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農(nóng)村社會醫(yī)療保險路在何方？

[摘要]農(nóng)村地區(qū)缺乏社會保障，，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現(xiàn)象非常突出。同時給農(nóng)村勞動力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、農(nóng)業(yè)資源的合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，限制了內(nèi)需的有效增長。從我國當(dāng)前的社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r看，解決我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療風(fēng)險問題，建立農(nóng)村醫(yī)療保險體系的思路主要有三，其一是改造舊的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，由農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，農(nóng)村集體組織和政府也相應(yīng)投入一部分資金，共同形成專項農(nóng)村醫(yī)療保險基金，農(nóng)民就醫(yī)時可按一定比例報銷醫(yī)療費。其二是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，建立相應(yīng)保障水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度；其三是將農(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障范圍、水平、籌資和管理的完全對接。

醫(yī)療保障制度的改革一直未將農(nóng)村人口納入思考的范圍，但農(nóng)村人口一直是我國總?cè)丝诘闹匾M成部分，使廣大農(nóng)村人員享受到醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險體系建立、乃至經(jīng)濟建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。

從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系和改革公務(wù)員及事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度作為工作的重點，取得了很大的成就。但對于是否需要建立和如何建立農(nóng)村醫(yī)療保險體系，解決農(nóng)村地區(qū)人口及外來人口等弱勢人群的醫(yī)療風(fēng)險問題，至今缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，更不用說明確的思路和政策。農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度自80年代以來出現(xiàn)大幅度滑坡，使90％左右的農(nóng)村人口成為游離在社會醫(yī)療保障體系之外的自費醫(yī)療群體。

社會保障權(quán)是每一個公民的基本權(quán)利，為農(nóng)村提供醫(yī)療保障是國家職能的基本體現(xiàn)。更為重要的是農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立有利于實現(xiàn)農(nóng)民的增收和脫貧，有利于經(jīng)濟建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)缺乏社會保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現(xiàn)象非常突出。同時給農(nóng)村勞動力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、農(nóng)業(yè)資源的合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，限制了內(nèi)需的有效增長。

既然建立農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應(yīng)的條件呢？從西方國家社會保障制度建立的經(jīng)驗來看，社會保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務(wù)員，隨后在社會、政治、經(jīng)濟、人口條件成熟后，才逐步擴展到農(nóng)村地區(qū)。鑒于此，加之我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的失敗，從而有部分學(xué)者認(rèn)為目前沒有建立農(nóng)村醫(yī)療保險制度所需的財力和可依托的組織機構(gòu)，因此反對在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)療保障。但有關(guān)實證研究分析表明：建立農(nóng)村醫(yī)療保險制度是一個漸進的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)具備建立農(nóng)村醫(yī)療保險制度的條件。

首先，是農(nóng)村合作醫(yī)療保險的實施積累了實踐經(jīng)驗和教訓(xùn)。我國自1986年在全國的大部分省市農(nóng)村開展了一種新的稱為“合作醫(yī)療保險”的社區(qū)保險項目的試點工作，到1998年末，我國已有712個縣建立了合作醫(yī)療保險制度。實踐證明，農(nóng)村合作醫(yī)療保險促進了我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是農(nóng)民群眾通過互助互濟、共同抵御疾病風(fēng)險的方法之一。雖然該制度在具體實踐中遇到了費用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區(qū)依然保存，并發(fā)展了農(nóng)村勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌、農(nóng)村醫(yī)療救助等多種類型的農(nóng)村醫(yī)療保障，從而在正、反兩方面為新的農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立提供了經(jīng)驗和教訓(xùn)。

其次，是我國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展為農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立提供了經(jīng)濟基礎(chǔ)。收繳醫(yī)療保險費用難是農(nóng)村醫(yī)療保險制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟得到長足發(fā)展，提高了農(nóng)村集體經(jīng)濟和農(nóng)民對醫(yī)療保險費用的承擔(dān)能力，也提高了各地，尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)政府財政對農(nóng)村醫(yī)療保險制度建立與實施的支持能力，從而能夠部分解決醫(yī)療保險費用籌資來源問題，為農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建立與實施提供了良好的經(jīng)濟基礎(chǔ)。由于農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)能力提高，在合理確定農(nóng)村醫(yī)療保險的保障水平的條件下，發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民群眾也能夠承擔(dān)得起相應(yīng)的費用。，

從我國當(dāng)前的社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r看，解決我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療風(fēng)險問題，建立農(nóng)村醫(yī)療保險體系的思路主要有三，其一是改造舊的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，由農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，農(nóng)村集體組織和政府也相應(yīng)投入一部分資金，共同形成專項農(nóng)村醫(yī)療保險基金，農(nóng)民就醫(yī)時可按一定比例報銷醫(yī)療費。其二是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，建立相應(yīng)保障水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度；其三是將農(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障范圍、水平、籌資和管理的完全對接。

但考慮到我國城鎮(zhèn)職工、公務(wù)員醫(yī)療保險體系改革正在進行之中，因此尚不具備建立低水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度或?qū)⑥r(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的條件，采取建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是當(dāng)前的可選思路。但農(nóng)村合作醫(yī)療實質(zhì)上是一種在一定社區(qū)范圍內(nèi)以社區(qū)居民為保障對象的社區(qū)福利制度，是在一定社會經(jīng)濟條件下的一種過渡性醫(yī)療保障供給方式，具有不穩(wěn)定性和暫時性的局限。而低水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度又是農(nóng)村醫(yī)療保險由社區(qū)保障向社會保障演進過程中的過渡形態(tài)。隨著經(jīng)濟的發(fā)展、農(nóng)村城鎮(zhèn)化進程的加快和二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的改變，城鄉(xiāng)差別將逐步消除，建立具有社會保障性質(zhì)、城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險體系將是我國社會醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢。