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醫(yī)療保險的支付方式范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 支付方式 費用控制

醫(yī)療費用支付的快速上漲，使得“看病難”這一問題越來越突出，受到社會的關(guān)注。透過表面，去了解醫(yī)療費用支付上漲的本質(zhì)，確定是醫(yī)療保險支付方式不合理。自1998年我國開始建立全新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以來，醫(yī)保機構(gòu)在于醫(yī)療服務(wù)供方進行費用結(jié)算時就采用了按服務(wù)項目付費的支付方式。相關(guān)研究表明，按服務(wù)項目付費的支付方式是不科學(xué)的，容易引導(dǎo)服務(wù)供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，進而引發(fā)醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療費用快速增長的不良現(xiàn)象。為了杜絕此種情況的持續(xù)發(fā)生，2011年5月31日提出的《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費改革的意見》對醫(yī)療保險支付方式予以改革，在很大程度上控制了醫(yī)療費用。

一、按服務(wù)項目收費存在的問題及成因分析

按服務(wù)項目付費指的是醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生定期上報的醫(yī)療服務(wù)記錄，按每一個服務(wù)項目向其支付費用。從以往此種方式應(yīng)用情況來看，此種付費方式的運用的優(yōu)點為：可以使患者有較大的醫(yī)療服務(wù)選擇余地；可以使醫(yī)療服務(wù)供方與醫(yī)療服務(wù)的提供者產(chǎn)生直接的聯(lián)系；可以使操作方法比較簡單。但是，按服務(wù)項目付費方式的應(yīng)用，容易造成醫(yī)療資源浪費，容易造成人民“看病難”情況的發(fā)生。因醫(yī)療服務(wù)的對象是廣大人民群眾，在人民看病越來越困難的情況下，醫(yī)療服務(wù)就失去了原本設(shè)置的意義。所以，在按服務(wù)項目付費方式的實施已經(jīng)對醫(yī)療服務(wù)造成一定影響，降低醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)意義的情況下，優(yōu)化調(diào)整付費方式是非常必要的。

二、醫(yī)療保險支付方式改革對費用控制的影響

醫(yī)療費用支出日漸高漲，“看病難”成為普遍民眾的新生。而造成此種情況發(fā)生的原因是醫(yī)療保險付費方式不合理。為此，我國政府對醫(yī)療保險支付方式予以改革，從后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，這在一定程度上控制了醫(yī)療費用，使得患者看病費用支出和門診費用支出大大降低，這充分說明了醫(yī)療保險付費方式改革，可以有效的控制醫(yī)療費用的支出。當(dāng)然，要想醫(yī)療保險付費方式改革可以更好的落實，還需要作進一步的努力，也就是：

1.政府加大宣傳力度

通過相關(guān)調(diào)查，廣大人民群眾對醫(yī)療保險支付方式改革并不是很了解，對于醫(yī)保政策的了解程度一般。這在一定程度上影響了醫(yī)療保險支付方式改革工作的落實。為了避免此種情況持續(xù)發(fā)生，我國政府應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保險政策的宣傳，以便廣大群眾能蛘嬲認識和了解醫(yī)療保險政策，明確醫(yī)療保險是生病就醫(yī)的保障，可以保護居民避免陷入因病致貧的困境，使廣大群眾可以積極參保，以便自身可以享受就醫(yī)優(yōu)惠，解決“看病難”的問題。

2.相關(guān)政府部門應(yīng)履行監(jiān)管責(zé)任

在醫(yī)療保險支付方式改革不斷推行的情況下，相關(guān)政府部門應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)管責(zé)任，對藥品價格進行調(diào)查，針對藥品價格設(shè)置不合理的情況予以處理，以此來維護參保人員的利益，避免不良藥商或醫(yī)療機構(gòu)通過提高藥品價格的方式來謀取利益。

3.實行雙向轉(zhuǎn)診制度

醫(yī)療保險的支付方式范文第2篇

    關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；費用支付方式；改革；探索；經(jīng)驗

 abstract：provider payment system as economic incentive affects the whole health care system performance.since the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in china,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local situation.the paper summa- rized and discussed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field.

    key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience

      隨著1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推行，10 年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強 服務(wù)管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋，對醫(yī) 療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫(yī) 療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫(yī)療保 險（以下簡稱醫(yī)保）費用支付方式是其中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié).

    目前，在我國比較廣泛實行的是按服務(wù)項目付費，屬 于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫(yī)療服務(wù)行 為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國 內(nèi)外醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓(xùn)來看，按項目付費這種單一的支 付方式是造成過去幾十年醫(yī)療費用上漲過快的一個重要原 因。對支付方式的改革勢在必行，國內(nèi)各地在醫(yī)保運行和 管理的實踐中，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況對支付方式進行了一 系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗.

    1國內(nèi)各地醫(yī)保支付方式改革的目的 各地的醫(yī)保支付方式的探索和改革，目標在于在保證 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點，充分 體現(xiàn)了付費方與服務(wù)提供方進行博弈的過程。各地醫(yī)保部 門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為 一種激勵手段關(guān)系到整個醫(yī)療服務(wù)體系的良性運行，醫(yī)保 支付方式改革的目的應(yīng)該超越過去醫(yī)保控制費用保持基金 平衡的單一行政目的，而是應(yīng)通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮 合理的支付方式手段對服務(wù)提供方的激勵機制，改變不合 理的醫(yī)療行為，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和效率， 促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)和自我管理，推動內(nèi)部運行機 制改革.

    2各地醫(yī)保支付方式改革的方向與趨勢 當(dāng)前，我國實行醫(yī)療保險制度改革的時間較短，對社 會醫(yī)療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許 多不足。加之不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地區(qū)在醫(yī)療保 險制度改革探索中，尤其是在醫(yī)療保險費用支付方式上， 很難找到一個全面、合理與統(tǒng)一的支付方式。在有些醫(yī)保管理經(jīng)驗較豐富的省市，已經(jīng)認識到醫(yī)保 支付方式的重要作用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，探索適合本地 的支付方式，并不斷調(diào)整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“總額預(yù)算管理”，江蘇省鎮(zhèn)江市的 “總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮 安市的“病種分值結(jié)算”，湖南省株洲市的“總額控制管 理”，以及云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）實行的“門診總額預(yù)付，住院單病種付費與床日付費 相結(jié)合”，這些地區(qū)在支付方式改革方面的探索都取得了較 好的效果.

