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1社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的必要性和緊迫性

針對(duì)所服務(wù)的社區(qū)居民人口結(jié)構(gòu)狀況，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要人群的基本情況，可以充分說(shuō)明在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的必要性和緊迫性。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果表明，在社區(qū)就醫(yī)的人群，基本是中老年人群，年齡在60歲以上者占56．8%;中專以下學(xué)歷占76．1%。受訪人群中，經(jīng)確診的前5位疾病比例依次是高血壓(53．7%)、糖尿病(36．1%)、高血脂癥(26．3%)、心腦血管疾病(24．9%)、關(guān)節(jié)炎(19．6%)。在患者用藥的依從性和正確理解醫(yī)囑及正確服藥上，設(shè)計(jì)了一個(gè)普通的處方和醫(yī)囑，結(jié)果顯示不容樂(lè)觀，能夠完全正確理解和用藥的僅占8%，有絕大多數(shù)的患者采用了多種不正確的方法，很大程度上影響了藥物治療效果，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。以慢性病、老年性常見(jiàn)疾病為特征，且受教育程度普遍偏低，使得這部分人群在用藥的合理性、依從性、安全性等方面產(chǎn)生較多的障礙和問(wèn)題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象除老年人、慢性病患者外，還有一部分特殊群體，如婦女、兒童、殘疾人、精神障礙疾病、腫瘤患者、艾滋病，以及酗酒、吸毒人群。由于這些人群的特殊性，病理、生理狀況的特殊性，使用藥品的特殊性等，產(chǎn)生用藥差錯(cuò)，選擇誤差，撤、停藥不當(dāng)?shù)阮悊?wèn)題的幾率會(huì)相應(yīng)增加，發(fā)生藥物不良反應(yīng)、毒副作用的幾率也會(huì)增加。因此，社區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)勢(shì)在必行。因藥師直接面對(duì)患者，在提供安全有效的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。但調(diào)查結(jié)果顯示，有51．2%的患者對(duì)藥師工作不了解，認(rèn)為藥師能夠指導(dǎo)用藥的比例僅為29．8%。在問(wèn)及用藥產(chǎn)生不適如何處理時(shí)，咨詢藥師僅占13．7%;問(wèn)及用藥問(wèn)題一般向誰(shuí)咨詢時(shí)，僅9．8%的患者咨詢藥師。結(jié)果表明，老年人甚至大多數(shù)公眾很難體會(huì)到藥師的服務(wù)價(jià)值。在英國(guó)的社區(qū)醫(yī)院，有臨床藥師直接面向患者服務(wù)，工作細(xì)微到教老年人吃藥的時(shí)間順序。在很多美國(guó)人眼里，藥師就是他們的健康咨詢師。在加拿大，社區(qū)藥師在提供藥物咨詢、為患者解釋有關(guān)藥物相互作用知識(shí)、幫助患者調(diào)整藥物服用劑量等方面發(fā)揮很重要的作用，甚至可以幫助醫(yī)生選擇藥物。藥師必須了解到自己的服務(wù)要使患者受益，就要擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)患者藥物治療的責(zé)任，包括了道德上的相互信任與尊重，以及法律上的責(zé)任歸屬問(wèn)題。

2新型社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式

2．1調(diào)劑時(shí)的藥學(xué)服務(wù)藥師接收患者的處方并進(jìn)行調(diào)配發(fā)藥時(shí)，需要清晰知道自己的責(zé)任。交待清楚服藥時(shí)間，如助眠藥需睡前服用，抗酸類藥物在飯前0．5h服用，對(duì)胃腸道刺激性較強(qiáng)的藥物飯后服用，個(gè)別藥品如復(fù)合維生素應(yīng)與早飯同服，磷霉素氨丁三醇散應(yīng)空腹頓服，中西藥間隔0．5h服用等;交待清楚服藥劑量和方法，老年患者及孕婦兒童用藥劑量需準(zhǔn)確無(wú)誤，混懸劑需搖勻使用，某些藥物需要首次加倍如替硝唑片，硝酸甘油需舌下含服;告知藥物的相互作用及不良反應(yīng)，如利塞膦酸鈉不宜與阿司匹林或非甾體抗炎藥同服，抗感冒藥中有催眠成分，鐵劑可引起黑色便等;告知飲食對(duì)藥物吸收的影響，服用阿司匹林期間禁止飲酒;服用鐵劑治療缺鐵性貧血時(shí)，茶葉中的鞣酸不利于鐵劑的吸收而影響藥效;告知藥品儲(chǔ)藏知識(shí)。如胰島素系列應(yīng)2～8℃冷藏，鹽酸左氧氟沙星注射液需避光保存等。

