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1CNS的基本概念

在長期的臨床護理實踐中,護士群體中往往自然形成或出現(xiàn)這樣一些人才,他們在某個臨床護理領域具有廣博的、豐富的工作經(jīng)驗,具有先進的專業(yè)知識和高超的臨床技能,能向病人提供最高質量的護理。[3]這種建立在經(jīng)驗、知識和技能基礎上的非同一般的臨床能力,使他們具有權威性。這種權威的地位是得到同行、其他醫(yī)務工作者以及服務對象的普遍認同的。他們在做好病人的直接護理工作的同時,還常常承擔起同行和病人的咨詢者、指導者等角色。在習慣上,人們稱這些人才為“護理臨床專家”(nurseclinician)。[3]

傳統(tǒng)概念上的這些“護理臨床專家”,可以說是現(xiàn)代意義上的CNS的雛形?，F(xiàn)在的CNS同樣需要具有上述“護理臨床專家”的特征,不同之處在于,CNS還需具備一定的執(zhí)業(yè)資格,遵循相應的執(zhí)業(yè)標準,可有其專門的工作崗位和崗位職責。換言之,CNS已成為一種正式的職業(yè)稱謂,如同開業(yè)護士(nursepractitioner)、護士助產(chǎn)士和護士麻醉師一樣,CNS是在護理專門化(specializationinnursing)的進程中,形成的護理專業(yè)中的一種分工,一種專門化的角色。[1]

在香港地區(qū),已將CNS翻譯為“?？?/a>護士”。近年來,國內(nèi)報道了一些“?？谱o士”的工作和活動,例如糖尿病護理?？谱o士。從其培訓和工作內(nèi)容來看,我國報道的這些“?？谱o士”也相當于西方國家的CNS。值得注意的是,這里所指的“專科護士”是CNS,是高級臨床護理工作者,不可與“在某一?？乒ぷ鞯淖o士”等同起來或相混淆。

2CNS的基本執(zhí)業(yè)標準

美國護士協(xié)會要求CNS必須是注冊護士(reg-isterednurse,RN),并具備以下條件:①通過碩士、博士學位學習獲得與某個護理領域相關的科學知識和高級臨床實踐訓練,具有分析復雜的臨床問題的能力,具有廣博的理論知識并能恰當?shù)貞?并能預見護理措施的短期和長期效果;②獲得專業(yè)資格和證書;③以病人/顧客(client)/家庭為專業(yè)服務對象。[3]這3方面的條件分述如下。

2.1學歷要求

在美國,培養(yǎng)CNS的研究生層次的教育始于半個世紀之前。70年代初,美國護士協(xié)會提出CNS應具有碩士學位。至80年代中期,全美已有100多個經(jīng)評審合格的CNS碩士學位課程。然而,對CNS的學歷要求并未以立法形式規(guī)定,故并非現(xiàn)在所有的CNS都具有碩士、博士學位。現(xiàn)有的CNS訓練課程均為RN的畢業(yè)后教育,時間從為期數(shù)個月的?？谱C書課程,到通常為2年(以全日制計)的碩士學位課程不等。[4]其他一些國家和地區(qū)也是兼有學位課程和非學歷教育的?？谱C書課程。在現(xiàn)實中,有不少CNS是先完成?？谱C書課程,取得執(zhí)業(yè)資格,再攻讀碩士學位。

2.2資格認定

CNS訓練課程的辦學資格,需獲得有關專業(yè)機構或團體的評審和認定,學員畢業(yè)或結業(yè)時才能獲得相應?？艭NS的執(zhí)業(yè)資格。例如,中山大學護理學院、香港大學專業(yè)進修學院和香港造瘺治療師學會聯(lián)合開辦了中國內(nèi)地第一所造口治療師學校,招收具有注冊護士資格的、有相關專科實踐經(jīng)驗的臨床護士,課程內(nèi)容包括造口護理、大小便失禁護理、傷口護理以及護理專業(yè)發(fā)展等方面的理論知識和護理技術。2001年4月,該校第一期學員已完成學業(yè),結業(yè)時獲得了世界造口治療師協(xié)會認可的執(zhí)業(yè)資格證書。這所學校的成立,對促進我國護理的專業(yè)化發(fā)展具有重要意義。

2.3服務對象

既然CNS是護理臨床專家,就必須以某個臨床領域為其專業(yè)方向,以某個特定的人群為其服務對象。CNS工作的專業(yè)領域很多,例如兒科、新生兒、婦兒保健、老年科、腎病和腎移植、癌癥、腸造口、大小便失禁問題、CCU、心肺疾病、糖尿病等。如果離開了對其服務群體的臨床工作,就不再成其為CNS。