    各地經(jīng)驗表明，醫(yī)保支付方式改革的趨勢是預(yù)付制與 后付制相結(jié)合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混 合支付方式優(yōu)于單一方式，大多數(shù)支付方式可以與其他方 式配合，以消除某單一方式的負面效應(yīng)而保留綜合優(yōu)勢[1].

    3各地支付方式改革的經(jīng)驗教訓(xùn) 3.1支付方式的改革應(yīng)有更宏觀的衛(wèi)生政策目標 支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力 的政策工具，因而支付方式的改革應(yīng)該放在新醫(yī)改的大背 景下統(tǒng)籌考慮，應(yīng)該有更為宏觀的衛(wèi)生政策目標，根據(jù)預(yù) 設(shè)的政策目標（如：控制費用，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，提 高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并 且注意配套措施的完善.

    此外，支付方式的改革應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)和管 理能力，考慮到支付方式改變之后醫(yī)療機構(gòu)之外的衛(wèi)生系 統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題和變化。例如我們可以預(yù)見，支付方式 的變化會激勵醫(yī)療機構(gòu)的行為發(fā)生改變，但衛(wèi)生體系其他 環(huán)節(jié)的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可 能帶來住院天數(shù)縮短，住院費用減少，但門診和康復(fù)護理 的服務(wù)量卻會上升，這就需要合理的轉(zhuǎn)診體系以及康復(fù)護 理服務(wù)的健全和完善，需要有康復(fù)護理機構(gòu)、社區(qū)和家庭 來承接醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的急癥期過后的需要康復(fù)護理的病人[2].

    3.2根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況設(shè)定支付方式 實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經(jīng)濟狀況、 社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)體系 和信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)和管理水平相適應(yīng)，必須與新醫(yī)改的方 向和要求相適應(yīng)，注重科學(xué)機制的建立.

    實現(xiàn)支付方式的改革和創(chuàng)新，應(yīng)在總量控制的基礎(chǔ)上 兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內(nèi)在機制的改革， 將醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)與外延發(fā)展、控制醫(yī)療費用與保障 基本醫(yī)療、公平原則與效率要求等有機地聯(lián)系起來.

    3.3支付方式的改革要求醫(yī)保部門轉(zhuǎn)變管理方式，提高管 理能力 混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的 要求，需要對醫(yī)療服務(wù)進行更為嚴謹科學(xué)的考核和評價， 例如預(yù)付制的實行需要制定科學(xué)合理的績效考核指標體系， 才能在控制費用的同時保證醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平.

    各地的醫(yī)保管理部門的管理理念和管理方式在改革過 程中都有不同程度的轉(zhuǎn)變，如有的省醫(yī)保管理部門對醫(yī)療 機構(gòu)的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉(zhuǎn)變，醫(yī)保 管理部門對醫(yī)院的管理更具彈性，推出一系列政策措施， 從對醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.

    此外，醫(yī)保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于 控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上注重發(fā)揮醫(yī) 保規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用，對醫(yī)保支付 方式的探索著重研究對醫(yī)療行為的規(guī)范。從2003年開始， 江蘇對全省醫(yī)療機構(gòu)診療項目統(tǒng)一編碼，統(tǒng)一分類，統(tǒng)一 收費標準，對醫(yī)療機構(gòu)診療行為和診療項目全省統(tǒng)一界定 標準和評價標準，為規(guī)范醫(yī)療行為和改革醫(yī)保支付方式奠 定基礎(chǔ)。上海的醫(yī)保管理部門在政策理念上也實現(xiàn)了由費 用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調(diào)整.

    3.4支付方式的改革要爭取醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的理解和 支持 醫(yī)保支付方式的探索取得了較大成效的地區(qū)，一個重 要的方面是得到了定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持.

    每一次的支付方式的調(diào)整，定點醫(yī)院的相關(guān)人員都參與其 中，他們的許多建設(shè)性的意見，對支付方式的完善起到了 較為關(guān)鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩(wěn)實施.

    3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調(diào)整和完 善 各地醫(yī)保支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)保 機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的博弈過程，支付方式根據(jù)變化的現(xiàn)實情 況不斷調(diào)整才得以逐漸完善.

    4政策建議 4.1加強研究，統(tǒng)一政策，逐步實現(xiàn)分類支付 4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神 病防治機構(gòu)和老年護理機構(gòu)的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較 大，治療單純，床日費用相對穩(wěn)定，床位利用率較高，可 按床日付費.

    4.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)按人頭付費。在明確各級醫(yī)療機 構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)、預(yù)防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)機構(gòu)之間的競爭，給予病人更多的選擇權(quán)，建立“錢 跟病人走”的競爭機制，促使服務(wù)提供者為爭取更多的病 人而相互競爭，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供預(yù)防服務(wù)，樹立“以病 人為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量.

    4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡 單、療效確切和費用離散度低的婦產(chǎn)科住院治療（如：正 常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡 單、不易復(fù)發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等適 用于按病種付費。按病種付費基礎(chǔ)工作投入大，操作難度 大，管理費用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的 管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經(jīng) 驗成熟后，逐步擴大[3]。相關(guān)部門在制定政策時可明確時間 節(jié)點，加快推進，建議在2010年做好基線調(diào)查、重點研究 與技術(shù)儲備，到2015年在全國各地推開部分病種的按病種 付費.

    4.1.4總額預(yù)付?？傤~預(yù)付是全國各地都在探索實施的支 付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗，根據(jù)各地現(xiàn)實情況制定 總額預(yù)付的具體政策，實施效果較好，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)補充完善。在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上各種支付方式可相互融 合，同時配合總額預(yù)付，根據(jù)各地實際情況加強調(diào)研，科 學(xué)合理地分配醫(yī)保總額，同時加強管理，嚴格考核評估， 在有效控制費用的同時保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達到較好的 綜合效益.

