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各地級(jí)以上市勞動(dòng)保障局（勞動(dòng)局、社會(huì)保障局）、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局：

為了進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高參保人的醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共廣東省委廣東省人民政府關(guān)于爭(zhēng)當(dāng)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀排頭兵的決定》（粵發(fā)〔*〕5號(hào)）、《中共廣東省委廣東省人民政府關(guān)于解決社會(huì)保障若干問(wèn)題的意見》（粵發(fā)〔*〕14號(hào)）和《廣東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)保障廳財(cái)政廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》（粵府辦〔*〕75號(hào)）等文件精神，結(jié)合我省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展實(shí)際，決定在我省逐步開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“普通門診統(tǒng)籌”）工作，現(xiàn)提出指導(dǎo)意見如下：

一、普通門診統(tǒng)籌是針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診特定病種以外的普通門診，立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，利用統(tǒng)籌基金解決其醫(yī)療費(fèi)用的一種門診醫(yī)療保障辦法，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。

二、各地在推行普通門診統(tǒng)籌過(guò)程中，必須堅(jiān)持收支平衡、保障基本、可持續(xù)發(fā)展，以及就近就醫(yī)、方便管理、量力而行、梯次推進(jìn)的原則。

三、普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍在省統(tǒng)一規(guī)定的基本藥品目錄、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)確定。各地要合理確定統(tǒng)籌基金支付比例，并根據(jù)實(shí)際按月或按年設(shè)定最高支付限額。要嚴(yán)格控制規(guī)定支付范圍以外的費(fèi)用。普通門診費(fèi)用支出要與住院費(fèi)用支出、門診特定病種費(fèi)用支出分別列賬，統(tǒng)一管理。

四、各地要充分發(fā)揮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金積累的作用，將城鎮(zhèn)職工參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。城鎮(zhèn)職工的普通門診統(tǒng)籌可以優(yōu)先在參加單建統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群中建立。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)可以安排一定比例用于普通門診統(tǒng)籌；統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率超過(guò)15%以上部分可以用于普通門診統(tǒng)籌；當(dāng)期結(jié)余率不足的，可以在保證歷年累計(jì)結(jié)余達(dá)到上年度統(tǒng)籌基金全年支出總額的情況下，將超出部分的資金逐年按一定比例用于普通門診統(tǒng)籌。

各地要在開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，將城鎮(zhèn)居民參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額可以代職工本人供養(yǎng)直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；有條件的用人單位可以對(duì)職工供養(yǎng)直系親屬參加普通門診統(tǒng)籌給予適當(dāng)補(bǔ)助。

五、各地要積極探索普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算辦法。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。主要采用按定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)人數(shù)定額包干付費(fèi)方式,也可探索采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式。具體的結(jié)算方式由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

六、普通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。各級(jí)衛(wèi)生部門要按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)服務(wù)人群和服務(wù)量，配備滿足需要的醫(yī)務(wù)人員，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

七、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，因病施治，合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，為參保人員提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、安全的基本醫(yī)療服務(wù)；要為參保人建立健康檔案，加強(qiáng)健康教育，健全病案管理，保證醫(yī)保藥品供應(yīng)。

八、各級(jí)物價(jià)部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的管理。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供的基本醫(yī)療服務(wù)，可以由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不超過(guò)物價(jià)部門規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況下協(xié)商確定付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)。

九、各級(jí)勞動(dòng)保障部門和衛(wèi)生部門要積極探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例可以適當(dāng)提高。上級(jí)醫(yī)院應(yīng)為轉(zhuǎn)診病人提供就醫(yī)便利。

十、各地要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。充分發(fā)揮街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員在參保管理、費(fèi)用審核以及政策咨詢方面的作用。建立健全管理制度，完善運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，方便參保人員就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算。

十一、各級(jí)勞動(dòng)保障部門要會(huì)同有關(guān)部門制定普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督管理，杜絕不合理檢查、不合理用藥、不規(guī)范收費(fèi)等問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立協(xié)議,明確醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策和協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障部門應(yīng)采取相應(yīng)處罰措施。

十二、普通門診統(tǒng)籌工作直接關(guān)系廣大參保人的切身利益，政策性強(qiáng)，管理難度大。各地要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各市普通門診統(tǒng)籌方案由勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)部門提出，經(jīng)省勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)部門審核后，由市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。各地在開展普通門診統(tǒng)籌過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，要及時(shí)報(bào)告。