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【摘要】 醫(yī)療糾紛的過程總體可分為投訴接待階段、交涉談判階段、解決協(xié)議階段等,應(yīng)針對(duì)不同階段患方的心理特征,采取相應(yīng)干預(yù)措施,以降低醫(yī)療糾紛處理的難度和成本。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛;患方;心理特點(diǎn)
DOI:10. 13912/j. cnki. chqm. 2015. 22.4.07
潘召磊 鐘海忠*
通信作者:鐘海忠
第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 上海 200433
醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患方在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中形成的一種特殊人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系經(jīng)歷了建立、發(fā)展、結(jié)束等不同時(shí)期,各時(shí)期均可能發(fā)生沖突,出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,甚至走向投訴、訴訟。醫(yī)療糾紛可以由醫(yī)療服務(wù)態(tài)度不良、醫(yī)患溝通不當(dāng)、醫(yī)療技術(shù)差錯(cuò)等引發(fā),也可以由患方不良的心理需求造成。因此,醫(yī)療糾紛處理人員除了要有豐富的醫(yī)學(xué)與法學(xué)知識(shí),還應(yīng)具備一定的心理學(xué)知識(shí)。在處理醫(yī)患糾紛過程中恰當(dāng)運(yùn)用心理學(xué)知識(shí),更有利于問題的解決。醫(yī)療糾紛處理過程總體可分為投訴接待階段、交涉談判階段、解決協(xié)議階段等?;挤皆诓煌A段的心理特征不同,要結(jié)合不同階段患方較為突出的心理特點(diǎn),采取相應(yīng)對(duì)策,有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)。
1 投訴接待階段
1.1 主要心理特征:憤怒偏激
患方醫(yī)療知識(shí)匱乏,使其對(duì)醫(yī)方傾注了自己理想化的期望與全部信任,忽視了醫(yī)療水平在客觀上的局限性,醫(yī)療過程的復(fù)雜性與多變性。當(dāng)期望和實(shí)際療效出現(xiàn)巨大差異時(shí)無法接受,如患者手術(shù)失敗、致殘、致死等;患者患病期間家屬所承擔(dān)的照顧、昂貴醫(yī)療費(fèi)用等各種責(zé)任和壓力,甚至還面臨失去親人的痛苦。同時(shí),由于患方個(gè)體素質(zhì)的差異,如患者及家屬心理素質(zhì)、知識(shí)層次、人格、智商等差異,在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)患方人員情緒容易激動(dòng)、憤怒,思維片面,行為偏激,具有外投射的特征,如言辭過激,推諉責(zé)任,不容溝通;行為異常,易受激惹,不能控制,沖動(dòng)而失去理智,帶有攻擊性;以自我為中心,敏感、愛挑剔,易走極端等。
1.2應(yīng)對(duì)策略
接待患方時(shí),無論其要求是否合理,情緒是否沖動(dòng)都要耐心傾聽。傾聽是溝通的基礎(chǔ),是對(duì)患方的尊重,讓其釋放怨言,不要隨意打斷談話,多采用鼓勵(lì)和啟發(fā)式的發(fā)問,幫助其排解內(nèi)心的不滿,緩解憤怒情緒,這樣有利于恢復(fù)心理平衡;表示同情和安慰,從患方角度去理解其心態(tài),體驗(yàn)其感受。安慰的言語和行動(dòng)更容易拉近與患方的距離,讓患方感到醫(yī)方的誠(chéng)懇與熱情,這為處理醫(yī)療糾紛進(jìn)一步協(xié)商做好了準(zhǔn)備。
2 交涉談判階段
2.1 主要心理特征:焦慮多疑
實(shí)際的醫(yī)療效果與期望的巨大反差帶來的心理應(yīng)激造成情緒休克,使患方無法客觀地評(píng)定應(yīng)激事件的性質(zhì)并作出合理的判斷。醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí),醫(yī)患之間產(chǎn)生信任危機(jī),醫(yī)患矛盾擴(kuò)大化,患方表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)方的不信任,懷疑一切,充滿不安,容易恐懼、緊張、焦慮,強(qiáng)迫性地回憶醫(yī)療服務(wù)細(xì)節(jié),對(duì)于醫(yī)方給予的說法,產(chǎn)生質(zhì)疑。醫(yī)患之間產(chǎn)生隔閡,繼續(xù)溝通困難。醫(yī)療費(fèi)用解決方案未定,經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償何時(shí)到位,心理期待價(jià)位能否滿足。反復(fù)地談判、等待,醫(yī)療糾紛能否順利解決?;挤皆械钠届o和睦的家庭不復(fù)存在,而后續(xù)的治療、護(hù)理、生活、工作等問題接踵而至,讓患方措手不及,各種擔(dān)心讓本已崩潰的精神和情感更加焦慮、緊張,甚至絕望。
2.2應(yīng)對(duì)策略
醫(yī)方宜秉持客觀公正的態(tài)度,理智、冷靜地分析問題,給予清晰、權(quán)威地回應(yīng)并在合適的時(shí)間提及敏感問題,避免言語、態(tài)度上的刺激,同時(shí)對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程給予科學(xué)合理的解釋說明。對(duì)于患方提出的醫(yī)療問題,可以征詢相關(guān)專家,不做膚淺無根據(jù)的揣測(cè)。運(yùn)用充分的醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行合理謹(jǐn)慎的解釋,針對(duì)患方不能接受的客觀事實(shí),要用通俗的醫(yī)學(xué)知識(shí)給予說明,并由熟悉醫(yī)療、懂得法律的人員通過收集資料找到問題根源,弄清患方想法,有的放矢,切中根本,讓醫(yī)患雙方信服。談判中要給予患方積極的支持,并告知患方醫(yī)院會(huì)嚴(yán)肅調(diào)查,盡快確定事件責(zé)任,如果醫(yī)療糾紛中醫(yī)院確實(shí)有過失,我們會(huì)公事公辦,有多少責(zé)任承擔(dān)多少責(zé)任。同時(shí)指出糾紛中患方不正確的應(yīng)對(duì)方式,給予指正,并告知正確合法的解決途徑,樹立醫(yī)院信譽(yù),爭(zhēng)取滿意的談判效果。糾紛的賠償數(shù)額既要考慮患方經(jīng)濟(jì)情況,又要維護(hù)醫(yī)療工作人員、醫(yī)院的合法利益。做到正確計(jì)算,補(bǔ)償有度,醫(yī)患雙方無歧義。可通過談判解決的,適當(dāng)給予患方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助,爭(zhēng)取談判解決糾紛;如果患方索要過高,可通過醫(yī)學(xué)會(huì)或法律途徑解決,主動(dòng)申請(qǐng)醫(yī)學(xué)損害鑒定,明確雙方責(zé)任,避免糾纏不清。
