病案質(zhì)量自查工作總結(jié)
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病案質(zhì)量自查工作總結(jié)范文第1篇
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
⑸醫(yī)囑制度
⑹會(huì)診制度
⑺值班及交班制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度
⑽傳染病登記及報(bào)告制度
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
⑿查對(duì)制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。
1、分級(jí)管理及考核：
（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。
（2）職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
（3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。
病案質(zhì)量自查工作總結(jié)范文第2篇
醫(yī)教科在醫(yī)院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在廣大醫(yī)務(wù)人員共同努力、支持下，在醫(yī)療，科教、疾控、病案等方面，在2019年做了一些工作，也存在一些不足，2020年我科計(jì)劃完成以下工作：
一、提高醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)教科的首要任務(wù)。
我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，同時(shí)加大科室質(zhì)控活動(dòng)管理，我們將有針對(duì)性的檢查急危重癥病歷，科室搶救病歷。
根據(jù)上級(jí)精神及文件，修訂完善各種醫(yī)療質(zhì)量與安全制度、質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，并建立配套的質(zhì)控制度，考核標(biāo)準(zhǔn)，考核辦法和質(zhì)量指標(biāo)。定期對(duì)臨床科室進(jìn)行考核，做出評(píng)價(jià)，制定持續(xù)改進(jìn)措施并監(jiān)督落實(shí)。
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，同時(shí)規(guī)范落實(shí)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度及院外會(huì)診制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療責(zé)任追究制度，使醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中有章可循，服務(wù)過程程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。
每周五進(jìn)行周查房，檢查病歷書寫情況，登簡(jiǎn)報(bào)，周一下發(fā)，督促科室進(jìn)行整改，每月對(duì)問題進(jìn)行匯總，下發(fā)給科主任，由科主任分析問題原因、制定整改措施并上報(bào)整改完成情況。以上情況作為月考核的一項(xiàng)內(nèi)容。
每月對(duì)科室進(jìn)行考核，根據(jù)考核方案對(duì)不合理部分進(jìn)行扣分，并督促整改。
19年科教工作總結(jié)
一、繼續(xù)教育方面：
1、全年完成繼續(xù)教育管理工作，完成19年個(gè)人學(xué)分管理，要求人人達(dá)標(biāo)。公需課、必修科、選修課的網(wǎng)上注冊(cè)、繳費(fèi)、學(xué)習(xí)工作，要求人人必學(xué)及網(wǎng)上學(xué)分的錄入工作，年終統(tǒng)一打印，入個(gè)人繼續(xù)教育手冊(cè)，為年度職稱審核做好準(zhǔn)備工作。
2、該年度完成了省市級(jí)學(xué)分的申請(qǐng)、培訓(xùn)、獲取學(xué)分工作。該年度完成1類學(xué)分講課5次，2類學(xué)分講課6次。
3、待完成年度全院年度學(xué)分審驗(yàn)、打印，向上級(jí)多個(gè)部分的審核工作，并貼至個(gè)人的學(xué)分證檔案。
4、全年新辦學(xué)分卡9個(gè)。
二、住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)：
應(yīng)二甲要求全面整理住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)檔案工作，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)今具體情況進(jìn)行逐級(jí)改進(jìn)工作，不斷調(diào)整制度及實(shí)施方案。2019年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)10人.每月進(jìn)行病歷書寫及整改工作。
三、醫(yī)療技術(shù)：
1、2019年規(guī)范了我院手術(shù)分級(jí)管理工作，按國(guó)家最新標(biāo)準(zhǔn)重新整理各級(jí)手術(shù)，并下發(fā)各手術(shù)科室，按要求完成手術(shù)。
2、每季度組織完成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。
3、根據(jù)今年申請(qǐng)的兩項(xiàng)科研項(xiàng)目，補(bǔ)充2項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目檔案。無新開展項(xiàng)目。
四、培訓(xùn)教育工作：
1、根據(jù)臨床需要組織各種培訓(xùn)8次。
2、完成學(xué)分培訓(xùn)11次。
3、組織完成西學(xué)中培訓(xùn) 12次，每次培訓(xùn)后考試、評(píng)分、歸檔。
4、中醫(yī)三基培訓(xùn)12次。
5、每季度進(jìn)行三基考試、考核、評(píng)分、總結(jié)。
6、待完成：組織急救操作演練培訓(xùn)及考試1次。
7、完成：基層培訓(xùn)項(xiàng)目工程，對(duì)21名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行有計(jì)劃、有目的、有措施的培訓(xùn)工作，培訓(xùn)完成后進(jìn)行結(jié)業(yè)考核，均達(dá)標(biāo)。
五、人才培養(yǎng)：
1、全年選送赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修12人次。其中臨床醫(yī)生6人，醫(yī)技2 人，護(hù)理0 人,麻醉1人，康復(fù)1人，助產(chǎn)士2人。進(jìn)修人員返院后書寫進(jìn)修總結(jié)，做進(jìn)修匯報(bào)。
2、根據(jù)上級(jí)文件要求，組織安排短期培訓(xùn)86次。
3、多次完善來院進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)相關(guān)制度及規(guī)范，制定協(xié)議書，簽署協(xié)議，2019年接收學(xué)生12人。
4、科內(nèi)自學(xué)工作：年初制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，科室根據(jù)計(jì)劃每月完成自學(xué)，要求有計(jì)劃、有筆記、有考試試卷，每月檢查，納入考核。
六、疾控方面：
1、19年下發(fā)有關(guān)傳染病管理的文件4個(gè)，不斷規(guī)范傳染病管理工作，杜絕遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。進(jìn)行傳染病防范管理工作。每季度書寫自查報(bào)告。根據(jù)二甲要求完成傳染病管理包括傳染病上報(bào)、培訓(xùn)、防范、感染性疾病科的規(guī)范工作。
2、該年度上報(bào)傳染病114例。
3、上報(bào)食源性疾病51例。
4、上報(bào)死亡病例13 例。
2020年科教工作計(jì)劃：
1. 規(guī)范全院人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育檔案:
繼續(xù)教育工作是科教工作的一大部分：包括全年學(xué)分講課、公需課培訓(xùn)管理、必修課培訓(xùn)管理、學(xué)分系統(tǒng)管理、繼教檔案管理等。
2020年計(jì)劃加強(qiáng)繼教系統(tǒng)的規(guī)范化管理工作，例如：
1）學(xué)分系統(tǒng)的規(guī)范：除完成全院人員學(xué)分獲得情況監(jiān)督外，計(jì)劃將醫(yī)務(wù)人員全年培訓(xùn)情況融入學(xué)分電子系統(tǒng)，規(guī)范管理人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)工作，能做到對(duì)人員的全年培訓(xùn)一目了然。
2）規(guī)范學(xué)分講課工作：規(guī)范流程：申請(qǐng)-確定課題-上級(jí)審批-網(wǎng)上下載課題-安排培訓(xùn)-課后總結(jié)-上傳學(xué)分-上傳總結(jié)、獲取學(xué)分-留取資料。統(tǒng)一流程同時(shí)加強(qiáng)授課教師課件內(nèi)涵，嚴(yán)格審核課件科學(xué)性、創(chuàng)新性，確保授課實(shí)效性。
3）完成全院人員的技術(shù)檔案管理。
2、住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)：
1）19年住院醫(yī)培訓(xùn)工作按要求完成了新進(jìn)人員的規(guī)培檔案管理工作，2020年計(jì)劃按制度落實(shí)臨床培訓(xùn)，切實(shí)完成人員的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)工作，全方位提高人員水平，更好的完成臨床診治工作。
2）落實(shí)國(guó)家規(guī)培項(xiàng)目的實(shí)施。
3、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展工作：
新技術(shù)、新項(xiàng)目開展少，2020年加大該項(xiàng)工作的管理力度，制定獎(jiǎng)罰措施，嚴(yán)格按制度完成，督促科室開展新項(xiàng)目。
4、醫(yī)療技術(shù)管理：
1）對(duì)照2019年醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)定要求，規(guī)范我院醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度、職責(zé)及規(guī)范工作，對(duì)各項(xiàng)規(guī)定認(rèn)真分析，逐項(xiàng)實(shí)施，確保醫(yī)療安全，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。
2）手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理制度的改進(jìn)：把該項(xiàng)工作做細(xì)，2019年此項(xiàng)按全院手術(shù)醫(yī)師集中進(jìn)行授權(quán)管理，2020年計(jì)劃將手術(shù)醫(yī)師按個(gè)人進(jìn)行分類授權(quán)，使手術(shù)醫(yī)師更明確自身手術(shù)能力情況。
5、學(xué)術(shù)講座
1）制定三基培訓(xùn)計(jì)劃，每月至少中醫(yī)三基培訓(xùn)一次。按計(jì)劃完成培訓(xùn)、考試工作。
2）繼續(xù)完成西學(xué)中培訓(xùn)工作，培訓(xùn)完成后向上級(jí)申請(qǐng)西醫(yī)人員中醫(yī)處方權(quán)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色。
3）根據(jù)臨床需求，臨時(shí)安排各項(xiàng)相關(guān)培訓(xùn)工作，如：病歷書寫規(guī)范、診療規(guī)范，不斷提高人員素質(zhì)。
4）定期開展適宜技術(shù)培訓(xùn)工作，包括鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作。
5）規(guī)范下鄉(xiāng)對(duì)口支援工作，根據(jù)二甲要求，定期到受援醫(yī)院督導(dǎo)調(diào)研，開座談會(huì)，不斷改進(jìn)此工作，增大支援效果，使受援醫(yī)院確實(shí)受益。
6、人才培養(yǎng)
2019年完善了進(jìn)修、實(shí)習(xí)管理制度，不斷完善進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員協(xié)議書。
1）加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果檢驗(yàn)工作：對(duì)進(jìn)修完畢人員科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行鑒定，同時(shí)全院進(jìn)修匯報(bào)?；蜻M(jìn)修期間進(jìn)行電話隨訪帶教老師，隨時(shí)檢驗(yàn)進(jìn)修情況。
2）針對(duì)來院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員，規(guī)范帶教流程，制定帶教制度及規(guī)范，各帶教科室嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，包括選定帶教老師，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，并檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成效等。做到有規(guī)、有章完成培訓(xùn)工作。
7、規(guī)范短期培訓(xùn)流程
2019年做到了短期培訓(xùn)的登統(tǒng)工作，但無措施制約科室人員學(xué)習(xí)前的上報(bào)及登記工作，使部分學(xué)習(xí)未登記，有遺漏。2020年計(jì)劃完善此項(xiàng)工作，制定措施，做到對(duì)人員學(xué)習(xí)前的審核、登記、管理工作。同時(shí)嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)師繼續(xù)教育要求，對(duì)各層次醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)的指導(dǎo)，做好督促、統(tǒng)計(jì)，按二甲要求完成此項(xiàng)工作。
8、鼓勵(lì)科內(nèi)人員自學(xué)：
1）2020年完善科內(nèi)人員自學(xué)工作，年初制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，按計(jì)劃科室完成科內(nèi)學(xué)習(xí)工作，每月醫(yī)務(wù)科檢查。
2）改進(jìn)繼續(xù)教育手冊(cè)的樣本格式，規(guī)范手冊(cè)書寫內(nèi)容：要求個(gè)人制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，科室領(lǐng)導(dǎo)審核通過后，按計(jì)劃完成個(gè)人自學(xué)，并寫出綜述，科室分享學(xué)習(xí)成果。達(dá)到個(gè)人自我提高。
二、醫(yī)務(wù)工作
醫(yī)療安全及風(fēng)險(xiǎn)防范管理
醫(yī)療安全是醫(yī)療管理的重點(diǎn)。醫(yī)療安全工作長(zhǎng)抓不懈，把責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，各司其職，層層把關(guān)，切實(shí)做好醫(yī)療安全工作。
1、繼續(xù)抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格
執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，適時(shí)在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)。
2、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，對(duì)于給醫(yī)院帶來重大影
響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件，著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
3、加強(qiáng)急診危重病人管理。
4、從控制醫(yī)療缺陷入手，強(qiáng)化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴(yán)重
并發(fā)癥、糾紛病人等的不良上報(bào)制度。
5、定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，通報(bào)醫(yī)療安全事件及醫(yī)療缺陷的處理
情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
四、病案方面
1、復(fù)印在院、出院病歷；
2、每周一打印患者出院記錄名單,按照出院病人名單到科室收取病歷，每收取一份在名單上簽名,并與質(zhì)控護(hù)士與院級(jí)質(zhì)控有交接記錄,(骨傷、外科 收取病歷后暫存放于病案室，并登記在暫存登記表，本次收取的半月后交于質(zhì)控人員，并做好記錄）。
3、周二、三整理上交病歷歸檔，每周四從院級(jí)質(zhì)控收回病歷，每份病歷查看是否貧困患者并登記記錄，挑選問題病歷，分別登記各科整改病歷登記本，整改病歷星期一收病歷一起發(fā)放到各科室并各科人員簽字；合格病歷分科室裝訂后按照住院號(hào)排序，制表格分別登記各科室合格病歷及整改病歷數(shù)量，電腦入檔，整理病案號(hào)排序后上病歷架子，及時(shí)追蹤未歸檔病歷（整改病歷、各科室借取病歷做好記錄）保證病歷歸檔裝訂工作。
4、每周五匯總各科室收取病歷數(shù)量及問題病歷數(shù)量，表格方式上報(bào)辦公室；每月21日匯總各質(zhì)控員查看本月病歷數(shù)量蓋章后上交財(cái)務(wù)科；每月21日匯總每月各科室收取病歷數(shù)量、檢查病歷數(shù)量、整改病歷數(shù)量、登統(tǒng)病歷數(shù)量上報(bào)醫(yī)務(wù)科。
5、積極完成各項(xiàng)本職工作，做到病歷整改病歷分科室登記，扶貧病歷病案號(hào)排序整理分科室登記，借取病歷本（各科室簽名），追蹤及時(shí)歸檔，完善病歷存檔信息。
6、本年度繼續(xù)沿用病歷按病案號(hào)排列，方便了病歷的存儲(chǔ)與查找并節(jié)約了空間；繼續(xù)完善編碼庫，對(duì)本院診斷與編碼庫中不符的屬編碼庫中診斷或手術(shù)名稱不合理的進(jìn)行修改，不全的診斷或手術(shù)名稱進(jìn)行添加；屬本院診斷不規(guī)范的督促臨床醫(yī)師對(duì)診斷進(jìn)行修改。
五、疾控工作
1. 做好食源性疾病的上報(bào)工作。2019年該項(xiàng)工作科室上報(bào)不及時(shí)，2020年制定上報(bào)管理制度，按制度完成檢查、監(jiān)督工作。使此項(xiàng)工作達(dá)標(biāo)。
2. 傳染病上報(bào)：按制度檢查、監(jiān)督傳染病的上報(bào)管理工作，杜絕遲報(bào)、漏報(bào)，各項(xiàng)報(bào)表填寫規(guī)范。
六、健康扶貧工作
接受省、市級(jí)檢查，整理扶貧檔案，接收整理文件并執(zhí)行文件精神；完善大病人員資料；整理大病臺(tái)賬；配合扶貧檢查并針對(duì)提出問題進(jìn)行整改。檢查扶貧病歷。
對(duì)口支援：
認(rèn)真完成上級(jí)交辦的為轄區(qū)醫(yī)療單位進(jìn)行技術(shù)支援、人員培訓(xùn)方面的任務(wù)。
七、其他日常工作
每月上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月報(bào)、抗菌藥物臨床應(yīng)用信息月報(bào)、上報(bào)京津冀協(xié)同發(fā)展情況、醫(yī)聯(lián)體情況；每半月上報(bào)分級(jí)診療情況；每季度上報(bào)平安醫(yī)院情況、健康服務(wù)業(yè)情況；月底對(duì)科室進(jìn)行考核；月底上報(bào)院刊、質(zhì)控員工資、手術(shù)人次；每三個(gè)月組織參加院感委員會(huì)、輸血委員會(huì)、藥事委員會(huì)會(huì)議；組織召開病案委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)、抗菌藥物委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議并打印會(huì)議記錄。上報(bào)電子病歷信息；不定期上報(bào)腫瘤發(fā)病情況；醫(yī)院公眾號(hào)不定期內(nèi)容；完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)工作；及時(shí)完成上級(jí)有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)分配的任務(wù)，組織安排各類社會(huì)公益性醫(yī)療保障。
八、二甲持續(xù)改進(jìn)工作：
（一）醫(yī)務(wù)方面：
重癥病歷少：努力加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)學(xué)習(xí)，開展急危重癥疾病的治療。
1、無院內(nèi)制劑：各科再優(yōu)化優(yōu)勢(shì)病種，將其中好的方劑制成院內(nèi)制劑。
2、術(shù)前討論流于形式：要求各科室按術(shù)前討論內(nèi)容執(zhí)行，加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)。
3、病歷中上級(jí)查房體現(xiàn)不充分：要求各科室將上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容詳細(xì)記入病歷，加強(qiáng)科室科內(nèi)學(xué)習(xí)。
