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闌尾炎術(shù)后怎樣護(hù)理范文第1篇

中成藥使用中的常見(jiàn)缺陷分析

氣虛血瘀治驗(yàn)

心血管疾病的心理特點(diǎn)及護(hù)理

社區(qū)壓瘡發(fā)生的原因分析及護(hù)理對(duì)策

小兒急性腎功能衰竭的護(hù)理

急性胃穿孔手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)

前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理研究

應(yīng)用護(hù)理程序預(yù)防壓瘡的護(hù)理體會(huì)

急救洗胃一次置胃管成功的技巧

淺談?shì)斅压芙Y(jié)扎的心理護(hù)理

護(hù)士對(duì)出院患者實(shí)施電話隨訪的實(shí)踐與體會(huì)

長(zhǎng)期留置胃管患者護(hù)理方法的探討

新生兒先天性食管閉鎖的早期識(shí)別和護(hù)理

某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染性腹瀉暴發(fā)的調(diào)查

膠南市不同人群血壓變化現(xiàn)狀調(diào)查心衰的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

囊性腎透明細(xì)胞癌的CT診斷（附4例臨床報(bào)告）

子宮內(nèi)膜異位癥致病因素的探討

不同部位子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療

頭孢拉定致血尿12例臨床分析

心臟惡病質(zhì)綜合征16例臨床分析

利多卡因治療眩暈癥100例臨床療效觀察

胸腺肽聯(lián)合黃芪注射液治療惡性腫瘤26例的療效觀察

投稿要求

5例晚期肝癌病人姑息治療的臨床應(yīng)用體會(huì)

小兒腹股溝斜疝外科治療

高熱驚厥216例臨床分析

特約通訊員招聘啟事（第四屆）

小兒急性闌尾炎100例治療體會(huì)

654—2佐治妊娠期子宮肌瘤紅色變性療效觀察

中西藥結(jié)合治療慢性輸卵管炎的體會(huì)

膠南市12至18歲少女功血臨床分析

縣醫(yī)院內(nèi)科門診腹痛診斷的幾點(diǎn)體會(huì)

癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救

肝硬化患者出院后的自我管理

即時(shí)痰、夜間痰和晨痰分支桿菌檢查分析

微創(chuàng)切口腋臭剝離術(shù)根治腋臭305例體會(huì)

膠南市某行業(yè)婦女乳腺增生現(xiàn)狀分析

乳腺癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治

放環(huán)后出現(xiàn)并發(fā)癥的思考

東陽(yáng)市白云街道婦女病普查結(jié)果與分析

怎樣合理使用X線檢查

一次上門隨訪的特殊經(jīng)過(guò)

某市8例異位妊娠誤診為宮內(nèi)孕的原因分析

右化膿性輸卵管炎誤診為急性闌尾炎2例報(bào)告

中醫(yī)驗(yàn)方治療強(qiáng)直性脊柱炎1例體會(huì)

中西醫(yī)結(jié)合治療小兒春秋季干咳120例療效觀察

應(yīng)用“小處方”臨癥治驗(yàn)四則

護(hù)患糾紛雛議

分娩期心理護(hù)理初探

急性呋喃丹中毒搶救護(hù)理體會(huì)

淺談社區(qū)護(hù)理體會(huì)

心肌梗塞誤診急性胃炎報(bào)告1例

淺析疾控機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制的具體實(shí)踐

闌尾炎術(shù)后怎樣護(hù)理范文第2篇

關(guān)鍵詞:解剖學(xué) 外科護(hù)理學(xué) 教學(xué)方法 知識(shí)模塊  

 

隨著醫(yī)學(xué)模式和護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理專業(yè)的新知識(shí)、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn),對(duì)護(hù)理人員的整體素質(zhì)提出了更高的要求,也是對(duì)高校護(hù)理教育提出了挑戰(zhàn)。在有限的學(xué)習(xí)階段怎樣培養(yǎng)出適應(yīng)時(shí)代需求的高素質(zhì)護(hù)理人才?為此,筆者在近5年的《外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)中,將外科護(hù)理學(xué)知識(shí)與解剖學(xué)知識(shí)整合成知識(shí)模塊進(jìn)行講授,現(xiàn)將自己的教學(xué)體會(huì)淺析如下: 

 

1.相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)模塊的強(qiáng)化 

 

《人體正常解剖學(xué)》是在第一學(xué)期講授,而《外科護(hù)理學(xué)》是在第七學(xué)期講授,有相當(dāng)一部分同學(xué)對(duì)解剖學(xué)知識(shí)已經(jīng)生疏。根據(jù)學(xué)生已有的、教學(xué)內(nèi)容所涉及解剖學(xué)知識(shí)的多少設(shè)計(jì)一個(gè)教學(xué)框架,即“已知的基礎(chǔ)解剖學(xué)知識(shí)(學(xué)生復(fù)習(xí))-疾病相關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)(整合后交學(xué)生預(yù)習(xí))-解剖學(xué)知識(shí)的應(yīng)用(課堂教授)”。同時(shí)也對(duì)每節(jié)課的時(shí)間進(jìn)行合理分配,即解剖學(xué)知識(shí)的應(yīng)用只講授3～5分鐘,剩余的時(shí)間講授《外科護(hù)理學(xué)》的基礎(chǔ)知識(shí)。 

 

2.將外科護(hù)理學(xué)知識(shí)和解剖學(xué)知識(shí)整合成知識(shí)模塊 

 

2.1 臨床表現(xiàn)與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、功能特征整合成的知識(shí)模塊。巧妙地設(shè)計(jì)解剖學(xué)知識(shí)與外科疾病臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)化點(diǎn),提高知識(shí)的轉(zhuǎn)化率,即知識(shí)-能力,以癥狀推導(dǎo)病機(jī)來(lái)培養(yǎng)學(xué)生逆向思維。例如講門靜脈高壓癥護(hù)理一章,運(yùn)用解剖知識(shí)分析“嘔血”“便血”“腹水”“臍周靜脈曲張”“脾腫大”等癥狀產(chǎn)生機(jī)理,鞏固和加深了門靜脈的組成及與腔靜脈交通的知識(shí)。 

2.2 護(hù)理體檢與腹部體表標(biāo)志整合成的知識(shí)模塊。外科患者的一些陽(yáng)性體征要靠體格檢查方能獲得,根據(jù)人體體表的標(biāo)志,可以準(zhǔn)確地描述患者癥狀和體征的部位。例如:闌尾點(diǎn)(麥?zhǔn)宵c(diǎn))位于臍至右髂前上棘的連線中外1/3交界處,麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛是急性闌尾炎的重要體征,亦可隨闌尾位置變異而改變,但始終表現(xiàn)為一個(gè)固定位置的壓痛[1]。再如:膽囊的觸診部位在右腹直肌外緣與肋弓交界處(即膽囊點(diǎn)),將拇指置于此點(diǎn),囑患者緩慢深吸氣,使肝臟下移,若患者因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣,稱為Murphy征陽(yáng)性[2],是膽囊病變的典型體征。

2.3 護(hù)理診斷、護(hù)理措施與解剖學(xué)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)整合成的知識(shí)模塊。護(hù)理程序是整體護(hù)理工作的核心構(gòu)架,護(hù)理診斷是護(hù)理程序的重要組成部分,正確應(yīng)用護(hù)理診斷是搞好整體護(hù)理、提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。將護(hù)理診斷和解剖學(xué)知識(shí)融為一體,既鎖定了護(hù)理診斷的分類又明確了相關(guān)因素,進(jìn)而使護(hù)理措施的制定也更有針對(duì)性。例如:外科術(shù)后需長(zhǎng)期臥床的患者,預(yù)防褥瘡的發(fā)生是一項(xiàng)重要的護(hù)理內(nèi)容,把人體淺表組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和護(hù)理診斷及皮膚護(hù)理整合成一個(gè)知識(shí)模塊,提出護(hù)理診斷為“皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床,骶尾部供血不足,營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)”,根據(jù)相關(guān)因素制定具體的護(hù)理措施:協(xié)助患者翻身,每2小時(shí)一次;指導(dǎo)病人正確的翻身方法;在骨突處置小墊,以防局部受壓;每天用紅花乙醇按摩骶尾部,預(yù)防褥瘡的發(fā)生;給予充足的營(yíng)養(yǎng)。

2.4 手術(shù)前、后的護(hù)理措施與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、功能改變整合成的知識(shí)模塊。外科患者手術(shù)后,局部的解剖學(xué)關(guān)系和生理功能發(fā)生了變化,術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理診斷也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變,而護(hù)理重點(diǎn)必須隨之轉(zhuǎn)移。例如:乳房癌患者,術(shù)前主要的護(hù)理措施是常規(guī)護(hù)理、皮膚準(zhǔn)備、心理護(hù)理(目的是減輕或消除患者對(duì)癌癥恐懼的心理壓力)等;而術(shù)后主要的護(hù)理措施是疼痛護(hù)理、心理護(hù)理(目的是減輕或消除患者因軀體形象發(fā)生了變化而產(chǎn)生的心理壓力)、患側(cè)上肢的功能鍛煉(解剖學(xué)知識(shí)提供了科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù))等。 

