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醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文第1篇

2022年3月1日起具體哪些病需要重復(fù)檢查？

1.因病情變化，檢查檢驗(yàn)結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)、疾病診斷不符，難以滿足臨床診療需求的；

2.檢查檢驗(yàn)結(jié)果在疾病發(fā)展演變過程中變化較快的；

3.檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目對于疾病診療意義重大的（如手術(shù)、輸血等重大醫(yī)療措施前）；

4.患者處于急診、急救等緊急狀態(tài)下的；

5.涉及司法、傷殘及病退等鑒定的；

3.其他情形確需復(fù)查的。

政策原文：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步提高醫(yī)療資源利用率，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法所稱檢查結(jié)果，是指通過超聲、X線、核磁共振成像、電生理、核醫(yī)學(xué)等手段對人體進(jìn)行檢查，所得到的圖像或數(shù)據(jù)信息；所稱檢驗(yàn)結(jié)果，是指對來自人體的材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)，所得到的數(shù)據(jù)信息。檢查檢驗(yàn)結(jié)果不包括醫(yī)師出具的診斷結(jié)論。

第三條本辦法適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照“以保障質(zhì)量安全為底線，以質(zhì)量控制合格為前提，以降低患者負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，以滿足診療需求為根本，以接診醫(yī)師判斷為標(biāo)準(zhǔn)”的原則，開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。

第二章組織管理

第五條國家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理工作。國家醫(yī)保局在職責(zé)范圍內(nèi)推進(jìn)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)支持工作。各地衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理工作。各地醫(yī)療保障主管部門在職責(zé)范圍內(nèi)推進(jìn)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)支持工作。國家中醫(yī)藥局和軍隊(duì)衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理工作。

第六條各地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織管理，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，按照全民健康信息平臺建設(shè)功能指引要求，加強(qiáng)區(qū)域平臺建設(shè)，推動(dòng)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互通共享。

第七條各地衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》組建或者指定的各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下簡稱質(zhì)控組織）應(yīng)當(dāng)在同級衛(wèi)生健康行政部門的指導(dǎo)下，制訂完善本級檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)和質(zhì)量管理要求。各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)本地區(qū)本專業(yè)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量管理，定期規(guī)范開展質(zhì)量評價(jià)工作，推動(dòng)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范要求，加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺建設(shè)。建立健全本機(jī)構(gòu)內(nèi)的互認(rèn)工作管理制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范工作流程，為有關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展互認(rèn)工作提供必要的設(shè)備設(shè)施及保障措施。

第九條醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院應(yīng)當(dāng)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)互通，加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)的質(zhì)量控制，提升檢查檢驗(yàn)的同質(zhì)化水平，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)共享。

第十條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守行業(yè)規(guī)范，恪守醫(yī)德，合理診療，努力提高專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量，對符合條件的檢查檢驗(yàn)結(jié)果能認(rèn)盡認(rèn)。

第三章互認(rèn)規(guī)則

第十一條擬開展互認(rèn)工作的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)具備較好的穩(wěn)定性，具有統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，便于開展質(zhì)量評價(jià)。

第十二條滿足國家級質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，并參加國家級質(zhì)量評價(jià)合格的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，互認(rèn)范圍為全國。滿足地方質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，并參加地方質(zhì)控組織質(zhì)量評價(jià)合格的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，互認(rèn)范圍為該質(zhì)控組織所對應(yīng)的地區(qū)。不同地區(qū)通過簽署協(xié)議，共同開展檢查檢驗(yàn)互認(rèn)工作的，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門共同組建或者指定質(zhì)控組織開展相關(guān)工作。參加相關(guān)質(zhì)量評價(jià)并合格的，互認(rèn)范圍為協(xié)議地區(qū)。

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)標(biāo)志統(tǒng)一為HR。檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目參加各級質(zhì)控組織開展的質(zhì)量評價(jià)并合格的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注其相應(yīng)的互認(rèn)范圍+互認(rèn)標(biāo)識。如：“全國HR”“京津冀HR”“北京市西城區(qū)HR”等。未按要求參加質(zhì)量評價(jià)或質(zhì)量評價(jià)不合格的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得標(biāo)注。

第十四條省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單樣式，對于檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)注明所使用的檢測方法及參考區(qū)間。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在同一區(qū)域范圍內(nèi)互認(rèn)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在一份報(bào)告單中出具，并在報(bào)告單上統(tǒng)一標(biāo)注相應(yīng)互認(rèn)區(qū)域范圍和互認(rèn)標(biāo)識。

第十五條各地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)同級質(zhì)控組織定期梳理轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)項(xiàng)目清單，并按有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)公示公開，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會公眾查詢了解。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在不影響疾病診療的前提下，對標(biāo)有全國或本機(jī)構(gòu)所在地區(qū)互認(rèn)標(biāo)識的檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員結(jié)合臨床實(shí)際，在不影響疾病診療的前提下，對其他檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)。