4、手術(shù)知情同意書無替代方案：信息科已在電子病歷系統(tǒng)加入手術(shù)替代方案，因科室內(nèi)有未用電子病歷系統(tǒng)，要求各科在手術(shù)知情同意書內(nèi)加入替代方案這一項(xiàng)內(nèi)容。
5、手術(shù)記錄缺手術(shù)時(shí)間及出血量；各科手術(shù)記錄注意別缺項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果記入績(jī)效考核。
6、中醫(yī)疑難病歷討論欠規(guī)范：疑難病歷討論要求中醫(yī)內(nèi)容突出，記入病歷。
7、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)要用不同顏色的筆標(biāo)識(shí)：修訂手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度，并下發(fā)到各手術(shù)科室。
在以后的查房和考核中，著重以上方面的檢查。
（二）科教方面：
科教方面：三級(jí)醫(yī)師繼續(xù)教育工作，以上已詳述。
手術(shù)分級(jí)管理工作，以上已詳述。
（三）疾控方面：未發(fā)現(xiàn)問題。
（四）病案方面：一、做好病歷回收、歸檔、復(fù)印等日常工作
1、病歷是否及時(shí)回收、歸檔，直接影響到病歷查詢、復(fù)印等工作。每天必須做好全院病歷的收集、整理、裝訂、編碼核對(duì)和保管、維護(hù)等日常工作。每月排查出院病歷未歸檔情況，查詢未歸檔病歷下落，并做好催交工作。做好每月各科室的歸檔率統(tǒng)計(jì)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。
2、對(duì)歸檔病歷按ICD-10進(jìn)行疾病編碼核對(duì)、疾病手術(shù)分類編碼核對(duì)。在完成編碼核對(duì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等工作后按病案號(hào)順序依次上架存檔。
3、對(duì)外借的病歷應(yīng)及時(shí)催還，歸還的病歷要求再次進(jìn)行核對(duì)，使病歷歸還率、完整性達(dá)到100%。
4、對(duì)來院復(fù)印病歷的人員，應(yīng)按病歷復(fù)印制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù)。
二、加強(qiáng)病案室安全管理嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，注意保持庫房清潔、整齊、干燥，做到防火、防潮、防光、防塵、防蟲、防水工作。對(duì)上架的病歷要求定期進(jìn)行整理，保持清潔、整齊。
病案質(zhì)量自查工作總結(jié)范文第3篇
2020年醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主要的工作任務(wù)是運(yùn)用DRGs醫(yī)保支付方式，規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。以合理的價(jià)格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)健康持續(xù)發(fā)展。在院領(lǐng)導(dǎo)班子的支持和高度重視下，通過各臨床科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)的共同努力，把控好每個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)保制度落實(shí)。統(tǒng)計(jì)截止至2020年11月，共接診醫(yī)?；颊?***人次，醫(yī)療費(fèi)用**億元，醫(yī)保報(bào)銷金額**億，較上一年度接診患者人次減少**％?，F(xiàn)將醫(yī)保工作完成情況做如下的匯總：
（一）指標(biāo)完成情況
1、“最多跑一次”改革相關(guān)日間服務(wù)的指標(biāo)。自2020年6月開始，在全院范圍內(nèi)推廣日間手術(shù)，按每月進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)。自2020年6月1日至12月18日，日間手術(shù)共開展***例，每月占比均達(dá)標(biāo)。自2020年11月開始，在全院推行日間化療，統(tǒng)計(jì)截止2020年12月18日共計(jì)***例日間化療患者。11月日間化療開展率已達(dá)標(biāo)。
2、DRGs日常工作及科室運(yùn)行分析。截止統(tǒng)計(jì)至2020年11月，共完成43場(chǎng)DRGs科室專題分析會(huì)。2020年度截止至11月，共累計(jì)上傳DRGs病歷******本，上傳率達(dá)100％。每月均在醫(yī)保局規(guī)定的反饋時(shí)限內(nèi)，將各科初分組發(fā)放至科室醫(yī)生OA內(nèi)，有問題的分組及時(shí)與我科反饋交流，合理的調(diào)整建議我科在時(shí)限內(nèi)予以上傳反饋。截止統(tǒng)計(jì)至2020年11月，共反饋DRGs病歷約****本?？剖腋鶕?jù)2019年的年終清算的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，對(duì)去年整年DRGs有虧損的科室進(jìn)行有針對(duì)性的數(shù)據(jù)分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。將科室可盈利分組多收，虧損分組羅列后予以重點(diǎn)剖析從而減少整個(gè)科室的DRGs虧損。
3、日常醫(yī)保智能審核工作及物價(jià)工作。2019年下半年及2020年上半年因衢州市醫(yī)保局系統(tǒng)切換而暫停。自2020年9月開始，智能審核系統(tǒng)恢復(fù)，醫(yī)保辦根據(jù)日常反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條審核，將共性問題予以集中反饋臨床，將個(gè)別問題以點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的方式逐個(gè)輔導(dǎo)。截止至2020年11月反饋數(shù)據(jù)，違規(guī)條數(shù)已從之前的*****千余條下降至現(xiàn)在的***百余條。之后從2021年起，醫(yī)保辦會(huì)聯(lián)合護(hù)理部，將智能審核的相應(yīng)違規(guī)規(guī)則納入護(hù)理質(zhì)量考核，讓臨床收費(fèi)更加規(guī)范。我科還承擔(dān)了物價(jià)的相應(yīng)工作職能，本年共新增物價(jià)***條。按照物價(jià)相應(yīng)規(guī)定，在2020年9月大型物價(jià)調(diào)價(jià)后予以更新上墻物價(jià)公示牌，此次物價(jià)調(diào)價(jià)項(xiàng)目涉及11大類1183小項(xiàng)，于2020年9月1日前順利調(diào)整并執(zhí)行到位。本年度開展物價(jià)相應(yīng)物價(jià)培訓(xùn)4場(chǎng)，培訓(xùn)會(huì)的主要內(nèi)容是將智能審核反饋的共性問題集中再次強(qiáng)調(diào)。
4、日常外傷上報(bào)及特殊病門診辦理。統(tǒng)計(jì)截止至12月23日，累計(jì)上報(bào)外傷病人****人次。協(xié)助參?；颊咴谡憷镛kAPP辦理特殊病門診約****人次。避免了病人及家屬醫(yī)院醫(yī)保兩地往返奔波，落實(shí)“最多跑一次”改革。
（二）具體工作舉措
1、根據(jù)DRGs反饋數(shù)據(jù)，我科室制定兩項(xiàng)質(zhì)量管理指標(biāo)用于考核臨床DRGs的實(shí)際運(yùn)行情況。指標(biāo)一：正常病例的入組率?？己酥笜?biāo)的目的是規(guī)范臨床診療，避免有大范圍的異常病歷出現(xiàn)。指標(biāo)二：正常病歷的差額占科室醫(yī)?；鹬С龅恼急??？己酥笜?biāo)的目的是為了在DRGs支付的指導(dǎo)下，控制各分組的醫(yī)療總費(fèi)用。在年終清算時(shí)可以盡可能的不造成扣款。因考核數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保局，故以上兩項(xiàng)指標(biāo)出具結(jié)果的時(shí)間會(huì)延后兩個(gè)月，現(xiàn)已考核至本年度10月?？己私Y(jié)果如下：
2020年1-10月正常病例入組率指標(biāo)
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病區(qū)
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
心內(nèi)科
30
50
50
50
50
50
50
50
腎內(nèi)科
10
30
50
50
10
50
50
50
30
50
重癥醫(yī)學(xué)科
50
30
10
50
10
10
50
50
呼吸內(nèi)科
10
50
50
30
10
10
10
10
30
消化內(nèi)科
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神經(jīng)內(nèi)科
30
50
50
50
50
50
50
50
50
內(nèi)分泌科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
兒科
50
50
10
50
50
10
50
30
50
50
放療科
50
10
50
50
50
50
50
50
50
50
腫瘤內(nèi)科
30
10
10
30
50
30
10
血液病科
50
50
50
50
50
50
50
50
康復(fù)醫(yī)學(xué)科
50
50
50
50
50
50
50
50
肝膽外科
30
10
10
10
10
30
50
30
30
骨一科（胡、王）
30
50
30
50
30
30
50
50
骨二科（管、楊）
30
30
50
10
50
30
結(jié)直腸科
10
10
50
50
50
50
50
50
50
50
神經(jīng)外科
50
50
50
50
30
甲乳外科
30
30
50
50
泌尿外科
30
50
50
50
心胸外科
10
50
50
50
50
50
婦科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
產(chǎn)科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
10
10
不考核
不考核
不考核
不考核
50
耳鼻喉科
30
50
50
50
50
50
50
50
50
50
2020年1-10月基金占比指標(biāo)
科室
1月得分
2月得分
3月得分
4月得分
5月得分
6月得分
7月得分
8月得分
9月得分
10月得分
分院老年病區(qū)
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
心內(nèi)科
50
50
50
50
50
50
50
50
腎內(nèi)科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
重癥醫(yī)學(xué)科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