    4.2加強配套政策的支撐 醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及 到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套 措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區(qū)域衛(wèi)生 規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，強化分工與合作，建 立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用；二 是完善公立醫(yī)院補償機制，加強醫(yī)療機構(gòu)成本核算和成本 管理，推動醫(yī)療服務(wù)價格體系改革，使價格真實反映醫(yī)療 服務(wù)的成本；三是建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病 分類體系，建立科學(xué)的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為 和制訂支付標準提供科學(xué)依據(jù)；四是醫(yī)保支付方式改革與 質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合，兼顧費用控制與質(zhì)量提高， 防止因費用控制而降低服務(wù)質(zhì)量；五是加快各種基本醫(yī)療 保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；六是建立動態(tài)的醫(yī)保定 點協(xié)議管理，加強信息披露與公示，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的 良性競爭.

    4.3加快衛(wèi)生信息化建設(shè)，為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支 撐 完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù) 支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果 醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與管理方面存在問題，標準化 不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一 定障礙.

    完善服務(wù)提供方和付費方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī) 保機構(gòu)信息系統(tǒng)的接口標準化，有利于簡化程序，降低管 理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息 資源的有效共享[4]。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層 次，逐步實現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標準化管理，實現(xiàn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合 等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。此外， 信息系統(tǒng)的調(diào)整和升級也應(yīng)該實現(xiàn)系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和標準 化，各相關(guān)機構(gòu)在信息系統(tǒng)的維護升級方面加強溝通協(xié)調(diào) 和信息交換，避免醫(yī)保機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)單方面調(diào)整信息系 統(tǒng)帶來的信息傳輸不暢.

    醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)必須互動發(fā)展，二 者必須統(tǒng)一信息編碼，統(tǒng)一信息交換格式，統(tǒng)一接口，實 現(xiàn)二者充分融合，保證醫(yī)療服務(wù)信息透明、公開、準確和 及時，為醫(yī)保支付方式的改革提供技術(shù)支撐.

    4.4轉(zhuǎn)變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為 不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響 最終實施效果的風(fēng)險，如果沒有科學(xué)的監(jiān)督管理，將無法 達到預(yù)期目的。為此，醫(yī)保部門的管理理念應(yīng)從保證基金 平衡的單一目標轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn) 向?qū)︶t(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù) 相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標準，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤。建立 和完善醫(yī)療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監(jiān) 督考核促使醫(yī)療機構(gòu)進行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā) 醫(yī)院由外延型擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動力.

    4.5發(fā)揮政策導(dǎo)向作用，促進醫(yī)療資源合理配置與利用 醫(yī)保支付方式改革在控制費用和規(guī)范醫(yī)療行為的同時， 還應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保調(diào)配醫(yī)療資源的作用。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃， 形成醫(yī)保預(yù)算管理的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)門診重心下沉社區(qū)， 住院重心上移醫(yī)療中心，規(guī)范醫(yī)院功能定位，加強分工與 合作.

    醫(yī)療資源配置向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健傾斜，提升 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平。醫(yī)保預(yù)算重點向郊區(qū)和鄉(xiāng)村傾斜，統(tǒng) 籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，提高醫(yī)療資源在不同地區(qū) 和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫(yī)療服務(wù) 的可及性.

    4.6建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機制，爭取醫(yī)療機構(gòu)支持 上海市在總額預(yù)算管理過程中，進行了“醫(yī)保統(tǒng)籌組 織、醫(yī)院自主協(xié)商、區(qū)縣合理分配”的探索，初步建立醫(yī) 保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制，促進預(yù)算指標分配的 公開透明，促進醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作。通過 公開協(xié)商，醫(yī)院普遍反映良好，醫(yī)院與醫(yī)保，共 同發(fā)展的工作氛圍初步形成，醫(yī)保費用預(yù)算管理工作機制 逐步轉(zhuǎn)變.

    逐步實現(xiàn)醫(yī)保管理與信息的公開透明，加強醫(yī)保部門與 醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，才能最大限度地爭取醫(yī)療機構(gòu)的理解 與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經(jīng)驗也表 明，能否獲得醫(yī)療機構(gòu)的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革 成功與否的一個重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保通過搭建公開工作平臺，使 預(yù)算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預(yù)算分配結(jié)果 公平性與合理性進一步提高，強化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī) 療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)，參與自我管理，主動控制醫(yī)療費用， 提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實施.

    參考文獻 [1]錢海波，黃文龍.醫(yī)療保險支付方式的比較及對我國的發(fā)展前 瞻[j].中國醫(yī)療前沿，2007(1)：101-103.

    [2]吳明.國民基本衛(wèi)生服務(wù)制度中籌資方式與支付方式及對服務(wù) 績效的影響[r].快速政策咨詢?nèi)蝿?wù)研究報告匯編(四)，2008.

    [3]林雪，齊穎，李思飛，等.積極探索按病種付費方式的改革[j].

醫(yī)療保險的支付方式范文第3篇

關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu);基本醫(yī)療保險;支付方式;模式;總額預(yù)付制;按人頭付費;按病種付費;按服務(wù)項目付費

我國目前醫(yī)療領(lǐng)域涌現(xiàn)出衛(wèi)生費用和人均衛(wèi)生總費用上漲過快［1］、醫(yī)保費入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫(yī)療保險支付方式的角度來控制醫(yī)療費用過度增長和醫(yī)保費不合理使用的問題，于是提出基本醫(yī)療保險支付方式的改革。2017年6月，國家了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(〔2017〕55號)，這是第一個針對基本醫(yī)療保險支付方式改革的文件，對推進改革工作做出新部署。從文獻資料來看，對于基本醫(yī)療保險支付方式的研究，主要集中在各種基本醫(yī)療保險支付方式的比較或某種基本醫(yī)療保險支付方式的探索和應(yīng)用，很少針對各級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付模式選擇的研究。其實不同的基本醫(yī)療保險支付方式對患者和醫(yī)院產(chǎn)生的影響不同，基于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理控費、控制醫(yī)院管理成本及提高可操作性幾個方面的綜合考慮，不同基本醫(yī)療保險支付方式是有一定的適用機構(gòu)的。國內(nèi)外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫(yī)療保險支付方式有其可適用的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。對此，本研究將通過查找文獻了解國內(nèi)外典型國家或地區(qū)的基本醫(yī)療保險支付方式的現(xiàn)狀，結(jié)合不同基本醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)缺點和適用范圍，探究我國不同級別醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險支付方式選擇模式。

