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臨床醫(yī)師工作經(jīng)驗總結(jié)范文第1篇

【關(guān)鍵詞】臨床實習帶教；導(dǎo)師制；兒科

臨床醫(yī)學(xué)生實習教學(xué)是學(xué)校教育的深化和延續(xù)，直接影響到臨床實習教學(xué)質(zhì)量和臨床實習效果[1]。我院兒科從2012年起陸續(xù)承擔本科醫(yī)學(xué)生實習教學(xué)任務(wù)，為探索適合臨床醫(yī)學(xué)生在基層醫(yī)院臨床實習的有效實習帶教模式，我科從2013年7月起實施了“一對一”的導(dǎo)師全程跟蹤帶教，取得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1兒科臨床教學(xué)傳統(tǒng)的實習方式及其弊端

1.1傳統(tǒng)實習的組織方式落后

以小組為單位是兒科實習最常用的實習方式；醫(yī)學(xué)生被科教科隨機分成平均的小組，以小組為單位進入各臨床科室，每1～2名實習醫(yī)生跟隨1名臨床醫(yī)師進行臨床工作，日常生活和心理指導(dǎo)主要由科教科或教學(xué)秘書負責。師生之間很難深入了解，溝通效率差，教師難對學(xué)生進行管理。

1.2實習帶教質(zhì)量評價標準不一

醫(yī)院沒有針對帶教醫(yī)師與實習生建立齊全的制度，沒有統(tǒng)一的進行帶教效果的評估與考核，沒有真正意義上的評教評學(xué)制度，使得帶教好壞沒有約束力，教學(xué)結(jié)果不夠理想。

1.3臨床醫(yī)師帶教熱情欠佳

實習帶教教師承擔醫(yī)療、科研和教學(xué)三重任務(wù)。很難保質(zhì)保量的完成規(guī)定的教學(xué)任務(wù)，加之近年來實習醫(yī)學(xué)生人數(shù)日漸趨多，一名醫(yī)師同時帶數(shù)名醫(yī)學(xué)生的情況較為普遍，老師對教學(xué)疲憊不堪；另外有的醫(yī)師由于資歷淺、缺乏帶教閱歷，表達能力欠缺等因素對教學(xué)不主動，帶教熱情不強。

1.4臨床實習帶教方式落后

過去的“填鴨”式講解理論，或是走馬觀花式的義務(wù)性帶教，實習生只能被動地接受老師口頭上的理論教條，實際的臨床操作極少[2]。老師沒有及時將理論知識與實踐結(jié)合起來進行實際演練和糾錯，不利于培養(yǎng)實習生動手能力。難以適應(yīng)目前帶教的需求，導(dǎo)致兒科帶教效果明顯減弱。

1.5實習醫(yī)學(xué)生學(xué)習能力欠缺

許多實習生初次步入真正的臨床工作中，感到惶恐和不適，缺乏自主學(xué)習觀念和有效的方法，對參與帶教持輕視和抵觸態(tài)度；部分同學(xué)認為臨床帶教階段的學(xué)習情況對今后的工作影響很小，僅是被動地在教師帶領(lǐng)下進行查房，參與積極性不高；學(xué)生不能通過自己獨立的思索來對問題進行正確的剖析與處理，由于很少主動接觸病患，無法理論聯(lián)系實際[3]。

2我院兒科實施導(dǎo)師教學(xué)策略

2.1制定導(dǎo)師資格條件

（1）導(dǎo)師政治素質(zhì)和職業(yè)道德良好，學(xué)術(shù)道德端正，醫(yī)德醫(yī)風高尚，熱愛教學(xué)工作，能認真履行導(dǎo)師職責；（2）臨床業(yè)務(wù)能力強，學(xué)術(shù)造詣較高，具有較高臨床實踐教學(xué)能力；（3）具備10年以上臨床工作經(jīng)驗，副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師及以上職稱；（4）兒科疾病診療經(jīng)驗及授課經(jīng)驗豐富，演講能力較好，可對案例及相關(guān)理論知識進行深入淺出的講授；（5）具有一定科研能力，熟悉兒科學(xué)專業(yè)國內(nèi)外研究動態(tài)；（6）由本人申請，經(jīng)兒科教研室討論無異議后，通過多級考核，上報科教科同意方能成為導(dǎo)師；（7）有參加省市級或以上教師資格培訓(xùn)并取得資格證書的教師優(yōu)先考慮。

2.2明確導(dǎo)師工作職責

每位導(dǎo)師指導(dǎo)1～2名臨床實習生，導(dǎo)師在實習期內(nèi)指導(dǎo)實習生熟練掌握相關(guān)技能；定期與實習生交流溝通，對實習生實習過程中的遇到的實際問題及困惑，進行指導(dǎo)；每兩周進行一次總結(jié)交流，交流學(xué)習成果、心得體會以及臨床實習中的具體問題，通過討論解決問題，發(fā)掘教學(xué)思路，指導(dǎo)學(xué)生進行臨床工作，實習期結(jié)束導(dǎo)師對實習生進行評估及考核。