2.5 外科護(hù)理技能操作與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特征整合成的知識(shí)模塊。把常用的外科護(hù)理技術(shù)操作與解剖學(xué)知識(shí)整合成知識(shí)模塊,在講授外科護(hù)理技術(shù)的同時(shí)導(dǎo)入該知識(shí)點(diǎn)與解剖知識(shí)的聯(lián)系。例如:把從鼻腔到胃所經(jīng)過(guò)各個(gè)器官的解剖學(xué)特征和鼻飼術(shù)整合成一個(gè)知識(shí)模塊等,以知識(shí)模塊為單位講授鼻飼術(shù),不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,而且使學(xué)生真正做到清楚的、有目的操作,避免或減少因臨床護(hù)理技術(shù)操作不當(dāng)所帶來(lái)的護(hù)患糾紛[3]。再如:將解剖學(xué)方位術(shù)語(yǔ)上下應(yīng)用于外科護(hù)理實(shí)際操作,遵循從上到下的原則,就不會(huì)漏掉細(xì)節(jié)[4]。 

 

3.注重與護(hù)士職業(yè)資格考試相聯(lián)系的解剖學(xué)知識(shí) 

 

《外科護(hù)理學(xué)》是護(hù)士職業(yè)資格考試的必考科目,其中包括相當(dāng)一部分解剖學(xué)知識(shí)。因此,在課堂教學(xué)中既要完成《外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)大綱所規(guī)定的教學(xué)任務(wù),又要與國(guó)家《護(hù)士資格考試大綱》中涉及的解剖學(xué)內(nèi)容相聯(lián),為學(xué)生能順利取得護(hù)士職業(yè)資格證書打好基礎(chǔ),增強(qiáng)就業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力。 

 

4.小結(jié) 

 

以知識(shí)模塊的形式講授《外科護(hù)理學(xué)》,首先激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力,清晰地顯示了外科護(hù)理學(xué)與解剖學(xué)知識(shí)的密切聯(lián)系,增強(qiáng)了學(xué)生應(yīng)用知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力,以造就適應(yīng)2l世紀(jì)需要的合格的護(hù)理人才。其次,這種教學(xué)方法對(duì)教師提出了更高的要求,教師不僅要精通外科護(hù)理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí),還要有很強(qiáng)的組織能力和教學(xué)基本功,有利于督促教師付出更大的努力來(lái)提高自身的能力及知識(shí)水平,緊跟當(dāng)今護(hù)理教育發(fā)展的要求。

參考文獻(xiàn) 

[1] 曹偉新.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.251 

[2] 曹偉新.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.310 

闌尾炎術(shù)后怎樣護(hù)理范文第3篇

北京協(xié)和醫(yī)院整形外科主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，香港中文大學(xué)外科學(xué)系整形外科客座教授。1982年畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，1990年畢業(yè)于中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)研究生院，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)常委，北京整形外科分會(huì)主任委員，北京修復(fù)重建外科學(xué)會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)乳腺癌學(xué)組全國(guó)委員等職。從事整形再造外科和美容外科工作近30年，醫(yī)術(shù)全面精湛，在整形和面部美容手術(shù)方面有較深的研究，在皮瓣移植和體表器官再造修復(fù)方面也有較深的造詣。

筆者在協(xié)和醫(yī)院特需門診室外，等候采訪喬群主任時(shí)，遇上一名來(lái)自山西的求美者，她不遠(yuǎn)千里，慕喬群主任之名而來(lái)，只為圓自己一個(gè)美麗的心愿。像這樣的求美者不勝枚舉，了卻她們的心愿，讓她們滿意而歸，是喬群主任最快樂(lè)的工作。

筆者：?jiǎn)倘褐魅危?月26日，在中國(guó)?國(guó)際健康美容行業(yè)發(fā)展聯(lián)合會(huì)與《北京晨報(bào)》聯(lián)合主辦的《中國(guó)整形行業(yè)何去何從》的論壇上，我見(jiàn)識(shí)了您的風(fēng)采，這里想再請(qǐng)您談一下，作為醫(yī)療美容業(yè)界的泰斗，您是怎樣看待這個(gè)行業(yè)的?

喬群：醫(yī)療美容行業(yè)的特點(diǎn)和醫(yī)療行業(yè)不一樣，和美容行業(yè)也不一樣，它兼具醫(yī)療和美容的特點(diǎn)：

1　既有醫(yī)療的性質(zhì)也有市場(chǎng)的特點(diǎn)。醫(yī)療美容不是治病救人，而是錦上添花，需要醫(yī)生既有精湛的專業(yè)技術(shù)，又有良好的美學(xué)修養(yǎng)。

2　既有醫(yī)療美容的內(nèi)容又有生活美容的項(xiàng)目。如果一個(gè)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，只有醫(yī)療美容項(xiàng)目，沒(méi)有生活美容的話，也不全面。只有醫(yī)療美容和生活美容的項(xiàng)目相結(jié)合，才能做好。術(shù)后如果護(hù)理跟不上，恢復(fù)跟不上，效果也不會(huì)完美。

3　既有風(fēng)險(xiǎn)很大的手術(shù)又有簡(jiǎn)單易學(xué)的操作。醫(yī)療美容手術(shù)有時(shí)候很復(fù)雜、很精細(xì)，有時(shí)候只需注射一針即可完成。

4　既有時(shí)尚開(kāi)放的需求又有保守傳統(tǒng)的觀念。比如做隆乳，求美者希望越大越好，可又希望沒(méi)有切口。

筆者：在您看來(lái)，醫(yī)療美容行業(yè)的現(xiàn)狀是怎樣的?

喬群：可以從以下幾點(diǎn)概括：

1　朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)、雨后春筍。這個(gè)行業(yè)有廣闊的發(fā)展前景，像雨后春筍般蓬勃而起，遍地開(kāi)花。

2　良莠不齊，濫芋充數(shù)。這個(gè)行業(yè)發(fā)展如此迅速，從業(yè)人員素質(zhì)難免會(huì)良莠不齊，濫竽充數(shù)之人嚴(yán)重影響了行業(yè)的社會(huì)形象。

3　新技術(shù)、新項(xiàng)目層出不窮。很多新名詞，連我們專業(yè)人士也弄不懂。而有些醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)應(yīng)用的新技術(shù)是不科學(xué)的，也造成了一些不良的后果。

4　廣告宣傳不科學(xué)，監(jiān)管不規(guī)范。為了贏得顧客，很多醫(yī)療美容院都打出虛假?gòu)V告，同時(shí)行業(yè)缺乏監(jiān)管力度，消費(fèi)者的權(quán)益屢屢得不到保障。

確實(shí)，這個(gè)行業(yè)存在很多問(wèn)題，而見(jiàn)諸媒體報(bào)紙的都是一些毀容、欺詐之類的案例，而美的效果往往被人忽視了。做醫(yī)療美容，得到滿意效果的肯定比遭到毀容的多得多。

另外，人們?cè)谡J(rèn)識(shí)上往往有一個(gè)誤區(qū)：需要做醫(yī)療美容時(shí)選擇美容院而不選擇正規(guī)醫(yī)院。拿隆乳和切闌尾作比較，前者創(chuàng)傷程度比后者要大很多，但是人們隆乳時(shí)一般會(huì)選擇去美容院，而得了闌尾炎卻毫不猶豫地選擇去正規(guī)醫(yī)院，這是一個(gè)重大誤區(qū)。

筆者：為改變這樣的現(xiàn)狀，您有什么建議?

喬群：開(kāi)設(shè)一個(gè)好的醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)不難，做廣告也不難，而合格的醫(yī)療美容醫(yī)生的數(shù)量卻滿足不了人們的需求。如何解決這個(gè)問(wèn)題，可以從以下三個(gè)方面入手：一是多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，二是繼續(xù)教育，三是科學(xué)監(jiān)管。但是，這幾個(gè)方面的可執(zhí)行性、可操作性很差。

我們可以換一個(gè)思路，試想一下，駕駛員要想上路，需要有2個(gè)必要條件，一是駕駛證，二是第三者責(zé)任險(xiǎn)(現(xiàn)在是交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)結(jié)合)。同樣的道理，我們的醫(yī)生要想做醫(yī)療美容，既需要有醫(yī)師資格證書，保證其資質(zhì)合法有效，又要有醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，來(lái)規(guī)范其醫(yī)療行為。政府只要就醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)認(rèn)真地設(shè)定條款，醫(yī)生就會(huì)避免使用不合格的材料，更認(rèn)真地對(duì)待每一個(gè)手術(shù)，從而提高醫(yī)療水平，而求美者的權(quán)益也會(huì)得到保障。這種方式，可操作性應(yīng)該會(huì)好一些。

筆者：有些人對(duì)醫(yī)療美容持懷疑和不理解的態(tài)度，比如有些父母相對(duì)傳統(tǒng)和保守，不能接受孩子做醫(yī)療美容，您對(duì)此怎么看?

喬群：我不同意你說(shuō)的，其實(shí)近幾年，高考一結(jié)束，很多父母都會(huì)帶著孩子來(lái)做醫(yī)療美容，拉個(gè)雙眼皮，墊個(gè)鼻子，他們的觀念較前些年有了很大的改變，都希望孩子漂漂亮亮地進(jìn)大學(xué)。

父母對(duì)孩子做醫(yī)療美容的不放心之處在于：醫(yī)生良莠不齊，術(shù)后的疤痕在短期內(nèi)很難恢復(fù)。這就需要選擇好的醫(yī)院和好的醫(yī)生?，F(xiàn)在出現(xiàn)很多“人造美女”，也讓家長(zhǎng)們對(duì)醫(yī)療美容有一種恐懼感。所謂的“人造美女”就是面部和身體全方位的手術(shù)一次完成，完全變成另外一個(gè)人。多個(gè)部位做手術(shù)是可以，但應(yīng)循序漸進(jìn)，慢慢地由繭到蝶進(jìn)行蛻變。 “人造美女”現(xiàn)象從心理上說(shuō)是急于求成，從技術(shù)上說(shuō)，剛做完一個(gè)部位的手術(shù)，還沒(méi)消腫就做另一個(gè)部位，很難判斷最終的手術(shù)效果。

筆者：怎樣才能讓求美者對(duì)手術(shù)結(jié)果感到滿意呢?

喬群：有些醫(yī)療美容醫(yī)生反對(duì)求美者拿偶像的照片來(lái)，說(shuō)，“我就要這樣的眼睛”、 “我就要這樣的鼻子”等等，認(rèn)為他們不切實(shí)際，心態(tài)不好。相反，我支持求美者拿偶像的照片過(guò)來(lái)。因?yàn)槊朗菬o(wú)法用語(yǔ)言精確表達(dá)的，卻能定格在照片上。求美者拿偶像的照片過(guò)來(lái)，我就能了解他的心態(tài)和審美觀，這樣更有助于和他的溝通，更有助于令他滿意的術(shù)后效果的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然如果一個(gè)小眼睛的求美者拿著趙薇的照片，說(shuō)：“我要這樣的眼睛。”那么我就會(huì)耐心地給她講明道理，讓她認(rèn)識(shí)到自己的切身?xiàng)l件，告訴她小眼睛也可以整得很漂亮。

闌尾炎術(shù)后怎樣護(hù)理范文第4篇

[中圖分類號(hào)]R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）11（b）-050-02

心理因素對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展與治療有著重要的影響。病人不良的情緒狀態(tài)，不僅會(huì)加重病情，甚至還危及生命。特別是對(duì)于將要實(shí)施手術(shù)的病人，無(wú)論何種手術(shù)，術(shù)前都有著不同程度的焦慮情緒，做好手術(shù)焦慮病人的心理護(hù)理，對(duì)提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力，減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組276例，男125例，女151例，年齡2~76歲。普通外科81例，骨外科25例，五官科16例，婦科42例，肛腸科112例。全麻41例，硬膜外麻醉89例，骶管麻醉123例，其他麻醉23例。

1.2 手術(shù)焦慮病人的生理反應(yīng)

焦慮是預(yù)期要發(fā)生不良后果時(shí)的一種復(fù)雜情緒反應(yīng)。其主要特征是恐懼和擔(dān)心。焦慮主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)。急性焦慮的癥狀為變態(tài)反應(yīng)、震顫、心悸、出汗、呼吸困難、厭食、惡心、腹部不適。體征為皮膚濕冷、蒼白，瞳孔擴(kuò)大，心動(dòng)過(guò)速，氣促、呼吸深大，血壓升高。進(jìn)一步發(fā)展也可能使副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)過(guò)頻而腹瀉。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)前焦慮反應(yīng)是正?，F(xiàn)象，輕度焦慮反映了正常的心理素質(zhì)，重度的恐懼、焦慮等情緒反應(yīng)則可通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸使內(nèi)分泌系統(tǒng)受到抑制，從而降低機(jī)體免疫力，影響機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受性，同時(shí)增加了物毒性和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。

1.3 導(dǎo)致焦慮的心理因素

1.3.1 對(duì)醫(yī)院不熟悉病人住院不得不與他熟悉的環(huán)境和心愛(ài)的人分離，包括配偶、子女、朋友、同事、家庭和單位等，這些原來(lái)的心理生活的支柱一旦離去，便會(huì)產(chǎn)生分離感而伴隨情緒反應(yīng)，并對(duì)陌生的環(huán)境較難適應(yīng)而產(chǎn)生焦慮。

1.3.2 病人對(duì)自己的病情不了解病人往往對(duì)周圍事物特別敏感，對(duì)別人的好言相勸將信將疑，既想了解有關(guān)疾病的信息，又對(duì)聽(tīng)到的一些解釋抱有懷疑，甚至曲解別人的意思，聽(tīng)到別人低聲私語(yǔ)，總認(rèn)為在議論自己的病情。疑心醫(yī)生的診斷、治療方案、病理報(bào)告是否弄錯(cuò)了，病人還常常根據(jù)醫(yī)生或護(hù)士的細(xì)微表現(xiàn)來(lái)猜測(cè)自己的病情。有些病人甚至認(rèn)為自己的病已經(jīng)到了無(wú)可救藥的地步，因而產(chǎn)生極度焦慮的心情。

1.3.3 對(duì)麻醉的擔(dān)憂既擔(dān)心麻醉過(guò)淺而引起疼痛，又害怕麻醉過(guò)深而面臨死亡危險(xiǎn)。

1.3.4 缺乏思想準(zhǔn)備急性闌尾炎、胃穿孔、腸梗阻、骨折等起病急驟，發(fā)展迅速，甚至有生命危險(xiǎn)，導(dǎo)致病人痛苦不堪，嚴(yán)重焦慮、緊張、恐慌不安。病人求生欲望強(qiáng)烈，把希望寄托在醫(yī)護(hù)人員身上，所以迫切需要知道誰(shuí)為自已做手術(shù)以及怎樣做手術(shù)。病人最擔(dān)心的是會(huì)不會(huì)讓實(shí)習(xí)醫(yī)生在自己身上“練刀子”，手術(shù)能否成功，會(huì)不會(huì)有并發(fā)癥、后遺癥，疼痛能否忍受，所有這些均能引起病人不同程度的焦慮。

1.3.5 性焦慮從自我的心理發(fā)展來(lái)說(shuō)，軀體的完整性是自我完整的一個(gè)重要部分，而外科手術(shù)在一些情況下為了搶救病人的生命，不得不摘除某些器官、截肢或改變某些器官功能，這是一種自我完整性的破壞或威脅，所造成的心理反應(yīng)是害怕喪失器官或造成功能殘缺，如截肢既造成形象改變又喪失了肢體功能，因此產(chǎn)生恐慌焦慮。

1.3.6 各種類型病人的心理反應(yīng)不同類型的手術(shù)病人產(chǎn)生不同程度的心理反應(yīng)，如子宮肌瘤手術(shù)的病人，擔(dān)心切除的腫物是良性還是惡性，如果是惡性還要再行盆腔清掃術(shù)，所以病人非常焦慮。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦擔(dān)心對(duì)胎兒的健康有影響，表現(xiàn)出過(guò)度的焦慮。另外，不同年齡手術(shù)的病人有著不同的心理反應(yīng)。小兒手術(shù)病人突出的特點(diǎn)是年齡小，對(duì)疾病缺乏深刻的認(rèn)識(shí)，心理活動(dòng)多隨環(huán)境改變而迅速變化。在我國(guó)，當(dāng)前現(xiàn)實(shí)生活中兒童大多是獨(dú)生子女，一旦手術(shù)，出于對(duì)孩子的疼愛(ài)，擔(dān)心孩子受罪和安全，家屬表現(xiàn)出的格外緊張和焦慮、傷心等情緒對(duì)孩子也有很大的影響。青年手術(shù)病人，他們朝氣蓬勃、富于理想、感情豐富、獨(dú)立性強(qiáng)，主觀感覺(jué)異常敏銳，他們擔(dān)心手術(shù)會(huì)耽誤自己的學(xué)習(xí)和工作，擔(dān)心對(duì)自己的戀愛(ài)、婚姻、生活和前途有不利的影響而焦慮不安。中年手術(shù)病人，他們正是出成果的時(shí)期，患病后將停止一切工作，認(rèn)為這是巨大損失，是不堪忍受的痛苦，擔(dān)心給家庭帶來(lái)許多困難，擔(dān)心病后造成家庭經(jīng)濟(jì)窘迫，對(duì)老人和孩子惦念，體力及心理穩(wěn)態(tài)趨向紊亂使病人產(chǎn)生焦慮。老年手術(shù)病人由于生理功能衰退，體弱多病，社會(huì)和家庭角色以及經(jīng)濟(jì)狀況的改變，老年人適應(yīng)能力差，易受各種因素干擾，對(duì)多種檢查顧慮重重，擔(dān)心自己年齡大，身體差，對(duì)手術(shù)的耐受力差，常受到死亡威脅，故產(chǎn)生恐懼心理。

3 手術(shù)焦慮病人的心理護(hù)理

3.1 建立良好的醫(yī)患關(guān)系

良好的醫(yī)患關(guān)系本身就是一種治療手段，它不僅可以促進(jìn)病人的康復(fù)，而且對(duì)保持醫(yī)生的心理健康也是必需的。在交往中，醫(yī)生或護(hù)士作為一名救死扶傷的工作人員，對(duì)于病人所表達(dá)的痛苦和不幸不會(huì)完全無(wú)動(dòng)于衷。為了利用醫(yī)患之間的正常交往建立有益的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員要用認(rèn)真、負(fù)責(zé)、嚴(yán)肅、細(xì)致的工作作風(fēng)和熱情、和藹、關(guān)心、同情的態(tài)度，獲得病人的信任，贏得病人的合作，不僅可以消除疾病所造成的心理應(yīng)激，而且可以從良好的情緒反應(yīng)所獲得的軀體效應(yīng)中獲益，增加戰(zhàn)勝疾病的決心和信心。

3.2 詳細(xì)介紹手術(shù)知識(shí)

護(hù)士要鼓勵(lì)病人說(shuō)出焦慮的原因，以便采取有針對(duì)性的措施。要闡明手術(shù)的重要性和必要性，尤其要使病人完全放松，認(rèn)為手術(shù)并不可怕且是治療的唯一手段。突出強(qiáng)調(diào)其本人在手術(shù)中的有利條件等。提供評(píng)價(jià)期望說(shuō)出的信息資料，如誰(shuí)是主刀者，有第一助手、第二助手、手術(shù)護(hù)士等，用什么樣的麻醉方法、誰(shuí)是麻醉師，并簡(jiǎn)要地介紹有關(guān)麻醉知識(shí)。描述手術(shù)室環(huán)境，并向病人保證手術(shù)時(shí)護(hù)士會(huì)在手術(shù)室內(nèi)陪伴。從而消除病人過(guò)多的顧慮，以最佳情緒接受治療。

3.3 不同年齡病人的心理護(hù)理

小兒手術(shù)的患兒，由于他們年幼不愿表達(dá)或表達(dá)不清自己的思想感情與心理反應(yīng)，因此家長(zhǎng)往往成為孩子不恰當(dāng)?shù)拇匀?，他們大都夸大病情，?duì)醫(yī)務(wù)人員提出過(guò)高的要求，所以兒童的心理護(hù)理實(shí)際很大程度上是對(duì)家長(zhǎng)的心理支持。青年手術(shù)者情緒強(qiáng)烈而不穩(wěn)定，有時(shí)歡快，有時(shí)不愉快或憤怒，容易從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端，所以護(hù)理人員必須密切注視，預(yù)防可能發(fā)生的后果，要注意多給予心理支持，循循善誘，耐心疏導(dǎo)。對(duì)于老年手術(shù)者，他們一般都希望自己健康長(zhǎng)壽，護(hù)理人員要根據(jù)老年人的心理變化，精神上給予同情、安慰，解除其孤獨(dú)感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.4 不同類型的手術(shù)病人的心理護(hù)理

如甲狀腺切除術(shù)的病人，應(yīng)鼓勵(lì)病人表達(dá)其內(nèi)心的感受，給予必要的安慰，解釋手術(shù)的有關(guān)問(wèn)題，消除病人的疑慮和緊張心理，解釋保持情緒穩(wěn)定的重要性，避免各種不良刺激以緩解病人激動(dòng)易怒的精神狀態(tài)。對(duì)精神過(guò)度緊張或失眠者給予口服鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，使病人消除恐懼、焦慮情緒。乳腺癌根治切除術(shù)對(duì)婦女而言具有雙重威脅性。除癌癥帶來(lái)的恐懼外，切除不僅給病人帶來(lái)痛苦，而且意味著失去部分女性特征。所以應(yīng)多關(guān)心病人，多給予心理支持，讓病人相信切除一側(cè)不會(huì)影響操持家務(wù)及工作，而且切除的可以重建，并請(qǐng)其他的病友現(xiàn)身說(shuō)法，促進(jìn)病人適應(yīng)性反應(yīng)，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

3.5 做好家屬的思想工作

病人家屬是病人的精神支柱與依靠，也是病人心理焦慮時(shí)傾訴的對(duì)象，做好病人家屬的思想工作也是減輕病人焦慮的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。要通過(guò)與病人家屬交談等方法，對(duì)病人的心理狀態(tài)、社會(huì)及家庭支持等情況進(jìn)行全面了解，并進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)及幫助，讓家屬也了解手術(shù)情況，建立安全感。有條件時(shí)可以讓病人家屬通過(guò)可視錄像觀察手術(shù)全過(guò)程，這樣不僅讓病人有一種安全感，同時(shí)也解除了病人家屬的焦慮情緒，間接減輕了病人對(duì)手術(shù)的焦慮反應(yīng)，使其積極配合治療，促進(jìn)早日康復(fù)。

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闌尾炎術(shù)后怎樣護(hù)理范文第5篇

一、醫(yī)療事故法律改革的現(xiàn)狀

從1987年6月29日到2002年8月31日，醫(yī)療事故的法律處理是由國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》（簡(jiǎn)稱《辦法》）和民法調(diào)整的。《辦法》由于存在許多缺點(diǎn)，一直受到批評(píng)。王利明和楊立新把《辦法》的缺點(diǎn)規(guī)為如下幾點(diǎn)。[3]第一，醫(yī)療事故的定義過(guò)窄。《辦法》規(guī)定醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過(guò)程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡，殘廢，組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的事故。他們認(rèn)為醫(yī)療事故還應(yīng)該包括醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療差錯(cuò)是指因診療護(hù)理過(guò)失使病員病情加重，受到死亡，殘廢，功能障礙以外的一般損傷和痛苦。第二，《辦法》中的免責(zé)條款完全排除了醫(yī)生因病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的責(zé)任。他們認(rèn)為如果病員的不良后果部分是由醫(yī)生的故錯(cuò)造成的，醫(yī)生也應(yīng)該分擔(dān)責(zé)任。第三，《辦法》的損害賠償原則是和《民法通則》第119條不一致的。這就產(chǎn)生了法院適用法律的因難。

《規(guī)定》和《條例》在許多方面對(duì)原有的醫(yī)療事故的法律處理進(jìn)行了改革。這些改革無(wú)論對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任確定方面還是在對(duì)病人的賠償方面都更加有利于受害病人。在責(zé)任規(guī)則方面，《條例》方便了取證。原有的《辦法》沒(méi)有規(guī)定病人對(duì)病歷和各種原始資料的取證權(quán)。北京市的（《醫(yī)療事故處理辦法》實(shí)施細(xì)則）甚至排除了病人對(duì)自己病案的查閱權(quán)?！稐l例》第10條明確規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷住院志等各種病案資料。

這一法律改革是和某些發(fā)達(dá)國(guó)家的法律發(fā)展相一致的。盡管在英國(guó)普通法上醫(yī)生對(duì)病人有信任的義務(wù)而使得病人有權(quán)限制醫(yī)生把病人病歷信息披露給第三者，但是法院一直不認(rèn)為病人在普通法上有權(quán)取得自己的病歷資料。[4]從訴訟程序法來(lái)看，對(duì)抗制的訴訟形式也被認(rèn)為雙方可以向?qū)Ψ诫L瞞自己的案子。[5]但民訴法的現(xiàn)代趨向是雙方可以向?qū)Ψ饺〉帽匾淖C據(jù)。在英國(guó)的1981年《最高法院法》第33條第二款和《最高法院條例》第7A條下，受傷害或死亡的原告或家庭成員可以在訴前向法院申請(qǐng)要求可能成為被告者向原告或原告的人披露相關(guān)文件數(shù)據(jù)。訴訟提起后，《最高法院條例》第一條規(guī)定雙方當(dāng)事人有權(quán)從對(duì)方取得在對(duì)方有權(quán)占有，控制或權(quán)力所及下的跟訴訟有關(guān)的文件。除了訴訟法的改革外，受傷害的病人還可以根據(jù)1984年的《數(shù)據(jù)保護(hù)法》，1988年的《取得醫(yī)療報(bào)告法》和1990年的《取得病歷記載法》來(lái)獲得自己的病歷資料。

在加拿大，最高法院認(rèn)為病人取得自己的病歷等資料是源于醫(yī)生對(duì)病人的信托義務(wù)。[6]屬于隠私和個(gè)人的病歷記載信息是病人的自治權(quán)的一部分。醫(yī)生對(duì)病人的保障病人利益的信任規(guī)則要求病人有權(quán)取得及醫(yī)生有義務(wù)提供病歷記載給病人。由于病人對(duì)自己病歷資料的取得權(quán)起源于衡平法，法院有時(shí)有拒絕病人取得自己病歷資料的裁量權(quán)。這種裁量權(quán)通常是為保護(hù)病人的利益而行使的，而且法院通常要醫(yī)生舉證說(shuō)明不提供病歷數(shù)據(jù)是為了病人的利益。

可以肯定，《條例》對(duì)患者取證權(quán)的規(guī)定將在很大程度上提高病人勝訴的機(jī)率。

《規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。最高人民法院這一舉證倒置的規(guī)定是和英美國(guó)家的舉證責(zé)任有區(qū)別的。在英美法系國(guó)家，證明醫(yī)生有過(guò)失及故失與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的舉證之責(zé)在病人。[7]當(dāng)然，病人并不需要證明醫(yī)生絕對(duì)有過(guò)失或過(guò)失是損害后果的惟一原因。受害的病人只要證明根據(jù)提供的證據(jù)，醫(yī)生更有可能有過(guò)失及醫(yī)生的過(guò)失更有可能是造成病人傷害的原因。受害的病人也不是必須要用直接證據(jù)證明被告的過(guò)失。他可以依賴從證明的事實(shí)中作出的沒(méi)有被相反證據(jù)否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院為了減輕病人難以完成舉證的困難允許病人從自己遭受的損害事件中推定醫(yī)生有故失。這被稱之為事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則（resipsaloquitur）。

事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則來(lái)自伯恩訴博厄斗一案。[9]在該案中，原告在經(jīng)過(guò)一條公共道路時(shí)被經(jīng)營(yíng)面粉的被告從二樓窗口缷滾出來(lái)的一桶面粉所打傷。原告在該案中由于沒(méi)有證明該桶是怎樣被處置的，初審法官判決被告無(wú)過(guò)失。在上訴中被告認(rèn)為證據(jù)和桶是由不屬于他控制的第三者所處理相符合的以及原告不應(yīng)該以猜測(cè)來(lái)代替證明被告的過(guò)失。主持上訴的波洛克爵士說(shuō)：“事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用于某些案子，此案正是其中之一。”這樣，原告在該案中從被捅打傷的事實(shí)推定出被告有過(guò)失而贏了該案。事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則認(rèn)可了在某些情況下原告可以從某事實(shí)推定被告有過(guò)失。

事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則的適用是受限制的。斯各特一案最早簡(jiǎn)述了某些限制。[10]在該案中，埃爾法官說(shuō)：

一定要有合理的過(guò)失證據(jù)；但是當(dāng)某個(gè)事物是在被告或他的雇員的管理之下以及如果那些管該物的人謹(jǐn)慎從事的話，事故通常是不會(huì)發(fā)生的，那么在被告不能解釋的情況下事實(shí)提供了合理的表明被告有過(guò)失的證據(jù)。

從這段話中可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)重要的限制事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用的條件。第一，被告或某些受他雇用的人控制著一個(gè)事物或某個(gè)場(chǎng)合；第二，事故通常在沒(méi)有過(guò)失的情況下不會(huì)發(fā)生。這些限制條件后來(lái)也被美國(guó)的法院所采用。[11]

跟其它案例相比，在醫(yī)療事故案件中使用事實(shí)說(shuō)明了自己的規(guī)則并不是很理想的。病人在手術(shù)臺(tái)上死亡的原因可能跟手術(shù)無(wú)任何關(guān)系。有些風(fēng)險(xiǎn)是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所不能避免的。如果我們不能肯定病人的傷亡是由醫(yī)生的故失所造成而適用事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則的話，過(guò)失責(zé)任原則將被嚴(yán)格責(zé)任所取代。盡管在醫(yī)療事故案件中使用事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則并不總是很理想，但是這并不排斥這一規(guī)則在某些案件中的適用。美國(guó)和英國(guó)早在20世紀(jì)40年代及50年代就將這一規(guī)則適用在特定的醫(yī)療案件中。

美國(guó)的雅巴拉訴斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在該案中，原告因闌尾炎而需要?jiǎng)邮中g(shù)切除闌尾。當(dāng)原告手術(shù)后從麻醉中醒來(lái)時(shí)，他發(fā)覺(jué)自己的右肩受到了嚴(yán)重的損傷。這一損傷是和手術(shù)沒(méi)有任何關(guān)系的。它可能是在手術(shù)過(guò)程中原告在被搬遷過(guò)程中摔傷的。也有可能是原告在手術(shù)過(guò)程中因身置不當(dāng)受到壓力而損傷的。法院認(rèn)為要一個(gè)處于麻醉昏迷狀態(tài)的人去證明在手術(shù)過(guò)程中的某個(gè)特定護(hù)士或麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生有過(guò)失是不公正的。最后該案的病人因適用事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則而得以勝訴。該規(guī)則在這一案件中起了二個(gè)作用。第一，它起了間接證據(jù)的作用。第二，它克服了跟手術(shù)相關(guān)的人員間相互串通沉默的作用。

英國(guó)的卡雪地一案也顯示了事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中的適用。[13]該案中原告左手的第三和第四指得了掌攣縮病。為了治療，原告在被告的醫(yī)院動(dòng)了手術(shù)。手術(shù)后，原告的手和臂被一個(gè)很緊的夾板固定了十幾天。不幸地，在夾板被拆除后，原告的兩個(gè)經(jīng)手術(shù)處理的手指完全僵硬了。更壞的是不僅原告的另兩個(gè)好的手指也僵硬了而且原告的手也傷殘了。法院在醫(yī)院對(duì)負(fù)責(zé)手術(shù)的所有成員承擔(dān)責(zé)任的事實(shí)基礎(chǔ)上認(rèn)為事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用于該案。在該案中，誰(shuí)也搞不清損害究竟是怎樣發(fā)生的。被告在放棄專家作證而自己又不舉證過(guò)失推定的情況下被判承擔(dān)了過(guò)失法律責(zé)任。法院也裁定原告不必證明某個(gè)特定的醫(yī)生有過(guò)失。

在英美兩國(guó)，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則也適用在其它的一些醫(yī)療事故案件中。如該規(guī)則適用在醫(yī)生把消毒棉球，沙布和器具在手術(shù)后遺留在病人體入。[14]然而，不論在英國(guó)還是在美國(guó)，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則并不適用于所有的醫(yī)療事故案件。

根據(jù)《規(guī)定》第9條第3款，當(dāng)事人無(wú)需舉證證明根據(jù)已知事實(shí)和日常生活經(jīng)驗(yàn)法則能推定的另一事實(shí)。顯然，《規(guī)定》已把事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則引入到醫(yī)療事故的訴訟中。由于《規(guī)定》采用了舉證責(zé)任的倒置，所以把事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則限制在某些醫(yī)療事故案件的適用中已無(wú)可能。所以我國(guó)在醫(yī)療事故的處理中，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則的適用是和英國(guó)和美國(guó)不相同的。

我們?cè)賮?lái)看事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用的后果。在英國(guó)，盡管有相反的案例，[15]該規(guī)則的適用提供了被告有過(guò)失的初步推論。這就要求被告解釋如果自己或其它雇員無(wú)過(guò)失時(shí)事故也可能發(fā)生。如果被告不能用證據(jù)來(lái)自己過(guò)失的推論，被告就要承擔(dān)責(zé)任。如果被告向法院提供了事故在自己無(wú)故失的情況下也會(huì)發(fā)生時(shí)，被告過(guò)失的推定就要被。[16]如果被告過(guò)失和無(wú)過(guò)失的機(jī)率相等的話，原告就會(huì)敗訴。[17]法院還重申過(guò)被告過(guò)失的舉證責(zé)任在原告。事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則并不使舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到被告。[18]

在美國(guó)，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則的程序效力更低一些。在大多數(shù)州，該規(guī)則的適用可以使陪審團(tuán)推定被告有過(guò)失，但是卻不能強(qiáng)制陪審團(tuán)得出被告有過(guò)失的結(jié)論。[19]舉證的責(zé)任并沒(méi)有轉(zhuǎn)移到被告。在一小部分州，該規(guī)則的適用將會(huì)導(dǎo)致可的過(guò)失法定推論。[20]這意味著陪審團(tuán)不但可以推定被告有過(guò)失，而且在被告沒(méi)有相反證據(jù)的情況下將被要求推定被告有過(guò)失。事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則在這些州的法律效力類似于英國(guó)的規(guī)則。

在我國(guó)，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則適用的法律后果跟英國(guó)是相同的。遺憾的是在《規(guī)定》明確采用舉證倒置的情況下，事實(shí)說(shuō)明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中用處不大?！兑?guī)定》第4條第8款規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。可以肯定，我國(guó)舉證倒置的法律要求將增加醫(yī)生敗訴的機(jī)率。

醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)的組成從由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)為由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)增加了鑒定的中性成份。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故的鑒定缺乏中性是一直受到批評(píng)的。中消協(xié)會(huì)長(zhǎng)曾指出，醫(yī)療鑒定一直是醫(yī)院和醫(yī)療部門組成的醫(yī)療事故委員會(huì)鑒定的，結(jié)果往往有利于醫(yī)院一方，這顯然對(duì)消費(fèi)者不公正。[21]很多患者也認(rèn)為，鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)院當(dāng)事人關(guān)系密切，又缺少客觀監(jiān)督，若當(dāng)?shù)赜械胤奖Ｗo(hù)主義或部門保護(hù)主義的傾向，則患者難討公道。[22]某些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示了這一點(diǎn)。在1998年，消費(fèi)者直接寄給中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)的醫(yī)患投訴共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者傷殘的30例，兩項(xiàng)共計(jì)63例，約占總量的50.4%.這些患者本人或其親屬均提出了鑒定要求，但被接受并經(jīng)過(guò)鑒定的只有30例。在被鑒定的30例中，被認(rèn)定為醫(yī)療事故的僅5例。[23]1998年，中消協(xié)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳處的要求，將125件投訴分別轉(zhuǎn)給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門處理。后來(lái)，只有其中4例回函，另有兩件原信退回，其余的119件均無(wú)著落。[24]

即使我國(guó)現(xiàn)在由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系國(guó)家，醫(yī)生可以為原告或被告提供專家意見(jiàn)，但最后采用那方專家意見(jiàn)的決定權(quán)在法院。澳大利亞的一個(gè)案例很有代表性。[25]博爾恩法官在該案中說(shuō)：

專家意見(jiàn)會(huì)幇助法院。但最后是由法院決定被告是否對(duì)原告承擔(dān)謹(jǐn)慎的義務(wù)以及是否違反了該義務(wù)。法院會(huì)得到專家證據(jù)的引導(dǎo)和幇助?？墒欠ㄔ翰粫?huì)在專家的支配下作出決定。法院會(huì)非常重視專家的意見(jiàn)。有時(shí)法院的判決是和接受專家支配而得出的結(jié)論是完全相同的。但是法院不是盲目地跟著專家意見(jiàn)作出判決。法院通常是認(rèn)真考慮和平衡所有的合法證據(jù)。如果法院僅僅地按照專家意見(jiàn)而沒(méi)有鑒別性地考慮專家意見(jiàn)和其它證據(jù)，法院則拋棄了自己根據(jù)證據(jù)確定被告是否對(duì)原告擁有義務(wù)以及是否違反義務(wù)的責(zé)任。