2．2指導(dǎo)合理用藥藥物作為特殊商品，如何安全、有效、合理用藥已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)人群多數(shù)為自購(gòu)藥者，若選擇藥物不當(dāng)，忽視不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，看不懂說(shuō)明書，或盲目聽從廣告宣傳，追求保健。針對(duì)患者使用藥品時(shí)遇到疑問(wèn)和問(wèn)題的調(diào)查中，有26．7%的患者表示經(jīng)常遇到，50．5%表示偶爾遇到。由此可見(jiàn)，多數(shù)人群都需要藥師的正確指導(dǎo)和合理引導(dǎo)。社區(qū)藥師可通過(guò)開展用藥咨詢講座，開辟社區(qū)用藥咨詢宣傳欄，創(chuàng)建社區(qū)用藥咨詢網(wǎng)絡(luò)，定期更新藥品信息，如新藥的介紹、老藥新用、不良反應(yīng)、相互作用等，向社區(qū)居民宣傳合理用藥的知識(shí)，促進(jìn)患者安全合理用藥。我院聯(lián)手潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，推出“北京市朝陽(yáng)區(qū)潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)聯(lián)系卡”，卡面注明藥師聯(lián)系方式，方便隨時(shí)指導(dǎo)患者用藥，提高患者用藥的依從性。此外，我院還通過(guò)印發(fā)用藥知識(shí)宣傳頁(yè)的方式，幫助患者解答日常生活中經(jīng)常會(huì)遇到的問(wèn)題，如對(duì)老年人慎用藥的總結(jié)、糖尿病防治的誤區(qū)、高血壓藥物種類及其如何選擇、兒童慎用藥等，使患者在家里也可以閱讀到對(duì)他們病情有幫助且科學(xué)的用藥知識(shí)。

2．3開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作在藥物的治療過(guò)程中，為了增加療效，需要聯(lián)合用藥。調(diào)查結(jié)果表明，老年人同時(shí)使用2種以上藥物的比例達(dá)53．3%，5種及以上藥物的比例為15．8%，且有52．6%的患者表示有過(guò)因用藥產(chǎn)生不適的經(jīng)歷。有調(diào)查表明，同時(shí)使用5種以上藥物，發(fā)生藥物相互作用的潛在風(fēng)險(xiǎn)可增加50%以上。若多藥相互作用使藥物在體內(nèi)的吸收增加，即協(xié)同作用，易引起不良反應(yīng)，須減量使用，反之亦然。如碳酸鈣與含鋁抗酸藥物同服，鋁的吸收增加，而與四環(huán)素合用，二者吸收均減弱;如骨化三醇，對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松癥，能增加鈣的吸收，但如與噻唑類利尿藥合用則增加高鈣血癥的危險(xiǎn)。社區(qū)醫(yī)院藥師可開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。首先，藥師應(yīng)向患者介紹什么是藥品不良反應(yīng)及基本特征，詳細(xì)講解不良反應(yīng)的癥狀、后果及應(yīng)急處理辦法。在患者了解不良反應(yīng)后，發(fā)放藥品不良反應(yīng)調(diào)查報(bào)告表，追蹤患者用藥情況，收集藥品不良反應(yīng)的原始數(shù)據(jù)。藥師經(jīng)過(guò)整理、分析后，向社區(qū)醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)委員會(huì)匯報(bào)，并再次進(jìn)行分析、評(píng)判，實(shí)現(xiàn)信息互動(dòng)的同時(shí)，可促使醫(yī)生提高對(duì)藥品不良反應(yīng)的重視，也可充分展示社區(qū)醫(yī)院藥師的才能。

2．4抗菌藥物的監(jiān)測(cè)與評(píng)估近年來(lái)，國(guó)家相關(guān)部門對(duì)合理使用抗菌藥物極其重視，針對(duì)合理使用抗菌藥物頒布了相應(yīng)的法規(guī)文件，但濫用現(xiàn)象仍然存在，主要體現(xiàn)在不合理的預(yù)防性用藥、重復(fù)性用藥、抗菌藥物使用劑量不準(zhǔn)確、盲目更換抗菌藥物類別等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，社區(qū)醫(yī)院也應(yīng)定期開展抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)，落實(shí)抗菌藥物點(diǎn)評(píng)制度，分析院內(nèi)抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用合理性;通過(guò)抗菌藥物使用趨勢(shì)的分析，針對(duì)出現(xiàn)使用量急劇增長(zhǎng)，頻繁超劑量超適應(yīng)證使用，頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，應(yīng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。