2.3入科培訓(xùn)

每位學(xué)生除了參加醫(yī)院層面的崗前培訓(xùn)，還要參加兒科教研室組織的入科培訓(xùn)，加強對實習生的醫(yī)德教育和法制教育，樹立正確的人生觀和價值觀，自覺抵制不良風氣的影響。同時介紹科室的基本設(shè)置和實習規(guī)章制度，兒科常見的病種和診療規(guī)范，科室的醫(yī)師職稱結(jié)構(gòu)和導(dǎo)師簡介，了解導(dǎo)師的臨床與教學(xué)工作能力情況，為接下來的導(dǎo)師見面會打下基礎(chǔ)。

2.4培訓(xùn)方案及評價方法

制定嚴格的培訓(xùn)方案及培訓(xùn)計劃，內(nèi)容包括科室相關(guān)所有基礎(chǔ)操作技能。實習過程中定期舉行專題講座、教學(xué)小講課、教學(xué)查房；定期進行技能培訓(xùn)，召開教師、學(xué)生座談會，收集學(xué)生意見并向?qū)煼答?，及時解決存在的問題。建立學(xué)生檔案，根據(jù)定期考核結(jié)果隨時記錄更新，采用學(xué)生考核教師評價表及理論和技能考核表（技能操作考試）對學(xué)生進行考核，評價導(dǎo)師制的實際應(yīng)用效果[4]。

2.5建立相應(yīng)的激勵和約束機制

制定學(xué)生用教學(xué)記錄評教表，建立評教評學(xué)機制，將實習醫(yī)師導(dǎo)師的職稱晉升、評先進相關(guān)事宜與學(xué)生座談會及出科考試成績情況結(jié)合，每學(xué)年進行考核；此外對帶教優(yōu)秀者適當給予經(jīng)濟補助。

2.6導(dǎo)師制的質(zhì)量監(jiān)控

結(jié)合臨床工作實際情況制訂可操作的質(zhì)量標準，師生共同參與監(jiān)控標準的制定過程，保證所制訂的標準能有效推廣。明確導(dǎo)師和學(xué)生責任，強化臨床導(dǎo)師責任意識，加強對導(dǎo)師的帶教培訓(xùn)及進修，轉(zhuǎn)變教學(xué)理念。注重過程評價，并根據(jù)評價結(jié)果及時進行相應(yīng)調(diào)整并做好反饋[5]。

2.7兒科實習醫(yī)師導(dǎo)師制的階段性成績

我科自實行實習醫(yī)師導(dǎo)師制以來，“重醫(yī)輕教”現(xiàn)象明顯改善，醫(yī)師參與教學(xué)工作的主動性明顯提高。實習生出科技能和理論考試成績均明顯提高，實習結(jié)束前的全院性技能考核中成績名列前茅，對老師的評價質(zhì)量及對兒科醫(yī)療工作的認同感明顯改善，工作方式明顯有親和力，積極參加附屬醫(yī)院舉行的實習技能操作大賽，成績斐然；2名醫(yī)師獲得院優(yōu)秀教師及優(yōu)秀教學(xué)工作者稱號；2名老師獲得優(yōu)秀帶教老師；兒科教研室連續(xù)兩年評為“優(yōu)秀教研室”稱號。

3總結(jié)

臨床醫(yī)師工作經(jīng)驗總結(jié)范文第2篇

摘要：目的：總結(jié)藥劑科實習生的帶教工作并分享經(jīng)驗。方法：從實習基地的教學(xué)體系、教學(xué)管理制度、教學(xué)計劃和教學(xué)實施四方面的構(gòu)建與實施著手，建立規(guī)范化、合理化的帶教模式。結(jié)果：通過對帶教模式的改革，提高了教學(xué)質(zhì)量，實習生得到滿意的實習效果。

關(guān)鍵詞：藥劑科；實習生；帶教

中圖分類號：G646 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）21-0035-02

我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院。藥劑科是集出生臨床服務(wù)、科研衛(wèi)生部、教學(xué)而且和管理為一體的服務(wù)于全院的最大的醫(yī)技科室，同時作為遵義醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)實習基地，每年接受藥學(xué)本、?？飘厴I(yè)生的臨床實踐學(xué)習及畢業(yè)論文指導(dǎo)。藥劑科實習是學(xué)生學(xué)習計劃中的一個重要環(huán)節(jié)，為學(xué)生完成在校學(xué)習后走上工作崗位提供一個直觀豐富的新課堂，也是藥學(xué)理論與實踐相結(jié)合的過程。因此，這就需要我們切實增強實習生的帶教工作，努力提高帶教質(zhì)量，增強實習效果。我們在這方面做了相應(yīng)的改革與嘗試，取得了一定的成效，現(xiàn)將我們的工作經(jīng)驗總結(jié)如下。

一、完善實習基地的教學(xué)體系和教學(xué)管理制度

“沒有規(guī)矩不成方圓”，為了使我科實習基地的帶教和管理工作規(guī)范有序地開展，增強帶教老師的責任心，提高帶教質(zhì)量，實習生順利完成實習任務(wù)，實現(xiàn)“互贏”目的，藥劑科成立了實習基地教學(xué)管理小組。建立了《實習基地管理制度》和《實習生管理制度》，明確了教研室主任、教學(xué)秘書、教學(xué)組長和帶教老師的職責。通過完善這一系列的規(guī)章制度及職責，切實落實管理措施，實習基地各個成員各司其職，工作有條不紊。

二、根據(jù)教學(xué)大綱制定教學(xué)計劃

實習基地根據(jù)遵義醫(yī)學(xué)院對藥學(xué)各個專業(yè)實綱的要求，結(jié)合基地實際工作，有針對性地制訂了《實習基地實綱》。學(xué)生按藥劑科實習輪崗計劃進行實習輪崗，我科輪崗部門有：門急診藥房、住院中心藥房、門診中藥房、庫房及臨床藥學(xué)室。根據(jù)各個部門的工作特點及要求，實綱也相應(yīng)不同，具體如下：

1.門急診藥房：熟悉藥房的分布；了解藥房的主要工作內(nèi)容、工作模式、各項規(guī)章制度及流程，門診自動發(fā)藥機的使用方法及藥品服務(wù)對象；嚴格掌握“四查十對”及藥師的責任；掌握特殊藥品、貴重藥品、近效期藥品的管理情況；熟悉各類處方的特點，包括普通處方、急診處方、兒科處方、品、處方等，在帶教老師的指導(dǎo)下協(xié)助藥師進行調(diào)劑；熟悉常用藥物的名稱、適應(yīng)證、規(guī)格、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項、藥物相互作用等。

2.住院中心藥房：除了和門急診藥房的共同點外，主要是了解單劑量擺藥及藥品服務(wù)對象；熟悉住院醫(yī)囑的審核及調(diào)劑，在帶教老師的指導(dǎo)下協(xié)助藥師進行調(diào)劑等。

3.門診中藥房：除了和門急診藥房的共同點外，要掌握中藥房的調(diào)劑規(guī)范，在帶教老師的指導(dǎo)下協(xié)助藥師進行調(diào)劑；熟悉中藥材的性狀、功效、用法、用量及常用方劑的組成及運用；掌握中藥的配伍禁忌。

4.庫房：熟悉庫房的分布；了解庫房的主要工作內(nèi)容、工作模式、各項規(guī)章制度、工作流程及藥品的服務(wù)對象；熟悉藥庫的陰涼庫、常溫庫、冷庫對溫度的要求，掌握藥品驗收入庫、保管、發(fā)放等環(huán)節(jié)的注意事項；掌握不同藥品的貯存條件，毒性藥品等特殊藥品的管理要求與方法。

5.臨床藥學(xué)室：熟悉我院臨床藥學(xué)的開展情況，了解臨床藥師的工作流程及服務(wù)對象，積極參與臨床用藥的理論總結(jié)和用藥實踐經(jīng)驗的累積；熟悉藥學(xué)文獻資料的收集、整理及藥品不良反應(yīng)上報制度；參與科室處方醫(yī)囑點評及全國抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)的上報等?；匾詫嵕V為依據(jù)，制定了切實可行的年度實習計劃，使實習工作順利進行，學(xué)生對實習目的、實習方向和實習內(nèi)容有了更加清晰的了解。

三、教學(xué)實施

1.帶教老師的選拔。帶教老師的水平及帶教方法κ迪吧培養(yǎng)非常重要。在帶教過程中，我科實習基地帶教老師應(yīng)具備初級以上職稱，工作年滿三年以上；并具有扎實的藥學(xué)專業(yè)知識、熟練的工作技能和較好的思維能力；還要具有優(yōu)良的工作作風，愛崗敬業(yè)，愛護、關(guān)心學(xué)生；具備嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，能夠公正、客觀地評價實習生的綜合素質(zhì)和工作學(xué)習情況。通過帶教老師的言傳身教，以身作則，能夠使學(xué)生認識到藥劑科工作的重要性，養(yǎng)成良好的工作習慣，以科學(xué)求真的態(tài)度對待藥學(xué)工作。

2.崗前培訓(xùn)。實習生按照基地下發(fā)的輪轉(zhuǎn)表嚴格執(zhí)行輪轉(zhuǎn)制度。我科各個部門根據(jù)本小組的工作特點及性質(zhì)，制定相應(yīng)的崗前培訓(xùn)內(nèi)容。主要包括本部門的簡介、崗位職責及工作流程、管理制度、常見的工作注意事項、相關(guān)藥學(xué)法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風和職業(yè)道德的培訓(xùn)。通過嚴格的崗前培訓(xùn)，使學(xué)生熟悉實習內(nèi)容，遵守紀律，端正實習態(tài)度，加強實習生的責任感，能盡快地融入到新的工作環(huán)境中。

3.定期開展講座及討論等教學(xué)活動。實習基地對藥學(xué)實習生實施一對一的帶教，這樣有利于提高實習效果。同時根據(jù)實習計劃，定期或不定期安排學(xué)術(shù)講座。由具有豐富實踐經(jīng)驗的中級職稱以上的藥師主講，使學(xué)生了解醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的最新動態(tài)、政策及法律法規(guī)，掌握常用藥物的注意事項等。豐富學(xué)生的第二課堂，提高實習生的學(xué)習興趣，增進學(xué)習的動力，鞏固專業(yè)知識。

4.嚴格執(zhí)行實習生考勤制度。我科制訂了《實習生考勤制度》，切實加強了實習生紀律。實習生上班時間均與實習崗位上班時間一致，不安排加班、夜班。實習生請假1天以上由科室審批，3天以上由學(xué)生所在學(xué)校審批。

5.實習考核。實習生在實習點的學(xué)習任務(wù)完成后，由帶教老師為實習生填寫實習鑒定表，并評分。總評成績（100分）包括：組織紀律（10分）、工作態(tài)度（10分）、個人儀表（10分）、學(xué)習態(tài)度（10分）、專業(yè)技術(shù)（60分）。合格后方可進入下一崗位進行實習工作。最后實習結(jié)束后，實習基地根據(jù)學(xué)生在各個部門的實習情況，填寫科室評定表，并匯總實習成績。

四、結(jié)果

以上就是我科實習基地對教學(xué)模式的改革。通過規(guī)范化、科學(xué)化的教學(xué)模式的構(gòu)建與實施，不斷總結(jié)和優(yōu)化教學(xué)方法，帶教實力得到顯著提升，學(xué)生受益匪淺，得到實習生的一致好評。但是，提高教學(xué)工作是一項繁重而艱巨的任務(wù)，在今后的實習帶教中，應(yīng)該不斷思考、不斷進步，教學(xué)相長，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)人才。

參考文獻：

[1]王曉燕.藥學(xué)實習生在門診中藥房的實踐教學(xué)及管理體會[J].蛇志，2014，26（1）：129-130.

[2]陳銀月.我院住院藥房實習生的帶教體會[J].教育論壇，2010，7（28）：112-113.

[3]杜淑嫻.住院藥房藥學(xué)實習生帶教模式的構(gòu)建和實踐[J].中國藥房，2012，23（48）.

[4]王霞，王志峰.我院門診藥房實習生帶教體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，5（10）：400.

臨床醫(yī)師工作經(jīng)驗總結(jié)范文第3篇

內(nèi)蒙古通遼市科爾沁第一人民醫(yī)院 通遼市 028000

【摘　要】耳鳴是臨床較常見的癥狀，發(fā)生率占人群總數(shù)的15.5% ～ 18.6%。耳鳴令人心煩者占0.4% ～ 2.8%；影響正常生活能力者占0.4% ～ 0.5%。隨著耳鳴患者數(shù)量的遞增，對于耳鳴患者的治療也迫在眉睫，本文詳細闡述了耳鳴發(fā)生的機制及多種治療方法。

關(guān)鍵詞 耳鳴；機制；治療

耳鳴是指在無任何外界電刺激或相應(yīng)聲源的情況下，耳內(nèi)產(chǎn)生響聲的一種主觀感覺，是臨床上較為常見的癥狀。劉蓬等[1]，耳鳴通常伴有煩惱、睡眠困難，嚴重者可影響工作和社會交往。引起耳鳴的病因復(fù)雜、機制不清楚。常見的病因有耳毒性藥物、噪聲、年齡、血管畸形或血流變學(xué)異常、某些耳科疾病等導(dǎo)致。

1 耳鳴產(chǎn)生的解剖部位

耳鳴是外周和中樞病變共同影響的結(jié)果。耳鳴的起因是多樣的，由于目前缺乏對耳鳴的深入認識，而不能確定其產(chǎn)生的確切解剖部位。

2 耳鳴形成的病理生理過程

耳鳴作為病理性興奮，其形成過程與正常聽覺產(chǎn)生過程不同。

2.1 耳鳴的存在、傳遞和感受

都是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些區(qū)域的功能改變引起某些核團的閾值降低或興奮性增高，導(dǎo)致機能亢進和過敏。該過程均由周圍神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的一系列變化引起，而不單是神經(jīng)環(huán)路的異?；顒铀隆?/p>

2.2 激素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)對耳鳴的影響聽覺系統(tǒng)外周部分的損傷引起由γ- 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid， GABA）介導(dǎo)的、傳入下丘的抑制作用的減弱，這樣從聽皮層脫逸出的異常信號被感覺成耳鳴。

此假說能解釋一些耳鳴現(xiàn)象，如隨著年齡的老化，GABA 能神經(jīng)元的死亡率高于興奮性神經(jīng)元的死亡率，由此可能造成下丘內(nèi)GABA 能抑制作用的減弱，導(dǎo)致耳鳴的發(fā)病率隨年齡的老化而增加在總結(jié)微血管減壓術(shù)改善耳鳴癥狀的療效時發(fā)現(xiàn)：治療的有效率女性高于男性，究其原因可能與性激素有關(guān)。已知生殖激素刺激GABA 分泌，婦女的月經(jīng)周期內(nèi)ABR 各波的潛伏期有變化，推測女性生殖激素可能影響腦干聽覺通路的抑制和興奮。

3 耳鳴的治療

鑒于耳鳴起源、形成機制的多樣性，對本地區(qū)耳鳴患者的治療也是多種方法。

3.1 心理咨詢與心理治療

多數(shù)耳鳴患者對耳鳴認知度差，心情抑郁，部分患者由于耳鳴帶來了極大的煩惱，甚至產(chǎn)生心理障礙，嚴重者有自殺念頭。故要求耳科醫(yī)師對患者進行耐心解釋，消除心理障礙，將耳鳴障礙的惡性循環(huán)鏈切斷。可以對患者這樣說：“本病病因復(fù)雜，沒有特效藥物，但不等于沒有辦法治療，半數(shù)耳鳴心情愉快可減輕，心情抑郁則加重?！?引導(dǎo)患者正確認識耳鳴，有助于配合醫(yī)生進行治療，減輕耳鳴。

3.2 生物反饋療法

生物反饋是指患者生物狀態(tài)或是身體狀態(tài)的某些信息反饋給自己，使其轉(zhuǎn)移或控制自己的注意力，以打破耳鳴的惡性循環(huán)，使癥狀得到緩解。這種療法在國外應(yīng)用多[5]。

3.3 掩蔽療法

是利用外界聲刺激來抑制耳蝸或聽神經(jīng)的自發(fā)興奮增強的活動。機制可能是抑制病變以上的中樞神經(jīng)徑路，因此掩蔽在同側(cè)、對側(cè)均有一定的作用。目前有耳鳴掩蔽器、音樂掩蔽器。助聽器掩蔽既有提高聽力的功效，又能消減耳鳴。另外有其他的掩蔽法：如超聲波掩蔽法、振動覺掩蔽法等。

3.4 藥物療法

常用的藥物有血管擴張劑、抗心律失常藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、精神安定藥、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥、鈣離子拮抗劑、中醫(yī)中藥等。

a. 抗心律失常藥物：利多卡因治療耳鳴。Lewy 1937 年首先報道，隨后經(jīng)眾多的實驗證明，利多卡因及其衍生物對耳鳴有明顯的抑制作用。常用量1 ～ 2mg/kg，國外文獻報道最高劑量可用到5mg/kg。筆者用到3mg/kg。

b. 抗癲癇藥與抗中樞痛藥物：是基于把耳鳴認為是“感覺性癲癇”的一種形式來應(yīng)用此類藥物。常用的有卡馬西平、苯妥英鈉等。

c. 谷氨酸鈉：谷氨酸鈉60 ～ 80ml 稀釋于100ml 5% 葡萄糖溶液中行靜脈滴注，4 ～ 6ml/min。谷氨酸鈉口服簡便易行，成人3g 日服3 次。兒童年齡乘1g 的日總量分3 次口服。

d. 改善內(nèi)耳組織能量的藥物，常用的有三磷酸腺苷、輔酶A、具有激活組織呼吸改善循環(huán)系統(tǒng)的作用，對早期耳蝸病變所致的耳鳴有一定療效。

e. 改善耳蝸血供、血液供應(yīng)不良的藥物，如血管痙攣、血管栓塞是影響耳蝸功能的常見原因。應(yīng)用血管擴張劑可改善耳蝸、內(nèi)耳血液循環(huán)，達到治療耳疾病、消減耳鳴。常用的藥物有銀杏葉制劑、前列地爾、川芎嗪、丹參注射液等。

f. 鈣離子拮抗劑：該藥可選擇性地阻滯細胞脂質(zhì)雙層膜中的鈣離子通道，防止細胞液中的鈣離子過度的進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)液免受高鈣離子帶來的損害。常用的有氟桂利嗪5mg 日服1 次，可減輕部分患者的耳鳴響度。

g. 中醫(yī)中藥：常用的藥物有黃芪、棗仁、川芎、龍膽草、甘草等。

3.5 手術(shù)治療

（1）頸交感神經(jīng)封閉術(shù)；

（2）鼓室神經(jīng)叢切斷術(shù)；

（3）布地奈德混懸液鼓室注射術(shù)；

（4）人工耳蝸植入術(shù)。

3.8 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療耳鳴的優(yōu)勢在于能夠運用中醫(yī)理論整體認識，辨證施治，主要方法包括補益肝腎、聰耳醒竅等中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸、針藥結(jié)合、穴位注射及中醫(yī)按摩導(dǎo)引等。

隨著現(xiàn)代社會生活壓力的增大和人口老齡化的同時，耳鳴是臨床耳科醫(yī)生最常見的癥狀，占耳科門診80%，結(jié)合臨床實踐工作經(jīng)驗總結(jié)更多更好更實用地治療方法減輕耳鳴患者病痛。

