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我市新型農村合作醫(yī)療試點工作經過幾年多來的運行，總體平穩(wěn)，基本步入了制度化、信息化、規(guī)范化的運行軌道，切實減輕了廣大參合農民的住院醫(yī)療負擔，有效緩解了“因病致貧，因病反貧”現象，取得了“政府得民心，農民得實惠”的良好社會效益，受到了廣大參合農民的積極擁護。

一、2013年上半年基本情況：

2013年新農合基本情況：參合率達95.33%；參合人數900470人次；統(tǒng)籌資金為9004.7萬元。截至6月30日止，全市已有38334人享受到合作醫(yī)療補償，補償金額為3502.79萬元,受益度達37.5%，受益面達4.25%，其中定額分娩補助564人次，補償金額20.73萬元,特殊病種門診補償2727人次,補償金額76.48萬元。

二、2013年度政策調整及上半年工作情況：

（一）、2013年度政策調整情況：

2013年，我們根據歷年基金運行情況進行科學測算和分析，在“以收定支，收支平衡，穩(wěn)步推進”的原則指導下，參照省合管處，市衛(wèi)生局《關于新型農村合作醫(yī)療補償兌付政策調整指導意見》，調整了相關政策。一是調整住院起付線標準和補償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機構的起付線分別調整為800元、500元、300元、60元；補償比例分別調整為35%、40%、50%、65%，農村五保戶不設起付線，7歲以下兒童起付線統(tǒng)一為60元。二是采取積極的政策和措施，充分發(fā)揮中藥療效好、價格低廉的優(yōu)勢，中醫(yī)及中藥報銷比例在當年補償兌付比例的基礎上提高5%的標準予以補償，同時增加了59種中成藥納入可報銷范圍。三是考慮了方便農民就診，在全市實行了“一卡通”和“即生即補”，即參合農民2013年全部用合作醫(yī)療磁卡替代以前的醫(yī)療證，每戶一卡，參合號碼終生使用，攜帶方便，磁卡儲存了參合農民的所有信息，參合農民在市范圍內實行“一卡通”。同時我市率先在市內定點醫(yī)療機構實行即生即補制度，大大方便了農民，減少了醫(yī)療費用之外的經濟負擔。四是設立了大病救助補償政策。為解決部分農民在省、市級醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)療費用高，可報費用比例低，經濟負擔重的問題，對因自然患病的大額醫(yī)療費用實行大病救助，即對住院費用3-5萬元、5-8萬元、8-10萬元、10萬元以上的患者，除按本年度補償兌付政策予以補助外，另按12%、18%、25%、35%的比例給予分段補助。五是啟動門診統(tǒng)籌試點。2013年按每人每年提取8元設立門診統(tǒng)籌帳戶，按以縣為單位統(tǒng)籌管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)包干使用的原則，先行在大市、小水兩個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行試點，在鄉(xiāng)、村兩級門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用分別按20%、25%的標準予以補償，每人年度門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元。六是提高農村孕產婦住院分娩補助標準。按市委、市政府農村孕產婦住院分娩補助實施方案，從4月1日起，對縣、鄉(xiāng)兩級實行限額付費包干制，即平產縣級為850元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為600元，剖宮產縣級為2500元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為2000元，同時實行住院分娩平產免費，提高縣級新農合平產補助標準，由原來的300元提高到550元。

（二）、2013年度新農合工作運行情況：

1、加強監(jiān)督管理，切實規(guī)范定點醫(yī)療機構診療行為。

一是加強日常管理。在日常監(jiān)管中，我們首先做到了補償資料每份必審，采取每月現場監(jiān)督與突擊檢查，日夜不定期查房相結合的辦法，對定點醫(yī)療機構進行現場核查，檢查各項政策執(zhí)行到位情況，同時根據信息反饋情況，特別是對于醫(yī)療費用過高或上漲過快的定點醫(yī)療機構進行重點督察；通過走訪農戶和電話回訪病人，對定點醫(yī)療機構的服務質量進行跟蹤調查和暗訪。二是加強季度監(jiān)管。堅持每季度現場抽審定點醫(yī)療機構在架病歷，督察診療用藥收費及補償情況，重點查處不合理用藥、不合理檢查、不合理收費及病人簽字同意等制度的執(zhí)行情況，幫助其共同分析問題，查找原因，積極整改。三是加強年度考核。半年及年底市合管辦將新農合各項考核指標如次均費用，可報費用比，受益度，受益面等進行排位考核，并將考核結果通報全市，連續(xù)兩次考核排后三位的將取消定點醫(yī)療機構資格。

2013年，我辦對13鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施停止兌付，定期整改，共核減不規(guī)范的醫(yī)療服務行為產生的費用和違規(guī)收費17.84萬元，核減費用均存入合作醫(yī)療基金專戶。2013年1—4月份已對4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行限期整改，核減違規(guī)費用2570元。

