慢性阻塞藥物治療討論
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摘要粘液促動劑(mucokinetic)指的是一類能改變痰液理化性質(zhì)，促使痰液排出的藥物，包括粘液溶解藥(mucolytic)和祛痰藥(expectorant)，主要作用是通過直接或反射性的刺激呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋；裂解痰液中的粘蛋白，脫氧核糖核酸(DNA)分子，降低痰液的粘稠度；改變支氣管腺體分泌粘液的成分，使氣道分泌物的流變學特性趨于正常，從而促進纖毛運動。正是由于這類藥物包括了改變痰液的粘稠度和運輸兩方.面的作用，因此，近年來多數(shù)學者認為將其改為粘液促動劑更為適合。按給藥途徑的不同可分為吸入類和非吸入類。有的藥物既可吸入，也可口服。
非吸入途徑使用的藥物
1、鹽酸溴己新(必嗽平，溴芐環(huán)己銨，bromhexine)
作用特點：本品能裂解痰液中酸性糖蛋白的多糖纖維素，降低其粘度，尚能抑制粘液腺和杯狀細胞中酸性糖蛋白的合成，使痰中酸性粘多糖內(nèi)的唾液酸含量減少，而分泌粘稠度較小的小分子粘蛋白，使痰液粘稠度降低，易于咳出。與四環(huán)素類抗生素合用時，可增加支氣管組織中四環(huán)素類抗生素的分布濃度而提高療效。此外還可能促進支氣管粘膜的纖毛運動?？诜?h即可生效，3～5h作用最強，可維持6～8h。
用法：口服8～16mg，3/d，肌肉注射4～8mg，1～2/d?；蚱咸烟亲⑸湟合♂尯箪o脈注射。必嗽平氣霧劑(上海信誼藥廠產(chǎn)，14g/瓶，每g含必嗽平30mg)，噴霧吸入，1～2噴/次，3/d。
副作用和注意事項：口服時少數(shù)患者可有胃部不適、惡心，偶見血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但減量或停藥后可自行恢復，胃潰瘍患者慎用。
2、鹽酸氨溴索(溴環(huán)己胺醇，沐舒痰，ambroxol，mucosolvan)
作用特點：本品為溴芐環(huán)己銨的衍生物，作用與溴芐環(huán)己銨相似，但更強。本品對呼吸系統(tǒng)的作用主要表現(xiàn)在3個方面：第一刺激支氣管粘液腺，增加中性粘多糖的分泌，減少酸性粘多糖的合成并促進其代謝，從而使呼吸道粘液的理化性質(zhì)趨于正常，利于排出。動物實驗和臨床試驗證實，用藥后痰液的粘度可降低50%以上。第二刺激Ⅱ型肺泡上，皮細胞，增加肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌。分泌的表面活性物質(zhì)分布在肺泡和細支氣管表面，減少粘液對管壁的粘附，防止塌陷，保持小氣道通暢。第三激活粘液纖毛功能，有利于氣道分泌物的排出。實驗證明，用藥后纖毛運動頻率增加10.8%。
其他作用有：增加某些抗生素在肺組織及其分泌液中的濃度，如能使氨芐青霉素在支氣管肺組織中濃度升高23%，使紅霉素、羥氨芐青霉素升高72%。能抑制脂質(zhì)氧化過程，抑制白介素-1及腫瘤壞死因子的生成從而對肺組織提供保護。
本品口服后迅速、完全地從腸道吸收，生物利用度約達100%。藥物被吸收后迅速自血液向各器官分布，在肝臟被代謝為二溴鄰氨基苯甲酸，90%的代謝性產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄。
用法：口服30mg，2～3/d。靜脈注射30mg，2/d。
目前市售產(chǎn)品主要有德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)的沐舒痰(mueosolvan)片劑和針劑以及常州第四制藥廠生產(chǎn)的蘭勃素緩釋膠囊。
副作用和注意事項：偶有輕微的胃腸道不適，如惡心、嘔吐，劑量減少后癥狀好轉(zhuǎn)。孕婦禁用，哺乳期慎用。
3、稀化粘素(Gelmyrtolforte)
作用特點：稀化粘素是一種植物提取的粘液溶解劑，屬一種脂溶性揮發(fā)油，具有以下特性：溶解粘液、促進分泌；抗炎、減輕支氣管粘膜的充血和水腫；促進支氣管粘膜的纖毛運動，促進分泌物的排出；耐受性良好，長期服用無耐藥現(xiàn)象。目前認為揮發(fā)油類的粘液溶解作用主要是通過堿化分泌物以及發(fā)揮其擬交感活性，從而提高纖毛清除功能，促進粘液排出。其活性成分為桃金娘科樹葉標準提取物(myrtolstandardised)，每粒稀化粘素膠囊中，按油精(cineol)含量不低于75mg、檸檬烯(1imonehe)不低于75mg、α-蒎烯(a-Pi—nene)不低于20mg。各種成分經(jīng)小腸吸收后，再經(jīng)呼吸道排出，并在此發(fā)揮其溶解粘液、消炎、殺菌和促進粘液排出的作用。口服后患者的咽喉部有甘甜清涼感，服用方便，是易被患者接受的高效祛痰劑。目前國內(nèi)市售的稀化粘素是由德國保時佳大藥廠生產(chǎn)的膠囊制劑，每粒膠囊內(nèi)含300mg桃金娘科樹葉標準提取物。