參考文獻

臨床醫(yī)師工作經(jīng)驗總結(jié)范文第4篇

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）作為我國一項基本國策，是我國當前育齡婦女的主要避孕方法之一。但由于宮內(nèi)節(jié)育器造成的經(jīng)期延長、淋漓不盡等不良反應(yīng)，進而導(dǎo)致反復(fù)陰道感染等問題，給我國婦女帶來了遷延不愈的困擾及身心痛苦。因此對于因癥取環(huán)，尤其是對于炎性瘢痕子宮的取環(huán)能否成功，目前國內(nèi)尚無報道。在正常情況下，此類手術(shù)因極易造成子宮穿孔故而選擇放棄手術(shù)。但無明確理論依據(jù)。由于術(shù)者從三級醫(yī)院調(diào)入上海一級醫(yī)院從事計劃生育手術(shù)多年，門診接診上述情況且陰道炎治療2天但白帶復(fù)查正常的患者，其因癥長期受痛苦困擾而堅持手術(shù)，術(shù)者本著醫(yī)師“時刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛”的原則，在科教書未明確絕對禁忌的指征的綜合因素的特殊條件下決定實施手術(shù)?，F(xiàn)將我院門診收治的這1例炎性瘢痕子宮取環(huán)而未造成子宮穿孔，但節(jié)育環(huán)取出失敗的病例分析如下。

1 臨床資料

患者，34歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后5年，月經(jīng)復(fù)潮2個月凈后放置O型宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），因長期月經(jīng)期延長至十余天凈而就診。既往患有萎縮性胃炎，不明原因反復(fù)腹瀉3個月史。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑。宮體后傾，附件檢查無異常。超聲提示IUD位于子宮右后壁。盆腔X線平片提示O型節(jié)育環(huán)。于2009年5月門診診斷為“陰道炎”。陰道炎治療復(fù)查正常后交術(shù)者與患者進行術(shù)前談話。術(shù)前談話經(jīng)患者同意理解簽字后開始實施手術(shù)。

囑患者排空膀胱，常規(guī)消毒后，取截石位，用窺陰器打開陰道：宮頸口無尾絲。用宮頸鉗夾宮頸前唇處，再用探針探測宮腔，感覺深淺不一，似有條索狀物阻擋，探及最遠宮深7 cm。未探及IUD。擴孔由3.5～5號。取刮勺但無法進入宮腔，故而改用5號吸管吸引，壓力由200 mm Hg上升至450～500 mm Hg 后感覺有吸力，吸宮2次。感覺子宮后壁有金屬感停止。探針探空腔條索狀物消失。用環(huán)鉤數(shù)次鉤環(huán)失敗，同時感覺子宮變軟。予催產(chǎn)素促進子宮收縮，同時按摩子宮，再用取環(huán)鉗取環(huán)，但只碰及環(huán)壁無法鉗取，用刮勺輕刮子宮后壁2次后再次用環(huán)鉤鉤取仍失敗。此時子宮變軟，術(shù)者毫無感覺，被迫放棄手術(shù)。

2 討論

2.1 對瘢痕子宮取避孕環(huán)未造成子宮穿孔成功分析 （1）由于患者子宮瘢痕位于子宮前壁，而超聲顯示宮內(nèi)節(jié)育環(huán)位于子宮右后壁。同時未用刮勺搔刮前壁，取環(huán)鉤及取環(huán)鉗未對前壁子宮操作，故而避開了因多次接觸瘢痕但造成穿孔危險。（2）術(shù)中對空腔感覺敏銳，動作輕柔。吸宮及刮勺輕刮后壁，以期暴露節(jié)育環(huán)即停止。取環(huán)鉤及取環(huán)鉗數(shù)次失敗后，由于子宮變軟，宮內(nèi)感覺喪失即停止手術(shù)的時機掌握得恰如其分。（3）術(shù)后治療超聲分析：子宮內(nèi)膜由術(shù)前14 cm至術(shù)后第6天復(fù)查8 mm，按照子宮內(nèi)膜生長0.5 cm/d速度，術(shù)后子宮內(nèi)膜應(yīng)為 5 mm，可見炎性子宮經(jīng)吸宮和后壁輕刮后，后壁肌層已非常菲薄。且術(shù)后超聲提示盆腔極少量積液，乃子宮創(chuàng)傷后炎性滲出所致，兩者結(jié)果均提示后壁已非常菲薄，穿孔極易穿孔。（4）負壓吸引術(shù)吸力方向朝向空腔，不會造成炎性分子穿透子宮后穹隆的兩層腹膜層抵達子宮后穹隆;催產(chǎn)素促進子宮平滑肌收縮，血竇關(guān)閉，只能擠壓炎癥分子流向血液循環(huán)，故盆腔少量積液乃組織創(chuàng)傷過大所致，以說明手術(shù)已達非常危險之境，不適時停止手術(shù)即可能子宮穿孔。但術(shù)后第二、三次超聲檢查均提示子宮附件正常。

