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一、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論

建構(gòu)主義(constructivism)，認(rèn)知心理學(xué)派的一個分支。建構(gòu)主義認(rèn)為：世界是客觀存在的，但是對于世界的理解和賦予意義卻是每個人A己決定的。人們以A己的經(jīng)驗為基礎(chǔ)來建構(gòu)或解釋世界，由于各自的經(jīng)驗及對經(jīng)驗的信念不同，于是人們對世界的理解也就不同。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為J：知識不是通過教師傳授得到，而是學(xué)習(xí)者在一定的情景，即社會性背景下，借助其他人(包括教師和學(xué)習(xí)伙伴)的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)材料，通過意義建構(gòu)的方式而獲得。

二、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀用之于護(hù)理教育

1．學(xué)習(xí)是學(xué)習(xí)者主動地建構(gòu)內(nèi)部心理表征的過程，它不僅包括結(jié)構(gòu)性的知識，而且包含大量非結(jié)構(gòu)性的經(jīng)驗背景：建構(gòu)主義認(rèn)為，在學(xué)習(xí)過程中，人腦并不是被動地記錄輸入的信息，而是以長期記憶積累的內(nèi)容和已有的經(jīng)驗為基礎(chǔ)，主動地對信息的意義進(jìn)行建構(gòu)。以慢性阻塞性肺疾病(COPD)為例，護(hù)生在基礎(chǔ)理論課中已經(jīng)學(xué)習(xí)了該疾病的病因、病理、病理生理變化、主要治療措施、護(hù)理措施等，但這些知識在護(hù)生進(jìn)入臨床接觸病人之前都不外乎是文字概念而已，只有等到真正接觸了病人，明白慢性病對于這些病人所造成的影響，并根據(jù)護(hù)生自我的經(jīng)歷，形成對這些影響的信念，最終指導(dǎo)護(hù)生該以怎樣的態(tài)度和方法來對待這類病人。首先，臨床場景復(fù)雜，每個患病個體的病情、家庭及文化背景千差萬別，書本上教給護(hù)生了千萬種可能，需要靠護(hù)生的臨床推理決策能力及社會人際交往能力為背景，最終決策該對病人施以怎樣的醫(yī)療護(hù)理措施；其次，當(dāng)護(hù)生真正在看到了COPD等慢性病對于病人的折磨除了軀體上的苦難、明白長期患病對一個人心靈的戕害，真正體會到心理護(hù)理對于此類病人的重要性，從而調(diào)動他們的積極性來解決這個難題，最終提升病人的生存質(zhì)量，達(dá)到醫(yī)療護(hù)理的終極目標(biāo)l6J。

2.學(xué)習(xí)過程同時包含兩方面的建構(gòu)：(1)對新信息的理解，是通過運(yùn)用已有的經(jīng)驗，超越所提供的新信息而形成的；護(hù)生在臨床遇到的每一名病例，都是獨特不可以重復(fù)的，因此我們將遇到的每一位新病人都看作是一個新的信息，對新病人的護(hù)理措施正是建立在我們以往的理論學(xué)習(xí)經(jīng)歷和實際護(hù)理病人的臨床工作經(jīng)驗之上的。(2)從記憶系統(tǒng)中提取的信息本身，也要根據(jù)實際情況進(jìn)行建構(gòu)，也就是對原有經(jīng)驗的重組和改造。例如，教科書介紹中國解放初期的抗結(jié)核病治療有非常好的效果，但接觸臨床后，學(xué)生會發(fā)現(xiàn)由于抗癆治療的療程較長、副作用較大，很多病人不按要求服藥，導(dǎo)致治療失敗，并且近年來，耐藥結(jié)核菌也越來越多見，因此學(xué)生會更好地理解WHO提出的DOTS(DirectlyObservedTreatmentShort—collrse)原則，幫助結(jié)核病人接受規(guī)范的治療，并且學(xué)生對于結(jié)核病的知識也在實踐中得到了更新和改進(jìn)。