第十七條對于患者提供的已有檢查檢驗(yàn)結(jié)果符合互認(rèn)條件、滿足診療需要的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得重復(fù)進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。

第十八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情開具檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑。對于符合互認(rèn)條件的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得以與其他項(xiàng)目打包等形式再次收取相關(guān)費(fèi)用。

第十九條出現(xiàn)以下情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以對相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行重新檢查：

（一）因病情變化，檢查檢驗(yàn)結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)、疾病診斷不符，難以滿足臨床診療需求的；

（二）檢查檢驗(yàn)結(jié)果在疾病發(fā)展演變過程中變化較快的；

（三）檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目對于疾病診療意義重大的（如手術(shù)、輸血等重大醫(yī)療措施前）；

（四）患者處于急診、急救等緊急狀態(tài)下的；

（五）涉及司法、傷殘及病退等鑒定的；

（六）其他情形確需復(fù)查的。

第二十條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開設(shè)檢查檢驗(yàn)門診，由醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師出診，獨(dú)立提供疾病診斷報(bào)告服務(wù)。

第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對于檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目未予互認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋說明，充分告知復(fù)檢的目的及必要性等。

第四章質(zhì)量控制

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展檢查檢驗(yàn)所使用的儀器設(shè)備、試劑耗材等應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，并按規(guī)定對儀器設(shè)備進(jìn)行檢定、檢測、校準(zhǔn)、穩(wěn)定性測量和保養(yǎng)。

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)科室的質(zhì)量管理，建立健全質(zhì)量管理體系，并將質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。

第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范開展室內(nèi)質(zhì)量控制，并按照有關(guān)要求向衛(wèi)生健康行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送本機(jī)構(gòu)室內(nèi)質(zhì)量控制情況等相關(guān)質(zhì)量安全信息。

第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定參加質(zhì)控組織開展的質(zhì)量評價(jià)。已標(biāo)注互認(rèn)標(biāo)識的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目參加相應(yīng)質(zhì)量評價(jià)的頻次不得少于半年一次。

第二十六條各地衛(wèi)生健康行政部門及其委托的質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，定期對轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查檢驗(yàn)質(zhì)量情況進(jìn)行抽查。抽查工作應(yīng)當(dāng)以“雙隨機(jī)一公開”的方式組織開展。

第五章支持保障

第二十七條各地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)轄區(qū)檢查檢驗(yàn)?zāi)芰ㄔO(shè)，定期組織開展人員培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查、結(jié)果監(jiān)控等工作。

第二十八條

（一）檢查檢驗(yàn)結(jié)果即可滿足診療需要的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門（急）診診查收取相應(yīng)的診查費(fèi)，不額外收費(fèi)。

（二）檢查檢驗(yàn)結(jié)果符合互認(rèn)要求，但確需相應(yīng)檢查檢驗(yàn)科室共同參與方可完成檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的，可在收取診查費(fèi)的基礎(chǔ)上參照本院執(zhí)行的價(jià)格政策加收院內(nèi)會診費(fèi)用。

（三）檢查檢驗(yàn)結(jié)果符合互認(rèn)條件，但屬于本辦法第十九條所規(guī)定情形，無法起到輔助診斷作用，確需重新檢查的，收取實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

第二十九條各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，強(qiáng)化醫(yī)保基金使用績效評價(jià)與考核機(jī)制。同時(shí)，合理確定醫(yī)保基金預(yù)算總額，不因檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)調(diào)減區(qū)域總額預(yù)算和單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額。

第三十條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)務(wù)人員開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的情況納入本機(jī)構(gòu)績效分配考核機(jī)制。

第三十一條鼓勵(lì)各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的情況作為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評定標(biāo)準(zhǔn)。

第六章監(jiān)督管理

第三十二條各地衛(wèi)生健康行政部門有權(quán)通過查閱、記錄等方式對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互認(rèn)工作的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十三條各地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)定期開展工作考核，對于違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

第三十四條各地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用信息化手段，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)和資料共享情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，對問題突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出改進(jìn)要求。

第三十五條對于因檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)而產(chǎn)生糾紛的，各責(zé)任主體依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第三十六條偽造、變造、隱匿、涂改檢查檢驗(yàn)結(jié)果造成不良后果的，由違規(guī)主體依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第七章附則

第三十七條本辦法由國家衛(wèi)生健康委會同國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

第三十八條各省級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定具體實(shí)施方案。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)，聯(lián)合制定實(shí)施方案，推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果跨省份互認(rèn)。

第三十九條本辦法自2022年3月1日起施行。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文第2篇

――2004年，揚(yáng)中市在江蘇省委、省政府提出了為農(nóng)村辦好“五件實(shí)事”之一的推行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的工作要求下，廣泛聽取社會各界意見，出臺了《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法及其補(bǔ)充規(guī)定》，將全市農(nóng)村居民、學(xué)生、外來務(wù)工農(nóng)民等統(tǒng)一納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范疇。

