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1運行現(xiàn)狀

1.1機構(gòu)設置情況

1.1.1市級

北京市新農(nóng)合制度的頂層管理組織為新農(nóng)合管理委員會，由市衛(wèi)生局（現(xiàn)為市衛(wèi)生計生委）、市財政局、市人社局和市民政局等多個委辦局組成，管理委員會辦公室設在市衛(wèi)生局，主管處室為基層衛(wèi)生處。2007年成立了市新農(nóng)合服務管理中心，但目前尚未承擔新農(nóng)合的直接經(jīng)辦任務。（1）單位性質(zhì)及編制。2007年1月，按市編辦《關(guān)于同意成立北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務管理中心的函》[京編辦事（2007）2號]文件設立組建市新農(nóng)合中心，為市衛(wèi)生局所屬，相當于處級事業(yè)單位，全額撥款，編制9人，其中正處級1名，副處級1名，工作人員7名。截至2013年年底，實有工作人員8人，其中處級領導2人。（2）單位職能。承擔新農(nóng)合方案的指導、評估；負責新農(nóng)合信息的收集、整理和分析；負責開展全市農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)研、咨詢服務及經(jīng)辦人員的培訓工作；對全市農(nóng)村合作醫(yī)療資金的安全使用進行監(jiān)督，包括各區(qū)、縣結(jié)合本地實際貫徹落實北京市新農(nóng)合財務管理制度建設情況、基金籌集情況、基金支出管理情況和支出經(jīng)辦工作記錄等；總結(jié)和推廣各地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)驗。

1.1.2區(qū)、縣

按照相關(guān)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)設置要求，至2004年年底，北京市13個涉農(nóng)區(qū)、縣都成立了由區(qū)、縣正或副職擔任主任，衛(wèi)生、財政、民政和人社等部門負責人為成員的新農(nóng)合管理委員會，管委會下設辦公室，辦公室設在區(qū)、縣衛(wèi)生局，區(qū)、縣衛(wèi)生局下設新農(nóng)合管理中心(辦公室)作為經(jīng)辦部門。按照區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的職能，一般設置管理、審核、督查、會計、出納和信息統(tǒng)計等崗位,人員編制應以10萬參合農(nóng)民為基數(shù)(包括10萬以下)，人員編制為5人，每增加10萬參合農(nóng)民應增加1.12個編制。截至2013年，各區(qū)、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)共有編制136人，實有工作人員131人。北京市各區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)基本設在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，未獨立設立新農(nóng)合管理辦公室和編制，一般采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府社保所或計生辦人員兼職負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的籌資和補償工作。

1.2人員情況管理人員的質(zhì)量主要體現(xiàn)在人員的學歷、職稱和專業(yè)結(jié)構(gòu)方面。新農(nóng)合管理人員應具有衛(wèi)生管理的知識與技能；審核監(jiān)督人員應為衛(wèi)生技術(shù)人員并熟悉醫(yī)療業(yè)務，會計、出納人員應是持有《會計人員從業(yè)資格證》的財務管理人員，信息管理人員應熟悉新農(nóng)合工作和信息統(tǒng)計管理業(yè)務，所有經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務管理人員都應掌握計算機操作的基本技能。對人員的學歷和職稱未提出具體要求。

1.2.1市級

（1）基本情況。市新農(nóng)合中心目前實有工作人員8人，男性、女性各為4人。從年齡上看，50歲以上3人，40～50歲2人，30～40歲2人，30歲以下1人。（2）人員質(zhì)量。北京市合管中心在崗人員8人，基本為大學本科以上學歷，其中2人為碩士研究生。從所學專業(yè)上看，臨床醫(yī)學專業(yè)2人（均具有中級職稱），衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)3人，護理專業(yè)1人（具有中級職稱），藥學專業(yè)1人（具有初級職稱），社會保障專業(yè)1人，人員結(jié)構(gòu)基本符合新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的人員專業(yè)要求，但缺乏計算機專業(yè)人員。

1.2.2區(qū)、縣

（1）基本情況。截至2013年年底，各區(qū)、縣新農(nóng)合中心（辦公室）共有編制164人，實有工作人員136人。其中男性63人，占46.32%；女性73人，占53.68%。從年齡上看，50歲以上28人，40～50歲41人，30～40歲36人，30歲以下31人。管理人員（中心主任、副主任）共有30人，其中男性13人，女性17人。從年齡上看，50歲以上0人，40～50歲23人，30～40歲7人。（2）人員構(gòu)成。各區(qū)、縣工作人員中，具有本科及以上學歷的有101人，大專學歷19人，大專以下1人。專業(yè)情況較為復雜，臨床及相關(guān)專業(yè)28人，衛(wèi)生管理專業(yè)23人，兩項僅占總?cè)藬?shù)的37.50%；財務專業(yè)22人，另有其他專業(yè)，如教育、人力資源等共31人。由于各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員（主任、副主任）基本都來自區(qū)、縣衛(wèi)生局或衛(wèi)生系統(tǒng)（如區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）內(nèi)部調(diào)劑，所以30位管理人員中，有26人都具有醫(yī)學教育背景，占86.67%；其中衛(wèi)生管理專業(yè)最多，有11人，占42.30%，其次是臨床相關(guān)專業(yè)7人，占26.92%，其余分別為護理類4人，防保類2人，麻醉1人，病案管理1人。其余4人中有2人為教育相關(guān)專業(yè)，1人為行政管理專業(yè)，1人為財務專業(yè)。