1不同基本醫(yī)療保險支付方式的利弊分析

1.1醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，按服務(wù)項目付費可以較好地滿足參保者對醫(yī)療服務(wù)的需求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這應(yīng)該也是這一傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式能得到廣泛應(yīng)用的主要原因。但是按項目付費成本效益較低，它需要運用大量的衛(wèi)生資源和資金來換取醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。按病種付費方式有明確的疾病診斷和治療標準，因而服務(wù)質(zhì)量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預(yù)付制方式可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)在利益的驅(qū)使下不合理降低服務(wù)成本，減少必要的服務(wù)流程，造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同程度地下降。因此，對于控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而言，按服務(wù)項目付費效果最佳。

1.2醫(yī)療費用控制

在醫(yī)療費用控制方面，按服務(wù)項目付費方式控制費用效果最差。按項目付費是典型的后付制，保險機構(gòu)按實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)價格和服務(wù)量對醫(yī)院進行補償，容易造成供方誘導(dǎo)服務(wù)和需方過度利用醫(yī)療資源，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費，醫(yī)療費用不合理上升，加重需方的疾病經(jīng)濟負擔(dān)［4］。相對而言，預(yù)付制增強了醫(yī)療保險機構(gòu)的話語權(quán)，在一定程度上改變其被動處境，使得醫(yī)院主動積極參與醫(yī)療成本控制。其中總額預(yù)付和按人頭付費是在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前，保險機構(gòu)預(yù)付給醫(yī)院一筆固定的費用，預(yù)付的費用與患者實際發(fā)生的費用無關(guān)，超支不補，提高了衛(wèi)生資源利用率和醫(yī)療保障水平。因此，在費用控制方面，預(yù)付制較后付制有較為明顯的優(yōu)勢。

1.3醫(yī)院管理成本

在醫(yī)院管理成本方面，按病種付費方式的疾病測算系統(tǒng)很復(fù)雜，需要大量基礎(chǔ)工作支持，對技術(shù)和數(shù)據(jù)要求比較高，費用標準的制定和調(diào)整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務(wù)項目付費是在患者接受服務(wù)后再支付費用，需要衛(wèi)生服務(wù)提供者審核繁雜的服務(wù)項目，工作量巨大，審計和監(jiān)督費用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費都是預(yù)先確定支付標準，費用結(jié)算簡單方便，可以提高工作效率，降低監(jiān)督成本和醫(yī)保基金運行風(fēng)險，管理成本低。故按服務(wù)單元付費、總額預(yù)付制和按人頭付費三種支付方式便于管理醫(yī)院成本，而按病種付費是醫(yī)院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務(wù)項目付費按實際發(fā)生費用支付，按服務(wù)單元付費和按人頭付費的支付標準固定，可操作性都比較強［6］?？傤~預(yù)付制確定科學(xué)的預(yù)算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費需要大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持，這種方式在實施操作上有一定困難。

2國外典型國家基本醫(yī)療保險支付方式借鑒

1948年英國開始實行全民健康保險，對初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生統(tǒng)一采取按人頭付費方式，后來為解決醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的各種問題，英國對初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生的支付方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費為主的復(fù)合型支付方式［7］。二級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采取的支付方式是總額預(yù)算制。而三級醫(yī)院多數(shù)按服務(wù)單元付費。對全科醫(yī)生實行按人頭付費的支付方式，能有效分擔(dān)二級、三級醫(yī)院的診療壓力，促進醫(yī)療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關(guān)分類系統(tǒng)(DGRs－PPS)，即采用按病種付費方式［8］?，F(xiàn)美國模式是在DRGs－PPS的基礎(chǔ)上建立的復(fù)合式支付方式，對于此類相對合理的醫(yī)療費用管理支付方式卻因復(fù)雜的支付體系和高難度管理，而影響其實施效果。德國的門診服務(wù)主要采取總額預(yù)付下的按服務(wù)項目付費的方式，按人頭付費是門診服務(wù)的輔助支付方式。住院服務(wù)則采用按病種付費模式，德國推出自己的G－DRG系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)付費標準由費用支出權(quán)重、基礎(chǔ)支付標準和平均住院天數(shù)共同確定，達到合理控費的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國情況制定自己的病例組合方案［10］。縱觀國外醫(yī)療保險支付方式，國外醫(yī)保支付方式大致有以下轉(zhuǎn)變。一是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，且混合程度和復(fù)雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或門診服務(wù)主要采用按人頭付費和總額付費的方式為主，而針對二級、三級醫(yī)院，很多國家在探索按病種付費的模式，同時輔助多種支付方式。

3國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本醫(yī)療保險支付方式的實證效果

3.1復(fù)合式結(jié)算

江蘇鎮(zhèn)江作為國內(nèi)最早進行醫(yī)改試點的城市之一，在基本醫(yī)療保險支付方式改革上具備較為豐富的經(jīng)驗。目前鎮(zhèn)江對醫(yī)保費用支付采取的是復(fù)合式結(jié)算方法，對醫(yī)務(wù)室和一級衛(wèi)生機構(gòu)采用總額控制的支付方式，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以就診人頭為核心的總額預(yù)算管理和按單元付費的支付方式，對二級以上醫(yī)院實行總額預(yù)算、彈性結(jié)算和按病種付費相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險模式，結(jié)合鎮(zhèn)江實際情況，形成了較為完善的基本醫(yī)療保險支付模式。

3.2DRGs結(jié)算北京是國內(nèi)最早學(xué)習(xí)和探索

DRGs支付方式的城市。首批試點選擇了6家三甲醫(yī)院實施按病種付費的支付方式，在此期間發(fā)現(xiàn)各試點醫(yī)院運行平穩(wěn)，DRGs在三級醫(yī)院中的運用初見成效，DRGs促使醫(yī)院為獲得明確診斷和合理成本測算而開展標準化臨床路徑研究和信息化建設(shè)，有利于將成本、質(zhì)量以及管理三者相結(jié)合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫(yī)困難。從北京市的醫(yī)保支付方式發(fā)展歷程來看，北京市亦是從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，從單一付費模式向復(fù)合付費模式轉(zhuǎn)變［12］。