3CNS的工作內(nèi)容和職責

CNS的工作內(nèi)容和職責不是標準劃一的,既沒有現(xiàn)成的模式可以參照或依循,亦無法簡單界定其工作范疇。筆者曾就此話題與幾位CNS交談,她們各自的工作內(nèi)容和職責范圍就毫無相似之處。

美國紐約市的1位老年科CNS受聘于一家大醫(yī)院,服務對象為因患急癥或慢性病病情加重而到該醫(yī)院各科住院治療的當?shù)仞B(yǎng)老院的老人。她的工作職責一是從老人入院到出院,全面評估、掌握、隨訪老人的情況;二是運用她在老年護理方面的專業(yè)特長,例如對老人的壓瘡、造口及皮膚病患的護理,老年性癡呆、譫妄或精神錯亂的處理,老年糖尿病的處理,營養(yǎng)和液體的攝入,吞咽能力的評估和吞咽問題的處理,疼痛的評估和處理,廢用性損害的預防等,協(xié)助醫(yī)院各科醫(yī)務人員給老人提供全面的治療護理;三是在老人、家屬、養(yǎng)老院和醫(yī)院之間起溝通、協(xié)調(diào)作用,減少因環(huán)境條件改變而影響對老人的照料,使老人得到連續(xù)性的護理。因老年人常?；加卸喾N疾病或功能障礙,她對老人健康狀況的全面評估,對老年科問題的獨到見解,以及她在有關各方之間所做的協(xié)調(diào)工作,使醫(yī)務人員不至于因老人急癥住院,而中斷或忽略了對老人其他慢性病癥或功能障礙的全面處置。這位CNS說,她能以統(tǒng)計數(shù)字向院方證明,她的工作使醫(yī)療護理質量改進、效率提高,使老人住院時間縮短,從而為醫(yī)院節(jié)省了開支。

紐約市另一家大醫(yī)院有1位CCU的CNS,她每周部分時間參與CCU的日常護理工作(參加輪班),同時負責全院護士的心臟急癥急救課程的組織和授課,還作為當?shù)刈o理學院的兼職教師,為護理專業(yè)本科生講授相應的課程。

澳大利亞巴臘德地區(qū)的1位大小便失禁問題的CNS在當?shù)蒯t(yī)院開設專科診室已達10年之久,前來診治的病人中,有不少人是由醫(yī)生轉診而來的。除了門診,她還到養(yǎng)老院、老人公寓和病人家中出診,服務對象包括從兒童到各年齡段的成人。筆者觀看了她為1位初診病人診治的全過程,評估內(nèi)容之詳盡,原因分析之透徹,治療指導之具體,無不反映出她的專業(yè)水平。前來初診的這位70多歲的女病人說,尿失禁問題已困擾她2年多,使她不敢出遠門,白天每小時上廁所,夜間也得起床4次。這位CNS說,病人尿失禁的原因和程度不同,能為他們解除難言的痛苦,她感到自己的工作是很有意義的。

通過分析以上幾位CNS的談話,歸納出她們的工作主要有以下特點:①CNS的工作有相當大的獨立性,可以是獨立于常規(guī)臨床護理分工的工作者;②CNS提供專門化的護理服務,這些服務是常規(guī)的醫(yī)護工作未能提供的,或未能全面地、系統(tǒng)地、連續(xù)地提供的,故CNS的工作彌補了常規(guī)醫(yī)護工作的不足;③CNS的工作內(nèi)容因崗位責任、工作機構的需要、服務對象的特征等各種影響因素而異,也與CNS本人的專長和工作經(jīng)驗有關;④CNS的工作范圍可以是以醫(yī)院中某個部門為主,可以是面向全醫(yī)院,也可以是面向整個社區(qū);⑤CNS的專長需要大量的臨床實踐加上專業(yè)教育才能形成;⑥CNS的成長和成熟需要一定的時間和得到支持,才能達到充分發(fā)揮其潛在能力的目的。

由于CNS的工作方式、護理服務內(nèi)容和崗位職責與傳統(tǒng)的臨床護理分工有如此大的區(qū)別,就不難理解在CNS這支隊伍的發(fā)展過程中,有必要界定CNS的基本角色作用,也不難理解CNS在工作中可能遇到的問題或困難。

4CNS的角色作用

在臨床護理專門化的分工中,與開業(yè)護士、護士助產(chǎn)士和護士麻醉師比較而言,CNS的工作內(nèi)容、形式最為多樣化。界定CNS的角色作用有利于在這一問題上形成基本共識。關于CNS的角色作用有各種觀點和歸類方法,根據(jù)Ryan-Merritt等人的分析可分為6個方面:①作為病人的直接護理者和護理的指導者,提供、管理、指導和評價護理;②作為協(xié)作者,為實現(xiàn)共同的目標與各學科專業(yè)的人員協(xié)調(diào)合作;③作為教師,幫助和促進他人學習;④作為顧問,向咨詢者提供專家意見和建議;⑤作為研究者,通過科學研究獲取新的知識以豐富護理知識體系和改進護理實踐;⑥作為管理者,應用管理程序(計劃、組織、指導、控制和評價)營建一個有利于護理實踐的環(huán)境。[5]