另一方面，法院具有最終決定權(quán)也不表明法院可以無(wú)視所有的專家意見(jiàn)。在診斷和病情處理方面，法院通常依賴專家意見(jiàn)。[26]法院必須首先確認(rèn)專家的看法是否代表了在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)的職業(yè)團(tuán)體的意見(jiàn)。[27]在符合這一原則的情況下，法院可以接受代表了二種不同職業(yè)團(tuán)體中的任何一種專家意見(jiàn)。當(dāng)然在二種醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體的意見(jiàn)在能力上和負(fù)責(zé)程度上有很大區(qū)別時(shí)，法院可以偏好其中一種好的意見(jiàn)。[29]

英美法系在處理醫(yī)療事故時(shí)法院對(duì)專家意見(jiàn)的處理給我國(guó)提供了一些借鑒。從有利競(jìng)爭(zhēng)和選擇的角度來(lái)看，我國(guó)法律應(yīng)該接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名專家的鑒定意見(jiàn)。根據(jù)《條例》第40條，當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)，又向人民法院提訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理；衛(wèi)生行政部門已經(jīng)受理的，應(yīng)當(dāng)終止處理。該《條例》第46條也規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng)，也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！痹诜ㄔ菏芾戆讣那闆r下，對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任的處理不必以醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定組出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為前提條件。在這點(diǎn)上，最高人民法院應(yīng)該改變自已過(guò)去的立場(chǎng)。

法院接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名望專家的鑒定意見(jiàn)不僅給當(dāng)事人提供了選擇而且有利于法院和行政機(jī)構(gòu)之間在處理醫(yī)療事故方面的機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)然，病人或醫(yī)生自己選擇專家也有缺點(diǎn)。第一，當(dāng)事人的律師只會(huì)選擇有利于自己當(dāng)事人的專家提供的專家意見(jiàn)。這種現(xiàn)象有時(shí)會(huì)造成律師和專家串通而向法院提供不公正的意見(jiàn)。在信息不完善的情況下，這是完全可能的。第二，在醫(yī)療事故的訴訟對(duì)抗性加劇的情況下，訴訟成本會(huì)明顯增加。在存在社會(huì)成本的情況下，訴訟成本的增加既不利于社會(huì)也不一定總是有利于當(dāng)事人。第三，病人和醫(yī)生分別尋找不同的專家會(huì)造醫(yī)務(wù)專家資源的浪費(fèi)。沒(méi)有理由表明法院比醫(yī)學(xué)會(huì)組成的鑒定能更好地確定醫(yī)療事故的民事責(zé)任。

如果醫(yī)學(xué)會(huì)能保證在醫(yī)生和病人之間保持中立的話，由醫(yī)學(xué)會(huì)作為醫(yī)療事故的惟一鑒定者也無(wú)尚不可?！稐l例》首先對(duì)組成專家的任職資格進(jìn)行了規(guī)定。鑒定人員不僅必須要有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德，而且必須受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)及科研機(jī)構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)3年以上。[30]其次，參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家是由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其它醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢。[31]

從由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)鑒定委員會(huì)人員組成到由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)鑒定委員會(huì)的人員組成增加了鑒定機(jī)構(gòu)的中性成份。雙方當(dāng)事人隨機(jī)抽取鑒定人員也顯示了這一傾向。從其它醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取鑒定人員不僅可以解決特定地區(qū)某類專業(yè)人員缺乏的現(xiàn)象而且也可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和本地鑒定人員關(guān)系過(guò)于密切而不能保持中立。還有，《條例》增加了當(dāng)事人申請(qǐng)?zhí)囟ㄨb定人員回避的權(quán)利。[32]最后，當(dāng)事人訴諸法院的選擇給醫(yī)療事故的行政處理增加了必要的競(jìng)爭(zhēng)。

《條例》對(duì)爭(zhēng)議投訴期限作出了明確規(guī)定。原《辦法》沒(méi)有規(guī)定當(dāng)事人在什么期限內(nèi)可申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故?？墒?，北京市的《醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》第25條規(guī)定：“從醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)超過(guò)兩年申請(qǐng)鑒定的，不予受理?！卑凑铡稐l例》第37條第2款，當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起一年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)。初看，《條例》一年的規(guī)定短于北京市《實(shí)施細(xì)則》兩年的期限。但是，事實(shí)卻往往不盡如此。北京市《實(shí)施細(xì)則》兩年的期限是確定的期限。它是從醫(yī)療事故發(fā)生時(shí)起兩年。超過(guò)兩年的醫(yī)事故將不予受理?！稐l例》的一年期限可以是不確定的期限。它可以是從當(dāng)事人知道醫(yī)療事故造成健康損害之日起算，也可以從當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)知道自己身體健康受到損害之日起算。當(dāng)然，起算點(diǎn)必須是兩者中早的一個(gè)。由于許多醫(yī)療事故的損害后果可能在醫(yī)療事故后好長(zhǎng)一段時(shí)間后才反映出來(lái)，《條例》對(duì)某些醫(yī)療事故的投訴期限比北京市的《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的二年期限還要長(zhǎng)。投訴期限的延長(zhǎng)將增加醫(yī)療事故訴訟的頻率。丹恩從的研究表明訴訟時(shí)效對(duì)成年人縮短一年降低了8%的訴訟頻率。[33]

跟《辦法》相比《條例》增加了病人知情權(quán)的規(guī)定。根據(jù)《條例》第11條，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。未如實(shí)告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)生將受到行政處分或者紀(jì)律處分。[34]相對(duì)不太清楚的是違反病人知情權(quán)是表明醫(yī)生有過(guò)錯(cuò)或是過(guò)錯(cuò)的一個(gè)證據(jù)還是給病人以提起違反法律的侵權(quán)救濟(jì)。比較可取的是把違反病人知情權(quán)作為醫(yī)生過(guò)失的一個(gè)證明。[35]當(dāng)然，違反病人知情權(quán)只是在某些醫(yī)療事故案件中能使病人獲得勝訴。國(guó)外在這方面也是如此的。[36]病人知情權(quán)的規(guī)定將增加病人勝訴的機(jī)率。這將會(huì)進(jìn)一步增加病人索賠的頻率。[37]

《條例》和《規(guī)定》不僅對(duì)醫(yī)療事故的處理擴(kuò)展了醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任，而且增加了對(duì)受損害病人的賠償金額。在原《辦法》下，醫(yī)療事故賠償?shù)臄?shù)額標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)人民政府制定。在《辦法》實(shí)施的最初幾年，各地制定的最高補(bǔ)償限額非常低。[38]在《條例》下，確定賠償數(shù)額的方式是統(tǒng)一的。這就限制了某些省制定過(guò)低賠償金的可能性。當(dāng)然，具體的賠償數(shù)額在許多方面決定于受損害病人當(dāng)?shù)氐纳钏?。?duì)精神損害撫慰金的明確規(guī)定將明顯增加賠償金額。根據(jù)《條例》第50條第9款，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)3年。奇怪的是，《條例》傾乎更重視對(duì)死亡者親屬精神痛苦的補(bǔ)償而不是對(duì)受傷害病人本人精神痛苦的補(bǔ)償。這是值得商榷的。

雖然《條例》在許多方面增加了對(duì)受害者的賠償金額，但是也應(yīng)該看到《條例》在賠償額方面作了許多限制。如誤工費(fèi)被限制在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資的3倍。[39]殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)不僅被限制在30年而且只按醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。[40]另外，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)只按戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，而且對(duì)有勞動(dòng)能力的人只扶養(yǎng)到16周歲。[41]

不庸贅述，《條例》對(duì)醫(yī)療事故賠償額的限制是和民法中的實(shí)際賠償原則不一致的。[42]這種不一致會(huì)導(dǎo)致法院適用法律的困難。最高人民法院《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的復(fù)函》體現(xiàn)了法律適用的矛盾性。用行政法規(guī)來(lái)作為特別法去改變民法中的損害賠償原則是不妥當(dāng)?shù)摹１容^可取的辦法是由人大常委會(huì)來(lái)對(duì)救濟(jì)方法的取舍，訴訟時(shí)效的變更和賠償數(shù)額的增減作出規(guī)定。

二、對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的影響

從社會(huì)福利角度考慮，好的法律規(guī)則是為醫(yī)生和病人提供激勵(lì)因素使得他們對(duì)醫(yī)療事故避免的投資的邊際成平等于他們的邊際收益。大于邊際收益點(diǎn)的邊際投資是浪費(fèi)資源的。這樣對(duì)社會(huì)而言，適量的醫(yī)療事故總是存在的。這正如現(xiàn)代人們寧愿容忍由于交通事故而造成的傷亡也不愿徹底拋棄現(xiàn)代交通工具一樣。對(duì)無(wú)可避免的醫(yī)療事故，醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)成了不可缺少的分散風(fēng)險(xiǎn)的工具。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中絕大部份醫(yī)療事故都可以通過(guò)第一者或第三者保險(xiǎn)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)。

阿羅認(rèn)為在人們厭惡風(fēng)險(xiǎn)的假定下，如果保險(xiǎn)公司不承擔(dān)社會(huì)損失，大數(shù)法則將通過(guò)保險(xiǎn)分享風(fēng)險(xiǎn)來(lái)降低總的損失和每一位受保者的損失。[43]大數(shù)法則（theLawoflargenumbers）表示當(dāng)保險(xiǎn)集合中擁有獨(dú)立或非相互關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)增加時(shí)，對(duì)每一個(gè)人的期待損失預(yù)測(cè)的精度也隨之提高。風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立性或非相互關(guān)聯(lián)性是指一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不會(huì)改變另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)率。只有獨(dú)立的或非相互關(guān)聯(lián)的事件才能通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)。而當(dāng)期待損失的預(yù)測(cè)精度提高時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)的不定性就會(huì)減小。[44]風(fēng)險(xiǎn)不定性的減小會(huì)提高保險(xiǎn)的可得性。顯然，保險(xiǎn)公司的作用是確認(rèn)獨(dú)立或非相互關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)并把他們聚集在一起以降低總的風(fēng)險(xiǎn)。但是保險(xiǎn)并不是在任何情況下都是能提供的。交易成本會(huì)影響保險(xiǎn)的可能性。[45]逆向選擇和道德危機(jī)問(wèn)題也會(huì)增加提供保險(xiǎn)的難度。

阿克勞夫?qū)δ嫦蜻x擇的討論完全適用于保險(xiǎn)市場(chǎng)。[46]如果保險(xiǎn)公司不能區(qū)別好的和壞的受保人，保險(xiǎn)公司的保費(fèi)必須反映受保人集合的平均風(fēng)險(xiǎn)。要是受保人之間的風(fēng)險(xiǎn)差別很大，低風(fēng)險(xiǎn)者會(huì)覺(jué)得保費(fèi)遠(yuǎn)大于他們期待的損失。這樣他們會(huì)放棄保險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)受保人的離開(kāi)將增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免無(wú)損，保險(xiǎn)公司必須增加保費(fèi)。保費(fèi)的增加將進(jìn)一步失去相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的受保者。如果這一過(guò)程繼續(xù)下去的話，某些保險(xiǎn)將不復(fù)存在。

為了改善逆向選擇問(wèn)題，保險(xiǎn)公司都想法通過(guò)保費(fèi)或其它合同條款來(lái)分離不同風(fēng)險(xiǎn)的受保人。如果保險(xiǎn)公司不能把保險(xiǎn)集合中的風(fēng)險(xiǎn)歸類縮小的話，該類險(xiǎn)別保險(xiǎn)提供的困難性非常大。風(fēng)險(xiǎn)分類改善了保險(xiǎn)公司預(yù)測(cè)期待損失的能力；這使得保險(xiǎn)集合中在受保人較少的情況下的預(yù)測(cè)精確度提高。風(fēng)險(xiǎn)分類不僅降低了保險(xiǎn)集合的風(fēng)險(xiǎn)度而且減少了保險(xiǎn)成本。風(fēng)險(xiǎn)分類還改善了逆向選擇問(wèn)題。逆向選擇問(wèn)題的改善使得保險(xiǎn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)集合中的低風(fēng)險(xiǎn)受保人的吸引力增加。[47]所以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的很大部分是對(duì)個(gè)別受保者評(píng)估和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的定價(jià)。汽車保險(xiǎn)中對(duì)汽車所有者年齡的區(qū)分和對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)中醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的分辨都是為了改善逆向選擇問(wèn)題而吸引更多的低風(fēng)險(xiǎn)受保者加入保險(xiǎn)集合。還有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)是看受保人需要的保險(xiǎn)額。對(duì)受保人保險(xiǎn)額不加區(qū)別將導(dǎo)致不同風(fēng)險(xiǎn)受保人之間財(cái)富的不合理再分配。[48]

波力道德危機(jī)理論可以解釋為甚么有的保險(xiǎn)不容易提供。［49］道德危機(jī)指一旦受保后投保人會(huì)降低避免風(fēng)險(xiǎn)的努力。這會(huì)增加保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司增加的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)以更高的保費(fèi)來(lái)反映。道德危機(jī)的另一個(gè)意思是事故發(fā)生后受保人會(huì)增加賠償請(qǐng)求額。波力認(rèn)為在如下的三個(gè)條件滿足時(shí)，對(duì)某些事件的保險(xiǎn)更有可能：（1）在零價(jià)格時(shí)的需求不會(huì)大大超過(guò)正價(jià)格時(shí)的需求，（2）事件的隨機(jī)性很大使得通過(guò)分散風(fēng)險(xiǎn)而降低風(fēng)險(xiǎn)極大地增加；和（3）人們對(duì)事件的風(fēng)險(xiǎn)厭惡性很大。［50］

為了減輕道德危機(jī)問(wèn)題，保險(xiǎn)公司常常采用免賠額和共同保險(xiǎn)。免賠額規(guī)定當(dāng)承保的事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司只賠償一定數(shù)額以上的損失。共同保險(xiǎn)規(guī)定如果承保的事故發(fā)生，受保人自己必須承擔(dān)損失的一個(gè)百分比。[51]但是免賠額和共同保險(xiǎn)在第三者保險(xiǎn)中比在第一者保險(xiǎn)中更難采用。由于醫(yī)療責(zé)任侵權(quán)法里的保險(xiǎn)是第三者保險(xiǎn)，所以在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中適用免賠額和共同保險(xiǎn)的難度很大。如果采用的話，對(duì)受害病人的賠償會(huì)打折扣。

通過(guò)第一節(jié)對(duì)醫(yī)療事故法律改革侵權(quán)責(zé)任擴(kuò)展和賠償金額增加的討論和本節(jié)對(duì)保險(xiǎn)功能的簡(jiǎn)單描述可以看出我國(guó)醫(yī)療事故的法律改革對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將產(chǎn)生重大的影響。如前所述，病人知情權(quán)的規(guī)定將增加訴訟求償頻率。延長(zhǎng)求償申請(qǐng)期限也會(huì)增加訴訟求償頻率。還有，病人取證權(quán)的規(guī)定和醫(yī)療事故鑒定方法的更改都會(huì)增加病人勝訴的機(jī)率。另外，舉證責(zé)任倒置的法律改革也將增加病人勝訴的機(jī)率。而病人勝訴機(jī)率的提高又會(huì)使更多的病人提訟。隨著人們生活水平和法律意識(shí)的提高，病人訴訟的頻率也會(huì)進(jìn)一步的上升。

訴訟頻率的增加和賠償數(shù)額的提高有時(shí)并不能靠提高保費(fèi)來(lái)轉(zhuǎn)嫁成本。醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任是通過(guò)第三者保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。第三者保險(xiǎn)將更難區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)大小而產(chǎn)生逆向選擇問(wèn)題。例如，醫(yī)療事故對(duì)高收入者的賠償額要比對(duì)低收入者的賠償額大得多。另外，同樣的事故對(duì)不同病人的損害程度是不同的。這會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司確定保費(fèi)的困難性。保險(xiǎn)公司究竟是按醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)來(lái)確定保費(fèi)還是按照醫(yī)生所看病人的收入來(lái)確定保費(fèi)。在醫(yī)療事故在不同病人身上產(chǎn)生不同程度的損害情況下又如何確定保費(fèi)。如果保險(xiǎn)公司對(duì)保額進(jìn)行封頂，那么許多受損害的病人就得不到好的保障。這又是跟醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的初始目標(biāo)背道而馳的。

醫(yī)療事故的第三者保險(xiǎn)也會(huì)加重道德危機(jī)問(wèn)題。如受害者有增加醫(yī)療費(fèi)，誤工費(fèi)和陪護(hù)費(fèi)的傾向。很明顯，醫(yī)療事故受害病人在零價(jià)格時(shí)對(duì)醫(yī)療的需求遠(yuǎn)大于正價(jià)格時(shí)的需求?！稐l例》對(duì)這一道德危機(jī)問(wèn)題的處理方法是結(jié)案后確需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。但對(duì)結(jié)案前的人身傷害治療費(fèi)用則憑據(jù)支付。在這一方面道德危機(jī)問(wèn)題依然存在。另外，《條例》規(guī)定患者住院的陪護(hù)費(fèi)按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資計(jì)算。跟其它賠償費(fèi)用相比，《條例》對(duì)陪護(hù)費(fèi)的規(guī)定偏松。這也會(huì)導(dǎo)致受害人有擴(kuò)大陪護(hù)費(fèi)求償?shù)膬A向。在誤工費(fèi)問(wèn)題上，《條例》把無(wú)固定收入者的賠償定在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度的職工平均工資。這也可能使這些人有延長(zhǎng)誤工期間的動(dòng)機(jī)。

精神損害險(xiǎn)也只有在第三者保險(xiǎn)中才有。精神損害賠償會(huì)加劇逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象。[52]精神損害撫慰金在賠償總額中占很大比例。這將因增加醫(yī)生投保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)差異而可能產(chǎn)生逆向選擇問(wèn)題。事后，受害者也有夸大精神損害的動(dòng)機(jī)。當(dāng)然《條例》對(duì)精神損害撫慰金作了上限規(guī)定。