1.3經(jīng)辦服務開展情況

1.3.1市級

由于北京市新農(nóng)合在市級層面無經(jīng)辦業(yè)務，因此市新農(nóng)合中心更多承擔的是對各涉農(nóng)區(qū)、縣新農(nóng)合業(yè)務工作的指導、監(jiān)督與服務等，故對市新農(nóng)合中心的工作效果需從這幾個方面予以考量。（1）業(yè)務培訓。對各區(qū)、縣的業(yè)務培訓工作是市新農(nóng)合中心的主要職責之一。根據(jù)每年的工作重點與工作要求，主要涵蓋的內(nèi)容有：政策解讀、醫(yī)療單據(jù)審核、管理信息系統(tǒng)操作維護和財務規(guī)范等。培訓的范圍也由最初的以各區(qū)、縣新農(nóng)合中心管理人員（主管局長、中心主任副主任）為主，逐步擴大到具體業(yè)務經(jīng)辦人員，如財務人員、審核人員等。（2）運行監(jiān)管。市新農(nóng)合中心采取定期與不定期檢查相結(jié)合的方式，對各區(qū)、縣新農(nóng)合進行監(jiān)管與指導。市新農(nóng)合中心每年都會對各區(qū)、縣進行一次全方面的檢查，內(nèi)容包括新農(nóng)合制度建設情況、當年籌資情況、基金支出情況、醫(yī)療單據(jù)審核及基金監(jiān)管情況等，重點為新農(nóng)合基金的管理。（3）課題研究。市新農(nóng)合中心也會按照相關(guān)工作要求，利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)等資源，與相關(guān)學術(shù)研究機構(gòu)合作進行課題研究。自2009年以來，市新農(nóng)合中心與首都醫(yī)科大學等機構(gòu)合作開展了《北京市新農(nóng)合10年發(fā)展評估》、《北京市新農(nóng)合規(guī)范管理研究》等多個課題研究。與衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心合作的《北京市區(qū)、縣新農(nóng)合綜合支付方式改革可行性分析》課題研究，北京市衛(wèi)生局依據(jù)此研究結(jié)果，于2013年出臺《關(guān)于北京市區(qū)、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付改革試點工作的指導意見》[京衛(wèi)基層字（2013）5號]，現(xiàn)已在平谷區(qū)開展相關(guān)試點工作。

1.3.2區(qū)、縣

（1）參合率逐年提高，新農(nóng)合制度得到農(nóng)民的認同。北京市新農(nóng)合實施以來，得到了快速發(fā)展。2004年初始階段，北京市新農(nóng)合覆蓋農(nóng)業(yè)人口237萬人，農(nóng)民參合率為71.88%，其中，門頭溝最低，只有44.94%，海淀區(qū)則達到95.36%。此后，經(jīng)過事實的教育，農(nóng)民參合積極性逐漸提高，2013年各區(qū)、縣參合率已全部超過95.00%。（2）新農(nóng)合的保障范圍由大病延伸到普通門診，促進了農(nóng)民的醫(yī)療服務利用。新農(nóng)合實施初期，北京市制定了“以大病為主的補償模式”，啟動初期，新農(nóng)合平均住院率很低，新農(nóng)合受益面較窄，難以緩解一般農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔。2008年起，北京市調(diào)整了新農(nóng)合政策，各區(qū)、縣也開始實行門診統(tǒng)籌與大病補償相結(jié)合的模式，將普通門診費用納入到新農(nóng)合報銷范圍，從而提高參合農(nóng)民的受益面。（3）對定點醫(yī)療機構(gòu)的嚴格管理，保障了參合農(nóng)民相關(guān)利益。各區(qū)、縣均意識到對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的重要性，多數(shù)區(qū)，縣采取了定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查的方式進行監(jiān)管。如順義區(qū)2006年出臺了《順義區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核辦法》，設置專人，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核管理及三級住院情況的核查，并于2010年起由區(qū)財政每年出資100萬元，對定點醫(yī)療機構(gòu)實施考核獎勵。

