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摘要:目的探討經(jīng)橈動(dòng)脈入路(TRA)在腦血管介入診療中的安全性和可行性。方法回顧性分析2019年7月至2021年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科連續(xù)收治的48例采用TRA行腦血管介入診療患者的臨床資料，其中腦血管造影25例(52．1%)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療19例(39．6%)，腦血管畸形4例(8．3%)。TRA行腦血管介入診療過(guò)程中，使用6F橈動(dòng)脈鞘及6FEnvoy導(dǎo)引導(dǎo)管或5FSimmons導(dǎo)管。觀察記錄TRA行腦血管介入診療手術(shù)成功率、穿刺時(shí)間、手術(shù)X線攝影時(shí)間、手術(shù)相關(guān)卒中并發(fā)癥、穿刺點(diǎn)局部并發(fā)癥及術(shù)后患者橈動(dòng)脈通暢性。結(jié)果48例患者TRA手術(shù)技術(shù)成功率為100．0%;經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置鞘時(shí)間為(5．8±2．8)min，25例局部麻醉造影診斷患者術(shù)中X線攝影時(shí)間為(7．5±2.6)min，23例全身麻醉手術(shù)治療患者術(shù)中X線攝影時(shí)間為(32．8±5．6)min。無(wú)患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的卒中并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，1例出現(xiàn)皮下淤血。出院前48例患者橈動(dòng)脈通暢性評(píng)估顯示橈動(dòng)脈血流皆通暢。結(jié)論TRA行腦血管介入診療安全可行。

關(guān)鍵詞:橈動(dòng)脈入路;腦血管;介入

DSA是腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能全面而動(dòng)態(tài)地評(píng)估頭頸部血管。經(jīng)股動(dòng)脈入路(transfemoralapproach，TFA)是腦血管介入診療的常規(guī)途徑，其穿刺成功率高且易于進(jìn)行，但穿刺相關(guān)并發(fā)癥較易發(fā)生［1-2］。而近來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈入路(transradialapproach，TRA)的安全性和可行性被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，TRA具有較低的通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，患者的滿意度也更高，且在Ⅲ型弓或牛角弓的患者中超選成功率更高［3-7］。本研究總結(jié)了本中心自2019年7月至2021年2月采用TRA行腦血管診治的經(jīng)驗(yàn)，分析治療過(guò)程中的手術(shù)效果、技巧及并發(fā)癥的發(fā)生與防治，旨在探討TRA行腦血管介入診療的安全性和可行性。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象

回顧性分析2019年7月至2021年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)連續(xù)收治的采用TRA行腦血管診治的48例患者的臨床資料，其中男19例，女29例;年齡24～82歲，平均(56±7)歲;合并高血壓病26例，糖尿病17例。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或其家屬對(duì)診療方案知情同意，且簽署了知情同意書。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前改良Allen試驗(yàn)陽(yáng)性［8］;(2)超聲評(píng)估患者橈動(dòng)脈直徑。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)末梢動(dòng)脈存在狹窄性或阻塞性病變、雷諾現(xiàn)象、手部外傷史或手術(shù)史;(2)已知的手臂解剖變異;(3)橈動(dòng)脈作為旁路移植或透析用血管的患者。