――2007年，揚(yáng)中市出臺了《揚(yáng)中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，將未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保范疇。

――2009年，揚(yáng)中市通過統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將新農(nóng)合與城保進(jìn)行了無縫對接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，讓廣大城鄉(xiāng)居民都享受到了同等醫(yī)保待遇。這一創(chuàng)新舉措在當(dāng)時(shí)完全走在了全省乃至全國的前列。

――2012年，揚(yáng)中市又將新生兒納入居民醫(yī)保的參保范圍，在家長自愿的原則下，打破參保時(shí)間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫(yī)保待遇。

到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學(xué)生參保33547人，在校大學(xué)生全部納入了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率達(dá)99.6%，基本實(shí)現(xiàn)了全民參保。

從破冰試水到穩(wěn)步推進(jìn)，我市居民保險(xiǎn)工作走過10余年歷程，已然成為全民醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分。

一、加大財(cái)政投入，提高醫(yī)保待遇

提高醫(yī)保待遇，加大財(cái)政投入歷來是揚(yáng)中市委、市政府調(diào)整政策的主線，揚(yáng)中市每年都會根據(jù)基金的運(yùn)營情況及疾病譜的變化，增加財(cái)政投入，適當(dāng)提高報(bào)銷待遇。

2004年我市財(cái)政投入179.61萬元，2015年揚(yáng)中財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到5934.23萬元。十年間，財(cái)政強(qiáng)有力的投入是我市居民醫(yī)保持續(xù)發(fā)展的不懈動(dòng)力。2004年，我市新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)50元，財(cái)政補(bǔ)助只有每人20元。2015我市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)200元，財(cái)政補(bǔ)助已達(dá)到了430元。

在提高報(bào)銷待遇方面，“一降一升一并”是對十年來揚(yáng)中市醫(yī)保政策發(fā)展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報(bào)銷起付線由1000元降至500元（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，揚(yáng)中以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元）；“一升”指報(bào)銷最低檔封頂線由2萬元提高到8萬元，最高檔封頂線由3萬元提高到12萬元；“一并”指合并低費(fèi)用段報(bào)銷比例，將原來的“0-3000元補(bǔ)償30%、3001-5000元補(bǔ)償40%、5001-10000元補(bǔ)償45%、10001-15000元補(bǔ)償50%、15001-20000元補(bǔ)償55%、20001-25000元補(bǔ)償60%、25001-30000元補(bǔ)償65%”整合并軌為“0-10000元補(bǔ)償60%、10001-50000元補(bǔ)償65%、50001-120000元補(bǔ)償70%”。

不僅如此，揚(yáng)中市醫(yī)保中心還不斷擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，實(shí)行一系列減負(fù)措施。2007年，在堅(jiān)持住院補(bǔ)償為主的前提下，將小額門診醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍；2008年，將病床費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由每天17元提高至30元，提高藥品報(bào)銷比例；2009年，將 17種慢性病門診治療費(fèi)用視作住院予以報(bào)銷；2010年將參保人員住院期間發(fā)生的特殊檢查費(fèi)用納入可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學(xué)生納入醫(yī)療救助范圍； 2012年將孕產(chǎn)婦住院分娩納入報(bào)銷范圍； 2013年我市居民醫(yī)療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫(yī)保年度可結(jié)算費(fèi)用封頂線，另一方面是提高居民醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例。按照“基層首診，逐級轉(zhuǎn)診，建立分級醫(yī)療制度”的要求，將在我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療的居民醫(yī)保參保人員起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用由原來補(bǔ)償70--80%提高到85%，比在市級醫(yī)院就醫(yī)平均多補(bǔ)償20多個(gè)百分點(diǎn)。

2014、15年我市居民保險(xiǎn)政策大體上保持了穩(wěn)定，增設(shè)了特殊藥品的報(bào)銷政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛(wèi)、達(dá)希納、伊馬替尼，治療胃腸間質(zhì)瘤的格列衛(wèi)，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷75%。并實(shí)施了居民大病保險(xiǎn)，這兩項(xiàng)政策的實(shí)施，切實(shí)減輕了參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問題。

二、多渠道擴(kuò)大參保面

在揚(yáng)中市，在校學(xué)生、在園幼兒能不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)，一直是家長們普遍關(guān)心的問題。2004年8月，揚(yáng)中市出臺《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》，將學(xué)生兒童納入了保障范圍。

從2004年至2015年，我市四次提高學(xué)生醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政補(bǔ)助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)65元，其中個(gè)人繳費(fèi)45元，政府補(bǔ)助20元，提高到現(xiàn)在的每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)630元，其中個(gè)人繳費(fèi)200元，政府補(bǔ)助430元。

在校學(xué)生、在園幼兒每年度符合規(guī)定的可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用最高限額為12萬元，門診醫(yī)療費(fèi)用對半補(bǔ)償，住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償最高可補(bǔ)償90%。到目前為止，揚(yáng)中市本地學(xué)生初步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

揚(yáng)中市對于新生兒，自出生15個(gè)工作日內(nèi)，家長可憑醫(yī)學(xué)出生證明，為新生兒參加居民醫(yī)保，自出生之日起的藥費(fèi)可納入補(bǔ)償范圍。

廣大的外來務(wù)工人員。這一群體往往因?yàn)橐患垜艏南拗?，難以享受到跟本地人同等的醫(yī)療保障、子女就學(xué)等同城待遇。揚(yáng)中市目前共有流動(dòng)性人口5萬余人，外來務(wù)工人員的醫(yī)療保障問題一直是市委、市政府牽掛、關(guān)心的事，在本市居民初步實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”目標(biāo)后，在市委、市政府的支持及推動(dòng)下，揚(yáng)中市醫(yī)保中心不斷加大擴(kuò)面力度，讓越來越多的在揚(yáng)務(wù)工人員及其子女加入到居民醫(yī)保的隊(duì)伍中來，與本地市民一樣享受“同城待遇”。

三、建立多層次醫(yī)療保障

2005年，我市在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)療救助制度，構(gòu)筑起多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護(hù)屏障。

經(jīng)過多年的運(yùn)作，目前，揚(yáng)中市醫(yī)療救助由市財(cái)政按人均6元標(biāo)準(zhǔn)撥款設(shè)立專項(xiàng)基金，全年實(shí)際籌集基金198萬元。救助內(nèi)容包括兩大項(xiàng)：一是由財(cái)政扶持特困人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是特困人員在獲得常規(guī)保障待遇的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療救助待遇。

從2004年以來的10年里，我市財(cái)政累計(jì)投入429萬元，扶持53042人次參保；累計(jì)投入889萬元設(shè)立醫(yī)療救助專項(xiàng)基金，8869人次獲得了866.58萬元的醫(yī)療救助。

“專款專用，應(yīng)享盡享”是揚(yáng)中市醫(yī)療救助的最大特點(diǎn)。為避免“窮人繳錢、富人看病”現(xiàn)象的發(fā)生，揚(yáng)中市醫(yī)保中心每年都會聯(lián)合村（社區(qū)）對大額費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)承受能力等基本情況進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)證，將個(gè)人自付金額雖然較多，但家庭條件優(yōu)越的人員排除在救助范圍之外。

以2014年為例，全市救助職工醫(yī)保66人，居民醫(yī)保153人，這219名患者醫(yī)療費(fèi)用在得到常規(guī)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫(yī)療救助。

醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進(jìn)一步擴(kuò)大了殘疾人醫(yī)保報(bào)銷康復(fù)項(xiàng)目。 新增六類殘疾人員康復(fù)項(xiàng)目輔助器具納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，由醫(yī)?；鸢匆欢ū壤百I單”。據(jù)測算，這次“擴(kuò)容”將會給全市200余名符合條件的人員帶來福音。

四、加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

十年來，居民醫(yī)?；鸬陌l(fā)展，一方面是揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系和各項(xiàng)政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網(wǎng)上結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另一方面，在方便就醫(yī)的同時(shí)，一些參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院，違反醫(yī)保規(guī)定，過度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫(yī)保基金的支付壓力，又加重了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療行為，管好用好醫(yī)保基金，維護(hù)好廣大參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，市揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)了對這些機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理和監(jiān)督。為了確保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出真實(shí)、合理，對參保住院人員進(jìn)行不定期抽查，并派醫(yī)療專家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達(dá)到了住院指標(biāo)。對參保人員在醫(yī)院發(fā)生的特檢項(xiàng)目設(shè)立了考核標(biāo)準(zhǔn)，對達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核機(jī)制，嚴(yán)格履行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對違約、違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，對增加病人負(fù)擔(dān)，不合理的醫(yī)療行為加大處罰力度。對醫(yī)療違規(guī)行為多發(fā)的環(huán)節(jié)，采取突擊檢查 、重點(diǎn)核查、定期考核和費(fèi)用撥付相結(jié)合；媒體報(bào)道與群眾監(jiān)督、公開公示等方法，對查處的醫(yī)療違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第二是制定科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算方案。今年，我們根據(jù)基金收入情況，實(shí)行總量控制，采取總額預(yù)算與均次考核相結(jié)合的辦法，將全年指標(biāo)分解落實(shí)到各醫(yī)院，采取節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)超支扣減的辦法，鼓勵(lì)各醫(yī)院強(qiáng)化管理，共同使用好有限的醫(yī)?；?。

第三是加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。我市2014年為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外地就診管理，制定了《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外地就診管理辦法》，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)制度化。

五、加大宣傳力度，增大影響力

宣傳工作是我市居民醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié)，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實(shí)際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對外公布居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，并多次對享受過費(fèi)用補(bǔ)償?shù)娜藛T進(jìn)行采訪和報(bào)道，使參保居民能切實(shí)感受到居民醫(yī)保政策帶來的看得見、摸得著的實(shí)惠，從而積極主動(dòng)的參加和支持居民醫(yī)保。同時(shí)，在每年收繳保費(fèi)期間，發(fā)放《告居民書》，以問答的方式，詳細(xì)解讀當(dāng)年的居民醫(yī)保政策，并通過廣播、電視、報(bào)紙等途徑，解答熱點(diǎn)問題，使參保居民對政策能做到心中有數(shù)。

六、創(chuàng)新繳費(fèi)結(jié)算方式，保證基金安全

2010年7月起，我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)第二代身份證結(jié)算系統(tǒng)正式啟用，參保居民在本市和鎮(zhèn)江五家特約醫(yī)院看病，憑第二代身份證可以現(xiàn)看現(xiàn)報(bào)。2011年我市與農(nóng)村商業(yè)銀行合作，開發(fā)了銀行繳費(fèi)系統(tǒng)，續(xù)保人員可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)憑二代身份證、居民保險(xiǎn)參保證在我市農(nóng)村商業(yè)銀行19家網(wǎng)點(diǎn)繳納保費(fèi)，基金及時(shí)到帳，減少了社區(qū)和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準(zhǔn)確性，同時(shí)，也方便了參保居民繳費(fèi)，也在一定程度上促進(jìn)了參保人員主動(dòng)繳費(fèi)的意識。2015年隨著全市金保工程的實(shí)施，全市所有參保人員辦理了統(tǒng)一的社會保障卡。

七、與商保公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)

創(chuàng)新居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合的經(jīng)辦的模式，以期能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、費(fèi)用共管、運(yùn)營雙營的目標(biāo)。目前，揚(yáng)中市已在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的學(xué)生保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等領(lǐng)域與商業(yè)保險(xiǎn)公司展開合作，并取得了較好的成效，積累了合作經(jīng)驗(yàn)。2014年又將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)向商保公司進(jìn)行再保險(xiǎn)，發(fā)揮其專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管的優(yōu)勢，分擔(dān)醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)。

在我市醫(yī)保中心，有句人人熟知的“工作標(biāo)準(zhǔn)”：要看群眾高興不高興，答應(yīng)不答應(yīng)，滿意不滿意。醫(yī)保上下嚴(yán)格按照這樣的高標(biāo)準(zhǔn)，開展“對黨負(fù)責(zé)，讓人民滿意”的高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓老百姓真正感受到人性化服務(wù)和文明服務(wù)的無處不在。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文第3篇

（一）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，管好、用好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。各級各有關(guān)部門要提高認(rèn)識，不斷完善政策，創(chuàng)新管理機(jī)制，強(qiáng)化基金管理，增強(qiáng)基金的共濟(jì)和保障能力，提高基金使用效率。

二、增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)和保障能力

（二）加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳力度。各地要按照3年內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到90%以上的目標(biāo)，進(jìn)一步加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面力度。要切實(shí)按照人力資源社會保障部、財(cái)政部等部門《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（人社部發(fā)〔2009〕52號）的要求，通過破產(chǎn)企業(yè)財(cái)產(chǎn)變現(xiàn)、未列入破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)的土地出讓所得、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余調(diào)劑等多渠道籌資，妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。同時(shí)，各地要統(tǒng)籌解決包括關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工等在內(nèi)的其他各類城鎮(zhèn)人員的醫(yī)療保障問題。進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和稽核力度，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收盡收。

（三）逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。各地要在精心測算的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷水平，逐步提高統(tǒng)籌基金最高支付限額，規(guī)范門診大病管理。鼓勵(lì)各地積極開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益范圍。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例，提高個(gè)人賬戶基金的使用效率。

（四）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。各地要根據(jù)本地實(shí)際情況，加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實(shí)現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌。實(shí)現(xiàn)市（地）級基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實(shí)行省級統(tǒng)籌。

三、強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，按年度編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。編制基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例等因素；編制基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長、醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和基金結(jié)余情況等因素。

（六）做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算和統(tǒng)計(jì)分析工作。各地要認(rèn)真落實(shí)社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會計(jì)核算工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要單獨(dú)建立一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)計(jì)臺賬，加強(qiáng)對一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)計(jì)分析和管理。

（七）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。各地要利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的分析。除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際具體確定。

（八）妥善解決統(tǒng)籌基金結(jié)余過多和當(dāng)期收不抵支問題。統(tǒng)籌地區(qū)因職工工資水平增長等因素，統(tǒng)籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續(xù)2年處于結(jié)余過多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例或適當(dāng)提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，要認(rèn)真查找超支原因，通過改進(jìn)結(jié)算方式、加強(qiáng)支出管理等途徑，控制費(fèi)用支出增長。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足、難以保證當(dāng)期支付的統(tǒng)籌地區(qū)，可通過臨時(shí)借款保證當(dāng)期支付，并及時(shí)研究調(diào)整籌資或待遇政策。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)上述原則制訂相應(yīng)的基金告警預(yù)案，并報(bào)省級人力資源社會保障（勞動(dòng)保障）、財(cái)政部門備案。統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)預(yù)案響應(yīng)和費(fèi)率調(diào)整等政策變化，應(yīng)報(bào)省級人民政府批準(zhǔn)。重大政策調(diào)整省級人民政府應(yīng)報(bào)人力資源社會保障部、財(cái)政部備案。