3.3總額預(yù)付

2002年，上海市開始試行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，逐步對全市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行醫(yī)保總額預(yù)付試點;2009年起，上海在全市的二級、三級醫(yī)院啟動醫(yī)?？傤~預(yù)付，2012年又探索醫(yī)療聯(lián)合體試點的“打包總額預(yù)付”［13，14］。在不斷的探索和實踐中，上海形成了以總額預(yù)算管理和三大機制為特色的基本醫(yī)療保險混合支付模式，此混合支付方式包括按項目付費、按床日付費和按病種付費。上海市總額預(yù)付管理適用于所有級別的醫(yī)療機構(gòu)，是國內(nèi)總額預(yù)算管理實施效果最好的城市，同時結(jié)合公開透明的協(xié)商談判機制和約束激勵復(fù)合機制，使上海市各級醫(yī)院必須在合理的預(yù)算范圍內(nèi)控制醫(yī)療費用支出。三明市在2012年正式啟動醫(yī)改時，對基本醫(yī)療保險支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫(yī)院的醫(yī)藥費用年增長率;二是建立次均費用限額付費機制;三是在縣級以上公立醫(yī)院對住院費用采用按病種付費，三明模式中鼓勵二級、三級醫(yī)院探索按病種支付方式，對于所有醫(yī)院可考慮總額控制支付方式，同時混合其他支付方式［15］?？v觀國內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對基本醫(yī)療保險支付方式的選擇，可以得出結(jié)論:基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以考慮以總額預(yù)付制為主，輔助按人頭付費方式，而對于二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在總額預(yù)付制下的按服務(wù)項目付費、按病種付費等混合付費方式。

4不同基本醫(yī)療保險支付方式適用機構(gòu)模式探究

4.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)比較穩(wěn)定，醫(yī)療次均費用較低，可采取按人頭付費為主的支付方式。在實施按人頭付費制時，應(yīng)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)人數(shù)，結(jié)合藥品、年齡、性別和地區(qū)實際情況等因素確定并適時調(diào)整支付標準［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫(yī)療費用的過度增長。按服務(wù)單元付費主要是針對基層醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)，按照服務(wù)機構(gòu)的實際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費用等進行結(jié)算;按床日付費的支付方式可以用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的老年醫(yī)療護理和家庭病床。因此，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫(yī)療保險支付方式。因按病種定額支付會增加醫(yī)療機構(gòu)的管理成本及具備不易操作性等缺點，所以并不鼓勵在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發(fā)病入手。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采用以總額控制下的按人頭付費為主，輔之按病種定額付費、按服務(wù)單元付費和按床日付費等復(fù)合支付模式。

4.2二級、三級綜合醫(yī)院

二級、三級綜合醫(yī)院因門診和住院服務(wù)功能健全，涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容較多，建議采用多種基本醫(yī)療保險混合支付方式。可以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，在年初根據(jù)醫(yī)保基金籌資總額確定對各定點機構(gòu)的預(yù)算指標，以避免基本醫(yī)療保險基金收不抵支。對于醫(yī)院門診服務(wù)，采用按人頭付費的基本醫(yī)療保險支付方式。對于住院和門診大病醫(yī)療費用的支付，主要實行按病種付費為主的基本醫(yī)療保險支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項目付費、按床日付費等支付方式。因此，二級、三級醫(yī)院可以采用以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，重點推行按病種付費，結(jié)合按人頭付費、按服務(wù)項目付費和按床日付費等的多元化支付模式。4.3?？漆t(yī)院專科醫(yī)院是在某一個或幾個醫(yī)學(xué)分科比較突出的醫(yī)院，基本醫(yī)療保險支付方式有別于綜合醫(yī)院。為約束其醫(yī)?；鸬氖褂?，對專科醫(yī)院可采取總額預(yù)付制。其次，?？漆t(yī)院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術(shù)成熟的疾病，所以按病種付費制可適用于?？漆t(yī)院。而對于?？漆t(yī)院中精神病等住院床日費用穩(wěn)定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費。因此，?？菩葬t(yī)院，可選擇總額控制下按病種付費和按床日付費相結(jié)合的支付模式。

醫(yī)療保險的支付方式范文第4篇

沈陽市肛腸醫(yī)院醫(yī)?？?，遼寧沈陽 110002

[摘要] 醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的財務(wù)管理工作產(chǎn)生了很大影響，概述了醫(yī)保支付方式的發(fā)展趨勢和對醫(yī)院的財務(wù)管理的具體影響，以及醫(yī)院為適應(yīng)改革而采取的措施。

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關(guān)鍵詞 ] 醫(yī)療支付；醫(yī)院；財務(wù)管理；影響

[中圖分類號] R473

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）11（b）-0064-02

[作者簡介] 馬學(xué)敏(1971-)，女，遼寧沈陽人，本科，主管護師，研究方向：醫(yī)保管理及護理管理。

截至目前，我國醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破了13億，覆蓋率已經(jīng)達到95.7%。醫(yī)保支付資金已占全國醫(yī)療機構(gòu)總收入的56%。為了控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金的使用效率，積極探索醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)保支付方式將由按服務(wù)項目付費向總額預(yù)付、按病種診斷相關(guān)組（DRGs）轉(zhuǎn)變。這將對醫(yī)院的經(jīng)營行為、經(jīng)濟收入及財務(wù)管理產(chǎn)生極大的影響。譬如涉及醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，財務(wù)部門職能的調(diào)整及人員培訓(xùn)等方面，促使醫(yī)院必須改變經(jīng)營管理模式，調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)， 增加門診量、提供安全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院也從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Э刂瞥杀?。本文即探討醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響及對策[1]。

1醫(yī)療支付方式的改革趨勢

醫(yī)療保障制度的發(fā)展中的一項核心內(nèi)容是醫(yī)保支付方式的改革， 最終是要建立起引導(dǎo)衛(wèi)生費用控制的利益導(dǎo)向機制，即要努力形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方“多控費，多得益；多花錢，少收益”的激勵機制。隨著醫(yī)保體系的的不斷完善，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將代表政府作為患者健康和財務(wù)利益的人，對職工醫(yī)療保障水平進行控制，發(fā)揮集團購買者的作用，要求醫(yī)院提供成本低、效益好的醫(yī)療服。醫(yī)保的支付方式有后付制和預(yù)付制兩大類。后付制的有按服務(wù)項目付費和按床日付費；預(yù)付制包括按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付和DRGs等不同方式。醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)院收入等方面起到了積極的作用[2-3]。按服務(wù)項目付費在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)服務(wù)需求、醫(yī)療行為監(jiān)督檢查成本居高不下和醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化的弊端。預(yù)付制有助于降低經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療行為監(jiān)督檢查成本，提高了醫(yī)療服務(wù)提供者的專業(yè)自主性，也增強了醫(yī)療費用的控制效果，但也會降低醫(yī)療服務(wù)提供者的的積極性和主動性，甚至降低服務(wù)質(zhì)量。沒有一種支付方式是完美的，醫(yī)保支付方式的發(fā)展趨勢就是后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，單一支付方式轉(zhuǎn)向組合支付方式。

2醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)院的財務(wù)管理工作的影響

如今物價管理部門、醫(yī)保部門以及參保人員都參與到了物價的監(jiān)督中來，這在無形中對醫(yī)院收費的規(guī)范化管理提出更嚴格的要求。醫(yī)院要同醫(yī)保中心進行核算，結(jié)算方式又相對復(fù)雜。所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保障制度下，醫(yī)院的財務(wù)管理工作的難度和要求越來越高，醫(yī)院財務(wù)管理的任何一個環(huán)節(jié)如果缺乏監(jiān)督，都會容易出現(xiàn)漏洞，使醫(yī)院遭受損失。按總額預(yù)付、單病種付費、按人頭付費等支付方式都需要醫(yī)院綜合考慮醫(yī)療成本的管理及經(jīng)濟核算，采取措施控制藥占比、醫(yī)用耗材比，努力降低成本，減少浪費，將有限的資源進行合理的配置，滿足醫(yī)院的發(fā)展，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以產(chǎn)生最大的經(jīng)濟效益與社會效益，這就對醫(yī)院的財務(wù)管理提出了更高的要求，必須要根據(jù)醫(yī)保支付方式的不同，靈活的選擇財務(wù)管理模式，降低財務(wù)風(fēng)險[4]。

在現(xiàn)階段醫(yī)療保障制度通過建立了第三方付費的制約機制，有效地遏制了醫(yī)療費用的過快增長，但同時醫(yī)療保險費用結(jié)算方式導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險不同程度增大。特別是定額結(jié)算方式及不斷擴展的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目范圍，使得患者的醫(yī)療需求在更大程度的得到滿足的同時，醫(yī)院的統(tǒng)籌基金超支壓力逐步加大，醫(yī)院承擔(dān)了更多的風(fēng)險和壓力。

現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式出發(fā)點是為了控制由醫(yī)?；鹭摀?dān)的醫(yī)藥費用增長，隨著醫(yī)療保險制度改革的深入，醫(yī)方的道德風(fēng)險也開始逐步顯現(xiàn)。醫(yī)療機構(gòu)都會想方設(shè)法逐利，為獲取更大的利益，會不同程度出現(xiàn)開大處方、過度檢查、過度治療及分解住院，增加患者和基金的負擔(dān)[5]，同時還發(fā)生推諉醫(yī)療費用高但醫(yī)院凈收入少的重危病人的現(xiàn)象，損害了參保職工的利益。另一方面，參保人員（患方）的醫(yī)療消費需求也無限膨脹，超前、過度醫(yī)療消費難以得到有效的控制，都增加了醫(yī)療保險費用支出。

3醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的措施

醫(yī)保支付制度具有激勵定點醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強管理，主動適應(yīng)醫(yī)保改革。當(dāng)醫(yī)保支付基金占醫(yī)院總收入達到一定水平后，必須要靠提高質(zhì)量和效率來實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。而提高質(zhì)量和效率最直接的表現(xiàn)就是醫(yī)保支付基金的合理使用和科學(xué)管理[6]。

3.1開展成本核算，降低醫(yī)療成本

醫(yī)院必須積極應(yīng)對醫(yī)保付費方式的改革，堅持成本定價法。根據(jù)臨床路徑，規(guī)范診療行為。嚴格控制醫(yī)療費用過快增漲,注重成本核算和監(jiān)控, 加強藥品、耗材招標制度,降低消耗。

3.2保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率

建立一套績效考核體系，完善分配激勵機制，反映醫(yī)療服務(wù)安全、質(zhì)量、成本控制、效率等績效。取消醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員獎金分配與所在科室收入掛鉤的分配方法，建立按崗取酬，按工作量取酬，按工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制[7]。

3.3防范財務(wù)風(fēng)險，減少壞賬損失

能夠動態(tài)管控不合理的費用支出。此外，通過醫(yī)院財務(wù)管理監(jiān)督職能，設(shè)立價格管理機構(gòu)或?qū)Ｈ斯芾韮r格工作，建立健全價格監(jiān)督機制，接受公共監(jiān)督；規(guī)范醫(yī)療收費行為,嚴格收費管理,加大收費透明度,堅決杜絕亂收費、多收費,推行費用“一日清單”制,使收費達到公開透明。在保證醫(yī)保病人有效治療的前提下，盡可能避免超支給醫(yī)院帶來的損失。減少因違規(guī)被醫(yī)保拒付的風(fēng)險[8]。

綜上所述，醫(yī)保支付方式的改革，必然對醫(yī)院的經(jīng)濟收入產(chǎn)生影響，醫(yī)院必須應(yīng)對這種變革，及時轉(zhuǎn)換思想，從關(guān)注創(chuàng)收、規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向成本控制、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的質(zhì)量效益型。盡量規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，建立有效的內(nèi)部監(jiān)控和激勵機制，有效利用醫(yī)療保險基金，推動醫(yī)院的發(fā)展邁向新的高度。

[

參考文獻]

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醫(yī)療保險的支付方式范文第5篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療制度改革“先看病、后付費”模式

一、“先看病、后付費” 支付模式已勢在必行

近年來，我國居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)已經(jīng)取得很大成績，醫(yī)保的覆蓋面快速擴大，但整體醫(yī)療保障制度的保障程度依然很低 ，居民個人仍是醫(yī)療費用的主要承擔(dān)者，病人就診支付方式一直是個人先行墊付，住院繳納押金，憑發(fā)票到醫(yī)療保險機構(gòu)報銷。

2013年2月19日衛(wèi)生部提出將對這項支付方式進行改革。試點進行“先看病、后付費”的支付方式，總結(jié)經(jīng)驗，然后再完善推行?！跋瓤床?、后付費”模式就是如果患者到醫(yī)院門診就診時，不用先繳納掛號費，而是憑醫(yī)?？ㄖ苯拥较鄳?yīng)的科室找醫(yī)生診治、臨床檢查、用藥，然后支付由個人負擔(dān)的那筆資金，剩下的先由醫(yī)院墊付，第二個月由醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算給對應(yīng)的醫(yī)院；如果是住院病人，那么病人只需簽一個協(xié)議便可拿著醫(yī)生開據(jù)的入院通知單，直接到住院部辦理住院，憑醫(yī)囑進行治療，只需在出院的時侯支付自己個人承擔(dān)的那部分費用，這部分費用大約是整個費用的15%左右，其余也是由醫(yī)院先行墊付，然后第二個月由保險機構(gòu)結(jié)算。當(dāng)然這些病人都必須是參加兩大類國家醫(yī)療保險中的一類，才能根據(jù)協(xié)議享受這一政策。對一些無姓名、無陪護、無地址的“三無”病人或者急診搶救的病人直接進入綠色通道治療，不需任何手續(xù)。但交通事故、打架斗毆等責(zé)任事故受傷的病人不在范圍內(nèi)，需通知第三方。這項醫(yī)療措施的推出，能簡化手續(xù)，把更多的時間還給醫(yī)生和患者，保證人人享有均等化健康服務(wù)，在第一時間內(nèi)讓病人得到良好的診治。我們阜寧縣東溝中心衛(wèi)生院實施“先看病后付費”這種診療模式，有效地解決了以下幾個方面的問題。

①病人不需排很長的隊去掛號、診療，節(jié)約了時間，保證足夠的診療時間，緩解病人焦急心情，增加病人診療的依從性。

②救助了一些弱勢群體，對一些無錢治病的窮人來說，不需要先籌借一大筆資金去看病，僅帶少量的個人自付資金。

③對一些單居老人來說，可以保證第一時間內(nèi)獲得治療，其個人自費部分可以由幾天后趕回來的子女結(jié)帳。

④對一些確實無錢治病的人來說，也讓他們享受到健康的平等權(quán)，醫(yī)療保險剩余部分將由社會救助資金支付（大約15%）。

⑤病人不會因為無錢治病而死亡或延誤治療時間而殘疾。

面對一些無助的人群和一些需自己先墊付的高額醫(yī)療費已經(jīng)阻止了和諧社會的發(fā)展，使人人享有健康權(quán)成為一句空話。因此，如果我們醫(yī)保支付體制不加以改革，那醫(yī)改還是注定要失敗的。改變這種先行墊付藥費的醫(yī)療模式已勢在必行。

對此，我們政府的高層已經(jīng)關(guān)注到了這個問題，全國已有二十幾個省在進行“先看病后付費”這一支付方式的試點工作，都取得了一定的經(jīng)驗和成績。我認為這種支付方式改變了醫(yī)保的支付結(jié)構(gòu)，原來應(yīng)該全部由病人承擔(dān)的費用改由醫(yī)院先承擔(dān)，病人只需在出院時才去結(jié)算需要個人自付的那部分很少的費用。然后由醫(yī)療保險機構(gòu)再結(jié)算給醫(yī)院，這項措施簡化了繁鎖的程序，把大量的時間留給了醫(yī)生和患者，讓先進的網(wǎng)絡(luò)用很少的時間去完成并代替人工操作，節(jié)約了大量的人力和物力，不至于浪費社會總的財富。

有效地推進這項改革，能夠有效地解決大部分中國人民的“看病難、看病貴”問題。因為中國的農(nóng)民占70%，而農(nóng)民確確實實又是低收入者，是難以先墊付高額醫(yī)藥費的弱勢群體。如果這項改革推進成功了，那么最低就能解決70%的農(nóng)村人口就醫(yī)問題，就能減少因無錢不治病或因病返貧的現(xiàn)象了。

阜寧縣東溝中心衛(wèi)生院從2013年3月26日起開始試行這一支付模式，截止2013年10月25日共有1859位住院患者享受了這一支付政策，產(chǎn)生住院費用450.4萬元，而去年同期住院人次是1076人，產(chǎn)生住院費用291.3萬元。雖然住院人次上升了72.8%，而次均費用卻下降了9%。

山東省濟寧市兗州中醫(yī)院于2010年11月開始實施“先看病后付費”模式。2011年底門診量較上年同期增加85.28%，住院人次增加73.28%，500張床位全部爆滿。還有江蘇的武進，河南的焦作、洛陽等地都已從2012年3月份起試點推進這項醫(yī)改措施。

從阜寧縣東溝中心衛(wèi)生院和濟寧兗州中醫(yī)院顯示的數(shù)據(jù)以及河南焦作、洛陽等地實行的先看病后付費支付模式，我們看到，這項改革措施的推進，能夠有效地緩解看病難、看病貴這一問題，讓患者不再為先期墊付高額醫(yī)藥費用而四處籌借，不再因為欠費而導(dǎo)致醫(yī)院停止治療，影響生命健康，不再因為報銷發(fā)票而往返數(shù)次的旅途奔波！

但是，我們應(yīng)該清醒地看到：中國有十幾億人口，全面推進“先看病后付費”這種支付方式也沒有那么容易。

首先是文化土壤問題，要進行文化土壤改良，提高國民素質(zhì)修養(yǎng)，“先看病后付費”是一個有效的創(chuàng)新支付方式，這種診療模式是離不開相應(yīng)的文化土壤的，沒有相對應(yīng)的文化土壤的地方想推進“先看病后付費”的診療模式是不可能實現(xiàn)的。

其次是誠信問題，雖然阜寧縣東溝醫(yī)院在七個月的試行中，沒有一例逃費欠費現(xiàn)象，但它是一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，診療就是一些常見病、多發(fā)病，就醫(yī)的人群幾乎100%是當(dāng)?shù)卮迕?，醫(yī)院墊付的比例高達85%，病人自付的費用很少。而有的單位仍有惡意欠費逃費現(xiàn)象，特別是城市中二、三級醫(yī)院。山東省1256家醫(yī)院2012年6月試點這一支付方式，1個月就有120名患者惡意逃費欠費。河南省截止2012年11月份共有129所醫(yī)院實行“先看病后付費”支付方式，共有惡意逃費欠費349人次。三是醫(yī)院的墊付資金及時劃歸問題?，F(xiàn)在一級醫(yī)院多是實行了基本藥物制度和藥品零差價銷售。實行了收支兩條線，這筆墊付的資金從哪里來？醫(yī)保機構(gòu)第二個月能否及時結(jié)算結(jié)清？四是遇到惡意欠費逃費的能夠采取什么方式阻止？這些逃費欠費最終有誰買單？五是各省二、三級醫(yī)院的醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)制度是否能夠落實？70%的農(nóng)民到城市看病是否都能享受“先看病后付費“而不用自己借錢墊付？