1．3方法

患者取仰臥位，前臂遠(yuǎn)端緊靠髖關(guān)節(jié)保持輕微的旋后位置(約45°)，借助延長(zhǎng)板使前臂遠(yuǎn)端穩(wěn)定，將手墊高至與大腿上表面平齊。局部麻醉行TRA腦血管造影的患者采用兩步法穿刺橈動(dòng)脈:第一步，穿刺前皮下少量注射麻醉藥，用橈動(dòng)脈穿刺針通過(guò)Seldinger技術(shù)穿刺入橈動(dòng)脈;第二步，穿刺成功后在鞘管置入前再補(bǔ)充一定劑量麻醉藥物，做一個(gè)小的皮膚切口后置入6F橈動(dòng)脈鞘(Cordis，美國(guó))。全身麻醉行TRA腦血管介入治療的患者可直接穿刺入橈動(dòng)脈，做一個(gè)小的皮膚切口后置入6F橈動(dòng)脈鞘。通常情況下要求前送導(dǎo)絲至少應(yīng)超過(guò)尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管。完成置鞘后經(jīng)鞘管在動(dòng)脈內(nèi)注射維拉帕米5mg+硝酸甘油100μg預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣，以及2000U肝素預(yù)防橈動(dòng)脈血栓形成。通過(guò)長(zhǎng)單彎同軸導(dǎo)航導(dǎo)引導(dǎo)管(6FEnvoy，強(qiáng)生公司，美國(guó))或5FSimmons導(dǎo)管(Cordis，美國(guó))聯(lián)合長(zhǎng)導(dǎo)絲交換技術(shù)超選至目標(biāo)血管完成手術(shù)。術(shù)后拔除橈動(dòng)脈鞘，局部加壓包扎6～8h。出院前所有患者皆進(jìn)行橈動(dòng)脈通暢性評(píng)估，即在手指血氧飽和度測(cè)試儀監(jiān)測(cè)下同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈直至血氧飽和度信號(hào)消失，而后在尺動(dòng)脈繼續(xù)受壓的情況下松開橈動(dòng)脈，若血氧飽和度信號(hào)恢復(fù)則說(shuō)明橈動(dòng)脈通暢(陽(yáng)性)［9］。

1．4資料收集

收集所有患者的一般資料(包括年齡、性別和血管危險(xiǎn)因素等)及臨床資料如穿刺時(shí)間、手術(shù)技術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)相關(guān)卒中并發(fā)癥、穿刺相關(guān)并發(fā)癥(橈動(dòng)脈閉塞、神經(jīng)反射性低血壓、皮下淤血、穿刺點(diǎn)血腫、前臂骨筋膜室綜合征、假性動(dòng)脈瘤)，出院前評(píng)估橈動(dòng)脈的通暢性。高血壓病:參考《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》［10］。糖尿病:有既往病史，或入院時(shí)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。橈動(dòng)脈閉塞:橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后通暢性評(píng)估為陰性，且經(jīng)超聲診斷橈動(dòng)脈無(wú)血流信號(hào)［12］。神經(jīng)反射性低血壓:血管受擠壓的情況下誘發(fā)迷走神經(jīng)反應(yīng)而引起心動(dòng)過(guò)緩-低血壓現(xiàn)象［13］。橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后血腫分級(jí):Ⅰ級(jí)，≤5cm(局部淺表血腫);Ⅱ級(jí)，＞5～10cm(血腫中度浸潤(rùn)肌肉);Ⅲ級(jí)，＞10cm(血腫浸潤(rùn)肘關(guān)節(jié)以下的肌肉);Ⅳ級(jí)，血腫浸潤(rùn)至肘部以上肌肉;Ⅴ級(jí)，為前臂骨筋膜室綜合征，即短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)前臂急性缺血癥狀，室內(nèi)壓≥30mmHg［12］。有效性評(píng)價(jià)為評(píng)估全腦血管造影完成情況、動(dòng)脈瘤栓塞程度及腦動(dòng)靜脈畸形栓塞程度。采用Raymond-Roy(R-R)分級(jí)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤栓塞程度，Ⅰ級(jí)為動(dòng)脈瘤不顯影，Ⅱ級(jí)為瘤頸顯影，Ⅲ級(jí)為瘤體顯影［14］。腦動(dòng)靜脈畸形栓塞程度:完全閉塞;次全栓塞，畸形團(tuán)大部分閉塞，僅少許顯影;部分栓塞，畸形團(tuán)血流明顯減少，但畸形團(tuán)仍顯影［15］。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。采用Kolmogorov-Smirnov方法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x－±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示。