（九）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡、相互監(jiān)督的內(nèi)控機(jī)制。加強(qiáng)行政監(jiān)管，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐防范機(jī)制，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生。建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度，及時(shí)整改審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題。定期向社會公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受情況，接受社會各界的監(jiān)督。

四、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理

（十）加大醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。各地要把相關(guān)部門制定的出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，建立和完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評價(jià)體系。要不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測,減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文第4篇

為進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生民生工程項(xiàng)目資金管理，提高財(cái)政資金使用效益，根據(jù)安徽省民生工程協(xié)調(diào)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)2013年33項(xiàng)民生工程實(shí)施辦法的通知》（民生辦[2013]1號）、《關(guān)于印發(fā)安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療等5個(gè)衛(wèi)生民生工程項(xiàng)目資金績效辦法的通知》（財(cái)社〔2013〕222號）等規(guī)定，市衛(wèi)生局、財(cái)政局制定了《合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目資金績效考評暫行辦法》及《合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目資金績效考評暫行辦法》中新農(nóng)合資金籌集、使用、管理，政策落實(shí)及發(fā)揮效益，對各級財(cái)政補(bǔ)助資金、個(gè)人繳費(fèi)資金及其他來源的新農(nóng)合資金進(jìn)行中期考評，自評情況分三項(xiàng)，自評得分100分，詳細(xì)考評如下。

一、合作醫(yī)療項(xiàng)目管理績效自評情況

1、項(xiàng)目具體制度建設(shè)情況，按照省辦《合作醫(yī)療實(shí)施方案》文件，及時(shí)制定了我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療《實(shí)施方案》，《合作醫(yī)療基金管理辦法》。

2、機(jī)構(gòu)人員配置及經(jīng)費(fèi)保障情況

我縣專門成立**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療了監(jiān)督委員會和管理委員會，并成立了**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心，隸屬縣衛(wèi)生局管理，專門負(fù)責(zé)全縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作，且每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)下設(shè)合作醫(yī)療管理辦公室，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)現(xiàn)有人員編制中配備一至2名專職人員從事合作醫(yī)療工作，確保專人負(fù)責(zé)。

3、信息系統(tǒng)按照省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，運(yùn)行平穩(wěn)，縣里根據(jù)實(shí)際情況配備了監(jiān)管設(shè)施車輛，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了無縫對接，即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償款。

4、就診IC卡以戶為單位,全部發(fā)放到戶191432戶發(fā)放IC卡194721張。

5、一是通過傳媒宣傳報(bào)道，二是利用一封信、宣傳畫、鄉(xiāng)村標(biāo)語等多種形式，三是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置了合作醫(yī)療服務(wù)窗口，向每一位咨詢農(nóng)民宣傳、解釋《合作醫(yī)療實(shí)施方案》和各項(xiàng)管理規(guī)定，認(rèn)真解答參合農(nóng)民提出的各種問題，讓參合農(nóng)民轉(zhuǎn)變觀念，積極支持合作醫(yī)療工作。

二、資金籌集到位

1、縣級配套資金到位率

2013年度我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療縣級應(yīng)配套資金為974.2萬元，實(shí)際到位縣級配套資金974.3萬元，配套資金到位率100%。

2、縣級配套資金到位及時(shí)率

我縣縣級配套資金于2013年3月底之前到位，到位及時(shí)率為100%。

3、年度個(gè)人繳費(fèi)到位情況

2013年，我縣參合人口為649490人，應(yīng)自籌個(gè)人繳費(fèi)38969400元，實(shí)際個(gè)人繳費(fèi)到位38969420元，年度個(gè)人繳費(fèi)到位率100%。

4、醫(yī)療救助配套資金到位情況

2013年我縣醫(yī)療救助參合人數(shù)49995人，參合資金應(yīng)為    2999700元，實(shí)際到位醫(yī)療救助參合資金為2999700元，醫(yī)療救助配套資金與個(gè)人繳費(fèi)資金同時(shí)繳入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政專戶，資金到位率100%；另外兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療救助民政部門20%配套及時(shí)撥付到位，到位率為100%。

5、申報(bào)上級補(bǔ)助資金情況

我縣上級財(cái)政補(bǔ)助資金申報(bào)及時(shí)，不存在虛報(bào)地方補(bǔ)助資金的任何行為。

6、是否專戶管理及專款專用

我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療資金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，無支出戶，銀行賬戶設(shè)置在國有商業(yè)銀行，實(shí)行收支兩條線，當(dāng)年籌資款項(xiàng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接匯入財(cái)政專戶，統(tǒng)籌基金支出全部由財(cái)政專戶統(tǒng)一支付，資金實(shí)行封閉式管理。

7、為逐步探索參合居民重大疾病救治、支付方式改革及提高醫(yī)療保障水平的有效途徑，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕50號）的要求，制定了《**縣合作醫(yī)療擴(kuò)大按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》，在縣級先行開展按病種付費(fèi)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,確定擴(kuò)大將乳腺癌等 36組疾病按級別分類別列入縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。

8、會計(jì)核算情況

我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金賬務(wù)處理規(guī)范，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與財(cái)政部門、銀行按月對帳，賬賬相符，且風(fēng)險(xiǎn)基金按規(guī)定提取。

9、是否存在違規(guī)使用資金現(xiàn)象

我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療資金不存在截留、挪用、套取、貪污、造假帳、假憑證、平衡預(yù)算和工作經(jīng)費(fèi)等任何行為。

10、新農(nóng)合資金使用進(jìn)度

到2013年12月底，全縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療補(bǔ)償金額為23548.02萬元，資金使用率達(dá)106.6%。

三、項(xiàng)目效益績效

1、參合群眾滿意度：通過問卷調(diào)查，對我縣的合作醫(yī)療補(bǔ)償制度滿意度較高。

2、我縣信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了住院實(shí)時(shí)監(jiān)審、參合查詢、出院補(bǔ)償?shù)然竟δ?，省市縣全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)。

3、住院受益率情況：我縣住院受益率7.9%在全省平均值設(shè)定范圍內(nèi)。

4、住院補(bǔ)償比：2013年度全年住院補(bǔ)償比為57.7%。

5、縣級醫(yī)院住院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用比例為91.2%，大于85%。

6、2013年門診受益率介于80-160%以內(nèi)，我縣補(bǔ)償人次為1004555人，比率為154%。

7、2013年根據(jù)年度報(bào)表我縣鄉(xiāng)村門診報(bào)銷比例為51.9%。

8 、為規(guī)范我縣慢性病的認(rèn)定和報(bào)銷流程制定了慢性病管理辦法，成立了慢性病專家委員會。制定了《**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療慢性病管理辦法〉〈**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的實(shí)施辦法，2013年度慢性病補(bǔ)償13404人次，補(bǔ)償金額為815.47萬元。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2014年度上半年**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療項(xiàng)目

績效評價(jià)自評總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生民生工程項(xiàng)目資金管理，提高財(cái)政資金使用效益，根據(jù)《合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目資金績效考評暫行辦法》中新農(nóng)合資金籌集、使用、管理，政策落實(shí)及發(fā)揮效益，對各級財(cái)政補(bǔ)助資金、個(gè)人繳費(fèi)資金及其他來源的新農(nóng)合資金進(jìn)行中期考評，自評情況分三項(xiàng)，自評得分100分，詳細(xì)考評如下。

一、合作醫(yī)療項(xiàng)目管理績效自評情況

1、項(xiàng)目具體制度建設(shè)情況，按照省辦《合作醫(yī)療實(shí)施方案》文件，及時(shí)制定了我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療《實(shí)施方案》，《合作醫(yī)療基金管理辦法》。

2、機(jī)構(gòu)人員配置及經(jīng)費(fèi)保障情況

我縣專門成立**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療了監(jiān)督委員會和管理委員會，并成立了**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心，隸屬縣衛(wèi)生局管理，專門負(fù)責(zé)全縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作，且每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)下設(shè)合作醫(yī)療管理辦公室，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)現(xiàn)有人員編制中配備一至2名專職人員從事合作醫(yī)療工作，確保專人負(fù)責(zé)。

3、信息系統(tǒng)按照省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，運(yùn)行平穩(wěn)，縣里根據(jù)實(shí)際情況配備了監(jiān)管設(shè)施車輛，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了無縫對接，即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償款。

4、我縣于2014年2月1日，啟用身份證就醫(yī)，已全面普及。

5、根據(jù)問卷調(diào)查得分分析，我縣新農(nóng)合政策的宣傳已普及到家家戶戶，群眾對政策的了解程度較高。

二、資金籌集到位

1、縣級配套資金到位率

2014年度我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療縣級應(yīng)配套資金為976.2萬元，實(shí)際到位縣級配套資金980萬元，配套資金到位率100%。

2、縣級配套資金到位及時(shí)率

我縣縣級配套資金于2014年3月底之前到位，到位及時(shí)率為100%。

3、年度個(gè)人繳費(fèi)到位情況

2014年，我縣參合人口為650850人，應(yīng)自籌個(gè)人繳費(fèi)45559500元，實(shí)際個(gè)人繳費(fèi)到位45559500元，年度個(gè)人繳費(fèi)到位率100%。