呼吸內(nèi)科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
消化內(nèi)科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
神經(jīng)內(nèi)科
50
50
50
50
50
50
50
50
30
內(nèi)分泌科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
50
兒科
50
50
50
50
50
50
50
50
30
放療科
50
50
50
50
50
50
50
50
10
腫瘤內(nèi)科
50
50
50
30
30
血液病科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
康復(fù)醫(yī)學(xué)科
10
50
50
50
50
50
肝膽外科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
骨一科（胡、王）
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
骨二科（管、楊）
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
結(jié)直腸科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
神經(jīng)外科
50
50
50
50
50
50
50
50
甲乳外科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
50
泌尿外科
50
50
50
50
50
50
10
50
50
50
心胸外科
50
50
50
50
50
50
50
50
10
50
婦科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
產(chǎn)科
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
不考核
眼科
50
不考核
50
50
不考核
不考核
不考核
不考核
30
耳鼻喉科
50
50
50
50
50
50
50
50
50
以上數(shù)據(jù)表明，指標(biāo)初期，各科室得分情況還是不太理想的。經(jīng)過醫(yī)保辦與臨床科室的多次溝通與存在的問題分析后，指標(biāo)得分情況大為好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定。明年將根據(jù)省級(jí)DRGs分組，優(yōu)化指標(biāo)后繼續(xù)考核臨床。
2、根據(jù)科室每月DRGs分組反饋數(shù)據(jù)，醫(yī)保辦工作人員專人對(duì)專科逐個(gè)輔導(dǎo)，將平日分組中常見的問題或容易造成分組虧損的情況盡早告知科主任及主管醫(yī)師，可以讓臨床科室及早的意識(shí)到并主動(dòng)規(guī)避。但因我院病人結(jié)構(gòu)等多方面原因，致使較多虧損病組至今無法找到DRGs平衡點(diǎn)，可能造成部分科室虧損。
3、科室員工工作分配細(xì)致化。醫(yī)保辦現(xiàn)有全職工作人員六名，在2020年下半年，科室對(duì)所有工作做了系統(tǒng)性梳理，配合醫(yī)院即將創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院及醫(yī)共體改革做好人員工作分工。衢州市醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的管理也是日趨嚴(yán)格，故科室內(nèi)部進(jìn)行了此次細(xì)致化的工作分配。遵從將大模塊工作分配到人，細(xì)致性工作追蹤到點(diǎn)的原則，將醫(yī)保辦所有的工作進(jìn)行了落實(shí)。利于科室管理者按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)實(shí)時(shí)獲取醫(yī)保辦的工作成效，也同時(shí)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)保管理的風(fēng)向標(biāo)。
（三）存在主要問題
1、2020年衢州市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的要求，先后組織進(jìn)行了兩次公立醫(yī)院的自查自糾行動(dòng)。2020年年底，分別再次組織了醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查和DRGs績(jī)效評(píng)估檢查。飛行檢查的結(jié)果雖是行業(yè)共性問題，我科也根據(jù)這些問題以點(diǎn)帶面的對(duì)我院所有的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)還是存在很多收費(fèi)問題的。但是這些醫(yī)保辦至今也無法明確是否可以繼續(xù)進(jìn)行。2、DRGs績(jī)效評(píng)估檢查主要集中在檢查病例的書寫內(nèi)涵上，因醫(yī)保推行DRGs支付方式較早，故而臨床上多存在“以錢定組”的現(xiàn)象，有可能導(dǎo)致病歷內(nèi)容與實(shí)際分組不符的情況。下一步醫(yī)保辦會(huì)利用好DRGs管理委員會(huì)的權(quán)責(zé)，將涉及科室醫(yī)務(wù)科、質(zhì)量管理科、病案室、績(jī)效辦納入共同管理好醫(yī)院病歷質(zhì)量DRG，從而促使醫(yī)保辦DRGs的平穩(wěn)運(yùn)行。
二、2021年工作計(jì)劃