2結(jié)果

48例患者均TRA完成手術(shù)，手術(shù)技術(shù)成功率為100．0%。25例(52．1%)在局部浸潤(rùn)麻醉下TRA完成全腦血管造影;19例(39．6%)于全身麻醉下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，其中R-R分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)5例;4例(8．3%)于全身麻醉下行腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)，其中完全栓塞1例(2．1%)，次全栓塞2例(4．1%)，部分栓塞1例(2．1%)。48例患者經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置鞘時(shí)間為3～9min，平均(5．8±2．8)min;25例局部麻醉造影診斷的患者術(shù)中X線攝影時(shí)間為5～12min，平均(7．5±2．6)min;23例全身麻醉手術(shù)治療的患者術(shù)中X線攝影時(shí)間為16～52min，平均(32．8±5．6)min。25例局部麻醉造影診斷的患者術(shù)后下床時(shí)間為1～4h，平均(1．9±0．5)h。出院前48例患者皆進(jìn)行橈動(dòng)脈通暢性評(píng)估，所有患者橈動(dòng)脈血流通暢。無(wú)患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)卒中并發(fā)癥，3例患者出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，其中2例術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，定位患者疼痛點(diǎn)壓迫后好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)皮下淤血，淤血自行好轉(zhuǎn)消散。