這些問題都是制約我國全面實行“先看病后付費”這一措施的瓶頸，如何能夠讓普通老百姓享受醫(yī)改的紅利，如何化解在試點實行這一支付方式的醫(yī)院中遇到的難題，都是我們在進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中要解決的問題。

二、推行 “先看病,后付費”模式需要解決的問題

一是要解決誠信問題。建立一個全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保平臺系統(tǒng)，就像銀行誠信系統(tǒng)那樣，只要你出現(xiàn)一次惡意逃費，那么你就會被列入黑名單，再次就醫(yī)時受到限制，甚至高利息補繳所欠費用，也可以與其他誠信系統(tǒng)平網(wǎng)，無論你是什么原因失去誠信的，都會在你個人的信息上顯示。這樣能夠阻止他下一次不誠信行為。

二是落實墊付資金，可以由醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院平均的結(jié)算數(shù)據(jù)先提前預(yù)撥醫(yī)保資金給醫(yī)院，這些都可以由網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行。

三是政府落實專項救助資金，對一些“無住址、無姓名、無陪同人員”的“三無”人員和一些急診患者進行救助，不能讓已實行藥品零差價的醫(yī)院承擔(dān)，以確保醫(yī)院能正常運轉(zhuǎn)。

四是將各種保險模式結(jié)合在一起，成立全國統(tǒng)一的醫(yī)保機構(gòu)，統(tǒng)籌支付，提高報銷比例，降低個人自費部分，使病人看得起病，然后看得好病。

綜上所述，衛(wèi)生部提出的“先看病后付費”這一支付方式在已實行基本藥物制度、實行藥品零差價銷售、實行收支兩條線的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院是可以推廣全面進行的。而在城市的二、三級醫(yī)院可以創(chuàng)造條件試點進行。

對于看病的支付方式，每個國家都有相應(yīng)的模式，都在不斷的改革創(chuàng)新，以適應(yīng)新形勢下的人們對健康的需求。

加拿大的醫(yī)保支付方式是加入醫(yī)療保險后的公民和永久居民持一張附有照片的健康卡，到醫(yī)院看病均不需要自己付費，但分級診療的方式還是有點繁，被譽為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”的家庭醫(yī)生非常重要，通常情況下，每個人都有自己固定的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生起到了分流病人的作用，緩解了高等級醫(yī)院的壓力，是節(jié)約醫(yī)療資源的有效模式。

如果不是急癥，沒有家庭醫(yī)生的推薦，患者無法直接獲得專科醫(yī)生的服務(wù)。在加拿大病人所要支付的是門診藥品費用，加拿大實行嚴格的醫(yī)藥分開制度，門診病人可以拿著家庭醫(yī)生開出的用藥處方到藥店購藥，但如果是住院病人，那么住院藥費也是由政府醫(yī)療保險計劃負擔(dān)。

加拿大的居民醫(yī)療保障制度深為加拿大政府和公民的自豪，他們認為本國的醫(yī)療支付模式是成功的。但這一支付方式不適合中國的國情，但我們在支付方式的改革上可以參考加拿大的某些方式以實現(xiàn)“先看病后付費”診療模式。我國可以建立全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障制度模式，取消按不同人群設(shè)置醫(yī)療保險基金的做法。取消各種不公平的社會醫(yī)療保險制度安排，處理好跨地區(qū)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系的銜接，使城鄉(xiāng)居民能夠得到平等的醫(yī)療服務(wù)。以“先看病后付費”為切入口，讓患者先享有健康權(quán)，然后再討論誰付費，也可以像加拿大那樣實行“醫(yī)藥分開”。讓患者只付藥品費用，也能實現(xiàn)真正意義上的“先看病后付費”這種改革。

再看美國是采取什么樣的醫(yī)療支付方式呢？怎樣進行的呢？

2010年3月21日，奧巴馬政府的醫(yī)療改革提案在美國國會通過。該方案提出了建立可依賴的醫(yī)療組織（Accountable Care Organization,ACO）和進行捆綁支付（Bundled Payment）。即ACO對所覆蓋的Medicare受益人的醫(yī)療質(zhì)量、費用和整體健康負責(zé)，設(shè)定了一個總的預(yù)期費用。捆綁付費是一個短時期的人頭付費，將更多的醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起統(tǒng)一支付。

奧巴馬的新醫(yī)改推出這兩項支付方式都是一種“先看病后付費”的模式，也是病人先看病，然后由雇主或保險公司支付費用，這種支付方式是適合我國國情的。因此，雖然中、美兩國的醫(yī)療改革是不同制度的，但是先看病后付費這種醫(yī)療支付方式在中國是能夠?qū)嵭械?。但是先看病后付費這種支付方式要想在中國全面展開，我認為還要做好以下幾個方面：

①強力發(fā)展經(jīng)濟，構(gòu)建穩(wěn)定的和諧環(huán)境，為開展“先看病后付費”打下堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

②要通過立法制定強制醫(yī)保法，達到全民醫(yī)保，以保障人人享有健康權(quán)。

③制定一些獎勵醫(yī)生的政策，控制醫(yī)療費用。

④改革公立醫(yī)院，確保其公益性性質(zhì)，不以盈利為目的，還要加大投入，提升其運行的質(zhì)量。

⑤建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)信息化平臺，確保全國各地?zé)o縫對接。

“先看病后付費”支付模式對中國來說應(yīng)該是醫(yī)療制度改革的一個轉(zhuǎn)折點，我們應(yīng)該總結(jié)試點成功醫(yī)院的經(jīng)驗和教訓(xùn)，建立各種與之配套的制度，使這項醫(yī)療改革得以順利推廣，以推動我國任重而道遠的整體醫(yī)療改革。

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