2.2 炎性子宮造成宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出一定失敗的原因 （1）患者處于月經(jīng)中期，子宮內(nèi)膜厚約13 mm，其功能層內(nèi)膜腺體內(nèi)黏液和糖原積聚，加之其陰道炎未正規(guī)治療，雖白帶檢查正常，乃屬表象，其宮內(nèi)炎癥已非常嚴重。其原因是患者放置節(jié)育器后長期月經(jīng)失調(diào)造成慢性子宮內(nèi)膜炎。子宮內(nèi)膜炎常見細菌為大腸桿菌、葡萄球菌等。輕度感染的內(nèi)膜僅有充血、水腫、多形核白細胞及圓形細胞浸潤。重度炎癥內(nèi)膜的表面可有膿性滲出物，形成潰瘍，并可向下蔓延而感染子宮肌層，在其中形成多發(fā)性小膿腫。術(shù)中的條索狀物感即考慮為炎癥黏連帶。病理中可見內(nèi)膜中有大量散在的多核白細胞，在正常的分泌后期子宮內(nèi)膜間質(zhì)中亦可見有多核白細胞，但量少，此患者屬重癥情況，但遺憾是未將吸出物病理送檢。（2）炎癥滲出物多為纖維蛋白組織，其具有很強黏連性，加之患者術(shù)前盆腔平片提示O型節(jié)育環(huán)，環(huán)絲纏繞，纖維蛋白組織鑲嵌于其中，加重其黏連性。節(jié)育環(huán)嵌頓肌層明顯，取環(huán)鉗無著力點，此類嵌頓者杜絕使用，以免增加對子宮的創(chuàng)傷，增加患者痛苦。如是用環(huán)鉤強行牽拉，必定造成子宮破裂。所以炎性子宮的節(jié)育環(huán)一定是不能取出。

2.3 炎性子宮對催產(chǎn)素不敏感 催產(chǎn)素催進子宮收縮的機制是與子宮平滑肌上受體結(jié)合，細胞膜上的鈣離子通道開放，導(dǎo)致子宮收縮。由于子宮內(nèi)潛在炎癥，細胞之間充血水腫，導(dǎo)致子宮平滑肌收縮差，導(dǎo)致術(shù)者宮內(nèi)感覺喪失，適時放棄手術(shù)的原因。

2.4 炎性子宮并發(fā)癥的原因分析 慢性萎縮性胃炎是胃黏膜已發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎，常伴有腸上皮化生。其臨床表現(xiàn)可有慢性胃腸道癥狀，包括腹瀉、早飽、惡心等。患者術(shù)前與陰道炎伴隨慢性腹瀉，根據(jù)術(shù)中子宮后傾，節(jié)育環(huán)嵌頓子宮肌層部位靠近腸管，長期慢性宮內(nèi)炎癥刺激腸管，是導(dǎo)致其反復(fù)不明原因的腹瀉的根本原因。

針對宮內(nèi)節(jié)育器造成的月經(jīng)失調(diào)引發(fā)的慢性宮內(nèi)炎癥，因先行保守治療，嚴格按照抗生素使用原則，將藥物不良反應(yīng)降到最低，盡可能選擇中藥治療。術(shù)者多年臨床工作經(jīng)驗總結(jié)后建議：使用婦科千金片或金剛藤糖漿加云南白藥。婦科千金片或金剛藤糖漿具有抗炎作用，云南白藥可增加血小板凝集，改善毛細血管通透性。起到化瘀止血，活血止痛，解毒消腫作用。用法：婦科千金片6片，每日3次或金剛藤糖漿20 ml，每日3次。云南白藥2片6 h 一次。上述自月經(jīng)來潮起口服至月經(jīng)結(jié)束。保守治療3個月后無效則行取環(huán)術(shù)。

3 小結(jié)

取環(huán)術(shù)失敗原因分析表明，炎性子宮組織極為脆弱，術(shù)者使用負壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)，組織創(chuàng)傷極為嚴重，且使用縮宮次數(shù)及按摩子宮目的是為術(shù)者找到在子宮內(nèi)手術(shù)的感覺，但也易造成炎癥經(jīng)血液循環(huán)擴散，這就是為什么具有臨床經(jīng)驗的醫(yī)師在對針對子宮內(nèi)膜炎采取手術(shù)后嚴格按照盆腔炎治療原則使用抗生素的原因。

