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新型農村合作醫(yī)療制度的實施是一項不斷探索的系統(tǒng)工程，我區(qū)新農合工作經過2005年的摸索取得了一些成績，也發(fā)現(xiàn)了一些問題，由于及時查找原因、尋找解決辦法，這些問題得到了較好的解決。下面我想就遇到的問題及解決思路提出來供大家參考，目的就是為了更好的落實國家關于新農合的各項政策，采取各種不同的有效模式服務于農民朋友。

一、新農合工作過程中遇到的問題及解決思路

（一）關于及時調整報銷比率的問題。根據(jù)2005年上半年新農合基金報銷支付偏低的情況，為進一步提高農民的受益水平，使新農合基金充分發(fā)揮作用，我區(qū)農合辦于2005年8月份對報銷支付標準及時進行了調整：每次住院期間的各項檢查費用，最高補償從原有的150元增加到250元，不足500元的按實數(shù)的50％報銷;住院床位費由每天每床16元增加到每天每床23元，再加上施行了新的醫(yī)保系統(tǒng)導致可報銷藥品范圍的擴大，使得農民受益率明顯提高：調整前后農民在各級醫(yī)院住院的平均每次報銷金額分別由鎮(zhèn)級、區(qū)級、區(qū)外的837元、811元、926元，提高到1178元、997元、1208元，平均提高31.4％。而對于8月份前已報銷過的2883人進行了二次補償，補償金額達76萬元。

（二）關于網絡系統(tǒng)的管理問題。區(qū)農合辦在為各管理中心配備電腦建立信息網絡基礎上為四個鎮(zhèn)的農合辦配備了網絡電腦、打印機等設備，利用區(qū)政府政務內網平臺將我區(qū)新農合信息化網絡管理系統(tǒng)覆蓋四鎮(zhèn)農合辦，改變過去鎮(zhèn)農合辦實時信息管理盲區(qū)現(xiàn)象，使得各鎮(zhèn)農合辦能通過信息系統(tǒng)實時掌握其管理中心對參合農民住院登記、醫(yī)藥費報銷及審核情況，對發(fā)揮和落實鎮(zhèn)農合辦管理職能，強化新農合報支工作的審核及監(jiān)督有著重要的意義。在系統(tǒng)網絡的管理上我們認為需注意以下問題：1.各管理中心的網絡管理人員能力要強，各新農合專職人員要熟悉電腦的基本操作知識；2.新農合軟件開發(fā)公司的售后服務一定要及時到位。因為在新農合的操作過程中隨時可能會遇到問題，軟件公司人員應該隨叫隨到，不能影響日常工作；3.由于我區(qū)新農合網絡采用VPN安全網關技術，使醫(yī)院HIS與新農合信息化網絡管理系統(tǒng)既能互聯(lián)，又能保障醫(yī)院HIS和新農合系統(tǒng)的網絡安全，所以下屬各醫(yī)院要做好網絡維護工作，其間就出現(xiàn)過醫(yī)院因暫時欠繳通信公司的網絡管理費而不能上網的情況。

（三）關于報銷清單審核過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題?？偨Y歸納如下1.關于醫(yī)院資格審核問題：區(qū)農合辦規(guī)定只有在廣州市范圍內政府機構主辦的非營利性醫(yī)療機構住院可以報銷，而在營利性醫(yī)療機構住院則不可報銷。如不清楚醫(yī)院性質可在網上查尋或詢問區(qū)農合辦。2.關于疾病報銷種類的審核問題：需特別注意骨折、頭顱外傷、皮膚擦傷、手指損傷等外傷性疾病是否為車禍、工傷所致，是否有第二方負責。3.因為政策規(guī)定只有住院才可以報銷，所以有些病人為了能夠報銷而采取掛床位的方式（此時有床位費但費用較正常少），這種情況不能報銷。4.如果沒有正式打印發(fā)票、費用清單則不能報銷。

（四）關于報銷補償款的發(fā)放問題。我們區(qū)暫時采用醫(yī)院資金墊付的模式發(fā)放補償款：醫(yī)院預先支付報銷款給農民，區(qū)財政局每月核算后從農合基金專帳中下?lián)芨顿Y金到醫(yī)院。各村聯(lián)絡員從醫(yī)院領取報銷款也有兩種模式：一是各管理中心的專管員從醫(yī)院財務科統(tǒng)一領取款項發(fā)放給聯(lián)絡員；另一種方法是聯(lián)絡員各自憑核對過的報支單到醫(yī)院財務科領取報銷款。兩種模式各有利弊，各醫(yī)院可根據(jù)實際情況自行選擇。

（五）關于有些單據(jù)報銷比率偏低的問題。在報銷審核的過程中我們發(fā)現(xiàn)有一些單據(jù)實際報銷比例嚴重偏低，明顯偏離正常范圍。經過我們詳細分析發(fā)現(xiàn)主要是不能報銷的一次性耗材所占比率偏大或者檢查費用過高，見下表：

關于幾張報支清單中“總報比率”偏低的說明

姓名

黃永威

何英海

譚樣歡

醫(yī)院名稱

廣醫(yī)附二

省人民醫(yī)院

南方醫(yī)院

住院金額

48940.元

36788.元

141316.元

可報金額

7807.元

5655.元

22370.元

實報金額

1677.元

1211.元

3118.元

總報比率

3.43％

3.29％

2.21％

從以上數(shù)據(jù)可以看出：住院費用較大而實際報銷金額較低，沒有很好的起到“保大病”和防止“因病致貧，因病返貧”的新農合宗旨。所以要加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理：合理用藥，合理檢查，合理使用一次性耗材以提高報銷比率。

（六）關于數(shù)據(jù)錄入錯誤的問題。區(qū)農合辦在審核錄入清單時發(fā)現(xiàn)有數(shù)張單據(jù)出現(xiàn)錯誤，經分析有兩張單據(jù)屬異地重復錄入，其余屬同單重復錄入，均為專管員操作失誤所致。為了預防此類情況的發(fā)生，我們認為需做好以下幾個方面的工作：1．專管員需進一步加強政治思想教育，提高自身素質，樹立全心全意為農民朋友服務的意識；2．進一步完善操作系統(tǒng)軟件，對于同單重復錄入者在操作界面上予以提示；3．要求專管員嚴格按照《白云區(qū)新型農村合作醫(yī)療費用補償報銷情況登記表》進行報銷登記工作；4．清單錄入完畢后要以村為單位及時歸檔；5．區(qū)農合辦將繼續(xù)加大審核監(jiān)管力度，避免此類情況再次發(fā)生。

（七）關于宣傳發(fā)動的問題。我們認為宣傳工作重在平時，而不是僅限于年底的籌資發(fā)動階段，要讓農民朋友在日常生活中時刻感覺到新農合的存在，經常以發(fā)生在身邊的典型事例去宣傳、教育大家，這樣會取得意想不到的結果。因此我們制定了以下宣傳發(fā)動計劃1.區(qū)農合辦將制作的兩副宣傳欄報，分別在四個中心鎮(zhèn)及各村宣傳欄巡回展出；2.利用宣傳參合人員的典型事例為契機，請區(qū)廣播電視局積極宣傳報道，并在《白云大地》或編輯專題片中播放。3.區(qū)農合辦擬于近期開展一次全區(qū)性的“白云區(qū)新型農村合作醫(yī)療滿意度調查”活動，一方面了解農民對新農合的看法和我們的不足之處，另一方面也可以起到很好的宣傳效果。4.利用各醫(yī)院開展的計劃免疫、慢性病防治等保健宣傳活動發(fā)動之際積極派發(fā)新農合宣傳資料擴大宣傳面。5.利用已制作好的新農合宣傳動畫片（VCD版）不定期的在各鎮(zhèn)廣播電視站播放，加強宣傳效果。

（八）關于逐年提高報銷比率的問題。2006年區(qū)農合辦依據(jù)“以收定支、保障適度、收支平衡”的原則，經過科學測算，推出多項措施，力推新農合工作的開展。1.加大政府支持力度，在不提高農民繳費標準的情況下，區(qū)、鎮(zhèn)兩級財政對參加合作醫(yī)療的農民的補助標準在2005年每人每年20元的基礎上增加10元；2.將籌集到的農合基金最大限度的用在農民身上：除將區(qū)中醫(yī)院、區(qū)紅會醫(yī)院按鎮(zhèn)級醫(yī)院報銷比例開放給全區(qū)的參合農民外,2006年還將提高鎮(zhèn)、區(qū)兩級醫(yī)院的報銷補助比例，在住院總費用除去自費部分后鎮(zhèn)級醫(yī)院報銷從原來的50%提高到60%，區(qū)級醫(yī)院從原來的30%提高到40%，封頂線由原來的5000元提高到8000元;3.2005年參合農民中沒有住院報銷過的人員,2006年繼續(xù)參加合作醫(yī)療者在區(qū)、鎮(zhèn)級醫(yī)院住院可在規(guī)定的報銷比例上再提高5個百分點,即區(qū)級醫(yī)院為45%，鎮(zhèn)級為65%，這樣做一方面讓農民在參加農村合作醫(yī)療中能夠真正感受到實惠，另一方面也可保證籌集資金的連續(xù)性和穩(wěn)定性。

