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一、實(shí)施原則

（一）學(xué)生收費(fèi)不提高；

（二）學(xué)生保險險種不減少；

（三）學(xué)生保障待遇與原商業(yè)保險原則相一致。

二、參加范圍和對象

*市柯城區(qū)城區(qū)學(xué)校（幼兒園）在冊的學(xué)生（以下簡稱城區(qū)學(xué)校在校生）。

城區(qū)學(xué)校是指*市本級及柯城區(qū)屬依法經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的城區(qū)公辦和民辦的幼兒園、小學(xué)、初級中學(xué)、高級中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、中等技術(shù)學(xué)校和普通高校。

三、資金籌集

（一）參保登記

城區(qū)學(xué)校在校生初次參保以所在學(xué)校（幼兒園）為單位，學(xué)生持身份證（戶口簿）、一寸彩照，到所在學(xué)校（幼兒園）辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。已有繳費(fèi)記錄的城區(qū)學(xué)校在校生參保不需提供上述材料，只需憑醫(yī)療保障卡繳費(fèi)登記。學(xué)校（幼兒園）收集參保學(xué)生的個人信息資料，匯總登記造冊，并將信息以網(wǎng)上申報形式報送柯城區(qū)社會保險事業(yè)管理局（以下簡稱區(qū)社保局）。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1．柯城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障在校學(xué)生個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。

2．低保、殘疾等級二級及以上在校生，不分戶籍，個人繳費(fèi)部分統(tǒng)一由政府財政負(fù)責(zé)解決。符合條件的學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)參保登記和免繳證件的初審，學(xué)校匯總造冊后，將信息資料和免繳證件復(fù)印件送交區(qū)社保局。

3．籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療保障待遇水平變化作適時調(diào)整。

（三）參保繳費(fèi)時間

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障費(fèi)按年收繳，在校學(xué)生繳費(fèi)時間為每年9月1日至9月30日，每年的9月1日至次年8月31日為醫(yī)療保障待遇享受期。參保學(xué)生均應(yīng)在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)一次性繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障費(fèi)。逾期未繳納者，不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障待遇，中途不辦理補(bǔ)交或退出手續(xù)。繳費(fèi)憑證隨參保信息資料匯總表一起送交區(qū)社保局。

四、資金支付范圍

（一）城區(qū)學(xué)校在校學(xué)生醫(yī)療保障報銷范圍：參保學(xué)生在統(tǒng)籌期內(nèi)因病或因遭受意外傷害，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及特殊病種門診所產(chǎn)生的符合柯城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用（即有效醫(yī)藥費(fèi)用）。

（二）柯城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障醫(yī)療費(fèi)用診療項目及用藥范圍參照《*省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目》、《*省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*省勞動和社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》執(zhí)行。

（三）參保學(xué)生因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)療保障資金支付范圍：

1．在藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

2．未按規(guī)定就醫(yī)、購藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

3．因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

4．因醫(yī)療事故、大面積食物中毒及因其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

5．出國、出境（港、澳、臺）期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6．參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

7．其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

五、醫(yī)療保障險種及其待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）*市柯城區(qū)城區(qū)在校生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障由區(qū)社保局向商業(yè)保險公司再保險。承保的商業(yè)保險公司由柯城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組按照相關(guān)規(guī)定和程序擇優(yōu)確定。再保險具體事項由區(qū)城醫(yī)辦與商業(yè)保險公司商議確定，由區(qū)社保局與商業(yè)保險公司簽約。再保險險種有：在校生平安保險、在校生平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障、在校生校園意外傷害保險。

（二）再保險項目、內(nèi)容、服務(wù)、期限、責(zé)任等由區(qū)社保局與商業(yè)保險公司作詳盡的約定；區(qū)社保局負(fù)責(zé)制定城區(qū)在校生基本醫(yī)療保障報銷工作流程。要本著以人為本、服務(wù)至上、效率優(yōu)先原則，協(xié)調(diào)和落實(shí)好協(xié)議內(nèi)容。

（三）承保商業(yè)保險公司要按照約定的責(zé)任，對承?！犊鲁菂^(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障試行辦法》規(guī)定的疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上以區(qū)社保局審核為準(zhǔn)。承保商業(yè)保險公司要嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，按章行事，以服務(wù)優(yōu)質(zhì)、信譽(yù)至上為準(zhǔn)則，履行理賠責(zé)任，并協(xié)助做好在校生的醫(yī)保工作。

（四）在校學(xué)生基本醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)：

1．在校生平安保險：參保學(xué)生在保險期限內(nèi)，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據(jù)中國人民銀行*年《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規(guī)定