2、控制兩項指標，切實減輕參合農民看病就醫(yī)負擔。

(1)、把住院次均費用等作為合作醫(yī)療工作重點，嚴格加以控制。一是制定縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構次均住院費用控制指標，我們根據歷年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)次均住院費用及參合前后有關數據確定不同等級定點醫(yī)療機構的次均費用上限，即要求全市全年次均費用零增長。二是嚴格把住入院指針關。針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才技術力量薄弱，住院率偏高等情況，，2013年度我們將去年住院人次較多排前十位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行指標控制，切實杜絕掛床住院，嚴禁將門診留觀病人轉為住院病人，努力提高受益度。

(2)、把提高受益度作為合作醫(yī)療工作的難點，嚴格監(jiān)管到位。一是規(guī)范臨床用藥，控制不合理的費用支出。嚴格執(zhí)行《基本用藥目錄》和《診療目錄》。二是實行可報費用比指標控制考核。嚴格自費比例關，要求參合農民住院自費金額占住院總費用比例一級醫(yī)院不超過5%，二級醫(yī)院不超過10%。三是實行受益度指標考核制度。要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達56%以上，縣級醫(yī)院達40%以上，同時對后兩項指標實行定點醫(yī)療機構報帳考核。2013年1—4月份，對可報費用比及受益度未達標的單位進行核減提留保證金，共對11家未達標單位提留3.7萬元保證金，全部存入合作醫(yī)療基金帳戶，年底考核達標后再撥付。

（3）、實行月審定、季通報、年考核，針對我市工作存在的主要問題，2013年市合管辦對所有定點醫(yī)療機構實行月審定、季通報、年考核：即根據定點醫(yī)院受益度、可報比和住院人數未達標的當月審定，當月核減，當月整改同時每個季度全市通報一次，達到了即時發(fā)現問題，即時解決問題的工作效果。

3、加快信息化建設，切實提高監(jiān)審工作的實時性和有效性。

根據我市定點醫(yī)療機構信息化建設和目前新農合補償審核為事后審核的現狀，我們于年初與省融達網絡公司簽訂了新農合實時在線監(jiān)審系統(tǒng)。要求市內所有定點醫(yī)療機構必須全部建設HIS系統(tǒng)，統(tǒng)一實行新農合病人電腦管理，實行電腦住院發(fā)票和一日清單，絕大部分醫(yī)院擬在今年6月底實行定點醫(yī)療機構的HIS系統(tǒng)建設與新農合管理系統(tǒng)的無縫對接，實現市政府信息中心、市合管辦及定點醫(yī)療機構三級聯網，少數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及分院在明年4月底實行新農合網絡在線實時監(jiān)審，這樣將有利于提高補償審核的實時性、有效性和便捷性，有利于及時發(fā)現和杜絕醫(yī)院違規(guī)行為的發(fā)生，同時也提高了醫(yī)院的整體管理水平，為新農合提供了基礎和平臺。

三、存在的主要問題

1、次均費用增長過快。我市本市醫(yī)院通過加強監(jiān)管和控制費用，2013年較2007年各醫(yī)院的次均費用有所下降，但是省級醫(yī)院次均費用上漲速度過快，2006年省級醫(yī)院平均次均費用為11180元，2007年為13400元，2013年為14800元，其上漲速度超過物價上漲指數和我市對省級醫(yī)院的上調補償比例，患者沒有得到應有的實惠，甚至有損患者的利益，而我市30%的統(tǒng)籌資金和絕大部分大病患者流向省級和市醫(yī)院。

2、定點醫(yī)療機構違規(guī)行為時有發(fā)生。我市啟動合作醫(yī)療工作以來，掛床住院，跨越式住院，亂收費、亂檢查等現象時有發(fā)生，甚至少數醫(yī)生與患者共同套取資金，損害患者利益，影響了新型農村合作醫(yī)療和醫(yī)院在群眾中的形象。

3、信息化建設步伐滯后。我市大部分醫(yī)院使用的是2M撥號上網，醫(yī)院內部管理系統(tǒng)尚未建立，不能實行實時在線審核和加強醫(yī)院內部的監(jiān)管，手段落后，效果不佳，因此市衛(wèi)生局和市合管辦準備8月底之前所有醫(yī)院拉通光纖和安裝新農合監(jiān)審平臺，預計投資近200萬元，為了有利于推進醫(yī)院建設的網絡升級和新農合的實時在線審核，更有利切實維護農民患者的利益，建議財政予以支付，加快改造進程。

4、基層衛(wèi)生院建設有待加強。2013年我市的新農合資金流向省級31.67%、市9.44%、本市級29.1%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級22.31%、病人流向為其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)為56.95%。由此可以看出我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為小病小治，其主要原因是人才匱乏，技術落后，設備落后，因此要提高農民患者的受益程度，必須加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的投入。

四、我市新農合2013年下半年工作計劃

1、針對次均費用增長。我市將繼續(xù)通過加強對各定點醫(yī)療機構的監(jiān)管和控制費用，爭取達到次均費用零增長。

2、針對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為時有發(fā)生。我市將加大對定點醫(yī)療機構定期不定期的督察工作，盡量避免和減少掛床住院，跨越式住院，亂收費、亂檢查等現象的發(fā)生。

3、針對信息化建設步伐滯后。我市將加快信息化建設步伐，加快我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)級網絡光釬架設，確保網絡快速暢通。完善定點醫(yī)療機構信息化管理。