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我市從成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái)，參合患者外傷住院補(bǔ)償人數(shù)逐年上升，患者數(shù)量多、情況復(fù)雜，稽查任務(wù)重，而且存在著醫(yī)藥費(fèi)用高、控制難度大，致傷原因復(fù)雜、調(diào)查取證難等問(wèn)題，直接影響著“即時(shí)結(jié)報(bào)”的新農(nóng)合政策。為此，為了切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民的利益，加強(qiáng)對(duì)參合農(nóng)民外傷住院患者的管理，防止合作醫(yī)療基金不正當(dāng)流失，根據(jù)《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，特制定《原平市參合農(nóng)民外傷住院患者管理制度》。具體規(guī)定如下：

一、凡是參合農(nóng)民外傷住院患者，包括生產(chǎn)、生活中因意外傷害、故意傷害、自然災(zāi)害所致的外傷和服毒的患者，均需審查認(rèn)定。其中因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、自殘、性傳播疾病、違法犯罪、服毒、戒毒、幫工負(fù)傷、違章作業(yè)、無(wú)證作業(yè)、違章行（駕）駛、無(wú)證駕駛、工傷事故和交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故等有第二方責(zé)任事故所致外傷的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)助。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參合農(nóng)民外傷住院患者后，實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)生要將患者或家屬所陳述的外傷原因及經(jīng)過(guò)作為第一手資料，如實(shí)地記載在病歷內(nèi)，由首診醫(yī)生在8小時(shí)內(nèi)通知參合患者或代辦人到本院新農(nóng)合辦公室登記備案，以便及時(shí)開(kāi)展稽查、取證、確認(rèn)程序。首診醫(yī)生已告知但參合患者或代辦人超過(guò)8小時(shí)或出院或轉(zhuǎn)院后仍未登記的一律不予報(bào)銷(xiāo)審核。首診醫(yī)生未及時(shí)告知而造成患者不能補(bǔ)償?shù)模啥c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相關(guān)補(bǔ)償費(fèi)用。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員在一周內(nèi)將本周所有外傷患者姓名、住址及外傷發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、外傷初步調(diào)查原因報(bào)市新農(nóng)合管理中心稽查科開(kāi)展調(diào)查、取證。

四、外傷住院患者稽查、取證、確認(rèn)程序由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員與市新農(nóng)合管理中心稽查科負(fù)責(zé)，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農(nóng)合辦公室大力配合、協(xié)助。符合補(bǔ)償條件的患者，由患者本人或代辦人在8小時(shí)內(nèi)通知就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員登記備案后，領(lǐng)取《原平市新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷情況調(diào)查表》（附件一）、《原平市外傷證明承諾書(shū)》（附件二），并按要求將（附件一）、（附件二）中要求的內(nèi)容仔細(xì)填寫(xiě)，然后將所有證明材料交就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合經(jīng)辦人員，新農(nóng)合經(jīng)辦人員簽注意見(jiàn)、統(tǒng)一編號(hào)、登記備案、及時(shí)進(jìn)行公示。

五、如經(jīng)公安、交警等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察或處理的無(wú)責(zé)任外傷事故，可以直接攜帶公安、交警部門(mén)出具的《事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》原件和《原平市新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷情況調(diào)查表》到就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合管理中心登記備案后，交由市新農(nóng)合辦公室審批。

六、外傷證明人必須2人以上，與患者無(wú)親屬關(guān)系并了解參合患者的真實(shí)外傷經(jīng)過(guò)，且自愿為參合患者證明并承擔(dān)連帶責(zé)任的合法公民。外傷證明人證明時(shí)必需在填寫(xiě)《原平市外傷證明承諾書(shū)》后，簽字按手印，付本人的有效身份證復(fù)印件。

七、對(duì)轄內(nèi)或轄外致傷，但不能或證明人不愿提供有關(guān)證明材料的，經(jīng)調(diào)查能夠確定第二方責(zé)任的外傷費(fèi)用新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償；限于客觀條件無(wú)法查實(shí)又沒(méi)有充分理由不予補(bǔ)償?shù)?，在征得患者同意后，按照所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比例降低20%予以補(bǔ)償，如事后查實(shí)已由第二方承擔(dān)了醫(yī)藥費(fèi)的予以追回補(bǔ)償款并追究相關(guān)人員的責(zé)任。如患者不同意降低20%補(bǔ)償，報(bào)上級(jí)主管部門(mén)年底集中外出調(diào)查后，再予以審核。

八、原平市外外傷住院患者必須在住院七個(gè)工作日內(nèi)到原平市新農(nóng)合管理中心稽查科辦理登記手續(xù)，超出七個(gè)工作日或出院后一律不予審核報(bào)銷(xiāo)。

九、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)生收治外傷住院患者時(shí)，在入院記錄、出院小結(jié)上，不如實(shí)記錄相關(guān)醫(yī)學(xué)資料的；對(duì)外傷患者的事發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、受傷經(jīng)過(guò)描述不清楚，在病歷現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)中受傷原因只寫(xiě)“不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致”等用詞的；醫(yī)患合謀篡改醫(yī)學(xué)資料，按照患者意愿變換項(xiàng)目、虛構(gòu)事實(shí)等違規(guī)現(xiàn)象。一經(jīng)查實(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者墊付補(bǔ)償款，對(duì)所墊付款新農(nóng)合管理中心不予支付。對(duì)已經(jīng)支付的予以全部追回并處以相關(guān)責(zé)任人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償金3倍的處罰，必要時(shí)在全市進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。情節(jié)嚴(yán)重的交由司法機(jī)關(guān)處理。

十、各村委會(huì)、外傷患者、外傷證明人、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員及市新農(nóng)合管理中心稽查科，在出具證明、審核補(bǔ)償和調(diào)查取證過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)、舉報(bào)查實(shí)由個(gè)人或單位幫助患者出具虛假證明、虛構(gòu)事實(shí)、編造情節(jié)、騙取新農(nóng)合基金行為的，除追回全部補(bǔ)償款外，視情節(jié)輕重分別給予通報(bào)批評(píng)、罰款、取消證明人當(dāng)年享受合作醫(yī)療待遇等處罰。情節(jié)惡劣的移交司法部門(mén)按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定予以處理。

十一、外傷患者住院補(bǔ)償時(shí)未填寫(xiě)《原平市新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷情況調(diào)查表》、《原平市外傷證明承諾書(shū)》或經(jīng)調(diào)查不符合補(bǔ)償條件未予審批的，合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)償?shù)?，一?jīng)查實(shí)，除追回補(bǔ)償基金外并處以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償基金3倍的處罰。

十二、本辦法自之日起實(shí)施，在未收到上級(jí)主管部門(mén)的新規(guī)定之前，以本辦法為準(zhǔn)。