對(duì)精神損害撫慰金賠償上限的規(guī)定雖然有時(shí)不能使受害者得到足額賠償，但是卻有利于減輕逆向選擇問(wèn)題。在第一者保險(xiǎn)市場(chǎng)上，人們是不購(gòu)買精神損害險(xiǎn)的。同時(shí)《條例》對(duì)誤工費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)和被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的限制雖然不符合實(shí)際賠償原則，但卻會(huì)迫使高收入者購(gòu)買第一者人壽和傷殘保險(xiǎn)。第一者保險(xiǎn)由于更能減輕逆向選擇和道德危機(jī)問(wèn)題而使保險(xiǎn)市場(chǎng)更有效。

需要指出的是《條例》對(duì)受損害病人賠償費(fèi)用的限制規(guī)定并不是最佳的公共政策。許多醫(yī)療事故的受害病人的實(shí)際損害將得不到足額賠償。更佳的公共政策是讓保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)的承保額上限進(jìn)行限制而達(dá)到減輕逆向選擇問(wèn)題。對(duì)受害病人在承保額上限以上的損失由醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但是，醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)受損害的病人在承保額上限以上的損失進(jìn)行賠償時(shí)，法律應(yīng)允許醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)從本應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任的數(shù)額中扣除病人因?yàn)橘?gòu)買第一者保險(xiǎn)而得到的補(bǔ)償?shù)臄?shù)額。

這樣的規(guī)定有利于醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少通過(guò)努力能避免的醫(yī)療事故的數(shù)量。跟病人相比，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更可能作出努力而避免醫(yī)療事故。對(duì)于醫(yī)療事故的避免成本大于期待損失的醫(yī)療事故，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是風(fēng)險(xiǎn)的更佳承受者。在保險(xiǎn)公司對(duì)賠償上限作出限制而迫使中產(chǎn)階層以上人員購(gòu)買第一者保險(xiǎn)的情況下，不能完全承擔(dān)保額以上損失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更能承受這樣的損失。醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能通過(guò)收費(fèi)把受到的損失從其它病人收取費(fèi)用的利潤(rùn)中得到補(bǔ)償。對(duì)于購(gòu)買了第一者人壽和傷殘保險(xiǎn)的高收入者，法律應(yīng)允許醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)他們的損失進(jìn)行賠償時(shí)扣除這些人從保險(xiǎn)公司得到的在醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三者醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)承保上限以上的第一者保險(xiǎn)金。這樣做的理由是能改善逆向選擇問(wèn)題和防止不必要的財(cái)產(chǎn)從低收入者轉(zhuǎn)向高收入者的現(xiàn)象。希望我國(guó)將來(lái)在制定醫(yī)療事故處理法時(shí)嚴(yán)肅考慮這一建議。

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成平的很大一部分是推銷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)而言，是否有強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)將直接影響保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成平。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)將會(huì)大大降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本。但是除深圳外，我國(guó)大部分地區(qū)還未對(duì)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行強(qiáng)制執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)。高的經(jīng)營(yíng)成本必須通過(guò)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)來(lái)反映。如果高的保費(fèi)大大超出低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生的期待損失時(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生會(huì)不愿購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。這將會(huì)導(dǎo)致逆向選擇問(wèn)題的出現(xiàn)。再加上高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)更愿意購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，這將進(jìn)一步加劇逆向選擇問(wèn)題。據(jù)何雪峰和沈保報(bào)道，廣州不會(huì)對(duì)醫(yī)院作出硬性購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的規(guī)定。南京的大多數(shù)醫(yī)院也不愿購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。［53］顯然，從社會(huì)角度考慮，實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將增大社會(huì)福利。

2000年初，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司率先在全國(guó)范圍內(nèi)推出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。跟著，平安保險(xiǎn)公司和太平洋保險(xiǎn)公司也陸續(xù)推出了此險(xiǎn)種。在《條例》和《規(guī)定》出臺(tái)后，人民保險(xiǎn)公司已增加了精神損害賠付。但是至今醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的實(shí)行仍然舉步維艱。本文的分析認(rèn)為醫(yī)療事故糾紛的增加必然使大數(shù)法則產(chǎn)生作用從而有可能降低醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)和增加保險(xiǎn)公司利潤(rùn)的看法是過(guò)于簡(jiǎn)單化的。現(xiàn)實(shí)要求我們使醫(yī)療事故的法律，行政法規(guī)和規(guī)章的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象。也只有這樣，我們才能建立一個(gè)有效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。

如果我們不分析醫(yī)療事故法律處理的財(cái)富分配影響，那么對(duì)醫(yī)療事故法律改革對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的討論將是不完全的。擴(kuò)展醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任和增加對(duì)受害病人的賠償額原本是為了保護(hù)病人的權(quán)利?？墒欠珊头ㄒ?guī)的不完善及保費(fèi)的不斷上升將使低收入病人更難獲得好的醫(yī)療服務(wù)。還有，醫(yī)療事故對(duì)高收入者的賠償遠(yuǎn)高于對(duì)低收入者的賠償，但是醫(yī)生對(duì)各種病人的反映了保費(fèi)的收費(fèi)是一樣的。這就會(huì)出現(xiàn)財(cái)富從低收人者轉(zhuǎn)向高收入者的不符合分配正義的現(xiàn)象。[54]顯然，我國(guó)醫(yī)療事故的法律和法規(guī)還有待進(jìn)一步的完善。法學(xué)者再也不能不重視法律對(duì)社會(huì)資源的配置性影響和對(duì)社會(huì)財(cái)富的分配性影響。如果詩(shī)人只能從茅屋為秋風(fēng)所破嘆出安得廣廈千萬(wàn)間的詩(shī)句，那么學(xué)者顯然在為更多的人提供廣廈方面的社會(huì)功能更大一些。

三、結(jié)尾

本文從我國(guó)醫(yī)療事故的法律處理的改革討論了侵權(quán)法的發(fā)展趨向。文章也在適當(dāng)?shù)牡胤奖容^分析了我國(guó)醫(yī)療事故處理的法律和英美法系國(guó)家法律相同和不一致的地方。在詳細(xì)地討論了我國(guó)醫(yī)療事故法律改革對(duì)侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)展及對(duì)醫(yī)療事故受害者增加賠償額后，文章進(jìn)一步分析了在醫(yī)療事故中侵權(quán)責(zé)任的擴(kuò)展和賠償金額的增加通過(guò)對(duì)逆向選擇和道德危機(jī)問(wèn)題的作用而對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)產(chǎn)生的影響。作者認(rèn)為，只有醫(yī)療事故處理的行政法規(guī)和法律的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機(jī)現(xiàn)象，我們才能建立一個(gè)有效的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。文章也對(duì)醫(yī)療事故法律處理的進(jìn)一步完善提出了適當(dāng)?shù)慕ㄗh。

注釋：

［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。

［2］田吉生和金偉飛，《浙江日?qǐng)?bào)》，2002年4月18日。

［3］王利明和楊立新，《侵權(quán)行為法》，法律出版社1996年版，第303到309頁(yè)。

［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.

［5］同上，第556頁(yè)。

［6］McInerneyv.MacDonald，[1991]2Med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。

［7］Jones，見(jiàn)注4，第244頁(yè)；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.

［8］Jones，見(jiàn)注4，第146頁(yè)；Epstein，見(jiàn)注7，第171頁(yè)。

［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。

［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。

［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted.1905）；RST§328D.

［12］Ybarrav.Spangard，154P.2d687（Cal.1944）。

［13］Cassidyv.MinistryofHealth[1951]2K.B.343.

［14］Garnerv.Morrell，TheTimes，October31，1953，C.A.，Epstein，見(jiàn)注7，第183頁(yè)。

［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]A.C.282.

［16］Ballardv.NorthBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.

［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1W.L.R.475，479，perLordDonovan.

［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律與該案相似，見(jiàn)Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。

［19］Gilesv.CityofNewHaven，228Conn.441，630A.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，Inc.，241Neb.286，488N.W.2d.17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。

［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。

［21］《中國(guó)醫(yī)療事故引發(fā)法律大戰(zhàn)》，《長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)》，2000年3月30日。

［22］同上。

［23］孫愛(ài)國(guó)，《中華工商時(shí)報(bào)》，1999年8月17日。

［24］同上。

［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.

［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659.

［27］Hillsv.Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med.L.R.381，386.

［28］Maynardv.WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W.L.R.634.

［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.

［30］《條例》第23條。

［31］《條例》第24條。

［32］《條例》第26條。

［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。

［34］《條例》第56條第1款。

［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。

［36］Epstein，見(jiàn)注7，第143-46頁(yè)；Jones，見(jiàn)注4，第336-351頁(yè)。

［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。

［38］王利明和楊立新，見(jiàn)注3，第308頁(yè)。

［39］《條例》第50條第2款。

［40］《條例》第50條第5款。

［41］《條例》第50條第8款。

［42］《民法通則》第119條。

［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。

［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。

［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。

［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。

［47］Priest，見(jiàn)注44，第1543頁(yè)。

［48］參閱Arrow，見(jiàn)注43，第963-64頁(yè)。

［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。

［50］同上，第534頁(yè)。

［51］有關(guān)免賠額和共同保險(xiǎn)，請(qǐng)參閱Arrow，見(jiàn)注43，第960；Pauly，見(jiàn)注49，第535-36頁(yè)。

［52］Priest，見(jiàn)注44，1546-48頁(yè)。