3解決協(xié)議階段
3.1 主要心理特征:妥協(xié)失望
隨著談判的進(jìn)行,患方的情緒趨于緩和,思維趨于理智。對(duì)醫(yī)療經(jīng)過、相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、法律知識(shí)的了解,使得患方對(duì)客觀事實(shí)逐漸接受。醫(yī)療損害鑒定后責(zé)任明確,實(shí)質(zhì)性的糾紛解決方案基本確定,醫(yī)方的態(tài)度更加明朗,談判也更有針對(duì)性。對(duì)患方來說,醫(yī)療問題引起的心理創(chuàng)傷,情緒起伏失衡,反復(fù)地談判和等待結(jié)果等問題造成患方身心疲憊,使得患方對(duì)繼續(xù)談判追求心理標(biāo)的和通過法律追求公平感到無力。
3.2應(yīng)對(duì)策略
在責(zé)任明確后,要果斷表明態(tài)度,堅(jiān)持原則,減少再談判次數(shù),打消患方不合理的心理預(yù)期,迅速解決問題。這樣既有利于醫(yī)方恢復(fù)正常的醫(yī)療秩序,也有利于患方身心恢復(fù)。有的高神經(jīng)質(zhì)人格患者,性格偏執(zhí),往往堅(jiān)持立場(chǎng)不易改變,心理目標(biāo)的不滿足絕不罷休,對(duì)此醫(yī)方要做好持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。但是,無論何時(shí)都要熱情誠(chéng)懇地接待,耐心談判,直到患方接受合法而客觀的事實(shí)為止。
正確處理醫(yī)療糾紛必須建立在醫(yī)患雙方理性的基礎(chǔ)上,特別是患方的理性。分析患方在醫(yī)療糾紛不同階段的心理特征,妥善利用心理學(xué)知識(shí),緩解并消除患方的負(fù)面情緒,恢復(fù)患方的理性,再運(yùn)用談判技巧和對(duì)策,解決醫(yī)療糾紛,可降低醫(yī)療糾紛處理的難度與成本,對(duì)構(gòu)建文明和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要價(jià)值。
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通信作者:
鐘海忠:第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)
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收稿日期:2015 - 02 - 09
關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 第三方調(diào)解 人民調(diào)解委員會(huì)
中圖分類號(hào):R-051 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
第三方調(diào)解機(jī)制因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)而成為時(shí)下的新寵。目前,全國(guó)多個(gè)省、自治區(qū)、直轄市近56個(gè)地市采取了第三方介入解決醫(yī)療糾紛的措施,這一實(shí)踐從實(shí)施以來取得了一定的成效。2011年黑龍江省成立了調(diào)解委員會(huì),自啟動(dòng)以來,該機(jī)制取得的成果是顯而易見的,但也同時(shí)暴露出諸多的法律問題。
一、醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解實(shí)踐情況分析
目前國(guó)內(nèi)外許多國(guó)家和地區(qū)都在積極探索,嘗試建立專業(yè)“第三方”來介入調(diào)解醫(yī)患糾紛。從國(guó)外來看,較為典型的第三方調(diào)解模式有日本1973年建立的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度。美國(guó)1997年成立的國(guó)家醫(yī)療糾紛解決委員會(huì),還有諸如調(diào)解和仲裁、監(jiān)察人制度等一系列的解決方式。德國(guó)自20世紀(jì)70年代后期以來創(chuàng)建的醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)、調(diào)停所、鑒定委員會(huì)等。我國(guó)于2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第46條規(guī)定:“發(fā)生醫(yī)療事故當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng)?!?011年我國(guó)頒布了《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》,在該法律的保障下,國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛第三方解如雨后春筍般廣泛開展,卓有成效的模式有:北京市成立的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心及醫(yī)療保險(xiǎn)承保公司指定部門調(diào)解,構(gòu)建“多調(diào)聯(lián)動(dòng)效果”;寧波市建立與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)相結(jié)合的第三方調(diào)解;南京市成立專業(yè)服務(wù)的營(yíng)利性咨詢機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療糾紛調(diào)解等。
二、黑龍江省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制實(shí)施問題分析
2011年,黑龍江省在綏化、七臺(tái)河、哈爾濱等市成立了致力于調(diào)解醫(yī)患糾紛的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)--黑龍江省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。通過調(diào)研,有數(shù)據(jù)顯示,綏化市通過第三方介入處理的醫(yī)療糾紛案例一共有四例,其中調(diào)解成功的就有三例,這成功率都達(dá)到了75%;此外,七臺(tái)河市調(diào)解醫(yī)療糾紛的案例有16起,其中成功的有11例之多,這些數(shù)據(jù)顯示出第三方調(diào)解化解矛盾的巨大意義。
(一)調(diào)研數(shù)據(jù)分析。
筆者對(duì)黑龍江省醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行訪談、調(diào)查,以及對(duì)患者和醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)取樣、問卷調(diào)查。通過建立圖表、數(shù)據(jù)分析,針對(duì)開放式問題收集意見和建議,歸納出以下三組數(shù)據(jù)結(jié)果:
(二)困境和問題分析。
通過對(duì)調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納分析,可以看到黑龍江省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解在具體實(shí)施過程中面臨困境和問題體現(xiàn)在以下五個(gè)方面:
第一,社會(huì)認(rèn)知程度低。從調(diào)研情況來看,發(fā)生醫(yī)療糾紛后,當(dāng)事人首先想到的是傳統(tǒng)的解決機(jī)制,如協(xié)商和訴訟等,而非第三方調(diào)解。這是因?yàn)楣姴涣私馍踔粮静恢赖谌秸{(diào)解組織的存在。分析來看,一方面由于第三方調(diào)解這一新模式,被公眾了解、認(rèn)可仍需時(shí)間,但也不可否認(rèn)對(duì)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的宣傳不到位;另一方面,第三方調(diào)解大都需要當(dāng)事人的申請(qǐng)才能介入糾紛。這些都使得第三方調(diào)解這種新型的醫(yī)患糾紛處理模式在目前尚不能得到社會(huì)各界的廣泛認(rèn)知。
第二,第三方機(jī)構(gòu)規(guī)范性有待加強(qiáng)。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)本質(zhì)為特殊的人民調(diào)解委員會(huì),同樣缺乏具體法律依據(jù),這使得調(diào)解的效力與公信力大打折扣,新興機(jī)構(gòu)在具體處理醫(yī)療糾紛的過程中,大都沒有科學(xué)的、嚴(yán)格的工作規(guī)范,這些弊端都會(huì)使得公眾不相信第三方調(diào)解的權(quán)威性。
第三,經(jīng)費(fèi)來源成為困難。第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)基本都為非盈利性機(jī)構(gòu),經(jīng)費(fèi)主要來源于政府撥款或社會(huì)捐贈(zèng)。然而社會(huì)捐款是有限的,第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)想要維持正常的經(jīng)營(yíng)仍需上級(jí)政府的撥款,這就使得第三方在經(jīng)濟(jì)方面不得不依賴于行政機(jī)構(gòu),在調(diào)解中勢(shì)必有所偏向,無法實(shí)現(xiàn)真正的獨(dú)立,嚴(yán)重影響其中立性與公正性。
第四,專業(yè)人員匱乏。醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解要想得到當(dāng)事人的信任和社會(huì)公眾的普遍認(rèn)可,在隊(duì)伍建設(shè)方面需要有專業(yè)人員的參與,他們應(yīng)當(dāng)具備專業(yè)的知識(shí),包括法學(xué)、醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、溝通學(xué)等。這樣的專業(yè)人員很稀缺,沒有相關(guān)專業(yè)培訓(xùn),提供的待遇有限,因此專業(yè)人員缺乏,專業(yè)知識(shí)匱乏,這些難題尚未得到解決。
第五,與其他解決機(jī)制銜接不暢。由于缺少法律上的支撐,經(jīng)過調(diào)解達(dá)成共同的調(diào)解意見,性質(zhì)上也只是合同,并不具有強(qiáng)制力。若一方不執(zhí)行,另一方當(dāng)事人可以選擇重新調(diào)解或法院訴訟等救濟(jì),由此造成了社會(huì)資源的浪費(fèi),而且長(zhǎng)時(shí)間的糾紛爭(zhēng)執(zhí)加劇了雙方矛盾的深化。
三、黑龍江省醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制完善路徑
(一)加強(qiáng)宣傳——提高法律救濟(jì)意識(shí)之路徑。
由于調(diào)解委員會(huì)宣傳力度低、宣傳內(nèi)容匱乏、宣傳時(shí)效性差等現(xiàn)實(shí)問題的存在,民眾對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制尚未形成法律救濟(jì)意識(shí)。鑒于此,可以通過以下創(chuàng)新宣傳手段,以提高公眾救濟(jì)意識(shí):首先,設(shè)立黑龍江省大中型醫(yī)院調(diào)解工作站作為前沿陣地。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將第三方調(diào)解委員會(huì)的地點(diǎn)、聯(lián)系方式、調(diào)解特點(diǎn)、調(diào)解流程圖等信息印于病歷上,或印在院內(nèi)公告上,也可在導(dǎo)診臺(tái)一側(cè)及門診大樓告示欄中設(shè)立關(guān)于醫(yī)療糾紛案例的調(diào)解流程的指示板等。其次,建立黑龍江省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解網(wǎng)頁專欄開展宣傳。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的信息要及時(shí)公布,如調(diào)解成效匯報(bào)、獲賠額、結(jié)案時(shí)間,典型案例。
(二)設(shè)計(jì)制度——保障第三方調(diào)解流程之路徑。
1、調(diào)解中立及保障制度的構(gòu)建。
由于新興機(jī)構(gòu)產(chǎn)生,沒有公正有效的保障機(jī)制,沒有標(biāo)準(zhǔn)的行業(yè)準(zhǔn)則,沒有獨(dú)立的經(jīng)費(fèi),必然會(huì)導(dǎo)致調(diào)解工作的參差不齊。醫(yī)患雙方當(dāng)事人尋求此種救濟(jì)方式時(shí)考慮到以上因素,便不能相信第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的中立、公正、權(quán)威。因此構(gòu)建保障黑龍江省第三方調(diào)解流程的制度勢(shì)在必行。增設(shè)回避制度、公開制度、調(diào)解員懲戒制度等有利于保證第三方調(diào)解的中立性與公正性。 回避制度可以參照我國(guó)訴訟法的相關(guān)規(guī)定,并結(jié)合第三方調(diào)解自身的特點(diǎn)和實(shí)踐情況。公開是中立的靈魂,公開制度具體包括:調(diào)解過程可以旁聽以及調(diào)解協(xié)議書可以公開。調(diào)解員懲戒制度能夠有效限制調(diào)解員的肆意妄為,如果違反了中立原則,首辦調(diào)解員應(yīng)當(dāng)為其造成的后果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