2．5建立藥歷，加強(qiáng)回訪藥師應(yīng)查閱患者的病歷、用藥記錄，為社區(qū)患者建立藥歷，記錄相關(guān)藥物治療信息，包括患者的資料、既往病史、藥物過(guò)敏史、家族遺傳史，每次用藥品種、劑量、療程及不良反應(yīng)等，通過(guò)藥歷對(duì)患者用藥進(jìn)行合理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)患者治療的全程式藥物服務(wù)。定期回訪調(diào)查，主要向患者及其家屬講解假藥、劣藥的識(shí)別;藥物名稱識(shí)別，如同一種藥物的化學(xué)名相同，但會(huì)有不同的商品名、不同的劑型及規(guī)格，以避免重復(fù)用藥;解答患者的疑問(wèn)，如口服液有出現(xiàn)渾濁可否服用等常見(jiàn)問(wèn)題，并提醒患者應(yīng)定期清理家中小藥箱，及時(shí)清理過(guò)期變質(zhì)藥品。

3提高社區(qū)藥學(xué)服務(wù)水平

3．1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)藥師直接面對(duì)的是患者，應(yīng)在具有扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，還要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)及生物學(xué)方面的知識(shí)，以提高自身的專業(yè)素質(zhì)，改善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，以便指導(dǎo)患者安全、合理、有效地使用藥物。

3．2加強(qiáng)溝通與交流藥學(xué)服務(wù)以患者為中心，要主動(dòng)進(jìn)行服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行全面的關(guān)心和關(guān)懷。實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，藥師有義務(wù)預(yù)防和解決與藥物有關(guān)的問(wèn)題，信任則是患者依從藥物治療的基礎(chǔ)，藥師需要具備與患者交流的技巧和能力，關(guān)心和理解患者的痛苦，提高患者對(duì)藥師的信任度。通過(guò)藥師的溝通，可以避免由于醫(yī)患之間缺少必要的溝通造成的不信任，這也是藥學(xué)服務(wù)能夠取得成功的基礎(chǔ)。

3．3加強(qiáng)與臨床醫(yī)師、護(hù)士的合作社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的開展離不開與醫(yī)師、護(hù)士的密切合作。藥師主動(dòng)與醫(yī)師溝通，及時(shí)把處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果告知臨床醫(yī)師，便于其采取相應(yīng)的措施;藥師主動(dòng)與護(hù)士溝通，了解患者的病情變化，及時(shí)應(yīng)對(duì)藥品不良反應(yīng);社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是多方合作參與的過(guò)程，藥師與醫(yī)師、護(hù)士的結(jié)合能夠更好的作出藥物治療決策，以取得最佳的治療效果。

3．4重視藥學(xué)信息服務(wù)藥學(xué)信息服務(wù)的重點(diǎn)是解決臨床使用藥物預(yù)防、治療疾病時(shí)對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)的需求，最終解決患者用藥過(guò)程中遇到的疑問(wèn)，確保患者合理、安全用藥。提供全面的藥學(xué)信息服務(wù)是社區(qū)藥師的職責(zé)之一，并必將會(huì)越來(lái)越重要。藥學(xué)信息服務(wù)包括患者接診前、就診中及用藥后的全過(guò)程，真正做到以患者為中心，提供患者所需要的信息服務(wù)。

3．5開展藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)是為了使患者達(dá)到較好的治療效果，但同時(shí)所需的藥費(fèi)盡可能減少，以幫助患者減輕不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可避免了藥物的濫用、誤用，造成醫(yī)藥資源的無(wú)形浪費(fèi)，甚至引起藥源性疾病。在美國(guó)，社區(qū)藥師提供的藥學(xué)服務(wù)已包括成本－效益分析，可每年節(jié)省大量、不必要的藥費(fèi)開支，也減少了很多藥源性問(wèn)題的發(fā)生。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，藥學(xué)服務(wù)是新世紀(jì)藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，藥師在社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作中有著重要作用。藥師應(yīng)不斷更新知識(shí)體系，與時(shí)俱進(jìn)，同時(shí)用“耐心、細(xì)心、貼心、用心、關(guān)心”的“五星級(jí)”服務(wù)理念服務(wù)于社區(qū)患者，以贏得患者、公眾對(duì)藥師的理解和信任，將設(shè)想中的臻善臻美的藥學(xué)服務(wù)可以踏踏實(shí)實(shí)地實(shí)踐于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，使患者切切實(shí)實(shí)地體會(huì)到藥學(xué)服務(wù)提供的安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的治療方案。

作者：林晶單位：北京市朝陽(yáng)區(qū)婦兒醫(yī)院