3．學(xué)習(xí)者以自己的方式建構(gòu)于事物的理解，從而不同人看到的是事物的不同方面，不存在唯一的標(biāo)準(zhǔn)理解：建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)，因為每個人都有獨特的個人經(jīng)歷、性格特征和知識構(gòu)成，因此客觀事物相對于個體的意義應(yīng)該是不同的。例如同樣是面臨疼痛的處理，外科的護(hù)士會更多地考慮使用藥物鎮(zhèn)痛等方法，而精神科的護(hù)士會更愿意嘗試通過放松、音樂等方法來幫助病人克服疼痛。此外，護(hù)理是一門人文性質(zhì)很強(qiáng)的學(xué)科，尤其在涉及到健康生命之于人生意義的時候，更不會存在一個標(biāo)準(zhǔn)的答案。例如，有的護(hù)生會主張病人積極治療以爭取哪怕是很小的一絲希望，期望能夠通過積極干預(yù)延長病人的生命，但有的護(hù)生則更傾向于讓病人接受姑息治療，盡可能在生命的最后時期維持病人一定的生活質(zhì)量。

三、建構(gòu)主義教學(xué)方法用之于護(hù)理教學(xué)

(一)認(rèn)知靈活性理論和隨機(jī)通達(dá)教學(xué)(randomaccessinstruction)：認(rèn)知靈活性理論(cognitiveflexibilitytheory)是建構(gòu)主義的一個分支，主張一方面必須提供建構(gòu)理解所需的基礎(chǔ)知識，同時又要留給護(hù)生廣闊的建構(gòu)空間，讓他們有能力根據(jù)實際情況采取適當(dāng)?shù)牟呗浴?/p>

1．結(jié)構(gòu)不良領(lǐng)域(ill—structureddomain)知識的學(xué)習(xí)：

結(jié)構(gòu)不良領(lǐng)域(也稱劣構(gòu))，有以下特點：(1)知識運(yùn)用的每個實例中，都包含著許多應(yīng)用廣泛的概念相互作用；(2)同類的各個具體實例之問所涉及的概念及其相互作用的模式有很大的差異。例如，對于護(hù)理診斷體溫過高的病人的護(hù)理，可能牽涉到的相互作用的概念有：體溫、感染、腦缺氧、體溫中樞、物理降溫、藥物降溫、臟器功能等等，然而對于同樣診斷為體溫過高的病人，有可能是因為腦缺氧導(dǎo)致丘腦體溫中樞受損造成的高熱，對病人的處理應(yīng)該是盡快解決大腦的缺氧問題，并使用藥物、物理等降溫方式保護(hù)全身臟器功能；如果是由于感染引起的高熱病人，則首要的處理措施應(yīng)該是控制感染、實施物理藥物降溫。因此可以認(rèn)為，護(hù)理實踐領(lǐng)域是屬于劣構(gòu)的范疇之內(nèi)。斯皮羅(Spiro，1991)等人將學(xué)習(xí)分為初級學(xué)習(xí)和高級學(xué)習(xí)。初級學(xué)習(xí)階段，教師可以通過講授的方式促使學(xué)生掌握一定的基礎(chǔ)概念和理論，這個階段的教學(xué)目標(biāo)要求學(xué)生達(dá)到對知識的識記，這種學(xué)習(xí)適用于結(jié)構(gòu)良好領(lǐng)域(wel1structureddomain)(也稱良構(gòu))。到了高級學(xué)習(xí)階段，大量劣構(gòu)知識開始出現(xiàn)，此刻的教學(xué)應(yīng)以對知識的理解為基礎(chǔ)，通過師徒式的(apprenticeship)學(xué)習(xí)方式進(jìn)行，對學(xué)習(xí)者解決具體領(lǐng)域的情境性問題的能力進(jìn)行訓(xùn)練。傳統(tǒng)教育模式非常強(qiáng)調(diào)初級學(xué)習(xí)階段，但是將初級學(xué)習(xí)階段的教學(xué)方法和教學(xué)目標(biāo)推廣到高級學(xué)習(xí)階段正是其弊端之所在。