（九）關于滿意度調查的問題。此次活動主要是采取抽樣調查的方式對于轄區(qū)內年齡在10周歲以上的參合農民進行一次滿意度調查，其目的是為了了解我區(qū)農民對實施一年的新型農村合作醫(yī)療制度的滿意程度，并可充分征求意見，了解他們的需求，以更好的方法去服務于農民。在這次調查活動中我們認為要做好以下幾點：1.調查表的設計原則力求項目少而精；要求用詞簡潔，而且通俗易懂；要求要有針對性，避免雙重提問甚至多重提問；盡量選用能用客觀指標描述得問提，避免主觀得問題；避免誘導性和強制性提問；敏感問題一般放在調查表的最后。2.對于調查員的培訓重點應該是使學員掌握本次調查的目的、主要內容、技術路線和要解決的關鍵技術問題、資料的整理和分析方法、預期結果、可能的偏倚問題以及解決辦法等。3.在調查過程中如果發(fā)現(xiàn)漏項和不合理的調查記錄，應及時采取補救措施。實踐表明，在全部調查結束后再集中糾正錯誤使不可行的。4.在數(shù)據(jù)的整理過程中應剔除不符合要求的調查表，在數(shù)據(jù)的錄入過程中應盡可能保證所建數(shù)據(jù)庫等同于原始記錄。

（十）關于跨年度報銷的問題。對于跨年度住院醫(yī)藥費的報銷要注意三個問題：一是此人是否連續(xù)參合，二是由于新的年度報銷比率有所不同，所以不能簡單的歸納用其中一個年度比率來計算，三是涉及到年度封頂線的問題。因此，我們要求分年度打印費用清單，分別報銷。如確有難度分年度打印清單的則將其清單及有關審核資料送區(qū)農合辦集中處理。

（十一）關于新年度參合人員的登記錄入問題。參合農民的登記及其數(shù)據(jù)的準確錄入是新農合信息化網絡管理的基礎，也是新一年新農合管理工作的良好開端。因此，區(qū)農合辦為確保參合人員登記錄入工作的“高效、準確”和有條不紊的進行，特別制定了《白云區(qū)新型農村合作醫(yī)療2006年參合人員登記數(shù)據(jù)錄入工作方案》，采取“試點先行，全面鋪開”的工作方法，10月在人和鎮(zhèn)鳳和村先行登記和錄入試點及數(shù)據(jù)測試工作，經論證和測試無誤后，11月份在全區(qū)鋪開。我們將上一年度參合人員的本底資料以村為單位全部打印出來，繼續(xù)參合人員只需繳費后打勾即可，退合的則不做標識，另外打印一份《白云區(qū)新型農村合作醫(yī)療新參合人員登記表》主要填寫拆戶、串戶、新增等人員的參合資料，特別要注意低保戶、外嫁女等特殊人群的登記工作。

（十二）關于公示制度的落實情況。公示制度是確保農村合作醫(yī)療保障制度健康發(fā)展和農合基金運作安全不可缺少的新農合工作程序和制度，區(qū)農合辦將各鎮(zhèn)、村參合農民住院報銷情況公示資料在白云區(qū)新型農村合作醫(yī)療網站上定期公告，各鎮(zhèn)農合辦加強與村委的聯(lián)系，將經區(qū)農合辦核準的參合農民住院報銷資料發(fā)至各村每月張榜公示。由于思想觀念的不同，有些農民并不想讓別人知道自己生病住院的情況，不愿張貼公示，所以我們應該做好耐心解釋工作，確保公示資料要與村民見面，起到監(jiān)督、核查作用。

二、我們認為在實際工作中還需注意以下幾個問題。

（一）新農合是一項長期而艱巨的工作，取得區(qū)委、區(qū)政府及衛(wèi)生局領導的支持是工作成功的重要保證。

（二）新農合工作需取得下屬各醫(yī)療單位的積極配合，并要保持同各鎮(zhèn)、村領導的良好關系。

（三）在醫(yī)療證編碼的設計上最好能區(qū)分到社或隊。公務員之家版權所有

（四）規(guī)范報銷資料的登記工作。

（五）因為實際上大量的基礎性工作都是由經濟社社長或隊長完成的，所以在每年的籌資宣傳動員大會上最好能宣傳到社長一級。

（六）搞好新農合工作必須建立一套比較穩(wěn)定的管理隊伍，各管理中心專管員應公開招聘并加強培訓。