2．在校生平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險：學(xué)生在保險期限內(nèi)，遭受意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療（包括門診和住院治療）產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)核準(zhǔn)的有效醫(yī)療費(fèi)用自付50元后按80%報銷，一個醫(yī)保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入《城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障》，按政策規(guī)定給予報銷。

3．城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障：學(xué)生在保險期限內(nèi)遭受意外傷害或者因疾病住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用，最高保障80000元。

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)學(xué)生遭受意外傷害或因疾病住院治療的，起付線為三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院200元。特殊病種門診年度內(nèi)一次起付標(biāo)準(zhǔn)500元。

①急診留院觀察后直接住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計。

②住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計算。從低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級別醫(yī)院時，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級別醫(yī)院計算；從高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級別醫(yī)院時，起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整。

③特殊病種的特殊門診治療費(fèi)用每3個月結(jié)算一次，年度內(nèi)一次起付標(biāo)準(zhǔn)500元。

④設(shè)立家庭病床以后住院或出院以后設(shè)家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，每次的起付標(biāo)準(zhǔn)按所在治療醫(yī)院等級計算。

⑤參保學(xué)生經(jīng)區(qū)社保局核準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障資金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個人按以下比例自負(fù)，再按規(guī)定比例進(jìn)行結(jié)算：省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院8%、省內(nèi)其他醫(yī)院及省外醫(yī)院15%。

⑥住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)按出院結(jié)算日的醫(yī)保年度計算。

（2）學(xué)生遭受意外傷害或因疾病住院治療的具體報銷比例為：

報銷金額分段標(biāo)準(zhǔn)報銷比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元部分支付60%

10001元至20000元部分支付70%

20001元至40000元部分支付75%

40001元及以上部分支付80%

（3）以下病種列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障特殊病種門診治療范圍：

①惡性腫瘤治療；②尿毒癥的血透和腹透；③組織器官移植后抗排異治療；④臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）手術(shù)后抗凝治療；⑤再生障礙性貧血；⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；⑦精神分裂癥伴精神衰退。

（4）對于診斷明確、病情穩(wěn)定的非危、重癥病人，確需由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行連續(xù)觀察治療的，有以下情形之一的可以申請建立家庭病房。

①惡性腫瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心臟病、肺性腦病；③各種原因引起的截癱、偏癱。

4．在校生校園意外傷害保險：參保學(xué)生在保險期限內(nèi)，在學(xué)校組織的教育教學(xué)活動或安排的校外活動時，為學(xué)生遭受意外傷害提供保障，每一參保學(xué)生最高可享受200000元的保障金。

5．在校生疾病門診醫(yī)療保障：城區(qū)學(xué)校在校生在統(tǒng)籌期年度內(nèi)因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，其有效醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)非社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的按20%報銷，在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的按30%報銷，實(shí)行當(dāng)場結(jié)報，年度內(nèi)報銷最高限額為200元。

六、醫(yī)療費(fèi)用的報銷結(jié)算

（一）申報

1．申報時間和方式：因疾病在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個工作日內(nèi)，向區(qū)社保局城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障在校生辦理窗口申報。申報方式：（1）電話申報；（2）書面申報。

2．申報人：參保學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人或?qū)W校的經(jīng)辦人員。

3．申報內(nèi)容：參保學(xué)生的姓名、年齡、學(xué)校名稱、家長姓名、疾病名稱、事故地點(diǎn)、發(fā)生事故原因、申報人姓名和聯(lián)系電話等。

4．特殊病種門診、家庭病床及轉(zhuǎn)院須報區(qū)社保局審批，經(jīng)同意后方可辦理。

（二）辦理報銷須提供的材料

1．在校生平安保險報銷須提供的材料：

A、申請死亡保障金須提供材料：（1）參保學(xué)生監(jiān)護(hù)人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經(jīng)區(qū)社保局認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學(xué)生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學(xué)生戶籍注銷證明；（5）監(jiān)護(hù)人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（6）監(jiān)護(hù)人銀行帳號。

B、申請殘疾保障金須提供材料：（1）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人的身份證或戶籍證明；（2）參保學(xué)生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（4）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號。

2．在校生平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險報銷須提供的材料：（1）申報表；（2）參保學(xué)生的身份證或戶籍證明；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費(fèi)用清單等；（4）所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料；（5）參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號；（6）在市區(qū)外就醫(yī)的提供《醫(yī)院等級證明》。

