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1.循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)方面,產(chǎn)生了諸如循證醫(yī)療(Evidence-basedHealthCare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買(Evidence-basedpurchashing)等,應(yīng)用于臨床各科則有循證外科(Evidence-basedsurgery)、循證內(nèi)科(Evidence-basedinternal)、循證婦產(chǎn)科(Evi-dence-basedgynecology&obstetrics)、循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護(hù)理(Evidence-basednursing)等等?？傊?一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)學(xué)教育等無不以研究所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)。如筆者參與的感染病科查房對(duì)1例腎移植術(shù)后感染丙型肝炎的治療問題的討論就親身體驗(yàn)了循證醫(yī)學(xué)在臨床的實(shí)踐過程,感受到循證醫(yī)學(xué)在澳大利亞的臨床應(yīng)用。臨床實(shí)踐中所碰到的有關(guān)疾病病因、預(yù)后、診斷、治療、預(yù)防和藥物安全性、經(jīng)濟(jì)評(píng)估等疑難或信息需求,轉(zhuǎn)變成可回答的問題,有效地搜尋(檢索),結(jié)合科學(xué)依據(jù),嚴(yán)格評(píng)價(jià)所獲證據(jù)的真實(shí)性和可應(yīng)用性,將評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐,并驗(yàn)證其應(yīng)用的結(jié)果。這就是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程的一項(xiàng)簡單的概略。

2•循證醫(yī)學(xué)教育:作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一,循證醫(yī)學(xué)已納入醫(yī)學(xué)生的必修課程,此外,全科醫(yī)生(開業(yè)醫(yī)生)及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育,通過挖掘其基本理論和方法,使循證醫(yī)學(xué)在日常醫(yī)療實(shí)踐中得以應(yīng)用,如查房、會(huì)診、病例討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)、科學(xué)研究等過程實(shí)施循證實(shí)踐,從而有力促進(jìn)了臨床醫(yī)療質(zhì)量和水平。據(jù)筆者接觸和了解、很多醫(yī)生掌握了網(wǎng)上文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)庫查詢、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的方法。如果醫(yī)生們?cè)谂R床實(shí)踐中碰到不能解釋的問題,需要尋求研究證據(jù)和答案,也可求助于“臨床療效中心”(CenteforClinicalEf-fectiveness),中心根據(jù)醫(yī)生需求可提供諸如文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及研究課題、項(xiàng)目咨詢等方面的服務(wù),如該中心曾為政府部門“水質(zhì)量與處理研究”項(xiàng)目提供技術(shù)咨詢。由于中心由州政府部門和所在大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提供經(jīng)費(fèi),向全州醫(yī)生提供服務(wù),均是免費(fèi)的,用戶只需通過電子郵件(或信件)發(fā)往該中心,可在一定時(shí)間內(nèi)得到所需服務(wù)。

3•循證醫(yī)學(xué)信息資源:目前,全世界有3萬種生物醫(yī)學(xué)期刊每年發(fā)表約200萬篇文章,其中僅1%文章科學(xué)性正確無誤,醫(yī)學(xué)干預(yù)文章僅15%~20%得到肯定的科學(xué)證據(jù)支持(引自BMJ編輯Smith,1991)。繁忙的臨床醫(yī)生如何從浩翰的醫(yī)學(xué)信息海洋中獲得所需證據(jù),這就是循證醫(yī)學(xué)所要解決的主要問題之一。至今,有關(guān)防治研究效果的大型數(shù)據(jù)庫有Cochrane圖書館,為一年4期的電子光盤雜志,如1999年第3期錄有228篇系統(tǒng)、253篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指南(Portocol),13萬篇對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)目錄等信息;“BestEvidence”是類似的另一本電子光盤雜志,它收集其他雜志已發(fā)表的臨床試驗(yàn);此外,以下期刊雜志也提供循證醫(yī)學(xué)的重要信息,包括:Evi-dence-Basedmedicine、ACPJournalClub、ClinicalBMJ、JAMA、Lancet、AnnlnternMed、OnlineJCurrClinTrials等,以上電子雜志和期刊在澳州各大醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心圖書館已廣泛使用,如安在因特網(wǎng)上進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,MEDLINE和EMBASE為循證醫(yī)學(xué)的重要信息資源。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)編制的指南也成為循證實(shí)踐的信息來源。如澳州普通在臨床使用的“最佳實(shí)踐臨床治療指南”(BestPracticeClinicalManagementGuidelines)和“臨床實(shí)踐指南”(ClinicalPracticeGuidelines)。