用法：急性期患者口服1粒，3～4/d。穩(wěn)定期患者，1粒，2/d。最后一次劑量可在晚上臨睡前服用，更利于夜間休息。
副作用和注意事項：本品應在餐前30min用較多的涼開水送服，本膠囊不可打開或嚼碎后服用。長期服用無明顯的毒副反應。
4、愈創(chuàng)木酚甘油醚(愈甘醚，guaifene—sin，glycerylguaiacolate)
作用特點：口服后刺激胃粘膜，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入支達中樞，反射性地興奮支配氣管、支氣管腺體的迷走神經(jīng)傳出支，促使腺體分泌增加。同時可直接刺激支氣管腺體分泌，使痰液變稀，有利于排痰。另有輕微的抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。
用法；口服100～200mg3～4/d，或口服2%糖漿10ml，3/d。
副作用和注意事項：有時有惡心、胃部不適，偶有嗜睡。因本藥有刺激和擴張血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血，急性胃腸炎和腎炎。
5、愈創(chuàng)木酚磺酸鉀(知阿可爾，sulfogua—iacolpotassiumguaiacolsulfonate)
本品可直接作用于支氣管的粘液細胞，增加分泌而產(chǎn)生祛痰作用，對呼吸道有溫和的刺激作用，能促進慢性炎癥的恢復。多與其他止咳藥混合成復合制劑。如傷風止咳糖漿每100ml含愈創(chuàng)木酚磺酸鉀2.5g。用法：5～10ml，3/d。
6、碘化鉀(potassiumiodide)
作用特點：通過刺激胃一支氣管迷走神經(jīng)反射，引起支氣管粘液大量分泌。吸收入血液后分解的碘化物可聚集于支氣管粘膜腺體，刺激腺體分泌增加。并可能還有直接的粘液溶解作用，或通過激活呼吸道分泌物中的蛋白溶解酶來裂解痰液中的粘蛋白。此外尚可促進纖毛運動，加速粘液排出，并有一定抗炎作用。上述作用的綜合使痰液稀釋，粘稠度下降，易于咳出，促進氣道炎癥的消退，因此本藥是一作用較強的粘液溶解劑。
用法：碘化鉀合劑(100ml含碘化鉀5.0g，碳酸氫鈉2.5g，氯仿適量)，6～10ml，3/d。
副作用和注意事項：對碘過敏或長期服用者，可見有發(fā)熱，上呼吸道出血，喉頭水腫，皮膚紅斑，淚腺刺激和唾液腺腫痛等，并可影響甲狀腺功能，停藥后上述反應可逐漸消失。
7、氯化銨(ammoniumchloride)
作用特點：本品口服后主要在局部刺激胃粘膜而引起輕度惡心，經(jīng)胃一支氣管的迷走神經(jīng)反射，使支氣管腺體分泌增加，痰液稀釋。藥物吸收后尚有少量從支氣管粘膜排出，在支氣管腔內(nèi)形成高滲，由于滲透壓作用使部分水分到達管腔內(nèi)，也有助于痰液變稀，粘度降低，容易咳出。
用法：0.3～0.6g，3/d。一般不單獨應用，大多與其他止咳祛痰藥組成復方制劑。
副作用和注意事項：大量使用可引起胃刺激癥狀(惡心、嘔吐、胃痛等)和高氯性酸中毒。為減輕對胃的刺激，片劑宜溶于水中，飯后服用。消化性潰瘍病，嚴重肝腎功能減退者忌用。
8、羧甲司坦(羧甲半胱氨酸，carbo—cisteine，carbomethylcysteine)
作用特點：本品為半胱氨酸的巰基取代衍化物，有較強的粘液溶解作用，能使痰液中粘性成分糖蛋白多肽鍵中的雙硫鍵(-S-S-)裂解，可降低痰中的神經(jīng)氨酸含量，使痰液粘度下降。潤滑氣管內(nèi)壁使痰易于咳出，且可促進受損的支氣管粘膜的修復，達到祛痰止咳效果。亦有認為本藥還可能直接作用于支氣管腺體，促使唾液粘蛋白分泌增加，因此降低粘痰的粘稠度，屬粘液調(diào)節(jié)劑。
用法：每次0.5g，3/d。
副作用和注意事項：偶有輕度頭暈、胃部不適、惡心、腹瀉、胃腸道出血、皮疹等。有消化性潰瘍者慎用。
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