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編者按：本論文主要從資料和方法；結(jié)果；討論等進(jìn)行講述，包括了同時取皮瓣區(qū)直接縫合，如無法直接縫合，則于同側(cè)前臂取全厚皮片移植并加壓包扎、對兩組手術(shù)方式的術(shù)后修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)程度進(jìn)行兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)、考慮系轉(zhuǎn)移的筋膜含有神經(jīng)末梢，術(shù)后筋膜瓣神經(jīng)末梢可長入回植區(qū)皮膚中并達(dá)正常水平等，具體資料請見：

【摘要】目的尋找一種簡便、有效及創(chuàng)傷小的指骨外露指端軟組織缺損的治療方法。方法運(yùn)用筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)及局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)治療指端軟組織缺損，對兩種手術(shù)方法的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度及指端成活率、感覺恢復(fù)程度的對比分析，了解兩種手術(shù)方式的差異。結(jié)果兩種手術(shù)方法的成活率及感覺恢復(fù)程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)組的手術(shù)時間及手術(shù)切口長度均較皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)組短。結(jié)論筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)是一種修復(fù)指骨外露指端缺損的簡便、有效及創(chuàng)傷小的治療方法。

【關(guān)鍵詞】指端缺損;修復(fù)方式;筋膜瓣

指骨外露的指端缺損是手外科常見的損傷，如將撕脫的軟組織直接回植，則成活率較低(60%～70%)[1]，故既往為有效修復(fù)指端缺損而常采用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。我們在遵循指端損傷一般處理原則[(1)盡量保持手指的長度;(2)修復(fù)后的指腹要有良好的感覺;(3)需要有飽滿指腹和良好的形態(tài)][2]的前提下，為了充分利用離斷的指端組織，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，對直接回植術(shù)進(jìn)行改良，即采用筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)修復(fù)指端缺損，現(xiàn)將其治療效果、手術(shù)復(fù)雜程度及手術(shù)創(chuàng)傷情況與皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)進(jìn)行比較分析如下。

1資料和方法

1.1一般資料對解放軍第421醫(yī)院近4年來接收的76例指端缺損的患者，根據(jù)患者本人意愿，分別采用筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)及局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，對每指末端缺損修復(fù)所需的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時對修復(fù)區(qū)組織成活情況及術(shù)后9～12個月感覺恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間為10.6個月。其中行筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)組獲得有效隨訪為23例32指，男15例，女8例，年齡20～46歲，平均27歲;行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)組獲得有效隨訪為31例38指，男21例，女10例，年齡19～53歲，平均29歲。兩組患者的一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)(1)筋膜瓣設(shè)計(jì)：以指體一側(cè)創(chuàng)緣近端約0.5cm的筋膜為旋轉(zhuǎn)蒂，以旋轉(zhuǎn)蒂至外露指骨最遠(yuǎn)端做一連線，將該連線向指體掌側(cè)旋轉(zhuǎn)60°(如創(chuàng)面以指背側(cè)為主且甲根部已撕脫，則向指體背側(cè)旋轉(zhuǎn)60°)作為帶蒂筋膜瓣切取的軸心線，切取范圍根據(jù)外露指骨的面積而定(圖1)。(2)筋膜瓣切取：在手指旋轉(zhuǎn)蒂一側(cè)做一縱切口，切開皮膚至淺筋膜層，沿軸心線在指掌側(cè)或背側(cè)皮下將筋膜瓣游離，解剖時緊貼真皮，在皮下軟組織的淺層進(jìn)行，僅保留少量的脂肪粒在皮膚瓣上，切取一略大于外露指骨面積的帶蒂筋膜，然后將帶蒂筋膜旋轉(zhuǎn)約60°，覆蓋于外露的指骨，供區(qū)皮膚直接縫合(圖2)。再將撕脫的甲床組織或指腹皮膚原位縫合(如撕脫組織壞死明顯，則于同側(cè)前臂切取含真皮下血管網(wǎng)皮片植于組織缺損區(qū))，并加壓包扎。