3．城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障報銷須提供的相關(guān)資料：

（1）參保學(xué)生在與區(qū)社保局聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，出院時按規(guī)定支付個人自付部分醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由居民醫(yī)療保障資金支付的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)社保局結(jié)算。

（2）參保學(xué)生在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，須提供的相關(guān)資料：①申報表；②住院原件發(fā)票；③出院病歷；④住院醫(yī)療費(fèi)用匯總清單；⑤參保學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人銀行帳號。

（3）其他情況需另外提供的材料：①在市區(qū)外就醫(yī)的，提供《醫(yī)院等級證明》；②因故在市區(qū)外就醫(yī)的，提供《外出人員住院報告單》；③外傷住院的，提供能確認(rèn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關(guān)證明和材料。

4．在校生校園意外傷害保險報銷須提供的材料：

在對應(yīng)在校生平安保險、在校生平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民在校生住院醫(yī)療保障三個險種的材料的基礎(chǔ)上，還須提供校方責(zé)任證明書。

（三）審核支付

1．材料的初審：參保學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)報銷，由所在學(xué)校做好材料的初審工作和外傷的初步調(diào)查、核實(shí)，并出具相應(yīng)外傷證明。

2．區(qū)社保局在受理學(xué)校送交的材料后，進(jìn)行審核。對于材料齊全、事實(shí)清楚、責(zé)任明確的報銷申請，于8個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)的審核、審批、轉(zhuǎn)帳支付醫(yī)療保障金。

3．對事實(shí)不清、責(zé)任不明確或有其他需要調(diào)查核實(shí)的，由區(qū)社保局委托承保商業(yè)保險公司工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對于發(fā)生在本地的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)核實(shí)符合規(guī)定的，在15個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)的審核、審批、轉(zhuǎn)帳支付醫(yī)療保障金；對于發(fā)生在外地的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)核實(shí)符合規(guī)定的，在30個工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)的審核、審批、轉(zhuǎn)帳支付醫(yī)療保障金；經(jīng)核實(shí)不符合規(guī)定的，發(fā)出《拒付通知書》。

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和殘疾程度認(rèn)定

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障住院、特殊門診等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障疾病門診原則上定點(diǎn)在市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站），由區(qū)社保局確認(rèn)公布。

（三）殘疾程度認(rèn)定：由區(qū)城醫(yī)辦、區(qū)社保局、*市人民醫(yī)院、承保保險公司組成鑒定小組進(jìn)行殘疾程度認(rèn)定。

八、基金監(jiān)督管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障基金接受社會監(jiān)督，監(jiān)督機(jī)構(gòu)設(shè)在區(qū)人事勞動社會保障局。監(jiān)督電話3046325、3023239；傳真3052969。

（二）在校生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障保費(fèi)要按照相關(guān)規(guī)定及時、足額、安全移交到“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金財政專戶”，市、區(qū)教育行政主管部門以及民辦學(xué)校主管部門，負(fù)責(zé)做好各自管轄學(xué)校（幼兒園）保費(fèi)收繳移交的督查工作。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障基金按“收支兩條線”管理，實(shí)行專戶儲備專款專用，收支運(yùn)行單獨(dú)建帳。審計部門定期對基金收支和管理情況進(jìn)行審計。區(qū)社保局要健全財務(wù)管理和內(nèi)控檢查制度，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障資金預(yù)警制度，確?；鸢踩\(yùn)行。

九、其他

（一）農(nóng)村在校學(xué)生，統(tǒng)一參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。其與城鎮(zhèn)學(xué)生待遇差額部分可通過商業(yè)再保險解決。

（二）農(nóng)村學(xué)校城鎮(zhèn)戶籍學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障，由學(xué)校上報區(qū)社保局，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障待遇。

（三）享受醫(yī)療補(bǔ)助的參保學(xué)生產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)后，先辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障報銷。對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障核準(zhǔn)報銷額以外的醫(yī)療費(fèi)，憑《*市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障結(jié)算單》，按各單位的規(guī)定辦理醫(yī)療補(bǔ)助，其醫(yī)療費(fèi)用的報銷金額不得超過有效醫(yī)療費(fèi)的100%。

（四）柯城區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲，在市區(qū)外學(xué)校、幼兒園就讀的人員以戶為單位，在街道、社區(qū)辦理參保，按柯城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障未成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報銷待遇執(zhí)行。

本實(shí)施意見由區(qū)社保局商同區(qū)城醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋，自2009年9月1日起施行。原柯政辦發(fā)〔20*〕73號文件同時停止執(zhí)行。