4•澳大利亞Cochrane中心:居于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和醫(yī)療干預(yù)效果需用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)的認(rèn)識(shí),在英國著名流行病學(xué)家ArchieCochrane的倡導(dǎo)下,以他的名字命名的國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)于1992年在英國注冊(cè)成立,開展對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)并將結(jié)果予以傳播。由于對(duì)該組織工作重要性的認(rèn)識(shí),歐洲和北美紛紛相繼成立了協(xié)作網(wǎng)之下的Cochrane中心,澳州政府的“國家醫(yī)療衛(wèi)生研究委員會(huì)”于1995年初出資在阿德萊得大學(xué)和南澳弗林德大學(xué)共同成立了澳大利亞Cochrane中心,次年該中心又得到新西蘭衛(wèi)生部的資助。中心致力于制作、更新和傳播醫(yī)療干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià),通過應(yīng)用而促進(jìn)臨床實(shí)踐。通過參與國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的工作,將政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生工作者和用戶(病人)聯(lián)系起來,訓(xùn)練系統(tǒng)評(píng)價(jià)者和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的使用者,促進(jìn)有效干預(yù)措施檢索、評(píng)價(jià)和推廣應(yīng)用,并開展系統(tǒng)方法學(xué)研究,澳大利亞Cochrane中心在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已開始顯示其重要地位,在衛(wèi)生行政決策、新藥開發(fā)、促進(jìn)臨床實(shí)踐、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)學(xué)教育等方面正發(fā)揮越來越大的作用。目前,國家醫(yī)療衛(wèi)生研究委員會(huì)正在制定實(shí)施要求所有臨床試驗(yàn)都先在Cochrane中心注冊(cè),以推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)在澳大利亞的進(jìn)一步發(fā)展。

中心的研究集中在以下幾方面:(1)臨床決策和決策支持系統(tǒng);(2)循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐影響的評(píng)估;(3)社區(qū)為基礎(chǔ)的生活方式干預(yù);(4)創(chuàng)新的循證健康促進(jìn);(5)醫(yī)療衛(wèi)生決策中用戶的權(quán)利;(6)醫(yī)療干預(yù)的費(fèi)用效益和經(jīng)濟(jì)模式分析。新近成立的Monash公共衛(wèi)生與衛(wèi)生服務(wù)研究所更將循證醫(yī)學(xué)推向?qū)拸V的領(lǐng)域,從臨床醫(yī)療擴(kuò)大到社區(qū)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng),從疾病治療擴(kuò)大到預(yù)防和健康促進(jìn),從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)擴(kuò)大到補(bǔ)充醫(yī)學(xué)(ComplementaryMedicine),通過醫(yī)療、預(yù)防干預(yù)的費(fèi)用和效益系統(tǒng)研究使衛(wèi)生行政決策更加科學(xué)化、系統(tǒng)化。

上述幾方面的調(diào)研和印象表明,循證醫(yī)學(xué)在澳大利亞的成功推廣,對(duì)于衛(wèi)生決策、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)科研和教育等領(lǐng)域正在發(fā)揮著重要作用。相比之下,循證醫(yī)學(xué)在中國才剛剛起步,以1999年3月在國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式注冊(cè),在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國Cochrane中心作為標(biāo)志,正在迅速地引入、推廣循證醫(yī)學(xué),中國的衛(wèi)生行政部門對(duì)這一新興領(lǐng)域十分重視,中國中心成立短時(shí)間內(nèi)即獲得了國際、國內(nèi)資助經(jīng)費(fèi)近600萬人民幣,并取得了令人矚目的成績,中心已經(jīng)并將繼續(xù)為中國的臨床醫(yī)師、信息專家、衛(wèi)生政策制定者和本國醫(yī)學(xué)雜志的編輯提供循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目,其中包括如何尋求及應(yīng)用證據(jù),如何嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)。盡管如此,與澳大利亞相比我們的差距仍然較大,首先在循證醫(yī)學(xué)的普及和應(yīng)用上有較長的路要走,必須盡快將循證醫(yī)學(xué)納入繼續(xù)教育和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育,這就需要培訓(xùn)大量的循證醫(yī)學(xué)師資人員;其次我們的臨床試驗(yàn)多不規(guī)范、缺乏嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì),發(fā)表的大量結(jié)果無法被國外承認(rèn),更達(dá)不到與國際接軌的水平,因此需要加強(qiáng)與國際的合作與交流;第三,流行病學(xué)家和臨床研究者應(yīng)向衛(wèi)生決策提供更多的研究證據(jù),以使衛(wèi)生決策更加科學(xué)化、合理化;第四,中醫(yī)藥是中國的偉大寶藏,補(bǔ)充醫(yī)學(xué)在民間和臨床上的普遍應(yīng)用使發(fā)達(dá)國家也逐漸開始重視和承認(rèn)。因此,中醫(yī)藥現(xiàn)代化除重視基礎(chǔ)研究以外,更應(yīng)當(dāng)引入循證醫(yī)學(xué),進(jìn)行高質(zhì)量的國際認(rèn)可的臨床試驗(yàn)。為中醫(yī)藥走向世界提供堅(jiān)實(shí)的科學(xué)證據(jù)。此外,應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的好的臨床試驗(yàn)進(jìn)行收集、整理、評(píng)價(jià)并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫,以促進(jìn)交流和應(yīng)用;第五,充分利用國外現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)資源對(duì)促進(jìn)國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展十分重要。隨著計(jì)算機(jī)普及和網(wǎng)絡(luò)建設(shè),這一目標(biāo)是容易實(shí)現(xiàn)的。筆者近日獲悉,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)已將Cochrane圖書館向其所有雇員和研究人員開放使用。此外,他們正通過美國國家醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)將Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行標(biāo)引供MEDLINEM網(wǎng)上使用,也將歷屆Cochrane年會(huì)論文摘要進(jìn)行標(biāo)引供“健康之星”(Healthstar)數(shù)據(jù)庫查詢使用。

總之,循證醫(yī)學(xué),這一誕生于二十世紀(jì)八十年代的新興學(xué)科,正在以其強(qiáng)勁的科學(xué)理念影響著一個(gè)國家的衛(wèi)生決策、臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育,并將茁狀成長。