臨床醫(yī)師工作經(jīng)驗總結(jié)范文第5篇

關(guān)鍵詞：早期乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；腋窩淋巴結(jié)清掃

外科治療在乳腺癌治療中具有非常重要的地位，乳腺癌外科術(shù)式從Halsted“經(jīng)典”根治術(shù)開始，演變至根治術(shù)，再進化為擴大根治術(shù)，進而出現(xiàn)改良根治術(shù)再到如今的改良根治術(shù)和保乳手術(shù)共存的形式。前哨淋巴結(jié)活檢則是評估術(shù)中是否行腋窩淋巴結(jié)清掃的必要條件[1]。隨著對乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（Sentinel lymph node biopsy ， SLNB）研究的不斷深入，其在早期乳腺癌外科治療中的地位也越來越重要。由于前哨淋巴結(jié)陰性的患者不需要行腋窩淋巴結(jié)清掃，這就使許多前哨淋巴結(jié)陰性的患者免受了不必要的痛苦，從而大大減低患者由于腋窩淋巴結(jié)清掃所造成的諸多并發(fā)癥，提高了患者的生存質(zhì)量，大有取代傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)之勢。本文回顧性分析了2011年7月～2015年6月，在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的早期女性乳腺癌患者46例，臨床TNM分期均為T1-2N0M0，將放射性核素聯(lián)合美蘭染色顯影法應(yīng)用于乳腺癌SLNB的工作經(jīng)驗總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月～2015年6月，就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的46例早期女性乳腺癌患者，臨床TNM分期均為T1-2N0M0。納入標準為：術(shù)前乳腺彩超IV級、鉬靶或MRI檢查提示為惡性；術(shù)中快速冰凍結(jié)果為癌；單側(cè)單發(fā)病灶≤5cm（T1和T2）；腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)；術(shù)前未行新輔助化療及放了且患乳既往無手術(shù)；患者知情同意；無 SLNB 禁忌證。排除標準為：腋窩觸及淋巴結(jié)腫大；腫塊較大（T3）或腫塊直接侵犯胸壁或皮膚（T4） ；擬行 SLNB術(shù)區(qū)有手術(shù)史；炎性乳腺癌；導(dǎo)管內(nèi)癌擬行保乳手術(shù)者；對示蹤跡過敏；妊娠和哺乳期。

1.2方法 所研究患者均采用99mTc與硫膠體混合物聯(lián)合美藍染料顯影法確定SLN，術(shù)前1d下午于腫塊周圍3、9、12點注射放射性核素，每點注射0.5ml。然后分別于注射后15min，30min，60min行淋巴閃爍顯影，并于體表標記位置。術(shù)前15min于腫塊周圍3、6、9、12點注射美藍，每點0.5ml。切開后向腋窩方向?qū)ふ宜{染淋巴結(jié)，并利用γ探頭行SLN定位指導(dǎo)，兩者結(jié)合確定SLN。術(shù)中病理如SLN陽性，則行傳統(tǒng)ALND，如SLN陰性，則可不必繼續(xù)清掃。結(jié)果評價選用美國Louisville大學(xué)SLNB 的評價標準： SLN檢出率%=（SLN成功檢出病例數(shù)/參與研究的病例數(shù)×100%）；靈敏度%=（SLN轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%）；準確率%=（SLN真陽性和真陰性例數(shù)之和/SLNB成功檢出例數(shù)×100%）；假陰性率%=（SLNB假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%）。

1.3統(tǒng)計處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0 軟件分析，選用χ2或Fisher確切概率法檢驗，檢驗標準為α=0.05，P

2結(jié)果

2.1前哨淋巴結(jié)檢出情況 本組46例患者中成功行SLNB 45例，1例失敗，見表1。

2.2各因素與 SLNB 檢出率的關(guān)系，見表2。

3討論

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）一直以來都被視為浸潤性乳腺癌手術(shù)的標準治療模式，但手術(shù)也帶來了以上肢淋巴回流受阻為著的諸多并發(fā)癥，相關(guān)統(tǒng)計資料表明[2]對于那些腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者來說，ALND不僅沒有治療意義，還無端增加了痛苦降低了術(shù)后生活質(zhì)量。有一組隨機試驗研究表明，對于SLNB陰性患者來說，行或不行ALND其無病生存率并無差異。有國外研究顯示僅行SLNB后乳腺癌局部復(fù)發(fā)幾率僅為0.2～1%。多數(shù)資料表明：秉持前哨淋巴結(jié)活檢陰性即無轉(zhuǎn)移理論，可使至少2/3的早期乳腺癌患者免除不必要的腋窩清掃，并避免了由此帶來的痛苦。因此通過乳腺癌術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用，可極大的避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的乳腺癌患者因為行ALND所帶來的諸多并發(fā)癥，提高這部分人群的生活質(zhì)量。

在本組研究中排除各項因素后，仍有活檢失敗，分析原因主有：外科醫(yī)生經(jīng)驗的不足；淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移；淋巴管的變異及循環(huán)受阻；內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的回流。本組研究表明SLN的假陰性率并不受諸如患者年齡、腫瘤位置、大小、病理類型的影響。有文獻報道[2]，臨床上有大約3%～4%的SLN會發(fā)生III級跳躍性轉(zhuǎn)移，而ALND通常只行I、II站淋巴結(jié)的清掃，因而 ALND 會有2.5%～3.5%的漏檢率。對于前哨淋巴結(jié)活檢提示轉(zhuǎn)移陰性的患者，術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率約為 0.12%，相較于ALND術(shù)后0.25%～3%的腋窩復(fù)發(fā)率，完全是可以接受的。文獻報道[3]：即便遠期出現(xiàn)了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次行手術(shù)治療也是不會影響患者的遠期生存的。由此，我們完全有理由相信SLN陰性患者SLNB替代ALND是安全可行的。

參考文獻：

[1]湛建偉，蘇國森，程少萍，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，10（35）：6342-6343.