2存在的問題

2.1人才結(jié)構(gòu)的專業(yè)性不強

人才隊伍是各經(jīng)辦機構(gòu)管理的核心要素。作為衛(wèi)生管理部門，專業(yè)性要求無疑要大于其他部門，而各區(qū)、縣新農(nóng)合中心還承擔著具體經(jīng)辦職責，專業(yè)性要求更是不言而喻。新農(nóng)合制度與醫(yī)保制度相類似，故工作內(nèi)容上也一樣，都是將醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作。但各區(qū)、縣新農(nóng)合中心中具有醫(yī)療教育背景的人都占較小比例，專業(yè)的、具有一定工作經(jīng)驗的審核人員更是少之又少。在30名區(qū)、縣經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員中，有醫(yī)學相關(guān)專業(yè)背景的人員占到25人，比例尚可，但在普通工作人員中，這一比例尚未達到50.00%。醫(yī)療單據(jù)審核工作是各新農(nóng)合中心的核心工作，專業(yè)性人才的缺失，會給僅有的單據(jù)審核人員帶來不小的工作負擔。而當工作任務較重時，其他工作人員也會被迫“趕鴨子上架”參與審核，但審核質(zhì)量是可想而知的。

2.2管理內(nèi)容有所欠缺

對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度不大完善新農(nóng)合基金的監(jiān)管是新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的根本保證。目前，北京市各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的管理內(nèi)容仍限于新農(nóng)合處方和病歷的審核和報銷，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管能力較弱。盡管一些區(qū)、縣與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)簽訂了“新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議”，但這種“單相思”式的管理起到的作用有限。

2.3管理網(wǎng)絡不健

全北京市市級和區(qū)級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)設置完整，但基本無獨立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)管理網(wǎng)絡不健全。全市和各區(qū)、縣的管理人員數(shù)量不能滿足當前和今后的管理需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理能力更不能滿足需求。

2.4經(jīng)辦機構(gòu)人才隊伍不穩(wěn)定

作為新農(nóng)合業(yè)務管理部門的新農(nóng)合中心目前大都采用事業(yè)單位管理。但由于對事業(yè)單位人員待遇在人事管理方面對政策的理解和執(zhí)行不統(tǒng)一、不規(guī)范，造成人員待遇低、類似人員差異大，加之新農(nóng)合管理體制問題一直懸而未決，存在著部分人才流失的情況，一定程度上造成了工作隊伍不穩(wěn)定，對新農(nóng)合工作的發(fā)展產(chǎn)生不利的影響。

2.5信息化建設相對滯后

隨著近年來新農(nóng)合業(yè)務的不斷擴展和信息系統(tǒng)覆蓋范圍的不斷擴大，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)無論是在硬件還是網(wǎng)絡配置上，都已無法滿足現(xiàn)今各區(qū)、縣的實際工作需要；目前，開展HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)直接對接的醫(yī)院數(shù)量比較少，大多數(shù)的單據(jù)仍然是通過人工二次錄入系統(tǒng)，工作量大的同時也容易造成錄入錯誤。

3建議

3.1人才隊伍建設是重中之重

新農(nóng)合管理工作中，醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作，不僅關(guān)系到基金的安全運行，還與醫(yī)療機構(gòu)的有效管理有著密不可分的關(guān)系。因此，應首先重點引進具有醫(yī)療教育背景、醫(yī)保管理審核經(jīng)驗及保險精算等相關(guān)人才，加強醫(yī)療單據(jù)的審核工作。其次還應適當引進計算機專業(yè)人才，以適應日益增長的信息化需求。還應采取多種形式培養(yǎng)現(xiàn)有管理、經(jīng)辦人員隊伍，提高其業(yè)務和管理能力。同時，相關(guān)保障體制機制應及時跟上，穩(wěn)定機構(gòu)隊伍，避免因政策原因?qū)е孪∪比瞬诺牧魇?。第三，要提高?jīng)辦人員待遇，完善激勵約束機制。

3.2借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式

充分利用現(xiàn)有資源信息化、網(wǎng)絡化管理是解決新農(nóng)合管理不規(guī)范、提高資金運作的透明度、降低管理成本和提高管理效率等問題的必由之路。目前北京市已有部分區(qū)、縣建立了縣域內(nèi)的新農(nóng)合信息平臺，在前期工作的基礎上，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)的搭建應充分利用現(xiàn)有的工作基礎，并可充分借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式，或直接在醫(yī)保信息系統(tǒng)中加入新農(nóng)合系統(tǒng)，用最經(jīng)濟的方式、最快的速度實現(xiàn)北京市新農(nóng)合管理信息的網(wǎng)絡直報和現(xiàn)代化。

3.3探索制度整合

建立城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險制度盡管中央層面對于醫(yī)保管理體制的問題尚未有實質(zhì)性定論，但“整合”的意見已明確寫入相關(guān)文件和決議。北京可根據(jù)自身實際情況，并借鑒其他已進行整合省市的經(jīng)驗和做法，逐步探索城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保險制度建設。

作者：劉世鵬高廣穎李汝斌紀京平張毅單位：首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務管理中心