1.2.2局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)對于缺損面積小于1cm2的橫形指端缺損，采用V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)[3];對于不適宜行V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)修復(fù)的指端缺損，拇指采用第一掌骨背逆行筋膜島狀皮瓣[4]轉(zhuǎn)移修復(fù)，其他手指采用指側(cè)方逆行島狀皮瓣[5]轉(zhuǎn)移修復(fù)。同時取皮瓣區(qū)直接縫合，如無法直接縫合，則于同側(cè)前臂取全厚皮片移植并加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后7～10天拆除回植區(qū)及植皮區(qū)加壓包扎;術(shù)后12～14天拆除傷口縫線并評估指端修復(fù)區(qū)組織成活情況;術(shù)后9～12個月進(jìn)行指端修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)程度的隨訪?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后指外觀。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)程度評定[6]優(yōu)：S5，單一神經(jīng)支配區(qū)兩點(diǎn)分辨能力恢復(fù)正常(<10mm);良：S4，單一神經(jīng)支配區(qū)淺痛覺及觸覺恢復(fù)，過敏感消失;差：S3，單一神經(jīng)支配區(qū)痛覺及觸覺恢復(fù);劣：S2及S1，無感覺或單一神經(jīng)支配區(qū)只有皮膚深痛覺。

1.3.2手術(shù)創(chuàng)傷以手術(shù)切口長度為衡量標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切口長度=取皮瓣或筋膜瓣的切口長度+取植皮皮片的切口長度。

1.3.3手術(shù)復(fù)雜程度以手術(shù)時間為衡量標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時間=清創(chuàng)時間+取皮瓣或筋膜瓣時間+植皮時間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對兩組術(shù)式的成活率進(jìn)行χ2檢驗(yàn);對修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)程度進(jìn)行兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn);對兩組手術(shù)的切口長度及手術(shù)時間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組成活率情況

2.2兩組術(shù)后軟組織缺損修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)情況比較見表2。

2.3兩組手術(shù)時間情況及切口長度分析見表3。表1兩組成活率情況分析注：對兩組手術(shù)方式的術(shù)后修復(fù)區(qū)組織成活情況進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P=0.337，兩組成活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表2兩組修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)情況分析注：對兩組手術(shù)方式的術(shù)后修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)程度進(jìn)行兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P=0.74，兩組修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表3兩組手術(shù)時間及手術(shù)切口長度分析注:對兩組手術(shù)方式的手術(shù)時間及手術(shù)切口長度進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P=0.000，說明筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)組的手術(shù)時間及手術(shù)切口長度均較皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)組短

3討論

3.1手術(shù)適應(yīng)證筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)通過帶血運(yùn)的局部筋膜瓣轉(zhuǎn)移，改善了指骨外露區(qū)的血運(yùn)，從而克服了既往將撕脫組織或游離皮片直接回植于外露指骨所致成活率低[7]的不足。如撕脫組織壞死明顯者，不適合行撕脫組織回植，則可在同側(cè)前臂切取含真皮下血管網(wǎng)皮片植于組織缺損區(qū)，并加壓包扎。從而拓寬了筋膜瓣轉(zhuǎn)移+撕脫組織原位回植(或植皮)術(shù)治療指端缺損的適應(yīng)證。

3.2術(shù)后指端外形恢復(fù)情況筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)，因其可行撕脫甲床及指腹組織的回植，從而恢復(fù)了術(shù)后指體的指甲及指紋外觀(圖2);而行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)則不利于術(shù)后指甲及指紋外觀的恢復(fù)。

3.3術(shù)后指端修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)情況因?yàn)榛贾缸罱K的使用效果很大程度上取決于感覺的恢復(fù)[8]，因此通過感覺恢復(fù)情況的評定即可了解術(shù)后修復(fù)區(qū)功能恢復(fù)情況。李學(xué)擁等[9]通過對猴失神經(jīng)手指神經(jīng)植入后游離末梢的潰變與再生表明，神經(jīng)植入8個月時再生神經(jīng)纖維的分布已經(jīng)接近正常水平。本組采用筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)進(jìn)行指端缺損的修復(fù)，修復(fù)后9～12個月對修復(fù)區(qū)感覺進(jìn)行隨訪，大部分患指的皮膚感覺恢復(fù)良好，考慮系轉(zhuǎn)移的筋膜含有神經(jīng)末梢，術(shù)后筋膜瓣神經(jīng)末梢可長入回植區(qū)皮膚中并達(dá)正常水平。

3.4手術(shù)的復(fù)雜程度及手術(shù)創(chuàng)傷因筋膜瓣轉(zhuǎn)移只需在創(chuàng)口附近切開皮膚旋轉(zhuǎn)筋膜，切取筋膜瓣區(qū)均可直接縫合，不需另取游離皮片植皮術(shù);同時筋膜瓣只需覆蓋外露的指骨，故切取的筋膜瓣面積小于皮瓣轉(zhuǎn)移面積。故行筋膜瓣轉(zhuǎn)移+原位回植(或植皮)術(shù)的手術(shù)復(fù)雜程度及手術(shù)創(chuàng)傷均較皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)低。