2、調(diào)解經(jīng)費(fèi)外界供給。
經(jīng)費(fèi)來源問題關(guān)系到醫(yī)療糾紛調(diào)解平臺(tái)能否正常運(yùn)作,也關(guān)系到其專業(yè)性和獨(dú)立性。設(shè)想經(jīng)費(fèi)來自醫(yī)院,糾紛解決將失去其中立性,造成當(dāng)事人不平等的法律地位。假使由第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)自己出資,變成商業(yè)化的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)在所難免,當(dāng)事人考慮成本問題而更少去選擇此種救濟(jì)方式。因此建議確立專門用于醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解基金,以維持這種機(jī)制能有效開展和順利進(jìn)行。
3、組建專業(yè)調(diào)解隊(duì)伍。
筆者認(rèn)為醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的調(diào)解人員要考慮兩個(gè)因素,一是要考慮到人員專業(yè)性能否得到保障,即調(diào)解人員中必須有一部分對(duì)醫(yī)療糾紛的醫(yī)學(xué)專業(yè)問題有所精通,否則難以從醫(yī)療科學(xué)的角度來對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任作出明確的劃分;二是要考慮到人員要保證醫(yī)療調(diào)解的合法性,即不能出現(xiàn)違法調(diào)解,這就需要調(diào)解人員中必須有一部分對(duì)法律問題有所精通。當(dāng)然調(diào)解人員還應(yīng)當(dāng)具有一定的溝通交流技能和處理糾紛的工作經(jīng)驗(yàn)。因此調(diào)解機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門的較為完善的培訓(xùn)機(jī)制。
4、確立并健全醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度。
為了給予醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解最終效果的實(shí)現(xiàn)提供必要的財(cái)力保障,引入科學(xué)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度不失為一個(gè)好方法。目前,可以考慮的措施有:黑龍江省應(yīng)盡快出臺(tái)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方案》,啟動(dòng)試點(diǎn)測(cè)試方案;糾紛中的利益沖突風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行部分分擔(dān);將保險(xiǎn)公司設(shè)為糾紛調(diào)解的第三方,賦予保險(xiǎn)公司相應(yīng)的程序開啟同意權(quán)、異議權(quán)、程序參加權(quán)、意見表達(dá)權(quán)等必要權(quán)利;以法律形式實(shí)施強(qiáng)制投保的商業(yè)保險(xiǎn)。
(三)健全醫(yī)事立法——完善法律保障之路徑。
法律作為社會(huì)規(guī)范的最后一道防線,理應(yīng)為醫(yī)患雙方當(dāng)事人提供保障。但現(xiàn)實(shí)是,我國(guó)沒有對(duì)第三方介入調(diào)解醫(yī)療糾紛制度做出專門規(guī)定,而且我國(guó)關(guān)于此種機(jī)制的立法與各地廣泛開展的第三方調(diào)解實(shí)踐相比相對(duì)滯后。筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡快制訂和頒布《醫(yī)療糾紛人民調(diào)解法》,以構(gòu)建醫(yī)療糾紛處理法律體系;并闡明介入的第三方調(diào)解部門的法律性質(zhì)、組織形式、經(jīng)費(fèi)來源、受案范圍、調(diào)解流程、執(zhí)行、法律責(zé)任及其與其他程序的銜接等內(nèi)容;還應(yīng)該包括醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在糾紛解決機(jī)制中的作用與應(yīng)用等相關(guān)事項(xiàng)。黑龍江省應(yīng)盡快加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)療系統(tǒng),尤其是醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的立法建設(shè),以便在糾紛產(chǎn)生時(shí)能為調(diào)解工作提供清晰的法律依據(jù),以符合我國(guó)法治化國(guó)家建設(shè)的要求。
基金項(xiàng)目:黑龍江省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目《醫(yī)療訴訟中專家輔助人制度研究》編號(hào):12522172;哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新基地項(xiàng)目《黑龍江省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制研究》。
(作者:李?yuàn)檴?,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)法學(xué)專業(yè)學(xué)生,碩士在讀;徐晗宇,通訊作者,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)法學(xué)專業(yè)講師,碩士)
注釋:
黃思思,方姍,陳勰,等. 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)現(xiàn)狀分析-以溫州為例.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2011,24(4):518-521.
蔡蓓慧,姚丁銘,胡嘉佩,等. 溫州市醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制實(shí)施效果跟蹤研究.現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011,45:13-16.
點(diǎn)評(píng):“職業(yè)醫(yī)鬧”無疑是一個(gè)特殊的人群,他們每天穿梭于各大醫(yī)院之間,努力尋找“商機(jī)”,然后再采取擾亂醫(yī)院就診秩序的方式,向醫(yī)院索取高額的賠償。顯然,“職業(yè)醫(yī)鬧”的出現(xiàn)并不是偶然的,它折射出當(dāng)前醫(yī)患糾紛處理機(jī)制缺失。在醫(yī)療糾紛中,患者一方往往處于弱勢(shì),他們需要幫助、需要支持,但支持和幫助患者解決醫(yī)療糾紛的公益機(jī)構(gòu)目前幾乎是一片空白,這就導(dǎo)致患者將希望寄托給“醫(yī)鬧”,希望他們是“劫富濟(jì)貧”的梁山好漢。
追根溯源,產(chǎn)生“職業(yè)醫(yī)鬧”的關(guān)鍵,在于醫(yī)患糾紛這個(gè)問題一直存在,得不到妥善解決。醫(yī)患糾紛不同于社會(huì)上單純的治安案件那么是非分明,它的技術(shù)含量高、專業(yè)性強(qiáng),一般人和非醫(yī)療部門無法弄清楚其中的基本是非;加上一些醫(yī)院自身也的確存在這樣那樣的問題;再加上國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的模糊性、柔軟性等等,使醫(yī)患糾紛幾乎成了燙手的山芋,誰都怕沾上。對(duì)于患者而言,我國(guó)現(xiàn)有的糾紛解決方案實(shí)施起來太過困難,患者要耗費(fèi)大量的財(cái)力和精力來維護(hù)自己的權(quán)利。而當(dāng)維權(quán)成本過高的時(shí)候,患者自然會(huì)選擇成本較低的“醫(yī)鬧”。當(dāng)行業(yè)制度缺陷和公眾“病態(tài)情緒”演化到某種程度,就容易成為一些社會(huì)不良分子眼中的“商機(jī)”。正因如此,在某種程度上,無良荒唐的“醫(yī)鬧一族”,就是被醫(yī)療體制缺陷和醫(yī)患矛盾所催生出的一顆社會(huì)畸瘤。
所以,對(duì)“職業(yè)醫(yī)鬧”僅靠打擊還不夠,還必須為“職業(yè)醫(yī)鬧”尋找一個(gè)制度出口,通過“第三方”機(jī)制來正確引導(dǎo)、疏導(dǎo)、解決醫(yī)療糾紛,給醫(yī)患雙方提供一個(gè)良好的互動(dòng)平臺(tái),讓“職業(yè)醫(yī)鬧”所能起到的積極作用通過合法的機(jī)構(gòu)來完成。比如,成立類似于“法律救助中心”的第三方機(jī)構(gòu),像“醫(yī)療糾紛救助中心”等,該機(jī)構(gòu)的員工要求必須擁有健全的法律知識(shí)和醫(yī)療知識(shí),這樣,在患者和醫(yī)院發(fā)生糾紛的時(shí)候,可以作為患者的代言人來和院方對(duì)話,以便解決問題。如是,才能引導(dǎo)醫(yī)患爭(zhēng)議解決走向理性化、合法化,以最大限度地預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生,消滅潛在的“醫(yī)鬧”需求市場(chǎng)。
工信部:用負(fù)面清單為企業(yè)減負(fù)
工信部網(wǎng)站11月14日消息,三中全會(huì)閉幕后,工信部接連召開會(huì)議學(xué)習(xí)傳達(dá)全會(huì)精神,提出確保到2015年部機(jī)關(guān)行政審批項(xiàng)目減少1/3以上、推動(dòng)廢除對(duì)非公有制經(jīng)濟(jì)各種形式的不合理規(guī)定、引入民資進(jìn)電信業(yè)、運(yùn)用“負(fù)面清單”方式抓好企業(yè)減負(fù)等措施落實(shí)改革工作。
證監(jiān)會(huì):外企上新三板無障礙
針對(duì)外資企業(yè)掛牌新三板的問題,證監(jiān)會(huì)10月31日在微博回應(yīng)表示,股份有限公司申請(qǐng)股票在新三板掛牌,不受股東所有制性質(zhì)的限制,符合條件的境內(nèi)股份公司包括民營(yíng)企業(yè)、國(guó)有企業(yè)和外資企業(yè)均可申請(qǐng)掛脾。如申請(qǐng)掛牌的股份公司存在外資股東,申請(qǐng)掛牌材料除常規(guī)材料以外,還需增加商務(wù)主管部門出具的外資股確認(rèn)文件。
醫(yī)患糾紛特點(diǎn)及原因
醫(yī)學(xué)是缺陷性科學(xué),不是所有疾病都有完美治療方案,不是所有治療方案都能達(dá)到預(yù)期效果,而這一特性必然導(dǎo)致醫(yī)療行為的局限性,甚至成為醫(yī)療糾紛最主要的產(chǎn)生原因。醫(yī)患糾紛是醫(yī)學(xué)產(chǎn)生發(fā)展的伴生現(xiàn)象,并不是一個(gè)新興產(chǎn)物。但是,今年來,醫(yī)患關(guān)系惡化,醫(yī)療糾紛影響惡劣,甚至有愈演愈烈的發(fā)展趨勢(shì)。筆者認(rèn)為現(xiàn)階段醫(yī)患糾紛具有以下幾點(diǎn)特點(diǎn)并具有其產(chǎn)生的必然原因
1、個(gè)案事件社會(huì)影響力擴(kuò)大。隨著社會(huì)的發(fā)展,信息的傳播途徑越來越多,傳播速度越來越快,傳播面越來越廣,使個(gè)案事件的社會(huì)影響力急速擴(kuò)大。這種變化也是一把雙刃劍。社會(huì)輿論成為一種監(jiān)控力量,這件事厲害性質(zhì)本身就難以評(píng)估,而傳媒的從業(yè)者素質(zhì)參差不齊使社會(huì)議論的導(dǎo)向時(shí)有偏頗。在對(duì)個(gè)案性的醫(yī)療成功案例的報(bào)道上,一方面及時(shí)傳遞了醫(yī)學(xué)研究的突破,一方面又有夸大性的以偏概全的暗示,使受眾以為個(gè)案的成功意味著某種醫(yī)療行為的可推廣性。而在醫(yī)療糾紛的報(bào)道方面,部分媒體罔顧職業(yè)道德的約束,采用扭曲事實(shí)、嘩眾取寵的報(bào)道方式博取高關(guān)注度,更加重了醫(yī)療糾紛個(gè)案的社會(huì)影響。個(gè)案實(shí)踐的社會(huì)影響力擴(kuò)大也加重了醫(yī)患雙方的沖突。
2、醫(yī)患糾紛中經(jīng)濟(jì)問題突出。近年來,經(jīng)濟(jì)問題成為醫(yī)療糾紛最重要的起因和中心的問題。由于在醫(yī)療糾紛的責(zé)任鑒定方面采用醫(yī)療執(zhí)業(yè)單位和個(gè)人實(shí)行舉例反證原則,使得執(zhí)業(yè)方在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)更傾向于采取庭外和解的方式,在不確定責(zé)任方的情況下以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)姆绞桨矒峄颊吆突颊呒覍伲堰_(dá)到“減少麻煩”的效果。而在醫(yī)療糾紛起因的方面,經(jīng)濟(jì)問題也逐漸成為重要原因之一 。“就醫(yī)貴”這一現(xiàn)象已引發(fā)了多次社會(huì)的發(fā)討論,屢屢引得社會(huì)的關(guān)注,這一點(diǎn)也是“新醫(yī)改”工作重點(diǎn)之一。但是這并不是單一的醫(yī)療體系能夠解決的問題,需要建設(shè)更加完善的社會(huì)保障體系,尋求更多元的解決方案。
3、暴力事件頻發(fā)。雖然引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因有很多,大部分情況下甚至難以簡(jiǎn)單的將醫(yī)療糾紛的原因歸因于某一個(gè)或者某幾個(gè)原因。但是可以看到的是越來越多的醫(yī)療糾紛已經(jīng)上升為暴力事件,甚至有將社會(huì)壓力轉(zhuǎn)嫁的趨勢(shì)。當(dāng)然,這一現(xiàn)象并不是僅僅見諸于醫(yī)患關(guān)系中,而是由一定的社會(huì)現(xiàn)象的背景。
醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)對(duì)應(yīng)要求。
雖然醫(yī)患糾紛是一個(gè)多元原因的事件,但作為主體之一,醫(yī)療執(zhí)業(yè)者能更應(yīng)該發(fā)揮主觀能動(dòng)性,以更加積極的態(tài)度面對(duì),為緩和醫(yī)患矛盾,減少醫(yī)療糾紛,改善從醫(yī)環(huán)境做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。那么,在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面又有哪些是需要加強(qiáng)和注重的呢?主要有以下幾點(diǎn):
1、提高執(zhí)業(yè)能力。盡管醫(yī)患糾紛的起因有很多,但是讓患者利益受到最大傷害的莫過于因?yàn)獒t(yī)療從業(yè)者因?yàn)閳?zhí)業(yè)能力不足也延誤患者治療甚至危害生命的醫(yī)療事故。雖然,醫(yī)學(xué)是一個(gè)缺陷性科學(xué),但是任何一個(gè)醫(yī)療從業(yè)者都應(yīng)該在客觀條件允許下,實(shí)現(xiàn)患者利益最大化,用現(xiàn)有最合適的治療方案達(dá)到最好的治療效果[1]。因此,在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面提高執(zhí)業(yè)能力是醫(yī)學(xué)教育的根本。
2、加強(qiáng)溝通能力。醫(yī)學(xué)是一個(gè)以人為本的科學(xué),在醫(yī)療行為實(shí)施過程中,醫(yī)患雙方的溝通在某些時(shí)候?qū)︶t(yī)療行為的結(jié)果具有重要的意義[2]。醫(yī)患雙發(fā)良好的溝通不僅可以使醫(yī)生更好的了解患者情況,有利于制定更合適的治療方案,有效的預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生。但是,醫(yī)學(xué)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的科學(xué),患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)甚至常識(shí)的匱乏,使醫(yī)患溝通中,醫(yī)生需要具備極強(qiáng)的溝通能力。
3、增加人文素養(yǎng)。縱觀中外醫(yī)學(xué)發(fā)展史,不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)一直以來都帶著極強(qiáng)的宗教色彩。在社會(huì)認(rèn)知方面,醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為更多的定義為“濟(jì)世”。雖然,目前的醫(yī)療體制和社會(huì)保障體制,使醫(yī)療行為具有了很強(qiáng)的商業(yè)行為的色彩。但是患者在醫(yī)患關(guān)系中處于絕對(duì)的弱勢(shì)地位,作為職業(yè)者,醫(yī)生必須具有極強(qiáng)的人文素養(yǎng),能夠體會(huì)患者之痛,在執(zhí)業(yè)過程中,體現(xiàn)更多的人文關(guān)懷[3]。
4、培養(yǎng)科普意識(shí)。在醫(yī)患關(guān)系中,信息的不對(duì)等也是醫(yī)療糾紛頻發(fā)的重要原因之一。醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性導(dǎo)致社會(huì)普及度相對(duì)較低,但是與人們的日常生活密切相關(guān),醫(yī)學(xué)知識(shí)的社會(huì)需求度相對(duì)較高,醫(yī)學(xué)常識(shí)的科普具有極強(qiáng)的社會(huì)意義,在這一點(diǎn)上,醫(yī)學(xué)從業(yè)人員都有不能推卸的任務(wù)。
師資隊(duì)伍建設(shè)應(yīng)對(duì)策略。
在醫(yī)學(xué)教育改革全面開展的階段,高校師資隊(duì)伍建設(shè)是醫(yī)學(xué)教育改革的順利推進(jìn)的保障。完善的師資隊(duì)伍建設(shè)是培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)。在高等院校中,教師是最重要的知識(shí)傳遞者。為應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛的新發(fā)展趨勢(shì),在師資隊(duì)伍建設(shè)方面應(yīng)該有哪些側(cè)重點(diǎn)呢?
1、加強(qiáng)國(guó)際學(xué)科交流,學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)于歐美國(guó)家起步較晚,在醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療體制等各個(gè)方面都有想歐美國(guó)家學(xué)習(xí)的必要。近年來,我國(guó)在國(guó)際交流方面有了一定的基礎(chǔ),越來越多的青年教師愿意也有機(jī)會(huì)到國(guó)外知名科研院所進(jìn)行學(xué)習(xí)交流。這種交流不僅有利于青年教師自身素養(yǎng)的提升和加強(qiáng)雙方的科研合作,也有利于歐美先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)為我所用,促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。
2、推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育改革,加強(qiáng)實(shí)踐能力。我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育大多采用的是基礎(chǔ)階段學(xué)習(xí)和臨床階段學(xué)習(xí)的兩段式教育。一般按年制的不同,基礎(chǔ)階段的學(xué)習(xí)時(shí)間為2-4年不等,除了理論課的學(xué)習(xí),還有實(shí)驗(yàn)課的學(xué)習(xí),但是在基礎(chǔ)階段的學(xué)習(xí)中,一般沒有安排于臨床相關(guān)的課程,也就是說醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)階段的學(xué)習(xí)中很難接觸到臨床相關(guān)的知識(shí),這對(duì)醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)知的形成是非常不利的。在這樣的情況下,國(guó)內(nèi)外有些學(xué)校先行進(jìn)行了一些醫(yī)學(xué)教育改革上的嘗試,在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段,通過不同形式,如增加臨床見習(xí)機(jī)會(huì)等,增加醫(yī)學(xué)生的臨床知識(shí)的認(rèn)知,在一定程度上取得了積極的改革成果,對(duì)醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)知和實(shí)踐能力的提高有積極的意義。但是這種醫(yī)學(xué)教育的改革還有不成熟的地方,需要青年教師能夠積極投入到醫(yī)學(xué)教育改革的實(shí)踐中,推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的改革,培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生。
關(guān)鍵詞:質(zhì)量管理 醫(yī)院 糾紛
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.658
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801(2014)11-0392-01
當(dāng)前,在醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)范圍,病理工作的地位十分突出,占有顯著地位,這是因?yàn)橐粋€(gè)看似簡(jiǎn)單的病理工作直接關(guān)系到權(quán)威性的診斷方法,最終對(duì)病人病癥具有決定作用。根據(jù)我國(guó)大量的醫(yī)療糾紛,病理診斷的誤診誤斷是最主要的原因,也是如何衡量處理醫(yī)療糾紛非常艱難的焦點(diǎn)。。
1 國(guó)內(nèi)醫(yī)院病理科管理現(xiàn)狀
眾所周知,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理科都是自負(fù)盈虧,管理上都是自主經(jīng)營(yíng),并建立了獨(dú)立的科室部門。事實(shí)上,病理科的主管上級(jí)部門,都是由門診部來進(jìn)行管理,并大多是負(fù)責(zé)門診的院長(zhǎng)來領(lǐng)導(dǎo),并提出指示性的方針。截至目前,我國(guó)的病理科管理模式,并沒有具體的管理方法,大多為針對(duì)大型醫(yī)院的評(píng)估考核機(jī)制,不同醫(yī)院的檢查標(biāo)準(zhǔn)也并不相同。因此,從管理學(xué)上來說,我國(guó)的病理科管理有一些不足,最關(guān)鍵的原因是由于國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督存在空白和漏洞,尤其是在腫瘤診斷方面的現(xiàn)象非常普遍;腫瘤的臨床診斷、治理、術(shù)前術(shù)后等方面都沒有明確的跟蹤,容易出現(xiàn)診斷和病理結(jié)合不夠緊密的情況。同時(shí),即便是在發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家,在病理科腫瘤誤診方面的幾率也非常高,每100個(gè)病理誤診就有7個(gè)是腫瘤方面的誤診。因此,我們亟需重視病理科管理,降低誤診率,從而從整體上提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。
2 病理科誤、漏診原因
2.1 病理科診斷失準(zhǔn)(誤、漏診)的原因。從客觀方面來說,病理材料是其中之一,包含三個(gè)方面的具體內(nèi)容:臨床送檢:病患的臨床病史資料,不僅包括發(fā)病的原因、治療方法、病理影響、初步診斷、手術(shù)必要、化驗(yàn)結(jié)果等方面的信息,必須保證資料的真實(shí)度;臨床取材:如果取材方法不正確,就容易對(duì)標(biāo)本有明顯的損壞,破壞細(xì)胞形態(tài)。臨床方面的內(nèi)容包含材料取自皮膚破損面的壞死組織、取材量較少、腫塊的切斷組織、割傷患處周圍的健康組織等,這些都容易對(duì)細(xì)胞組織有明顯的破壞,造成結(jié)構(gòu)分辨困難。病理取材:病變開始呈現(xiàn)局灶狀排列,或者出現(xiàn)多樣性的變化,病理取材從內(nèi)容上來說沒有代表性意義。病理技術(shù):標(biāo)本注明出錯(cuò);標(biāo)本污染,患者的標(biāo)本組織被其他患者的樣本混淆);切片組織不達(dá)標(biāo),質(zhì)量劣質(zhì);醫(yī)療技術(shù)還不夠先進(jìn)。