2．適合于高級學(xué)習(xí)的教學(xué)：隨機(jī)通達(dá)教學(xué)：

Spior提出的適合于高級學(xué)習(xí)的隨機(jī)通達(dá)教學(xué)認(rèn)為：在學(xué)習(xí)過程中對于信息的建構(gòu)可以從不同的角度人手，從而可以獲得不同方面的理解。并且，在運(yùn)用已有知識解決實際問題時，存在著概念的復(fù)雜性和實例間的差異性，任何對事物的簡單理解都會漏掉事物的某些方面，而這些方面在另外一個情境中，或者從另外一個角度看時則可能是非常重要的。隨機(jī)通達(dá)教學(xué)就是要對同一內(nèi)容的學(xué)習(xí)要多次進(jìn)行，每次的情境都是經(jīng)過了改組，而且著重點不同，要求學(xué)生著眼于問題的不同側(cè)面。這種反復(fù)絕非為鞏固知識而進(jìn)行的簡單重復(fù)，因為每個情境中相同概念以不同的形式進(jìn)行組合，并且結(jié)合進(jìn)了不同的實際情境，達(dá)到訓(xùn)練學(xué)生靈活應(yīng)用概念知識解決實際問題的能力。例如，對于一個二尖瓣狹窄患者的護(hù)理，可以從以下幾個角度人手。首先，根據(jù)二尖瓣狹窄的病理生理變化可以對病人的各種癥狀進(jìn)行分析，引入二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的相關(guān)知識；其次，可以從二尖瓣狹窄所導(dǎo)致的胃腸靜脈淤血和血液灌流不足人手，探討對這類病人消化不良、食欲不振問題的護(hù)理；再者，從右心衰所引起的全身水腫引出對水腫病人的皮膚護(hù)理問題，最后，可以探討對二尖瓣狹窄引起急性心力衰竭病人的搶救配合和護(hù)理問題?？梢钥闯?，同樣是對二尖瓣狹窄這一病癥所進(jìn)行的學(xué)習(xí)，可以由于側(cè)重點不同，而出現(xiàn)不同的教學(xué)重點，教會護(hù)生在真正面臨臨床情境時知道如何有清晰的全方位思維及如何解決問題。

(二)自上而下(top—down)教學(xué)設(shè)計及知識結(jié)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)概念：

傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以斯金納的操作性條件反射理論和加涅的學(xué)習(xí)層級說為基礎(chǔ)，其最大的特點就是教學(xué)“自下而上”開展。斯金納主張將知識劃分為一個個小步子，讓學(xué)生一步步地學(xué)習(xí)，最終掌握知識的整體。加涅認(rèn)為知識是有層次結(jié)構(gòu)的，教學(xué)要從低到高。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為傳統(tǒng)的自下而上的教學(xué)設(shè)計正是使教學(xué)過于簡單化的根源。建構(gòu)主義教學(xué)倡導(dǎo)對于劣構(gòu)知識“自上而下”的教學(xué)設(shè)計。即首先呈現(xiàn)整體性的任務(wù)，讓學(xué)生嘗試進(jìn)行問題的解決，在此過程中，學(xué)生要自己發(fā)現(xiàn)完成整體任務(wù)所需的首先必須完成的子任務(wù)，以及完成各級任務(wù)所需的知識技能。在護(hù)理教育領(lǐng)域的“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem—basedlearning，PBL)”即是以此為理論基礎(chǔ)。現(xiàn)今的護(hù)理教育，案例分析、PBL教學(xué)方法大多作為在某章節(jié)結(jié)束時候的總結(jié)和實踐，所占教學(xué)時數(shù)很少，根據(jù)構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論，此種教學(xué)方法完全應(yīng)該與初級知識傳授階段占有同樣重要的地位。布格非(JBrophy，1989)認(rèn)為，教學(xué)的知識體系不能人為地劃分為嚴(yán)格的直線型層級，因為知識應(yīng)該是圍繞著關(guān)鍵概念的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)所組成的，包括了事實、概念以及有關(guān)的價值、意向、過程知識、條件知識等等。學(xué)習(xí)應(yīng)該從網(wǎng)絡(luò)的任何部分開始。這一點與上述的隨機(jī)通達(dá)教學(xué)是完全一致的。

