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一、分發(fā)教育資料

即向初級衛(wèi)生保健人員定期發(fā)放糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育材料，希望其通過自學(xué)提高糖尿病的認知水平。該方式應(yīng)用最廣泛，但缺少互動，學(xué)習(xí)計劃性和實用性較差。研究對美國賓夕法尼亞州600名家庭醫(yī)生電話訪談發(fā)現(xiàn)，僅不到10％家庭醫(yī)生通過閱讀文獻獲取糖尿病相關(guān)知識。目前正嘗試運用電腦、網(wǎng)絡(luò)等多媒體來增加該教育方式的互動性和實用性。研究采用發(fā)放研討會錄像、做可互動測試的光盤和創(chuàng)建Diabetes－e網(wǎng)絡(luò)共享教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫等方式均收到良好教學(xué)效果，尤其是Diabetes－e數(shù)據(jù)庫已在英國諾丁漢郡中心地區(qū)成功推廣。

二、教育性會議

即初級衛(wèi)生保健人員通過參加會議、講座、研討會及培訓(xùn)和進修項目等獲取糖尿病相關(guān)知識。該教育方式較分發(fā)教育材料效果有較大提高。研究以研討會形式對15名低年資醫(yī)師進行2次、每次1h的關(guān)于胰島素應(yīng)用的教育，于會前、會后即時和會后3個月對其所學(xué)知識評估顯示，3個月后在提高能力和自信心方面效果顯著。另有研究對全科醫(yī)師進行1．5d關(guān)于機動性會談技能培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)結(jié)束3年后效果仍顯著，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生能采用機動性會談方式向患者提供建議。也有研究認為，短期（1～3d）教育并未產(chǎn)生顯著效果，其持續(xù)時間僅3個月至1年。教育性會議不足之處在于參與人數(shù)有限。研究發(fā)現(xiàn)，若增加教育性會議的參與率，在傳統(tǒng)說教方式基礎(chǔ)上增加互動，內(nèi)容以較嚴重糖尿病結(jié)局指標為中心，可使教育效果增強。

三、輿論領(lǐng)袖

即被醫(yī)學(xué)界認為值得信賴且有教育影響力者，通常是某一專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)公認的學(xué)術(shù)權(quán)威或行為模范。其優(yōu)點在與其強大的影響力可增強教育內(nèi)容的可信度和說服力，尤其是在傳播新知識理論方面，不足之處在于影響范圍有限，僅限某一地域或?qū)？啤Ｄ壳吧袩o公認的挑選輿論領(lǐng)袖的方法。研究發(fā)現(xiàn)，采用不同問卷調(diào)查相同人群挑選出的輿論領(lǐng)袖結(jié)果可能不同。目前尚無該教育形式應(yīng)用于糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)報道。

四、共識進程

即決策形式，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中主要應(yīng)用于制定各種臨床指南。在糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用主要是就某一特定臨床問題組織參與者討論，就其處理達成共識，確保參與者在此后臨床工作中執(zhí)行共識。共識進程是否可提高指南執(zhí)行率尚存爭議，其教育效果還有待評估。共識進程應(yīng)用于糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育僅Kasje等一項研究，即由荷蘭合理用藥協(xié)會在全國范圍內(nèi)組織當?shù)厝漆t(yī)生，根據(jù)荷蘭糖尿病指南關(guān)于糖尿病合并高血壓的用藥制定地方性指南，共識達成后6個月隨訪顯示，參與共識進程的醫(yī)生較未參與者在糖尿病合并高血壓用藥方面對指南執(zhí)行率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

五、審查和反饋

即通過審查病歷記錄、電子病歷數(shù)據(jù)庫等方式，對初級衛(wèi)生保健人員某段時間的臨床表現(xiàn)進行評估和反饋。反饋內(nèi)容通常是其臨床表現(xiàn)與指南存在的差距和改進意見。該方式不足之處在于僅針對個人評估和反饋就需收集大量數(shù)據(jù)，花費時間較長，經(jīng)濟成本較高。研究通過分析患者電子病歷記錄對51名家庭醫(yī)生就糖尿病治療的臨床表現(xiàn)進行了7年監(jiān)測與反饋顯示，經(jīng)過治療的糖尿病患者血糖、血脂控制與達標方面較7年前顯著改善。但美國5個社區(qū)醫(yī)療中心研究顯示，盡管接受該教育方式1年后社區(qū)醫(yī)生糖尿病治療水平有所進步，但在審查和反饋停止1年后，醫(yī)生診療水平與教育前相比，1／3醫(yī)生有所提高，1／3基本無變化，1／3甚至下降。

六、教育推廣訪問

即指派接受過培訓(xùn)的教育者到醫(yī)務(wù)人員工作單位，針對個人就某方面臨床工作進行現(xiàn)場點評、提出改進意見和答疑。研究發(fā)現(xiàn)，該教育方式在合理用藥方面對醫(yī)療行為改變影響較小，在診斷篩查的執(zhí)行等方面影響大小不一。研究認為，該教育方式成本昂貴，對偏遠地區(qū)尤其不適用。盡管各國研究者在不同環(huán)境中不斷探索及完善適合初級衛(wèi)生保健人員的EMDCME，但仍存在以下不足：（1）無統(tǒng)一評估標準，有研究采用知識問卷或臨床工作表現(xiàn)評分表評分，有研究則直接分析患者相關(guān)指標對其知識水平評估，且各研究采用的知識問卷內(nèi)容、評分表標準、選取患者相關(guān)指標不盡相同，再加之諸多研究聯(lián)用多種教育方式或其本身只是大型糖尿病管理研究項目中的一部分，影響因素較多，很難根據(jù)各研究結(jié)果比較不同教育方式的優(yōu)劣。（2）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)缺乏，目前少有糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的研究提供經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)，也少有研究比較不同教育方式的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益，更無比較糖尿病醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育與糖尿病管理的其他方面（如患者教育）對患者結(jié)局影響的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究。因此，很難為衛(wèi)生決策提供有力的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)。綜上所述，我國初級衛(wèi)生保健人員知識水平參差不齊，針對初級衛(wèi)生保健人員的EMDCME也較單一。因此，我國在開展初級衛(wèi)生保健人員的糖尿病繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育時，應(yīng)結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生環(huán)境、教學(xué)硬件設(shè)施、初級衛(wèi)生保健人員的糖尿病相關(guān)知識水平及結(jié)構(gòu)特點，選擇恰當?shù)慕虒W(xué)方式并注意合理評估其教育效果及經(jīng)濟學(xué)效益，探索出最適合當?shù)爻跫壭l(wèi)生保健人員的EMDCME，取得最佳的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。

作者：柯琳秋童南偉單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科