以上6個方面,對CNS提出了相當高而且全面的要求。在實踐中,不可能賦予這些要求以同等重要性,一個CNS的角色作用會因崗位職責的不同需要而有所側重,或因本人工作經(jīng)驗的積累而循序漸進地擴展變化。如前所述,CNS的專長的形成需要大量的臨床實踐,其成長和成熟是需要一定時間的。

5CNS角色存在的問題

Harrell等人列舉了CNS在工作中可能遇到的問題或困難:①工作職責不明確;②學歷要求未以立法形式規(guī)定;③工作不為普通護士理解和接受;④提出的意見或建議缺乏權威性;⑤缺少支持特別是來自行政管理層的支持;⑥擔任行政、教學職務的CNS過多地陷于行政事務或教學工作而失去了臨床工作的角色作用。[4]

CNS是傳統(tǒng)的護理分工中不存在的“新工種”,作為一種新事物,遇到一些問題或困難是很自然的。一個CNS必須接受挑戰(zhàn),因勢利導地應對和處理好這些問題。Harrell等人曾建議數(shù)個CNS在同一個單位(例如一家醫(yī)院)工作,以便形成一個群體,有利于同事之間的溝通、協(xié)調(diào)、支持,分享信息,互相促進,共同提高,也共同面對和解決遇到的問題。[4]一般說來,這“數(shù)個CNS”指的是不同專業(yè)領域的CNS,因為CNS是有著特定工作職責的高級臨床護理工作者,一家醫(yī)院不大可能為同一專業(yè)領域聘用多個CNS。

在CNS遇到的問題或困難中,有些問題本身具有雙重性,例如工作職責和范圍不明確,對于有開拓精神的CNS來說,這可能是機遇,是給他們提供了開展創(chuàng)新性工作的空間;而在另一些人,則可能會感到無所適從。

6CNS在護理專業(yè)發(fā)展中的意義

縱觀一些國家?guī)资陙鞢NS的發(fā)展歷程,可以肯定地說,CNS角色的形成和確立是護理專業(yè)化和專門化發(fā)展的一個標志。CNS的工作實踐著護理工作的宗旨———促進健康、預防疾病、協(xié)助康復、減輕痛苦。CNS提供專門化的護理服務,這些服務彌補了常規(guī)醫(yī)護工作的不足,滿足了人民群眾對衛(wèi)生保健的各種需求,也體現(xiàn)了護理專業(yè)在衛(wèi)生保健服務中的獨特價值和貢獻。臨床護理是護理專業(yè)發(fā)展的根基所在,CNS在各個專門領域的刻苦鉆研和經(jīng)驗積累,豐富了護理學知識體系,對護理學科的發(fā)展做出了貢獻。同時,CNS這一高級臨床護理工作者的角色的形成和確立,給臨床護士在專業(yè)上的發(fā)展展示了一個全新的領域。

7CNS在我國護理專業(yè)中的發(fā)展前景

培養(yǎng)和使用CNS這一高級臨床護理工作的角色,是符合我國社會發(fā)展對衛(wèi)生保健事業(yè)的需求的,因而有著很好的發(fā)展前景。隨著人口老齡化、疾病譜變化、以及人民生活水平的提高,社會對衛(wèi)生保健包括護理服務提出了新的要求,例如擴展護理工作的范疇、提供各種專門化的護理服務。這些新的要求對護理專業(yè)既是挑戰(zhàn),也是機遇,CNS角色的提出就是對這一挑戰(zhàn)和機遇的積極回應。

我國CNS的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段。其他國家和地區(qū)的實踐表明,CNS在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的角色和地位的形成不是一帆風順的,CNS的成長和成熟需要時間和得到支持,CNS專長的形成需要大量的臨床實踐加上專業(yè)教育,這其中有些經(jīng)驗是值得我們借鑒的。在我國,有大量自然形成的“護理臨床專家”活躍在臨床工作的各個領域,也已經(jīng)出現(xiàn)“?？谱o士”的角色。愿中國護理界在不遠的將來,通過專業(yè)培訓及資格認定,培養(yǎng)更多的CNS,并使她們的角色和地位得到確認,以充分發(fā)揮其作用和潛力,讓CNS作為高級臨床護理工作者,為人民衛(wèi)生保健事業(yè)做出應有的貢獻。