4、醫(yī)療救助配套資金到位情況

2014年我縣醫(yī)療救助參合人數(shù)49168人，參合資金應(yīng)為    3441760元，實(shí)際到位醫(yī)療救助參合資金為3441760元，醫(yī)療救助配套資金與個(gè)人繳費(fèi)資金同時(shí)繳入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政專戶，資金到位率100%；另外兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療救助民政部門及時(shí)撥付到位，到位率為100%。

5、申報(bào)上級補(bǔ)助資金情況

我縣上級財(cái)政補(bǔ)助資金申報(bào)及時(shí)，不存在虛報(bào)地方補(bǔ)助資金的任何行為。

6、是否專戶管理及?？顚Ｓ?/p>

我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療資金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，無支出戶，銀行賬戶設(shè)置在國有商業(yè)銀行，實(shí)行收支兩條線，當(dāng)年籌資款項(xiàng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接匯入財(cái)政專戶，統(tǒng)籌基金支出全部由財(cái)政專戶統(tǒng)一支付，資金實(shí)行封閉式管理。

7、為逐步探索參合居民重大疾病救治、支付方式改革及提高醫(yī)療保障水平的有效途徑我縣，制定了《**縣合作醫(yī)療擴(kuò)大按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案（試行）》，在縣級先行開展按病種付費(fèi)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,確定擴(kuò)大將乳腺癌等 36組疾病通過提高病種比例的方式按級別分類別列入縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍。

8、會計(jì)核算情況

我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金賬務(wù)處理規(guī)范，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與財(cái)政部門、銀行按月對帳，賬賬相符，且風(fēng)險(xiǎn)基金按規(guī)定提取。

9、是否存在違規(guī)使用資金現(xiàn)象

我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療資金不存在截留、挪用、套取、貪污、造假帳、假憑證、平衡預(yù)算和工作經(jīng)費(fèi)等任何行為。

10、新農(nóng)合資金使用進(jìn)度

到2014年6月底，全縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療補(bǔ)償金額為133438.1萬元，資金使用率達(dá)53%。

三、項(xiàng)目效益績效

1、參合群眾滿意度：通過問卷調(diào)查，對我縣的合作醫(yī)療補(bǔ)償制度滿意度較高。

2、我縣信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了住院實(shí)時(shí)監(jiān)審、參合查詢、出院補(bǔ)償?shù)然竟δ?，省市縣全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施即時(shí)結(jié)報(bào)。

3、住院受益率情況：我縣上半年住院受益率6%在全省平均值設(shè)定范圍內(nèi)。

4、住院補(bǔ)償比：2014年度上半年住院補(bǔ)償比為57.%。

5、縣級醫(yī)院住院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用比例為90.5%，大于85%。

6、2014年門診受益率介于80-160%以內(nèi)，我縣上半年補(bǔ)償人次為511717人，比率為51.57%。

7、2014年根據(jù)年度上半年報(bào)表我縣鄉(xiāng)村門診報(bào)銷比例為51.57%。

8 、為規(guī)范我縣慢性病的認(rèn)定和報(bào)銷流程制定了慢性病管理辦法，成立了慢性病專家委員會。制定了《**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療慢性病管理辦法〉〈**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的實(shí)施辦法，2014年上半年慢性病補(bǔ)償11156人次，補(bǔ)償金額為712.53萬元。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2014年度**縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)

績效評價(jià)自評總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生民生工程項(xiàng)目資金管理，提高財(cái)政資金使用效益，根據(jù)《合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目資金績效考評暫行辦法》中大病保險(xiǎn)進(jìn)行中期考評，從制度建設(shè)、管理規(guī)范、信息資料三項(xiàng)考評，自評得分100分，詳細(xì)考評如下。

一、  制度建設(shè)情況

我縣制定了大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了招標(biāo)內(nèi)容，進(jìn)行

了招標(biāo)管理，于6月份招標(biāo)確定了中國人保財(cái)險(xiǎn)為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，簽訂了合同明確了雙方工作職責(zé)。

二、  管理規(guī)范

我縣于7月份與中國人保財(cái)險(xiǎn)為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)

構(gòu)簽訂了合同明確了雙方工作職責(zé)。確定籌資額15元/每人。目前中國人保財(cái)險(xiǎn)為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)經(jīng)辦人員辦公地點(diǎn)設(shè)在新農(nóng)合辦公區(qū)域內(nèi)，人員已經(jīng)在崗，且信息系統(tǒng)已經(jīng)開始結(jié)報(bào)。

三、  信息資料

我縣已經(jīng)向保險(xiǎn)公司提供了參合信息，信息系統(tǒng)可以自

動(dòng)結(jié)算大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)材料已經(jīng)有保險(xiǎn)公司報(bào)送了。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障管理辦法范文第5篇

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會存在一些問題，需要我們在實(shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認(rèn)識到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認(rèn)為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對制度運(yùn)行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價(jià)系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強(qiáng)患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營。通過此項(xiàng)基金，對符合醫(yī)療救助的對象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會的和諧、健康發(fā)展。

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