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1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年9月—2013年6月在榮德護(hù)理院住院的患者302例,男性178例,女性124例，年齡（80.1±10.9）歲；其基礎(chǔ)疾病有：腦血管意外后遺癥64例，糖尿病55例，高血壓病42例），慢性阻塞性肺疾病39例，惡性腫瘤姑息治療期34例，冠心病36例,帕金森病28例，早老性癡呆病25例，部分患者有多種基礎(chǔ)疾病,胃管留置患者25例。2010年9月—2011年12月入院患者124例為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，2012年1月—2013年6月入院患者178例為干預(yù)組，采用護(hù)理院患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，篩選出高?；颊邔?shí)施針對(duì)性防誤吸措施。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成等方面無(wú)差異性。

1.2誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具干預(yù)組患者使用自擬《護(hù)理院患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（見表1）來(lái)評(píng)估患者，該表在征求我院老年病醫(yī)療專家、護(hù)理?？茖＜?、醫(yī)院感染管理?？迫藛T的意見，在參考相關(guān)類似研究文獻(xiàn)，結(jié)合我院入住患者疾病譜后擬定，并經(jīng)修訂后完成。研究前期對(duì)30例在院患者進(jìn)行預(yù)評(píng)估，并在3周后重復(fù)調(diào)查1次，測(cè)得該表的Cronbach’sα系數(shù)=0.85，具有較好的穩(wěn)定性?；颊呷朐?d內(nèi)由責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)按本表評(píng)估患者，此后每2周由責(zé)任護(hù)士評(píng)估1次，單次檢查得分>5分者定義為高?；颊?，將誤吸風(fēng)險(xiǎn)列為該患者的高危護(hù)理問題。

1.3干預(yù)措施對(duì)照組患者入組時(shí)根據(jù)入院評(píng)估表評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者護(hù)理問題,對(duì)存在咆咳有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者按照一般護(hù)理常規(guī)制定護(hù)理計(jì)劃,包括為患者選擇合適的進(jìn)食體位和進(jìn)食方式,臥床患者進(jìn)食時(shí)床頭抬高30°,鼻飼患者分次注食,對(duì)患者及陪護(hù)者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育等常規(guī)防誤吸護(hù)理措施。干預(yù)組高?；颊咴诔Ｒ?guī)護(hù)理基礎(chǔ)上按以下步驟實(shí)施誤吸高危患者護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.1提高誤吸危機(jī)防范意識(shí)在患者床頭設(shè)置“預(yù)防誤吸”醒目提示牌；向患者及陪護(hù)護(hù)工講解誤吸的危害性，使陪護(hù)人員全面掌握誤吸的表現(xiàn)及急救處理措施，一旦發(fā)生誤吸，患者取頭低側(cè)臥或俯臥位，拍打背部并進(jìn)行其他醫(yī)療干預(yù)。

1.3.2飲食管理經(jīng)口進(jìn)食患者選擇具有一定黏性，不易松散的食物。需要輔助進(jìn)食患者喂食速度要慢，使用湯匙將食物送到舌根處，并確認(rèn)口中食物完全咽下后再繼續(xù)喂食,以防食物殘?jiān)鼫艨谇?。胃管留置患者采用改良胃管留置?插入胃管長(zhǎng)度為鼻尖-耳垂-劍突的長(zhǎng)度+15cm（總長(zhǎng)度為60~70cm），進(jìn)食流質(zhì)飲食或全胃腸道營(yíng)養(yǎng)液（如能全力等）采用多次少量注射法或持續(xù)輸注法進(jìn)行鼻飼。

1.3.3體位管理對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，堅(jiān)持在患者餐時(shí)及餐后30min保證抬高床頭30°以上或保持坐位休息；對(duì)鼻飼患者要求每次鼻飼后床頭抬高45°保持1h以上。

1.3.4吞咽指導(dǎo)及功能恢復(fù)訓(xùn)練對(duì)意識(shí)清醒的高?；颊咝型萄手笇?dǎo)，具體方法如下：囑患者先深吸氣，吞咽前及吞咽時(shí)保持憋氣狀態(tài)，使聲帶閉合封閉喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，通過氣流噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?；?duì)臥床患者，取軀干仰臥位，床頭適度抬高，頭部前屈，偏癱患者則患側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)理人員位于患者健側(cè)，這樣的體位食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少反流和誤咽；頸部輕度前屈，使氣道得到最大保護(hù)。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面的吞咽功能訓(xùn)練，主要訓(xùn)練項(xiàng)目包括：