3討論

心血管介入診療的研究報(bào)道已證實(shí)TRA的可行性與安全性［16］。近年來(lái)，TRA應(yīng)用于神經(jīng)介入治療在國(guó)外越來(lái)越多地被報(bào)道［17-18］，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道目前較少。Joshi等［19］報(bào)道，TRA行神經(jīng)介入手術(shù)的成功率為94．5%(1268/1342)，且并發(fā)癥發(fā)生率低［2．90%(39/1342)］，在Ⅲ型弓或牛角弓的患者中，TRA患者的成功率(100．0%)較TFA患者(90.0%)有增高趨勢(shì)。本組48例患者皆能通過(guò)橈動(dòng)脈成功超選至靶血管順利完成手術(shù)。術(shù)中經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置鞘時(shí)間為(5．8±2．8)min，25例局部麻醉造影診斷及23例全身麻醉手術(shù)治療患者術(shù)中X線攝影時(shí)間分別為(7．5±2．6)、(32．8±5．6)min。研究報(bào)道，隨著手術(shù)量和手術(shù)熟練度的增加，在克服TRA的學(xué)習(xí)曲線后，橈動(dòng)脈穿刺失敗的病例數(shù)量快速下降，手術(shù)的X線攝影時(shí)間明顯更短［20］。從TFA過(guò)渡到TRA行神經(jīng)介入診療的手術(shù)過(guò)程主要有三個(gè)技術(shù)方面的難點(diǎn):橈動(dòng)脈穿刺置管，腦血管超選，導(dǎo)引導(dǎo)管到位。橈動(dòng)脈直徑較細(xì)，穿刺的疼痛刺激后可能會(huì)出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣及穿刺失敗引起血腫，進(jìn)而增加穿刺難度，致神經(jīng)介入醫(yī)師在熟悉橈動(dòng)脈穿刺前需進(jìn)行更多訓(xùn)練以克服橈動(dòng)脈穿刺的學(xué)習(xí)曲線。橈動(dòng)脈穿刺時(shí)確定血管走行并沿著血管走行進(jìn)針穿刺可提高穿刺成功率，每次穿刺未進(jìn)入血管時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估穿刺針與血管的位置關(guān)系，為下一次穿刺的成功指引方向。本中心采用TRA行全腦血管超選造影時(shí)，通過(guò)Simmons導(dǎo)管的成袢技術(shù)往往能完成超選。Simmons-2導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈傳統(tǒng)的成袢方法為經(jīng)降主動(dòng)脈成袢，然后通過(guò)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尋找弓上血管的開口，在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下回退導(dǎo)管使復(fù)合彎的頭端進(jìn)入目標(biāo)血管，最后通過(guò)前推導(dǎo)管退出當(dāng)前血管，進(jìn)行下一根血管的超選。Simmons-1導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈可以選擇經(jīng)升主動(dòng)脈弓直接成形，因Simmons-1導(dǎo)管頭端(約3．5cm)較Simmons-2導(dǎo)管(約6．5cm)短，Simmons-1導(dǎo)管本身存在復(fù)合彎結(jié)構(gòu)，在主動(dòng)脈弓直接推送入降主動(dòng)脈?？芍苯映神龋瓿沙神戎蠛罄m(xù)超選血管的過(guò)程與經(jīng)降主動(dòng)脈成袢后超選血管大致相同［21］。采用TRA行腦血管介入治療的手術(shù)過(guò)程中，通常是由Simmons導(dǎo)管超選至弓上血管開口后通過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)絲交換引導(dǎo)導(dǎo)引導(dǎo)管到位。TRA行神經(jīng)介入診治的過(guò)程中使用Simmons導(dǎo)管成袢技術(shù)對(duì)手術(shù)者要求較高，需具有一定介入經(jīng)驗(yàn)和對(duì)Simmons導(dǎo)管了解的介入醫(yī)師進(jìn)行。Simmons導(dǎo)管的成袢過(guò)程中需避免過(guò)度旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管扭曲打結(jié)，Simmons導(dǎo)管一旦成結(jié)可能無(wú)法解開而導(dǎo)致導(dǎo)管滯留體內(nèi)無(wú)法拔出。Simmons導(dǎo)管成袢技術(shù)如暴力操作可能導(dǎo)致導(dǎo)管折損、血管損傷及斑塊脫落。同時(shí)，一般不建議直接使用Simmons導(dǎo)管超選至頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈。據(jù)報(bào)道，TRA與傳統(tǒng)TFA相比有較低的通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，患者滿意度也更高［9］。TRA行神經(jīng)介入診療后可能出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞、出血與血腫、橈動(dòng)脈痙攣、迷走神經(jīng)反射等［12-13］。橈動(dòng)脈閉塞是TRA后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～6%［21］。本組48例患者出院前橈動(dòng)脈通暢性評(píng)估均未出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，橈動(dòng)脈閉塞會(huì)影響將來(lái)同側(cè)再次行TRA或在出現(xiàn)旁路移植指征時(shí)不能將橈動(dòng)脈作為橋血管使用，因此仍應(yīng)警惕和預(yù)防其發(fā)生。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［9］，本中心預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞的經(jīng)驗(yàn)為:(1)術(shù)前對(duì)患者橈動(dòng)脈充分評(píng)估;(2)盡可能減小鞘管及導(dǎo)管尺寸;(3)足量的術(shù)中抗凝;(4)重視非阻斷血流壓迫止血;(5)出院前手指血氧飽和度測(cè)試評(píng)估橈動(dòng)脈是否閉塞。橈動(dòng)脈痙攣指橈動(dòng)脈的暫時(shí)性突然狹窄，通常表現(xiàn)為導(dǎo)絲、導(dǎo)管或血管鞘推進(jìn)后患者出現(xiàn)前臂不適，并可能隨著進(jìn)一步的操作而惡化。嚴(yán)重的橈動(dòng)脈痙攣可引起患者劇烈疼痛，血管強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致拔管困難，術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)柔和的手術(shù)操作、合理的解痙攣和鎮(zhèn)痛［12］。25例腦血管造影患者中，患者術(shù)后下床時(shí)間為(1．9±0．5)h，較本中心經(jīng)股動(dòng)脈行腦血管造影患者的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(24h)［22］明顯縮短，與TFA手術(shù)相比更為舒適。全身麻醉術(shù)后的患者需綜合考慮血流動(dòng)力學(xué)改變、麻醉復(fù)蘇情況及術(shù)后腦血管痙攣等因素，充分評(píng)估患者情況后決定患者下床活動(dòng)時(shí)間，但采用TRA行腦血管介入診療無(wú)需擔(dān)憂術(shù)后過(guò)早活動(dòng)引起股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或穿刺部位滲血，能更及時(shí)地下床活動(dòng)，符合快速外科康復(fù)的理念。本研究為小樣本回顧性單中心研究，未設(shè)立對(duì)照組，僅體現(xiàn)本中心采用TRA行腦血管診治的初步經(jīng)驗(yàn)。TRA行神經(jīng)介入診療仍需進(jìn)行更大規(guī)模的研究，以進(jìn)一步確認(rèn)其效益。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，TRA行腦血管介入診療安全、可行，可以成為神經(jīng)介入診療的常規(guī)通路選擇。

作者:沈榆棋 常晗曉 張廣見 李征 徐修鵬 林超 路華 單位:南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)神經(jīng)外科