(三)情境性(拋錨性)教學(xué)(situatedoranchoredinstruction)：

建構(gòu)主義教學(xué)理論批評傳統(tǒng)教學(xué)使學(xué)習(xí)去情境化的做法，提倡情境性教學(xué)J。首先，教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該是具有一定難度而非過于簡單化的任務(wù)。由于解決問題所需要牽涉的理論技能往往牽涉甚廣，所以在高級學(xué)習(xí)階段，建構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)弱化學(xué)科界限，強(qiáng)調(diào)學(xué)科間的交叉。例如，我們可以給護(hù)生設(shè)置這樣的力臨床情境：對于慢性病患者的護(hù)理，要求護(hù)生鼓勵慢性病患者用藝術(shù)(唱歌、畫畫、寫詩、攝影、手工等)方式，來表達(dá)患慢性病的感受。對于這樣的要求，學(xué)生就會發(fā)現(xiàn)，除了護(hù)理專業(yè)教材上介紹的各種慢性病知識他們需要掌握以外，他們還應(yīng)該對藝術(shù)表達(dá)、詮釋學(xué)等知識有一定了解，這樣的知識拓展是“護(hù)理是一門藝術(shù)”的充分展示。其次，所提出的任務(wù)一定要是情境性的，教學(xué)內(nèi)容的重點不在于再現(xiàn)知識點，而在于引導(dǎo)學(xué)生實踐臨床專家解決問題的探索過程。最后，建構(gòu)主義教學(xué)的評價方式采用的是融合式測驗(testintegrated)，反對獨立于教學(xué)過程的測試。護(hù)理教師可以從學(xué)生對獨特情境處理的全面、深入程度給學(xué)生進(jìn)行等級劃分，這個時候的評分不宜過細(xì)，每個學(xué)生、每個護(hù)士都有自己的獨特視角和行事作風(fēng)，只要在保證患者安全的前提下，允許護(hù)生的處理不盡相同，給予護(hù)生充分的建構(gòu)空問。

(四)支架式教學(xué)(scaffolding)：

Scafolding是建筑業(yè)中的“腳手架”的意思。支架式教學(xué)以果斯基的“輔助學(xué)習(xí)”(assistedlearning)為基礎(chǔ)，人的對注意的調(diào)節(jié)、符號思維等高級心理機(jī)能在最初階段受外在文化的調(diào)節(jié)，而后才逐漸內(nèi)化為學(xué)習(xí)者頭腦中的心理工具。也就是，學(xué)習(xí)的初級階段由護(hù)理教師引導(dǎo)，使護(hù)生掌握建構(gòu)和內(nèi)化所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識。然后逐漸撤去支架，將管理調(diào)控學(xué)習(xí)的任務(wù)轉(zhuǎn)交給護(hù)生自己。以壓瘡護(hù)理為例，將支架式教學(xué)分為以下幾個環(huán)節(jié)：(1)搭腳手架一圍繞主題，給護(hù)生講解基本概念：壓瘡、發(fā)生壓瘡的原因、壓瘡的分期、壓瘡的護(hù)理原則等；(2)進(jìn)人情境一給出臨床病例，任意以某一個知識點(腳手架中的任意一個節(jié)點)為切人點引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)入分析階段；(3)獨力探索一讓護(hù)生從自己的角度分析護(hù)理問題并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，如從壓瘡的預(yù)防人手(討論如何確定發(fā)生壓瘡的高危人群、睡氣墊床等)，或者從壓瘡的治療著眼(創(chuàng)面局部制劑的應(yīng)用等)，教師的指導(dǎo)要適時，開始可以多一些，然后逐漸減少；(4)協(xié)作學(xué)習(xí)一與同學(xué)一起討論，可以對自我的知識構(gòu)成進(jìn)行補(bǔ)充和澄清，幫助最終完成對所學(xué)知識的意義建構(gòu)；(5)支架式教學(xué)的考核內(nèi)容重點看護(hù)生是否在學(xué)習(xí)過程中充分展示了其自主性、對學(xué)習(xí)小組是否有積極的貢獻(xiàn)、是否完成了對所學(xué)知識的意義建構(gòu)：即對壓瘡這種疾病的情緒體驗、對壓瘡病人的心理關(guān)愛等。教與學(xué)是一個非常復(fù)雜的過程，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者對客觀的知識形成意義構(gòu)建，突顯學(xué)習(xí)者的主體地位，對護(hù)理這樣一門人文屬性極強(qiáng)的學(xué)科有很重大的指導(dǎo)意義。護(hù)理教師應(yīng)該多采用將情境化的實例教學(xué)，突破傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限，在護(hù)生構(gòu)建知識構(gòu)架與構(gòu)建對客觀世界的意義的時候，起到恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)作用”。