（1）改善口面肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，囑患者進(jìn)行皺眉、鼓腮、閉眼、吹氣等表情動(dòng)作訓(xùn)練和指尖叩擊口唇等動(dòng)作以改善唇閉合功能。

（2）冷感覺刺激，用冰水棉棒長(zhǎng)時(shí)間大范圍地觸碰前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部，左右相同位置交替，每日2次，每次10min。

（3）舌頭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，囑患者舌頭遵護(hù)士指令向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，同時(shí)使用壓舌板給予阻力。

（4）聲帶訓(xùn)練，患者反復(fù)咳嗽，深憋氣后大聲用力發(fā)音。

（5）吸吮及咀嚼動(dòng)作訓(xùn)練，囑患者做空吸吮和空咀嚼動(dòng)作，鍛煉口咽部肌肉的協(xié)調(diào)性。

1.4觀察指標(biāo)比較干預(yù)組患者入組時(shí)及入組第2、第4、第6、第8周時(shí)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和高?；颊呃龜?shù)，比較兩組患者入院60d內(nèi)誤吸發(fā)生率。誤吸為患者在進(jìn)食、飲水或鼻飼時(shí)出現(xiàn)嗆咳癥狀，在24~48h出現(xiàn)發(fā)熱、痰量增加、肺部啰音或胸部影像學(xué)證實(shí)出現(xiàn)新的感染病灶，所有數(shù)據(jù)通過查閱患者病程和護(hù)理記錄等獲得。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，誤吸發(fā)生率和高?；颊呃龜?shù)的比較采用χ2檢驗(yàn)，誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的比較采用F分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

干預(yù)組患者入院60d內(nèi)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分干預(yù)組患者在入組時(shí)及入組后每2周1次的評(píng)價(jià)中，誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和高危患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者觀察期內(nèi)發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)一直持續(xù)存在，護(hù)理干預(yù)不能減少入住老年護(hù)理院患者發(fā)生誤吸的客觀風(fēng)險(xiǎn)因素。

3討論

本研究顯示通過對(duì)入住護(hù)理院患者實(shí)施自擬誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估表，完善了護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)，增強(qiáng)了護(hù)理人員的防范意識(shí)。護(hù)理院內(nèi)入住患者多為各種疾病終末期的患者，病情多不可避免地在逐漸惡化，使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使護(hù)理人員前瞻性地評(píng)估了高風(fēng)險(xiǎn)患者潛在的危險(xiǎn)，及時(shí)采取防范措施，增強(qiáng)護(hù)理人員的防范意識(shí)；在高?；颊咧?，通過實(shí)施針對(duì)性措施，使患者在入住期間發(fā)生誤吸的概率明顯下降。胃管留置在老年護(hù)理院中比較常見，鼻飼是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要手段與途徑，但鼻飼管可以引起環(huán)狀括約肌損傷，特別是胃排空不佳者，可以引起反流、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生，其中反流誤吸是發(fā)生吸入性肺炎最常見的原因。對(duì)胃管留置患者，有研究證實(shí)，持續(xù)鼻飼泵入法在減少誤吸發(fā)生方面優(yōu)于間歇鼻飼法。據(jù)此，我院對(duì)鼻飼患者采用改良置管后每日6餐法，減少鼻飼患者單次鼻飼胃內(nèi)容物容量，控制單次鼻飼流質(zhì)在150mL以內(nèi)，鼻飼前抽吸胃內(nèi)容物觀察有無(wú)殘留食物等，有助于預(yù)防誤吸的發(fā)生。有研究證實(shí)吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后并發(fā)的吞咽障礙患者具有良好療效，筆者觀察到通過對(duì)高?；颊咝嗅槍?duì)性的吞咽功能恢復(fù)性指導(dǎo)訓(xùn)練，部分患者（尤其是腦卒中后遺癥患者）的吞咽功能能得到一定程度的康復(fù)，減少了誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)。通過對(duì)患者使用誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，有利于護(hù)理人員更好地對(duì)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，增強(qiáng)患者、家屬、護(hù)工及護(hù)士的防范意識(shí)，能減少潛在的因突發(fā)誤吸甚至窒息導(dǎo)致不良后果而帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛，故通過對(duì)高?；颊哌M(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，使用系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練措施，能有效降低誤吸的發(fā)生率。

作者：沈彩琴周琦匡曉紅單位：張家港市中醫(yī)醫(yī)院