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1資料與方法

卵糜子癌合并膀胱出口梗阻患者32例，年齡60～85歲，平均74．4歲。內(nèi)分泌組13例，年齡61～82歲，平均73．1歲；TURP＋內(nèi)分泌組19例，年齡60～85歲，平均75．3歲?；颊呔胁煌潭劝螂壮隹诠Ｗ璋Y狀，并發(fā)急性尿潴留5例，腎功能不全1例，冠心病4例，高血壓8例。直腸指診示卵糜子不同程度增大，質(zhì)地偏硬，表面有明顯結(jié)節(jié)者17例。內(nèi)分泌組血清卵糜子特異抗原（PSA）檢測為15．1～100ng／ml，平均31．4ng／ml；TURP＋內(nèi)分泌組血PSA為12．2～100ng／ml，平均35．7ng／ml。27例患者卵糜子MRI示外周帶內(nèi)有異常信號，4例侵犯精囊，2例伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。卵糜子穿刺活檢均證實為卵糜子腺癌，其中T3期11例，T4期21例。3例經(jīng)X線及同位素全身骨掃描（ECT）證實有骨轉(zhuǎn)移，其中內(nèi)分泌組2例，TURP＋內(nèi)分泌組1例。內(nèi)分泌組采用間歇內(nèi)分泌治療，治療模式選用最大限度雄激素阻斷（MAB），采用藥物去勢，加用氟他胺（250mg／次，3次／d）或康士得（50mg／次，1次／d）。治療期間復(fù)查血PSA，PSA≤0．2ng／ml持續(xù)3個月停止治療，PSA＞4ng／ml重新開始治療。若轉(zhuǎn)變?yōu)樾奂に胤且蕾囆月衙幼影瑒t根據(jù)其具體情況選擇相應(yīng)治療方法，如停用抗雄激素藥物、抗雄激素藥物互換、腎上腺雄激素抑制劑的應(yīng)用等。出現(xiàn)急性尿潴留，給予導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺。TURP＋內(nèi)分泌組在硬膜外麻醉下采用姑息性卵糜子電切術(shù)，不以治療卵糜子癌為目的，手術(shù)主要解決梗阻癥狀。術(shù)后留置三腔氣囊尿管，7天后拔除。術(shù)后1周開始內(nèi)分泌治療，方法同內(nèi)分泌組。

2評價指標

患者術(shù)前檢查血PSA、剩余尿量、最大尿流率，評估國際卵糜子錘子（IPSS）。術(shù)后隨訪60個月，定期復(fù)查血PSA、剩余尿量、最大尿流率及IPSS評分。隨訪期內(nèi)患者的死亡計算為生存率終點。統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（x珚±s）表示。組內(nèi)比較采用配對資料t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，生存率比較采用Kaplan－Meier法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果本研究32例患者治療后隨訪6～60個月，平均（38±18）個月。TURP＋內(nèi)分泌組3例患者分別于術(shù)后9、16、38個月因出現(xiàn)急性尿潴留再次行TURP。內(nèi)分泌組中5例死亡，5年生存率為50％。TURP＋內(nèi)分泌組8例死亡，5年生存率為51．5％。總體生存率兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．919）。累計生存函數(shù)見圖1。治療3個月后，內(nèi)分泌組血PSA下降至（5．6±2．2）ng／ml，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。TURP＋內(nèi)分泌組術(shù)后3個月血PSA、剩余尿量、最大尿流率及IPSS評分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）（表1）。TURP＋內(nèi)分泌組患者術(shù)后均能自行排尿，排尿困難癥狀得到極大改善，剩余尿量減少，最大尿流率顯著升高，IPSS顯著下降。治療3個月后，兩組間比較，剩余尿量、最大尿流率和IPSS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），治療12個月后差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。治療后3、12、36、60個月，兩組血PSA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

卵糜子癌發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者就診時已到晚期，加之卵糜子癌患者年齡偏大，且常合并心腦血管疾病，故大多數(shù)僅能行內(nèi)分泌等保守治療。卵糜子癌患者常合并膀胱出口梗阻，患者排尿困難、尿潴留，需要長期導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱穿刺造瘺才能緩解癥狀。近年來，姑息性TURP被用于治療晚期卵糜子癌患者膀胱出口梗阻，雖然不能根治卵糜子癌，但能有效解除下尿路梗阻，提高患者生活質(zhì)量〔1～3〕。對于疑診卵糜子癌的患者，TURP還能得到可靠、足夠的標本，以明確病理診斷，為確定治療方案提供確切依據(jù)。Mora等〔4〕報道TURP治療30例卵糜子癌伴尿道梗阻患者，術(shù)后平均隨訪20．5個月，72．5％患者術(shù)后恢復(fù)正常排尿。俞弘頎等報道TURP結(jié)合睪丸切除去勢術(shù)及聯(lián)合非甾體類抗雄激素治療卵糜子癌伴尿道壓迫梗阻患者，剩余尿由術(shù)前的（130±15．2）ml降至（22．0±15．2）ml，最大尿流率由術(shù)前的（10．2±0．6）ml／s增至（21．2±2．2）ml／s，血PSA也顯著下降。汪自力等采用經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期卵糜子癌所致下尿路梗阻，術(shù)后血PSA、IPSS、最大尿流率及膀胱剩余尿量均較術(shù)前明顯改善。本研究中，TURP＋內(nèi)分泌組患者術(shù)后最大尿流率顯著升高，剩余尿量減少，IPSS顯著下降，與內(nèi)分泌組治療后相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相對于改善排尿癥狀而言，我們更關(guān)心TURP是否會加速腫瘤進展，影響患者生存率。關(guān)于該問題，目前有兩種截然不同的觀點。Forman等研究表明，與針吸活檢相比，TURP組患者腫瘤轉(zhuǎn)移率較高，5年生存率較低。TURP組患者腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險是針吸活檢組的兩倍。Krupski等研究表明TURP與卵糜子癌進展有關(guān)，但具體關(guān)聯(lián)多大及確切原因尚不清楚。Fowler等則認為TURP對卵糜子癌患者生存率沒有影響。Marszalek等研究表明，卵糜子癌患者TURP術(shù)后1、2、5年生存率分別為83％、70％、61％，說明TURP是治療卵糜子癌合并膀胱出口梗阻安全有效的手術(shù)方法。Kuban等研究發(fā)現(xiàn)，卵糜子癌患者行TURP治療與未行TURP治療骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率分別為28％。

作者：馬彥劉迪李兵汪隆旺潘峰曾甫清單位：華中科技大學(xué)