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【論文關(guān)鍵詞】老年護理保險；居家養(yǎng)老；社區(qū)服務(wù)

【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養(yǎng)”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結(jié)構(gòu)的變遷、人口流動性的加大，傳統(tǒng)的家庭照顧模式又面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫(yī)療保險基金的嚴(yán)重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。

隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進步，人口預(yù)期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導(dǎo)致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。

1老年護理保險制度建立的必要性

家庭養(yǎng)老難以為繼，而設(shè)施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴(yán)重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機構(gòu)560家，床位6．98萬張。設(shè)施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養(yǎng)老方式應(yīng)對未來更為嚴(yán)重的老齡化趨勢。即使在發(fā)達國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達國家在以居家養(yǎng)老為主的同時，也建立相應(yīng)的服務(wù)機構(gòu)，提供老年人所需各種服務(wù)，進行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結(jié)合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。

目前我國社會化的居家養(yǎng)老存在兩個主要問題：一是老年護理服務(wù)提供不足；二是護理費用負擔(dān)沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務(wù)滿足率為22．61％，護理服務(wù)則僅為8．3％。居家護理不足，導(dǎo)致老年人及家人常以醫(yī)院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金為例，其所負擔(dān)的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費用比為1：3．5，醫(yī)改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫(yī)療費用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫(yī)?；鸬睦速M。由于醫(yī)療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導(dǎo)致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。

在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業(yè)保險均不負擔(dān)護理費用，參保人為轉(zhuǎn)移護理費用而過度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養(yǎng)老保險之類保險的老年人將醫(yī)院當(dāng)作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險支出。為規(guī)避道德風(fēng)險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時也節(jié)約醫(yī)療保險基金。

相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應(yīng)的生活護理服務(wù)。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務(wù)制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔(dān)的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴(yán)格的給付條件為基礎(chǔ)，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。

美國以商業(yè)性的老年護理保險為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫(yī)療保險一樣，有向“管理式看護”方向發(fā)展的趨勢，許多保險公司介入護理服務(wù)市場，將保險服務(wù)與護理服務(wù)結(jié)合起來使得實物護理服務(wù)的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔(dān)一些相關(guān)的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專門機構(gòu)認(rèn)定的等級提供相應(yīng)的護理服務(wù)…。

2上海建立老年護理保險試點的設(shè)想

上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點。根據(jù)市統(tǒng)計局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測統(tǒng)計信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會經(jīng)濟可承受的范圍之內(nèi)，但對未來的挑戰(zhàn)不容忽視。

為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務(wù)格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機構(gòu)養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過評估給與養(yǎng)老服務(wù)補貼和養(yǎng)老服務(wù)專項護理補貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請的老人只占相當(dāng)小比例，且有相當(dāng)大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。

2．1制度設(shè)計原則

上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。

2．2主管部門

老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。

2．3資金籌集模式

參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風(fēng)險保障資金。

2．4服務(wù)范圍

初步考慮護理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導(dǎo)社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。

2．5保險支付

護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務(wù)。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進行護理服務(wù)，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。

2．1制度設(shè)計原則

上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務(wù)有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。

2．2主管部門

老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構(gòu)主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構(gòu)成。

2．3資金籌集模式

參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結(jié)余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)不合理．個人帳戶沉淀，嚴(yán)重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結(jié)構(gòu)，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風(fēng)險保障資金。

2．4服務(wù)范圍

初步考慮護理保險提供的服務(wù)范圍包括為設(shè)施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務(wù)項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應(yīng)把家庭護理，設(shè)施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導(dǎo)社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務(wù)。

2．5保險支付

護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構(gòu)、社區(qū)等組成的定點機構(gòu)，由護理保險按照一定比例支付向定點機構(gòu)比例購買護理服務(wù)。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)形式，以社區(qū)為依托，由助老服務(wù)人員上門進行護理服務(wù)，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務(wù)。為防止道德風(fēng)險，鼓勵義工服務(wù)，向家庭成員和義工購買的服務(wù)不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。

2．6給付條件

為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設(shè)立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫(yī)療保險機構(gòu)牽頭在醫(yī)院設(shè)立專門評估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應(yīng)實際情況。可以參照日本模式，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經(jīng)過專業(yè)機構(gòu)評估護理等級。可以探討將ADL作為確定護理級別主要依據(jù)的可行性，制定科學(xué)合理的護理等級評估標(biāo)準(zhǔn)。護理保險按評估等級支付相應(yīng)護理費用，并確定一定的自負比例。

2．7相關(guān)措施

護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務(wù)質(zhì)量的提升，這就需要增加護理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護理培訓(xùn)，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護理機構(gòu)護理費用；二是支付以社區(qū)服務(wù)為代表的非專業(yè)護理機構(gòu)服務(wù)費用；三是購買其他護理服務(wù)。通過資金使用的導(dǎo)向作用，增加社會對護理服務(wù)的投入。超級秘書網(wǎng)

衛(wèi)生和民政部門需要聯(lián)合制定護理事業(yè)發(fā)展計劃表：首先理清上海目前專業(yè)設(shè)施護理總量、建立專業(yè)護理人員名冊。興辦一批專業(yè)護理機構(gòu)，為生活嚴(yán)重不能自理或有特殊需求的老人提供服務(wù)。鼓勵民間資本投入護理產(chǎn)業(yè)，開辦民營護理機構(gòu)，提升護理總量。其次增加專業(yè)護理人員，與衛(wèi)生院校聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)護理人員，為居家養(yǎng)老的老人提供護理服務(wù)。第三，鼓勵家庭護理，發(fā)展和培訓(xùn)非專業(yè)護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業(yè)的關(guān)注度和參與度。發(fā)展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區(qū)老年護理服務(wù)設(shè)施，5年之內(nèi)，做到2．5公里半徑內(nèi)都設(shè)有一所老年人日間服務(wù)中心和助老服務(wù)社。

醫(yī)保部門根據(jù)護理機構(gòu)的運營情況將其納入護理保險定點機構(gòu)中，其中專業(yè)護理機構(gòu)、民營護理機構(gòu)、非盈利性護理機構(gòu)、社區(qū)老年護理服務(wù)設(shè)施可按照服務(wù)范圍、護理等級按比例進行醫(yī)保支付。對參加護理的非專業(yè)護理人員，包括家庭成員、義工，由社區(qū)計量考核計人護理服務(wù)時間儲蓄。借鑒義務(wù)獻血的用血機制，時間儲蓄可以支付自己及直系親屬的護理需求。

面對人口老齡化的趨勢、家庭結(jié)構(gòu)的變遷和家庭人口流動性增大對家庭養(yǎng)老的沖擊以及設(shè)施養(yǎng)老不足以滿足養(yǎng)老需求的現(xiàn)實，中國迫切需要做出對老齡化社會中養(yǎng)老問題應(yīng)對。這關(guān)系到社會的和諧穩(wěn)定及可持續(xù)發(fā)展，且關(guān)系到每個人、每個家庭的切身利益。上海作為中國老齡化最嚴(yán)重的地區(qū)，如何創(chuàng)造性地解決養(yǎng)老難題，將具有重要的借鑒意義。建立老年護理保險試點的設(shè)想將居家養(yǎng)老與老年護理結(jié)合起來，不擠占醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，既滿足了老年人護理需要，又減少了居高不下的醫(yī)療費用支出，將會是開展社會化養(yǎng)老的有益探索。