2.2 二次病理檢查結(jié)果不一致原因??陀^原因:病變組織暴露的程度不同,直接影響診斷前后存在矛盾。由于病變是一個(gè)復(fù)雜多變的過程,發(fā)病初期、發(fā)展期、治療期、修復(fù)期等的變化各不相同,容易造成材料在同一階段的病癥中會(huì)有不同的診斷結(jié)果。并且,腫瘤性病變的發(fā)張更為繁瑣,初期的正常狀態(tài)、增生、非典型增生、滋生腫瘤,如果在活檢、手術(shù)前后送檢的病變材料不夠具體詳細(xì),就容易產(chǎn)生不一致的結(jié)論。目前,對(duì)病變組織的觀察、檢測(cè)在技術(shù)上有了一些提升。主觀原因:檢驗(yàn)醫(yī)師的主觀意識(shí)不同,受到各自診斷經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能等方面的影響。
3 相關(guān)解決方案
近年來,我國(guó)開始重視醫(yī)療制度的改革,希望解決當(dāng)前看病難的問題,許多病人在維權(quán)方面的意識(shí)并不強(qiáng)烈,對(duì)保護(hù)自身利益缺乏合理的觀念。因此,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出現(xiàn),有利于彌補(bǔ)當(dāng)前醫(yī)療糾紛法律的空白,規(guī)范當(dāng)前紊亂的醫(yī)療環(huán)境,降低和避免醫(yī)療糾紛的頻繁發(fā)生,最終達(dá)到保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。所以,病理科的內(nèi)容復(fù)雜,就需要在平常的工作中重視管理。
3.1 提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。不論是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),還是基本的醫(yī)療人員,都需要提高自身的工作認(rèn)識(shí),遵守國(guó)家關(guān)于衛(wèi)生方面的法律條例,從自身意識(shí)上強(qiáng)化服務(wù)理念,保證醫(yī)療水平的質(zhì)量,將質(zhì)量工作當(dāng)作病理科發(fā)展的重要關(guān)鍵。
3.2 抓好全面質(zhì)量管理。由于病理結(jié)果的復(fù)雜多變性,必須從多方面來保證醫(yī)療工作各個(gè)環(huán)節(jié)的正確率,不能出現(xiàn)重大的失誤。在科室的職責(zé)內(nèi)容中,全面質(zhì)量管理是重點(diǎn),更是熱點(diǎn)。因?yàn)橐粋€(gè)科室的質(zhì)量管理,直接影響到科室的形象和口碑,必須做到以下幾點(diǎn):
3.3 基礎(chǔ)質(zhì)量管理。主要針對(duì)病理科工作的基本要素實(shí)施質(zhì)量管理和監(jiān)督,不僅包括醫(yī)療人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等方面的管理,而且必須重視和加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量教育,健全一系列的獎(jiǎng)懲措施。
3.4 環(huán)境質(zhì)量管理。主要是病理科工作的具體環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理,比如患者標(biāo)本的取得、保存、養(yǎng)護(hù)等方面,還有發(fā)病初期各種藥物的配制,這都需要醫(yī)護(hù)人員高超嫻熟的技術(shù)水平。
3.5 終末質(zhì)量管理。病人的檢驗(yàn)結(jié)果,不能僅由對(duì)應(yīng)科室的一個(gè)醫(yī)生決定,這需要對(duì)診斷結(jié)果全面分析、全科討論,從多處著手加強(qiáng)結(jié)果管理,提升質(zhì)量水準(zhǔn),從而保證病理檢驗(yàn)的精準(zhǔn)度。
3.6 做好病檢標(biāo)本的保存。病患住院期間,配合檢查需要取樣標(biāo)本,這就需要進(jìn)行系統(tǒng)化的管理,從保存、檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)做好細(xì)節(jié)處理。我科在標(biāo)本存放的時(shí)效主要為60天,特殊標(biāo)本的存放時(shí)間保持永久狀態(tài)。
(1)嚴(yán)格規(guī)范病理檢驗(yàn)報(bào)告的書寫。病理科每天會(huì)接納很多病人,不同病患的檢驗(yàn)報(bào)告單也不同,這就需要分門別類做好登記匯總管理。另一方面,檢驗(yàn)報(bào)告單更是醫(yī)療糾紛走入法律程序的重要證據(jù)。因此,病理檢驗(yàn)的水平亟需提升,保障好病人、醫(yī)療人員的正常權(quán)益。
(2)報(bào)告單的登記、保存。報(bào)告單在實(shí)際工作中非常重要,這是病人病理檢驗(yàn)單的主要數(shù)據(jù),如果出現(xiàn)問題,能快速針對(duì)性地做出新的病理指示。目前,我科在病理報(bào)告技術(shù)上有了新的突破,能將病理報(bào)告的內(nèi)容進(jìn)行光盤刻制,方便日后查找,而且保存時(shí)間非常長(zhǎng)。
參考文獻(xiàn)
醫(yī)療衛(wèi)生講話 醫(yī)療設(shè)備論文 醫(yī)療衛(wèi)生方案 醫(yī)療設(shè)備維修 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療安全論文 醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)療器械論文 醫(yī)療服務(wù) 紀(jì)律教育問題 新時(shí)代教育價(jià)值觀