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強(qiáng)迫癥的心理疏導(dǎo)范文第1篇

治療一，強(qiáng)迫癥是屬于一種精神方面的疾病，所以對于患有這種疾病的人進(jìn)行心理疏導(dǎo)還是非常有必要的，有效的心理輔導(dǎo)是可以治愈這種疾病的。

治療二，藥物治療，強(qiáng)迫癥的發(fā)病與腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)，主要表現(xiàn)為5-羥色胺系統(tǒng)功能的紊亂。目前使用的抗強(qiáng)迫藥物都是抗抑郁藥，其特點就在于能夠調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的功能，從而達(dá)到改善強(qiáng)迫癥狀的作用。

治療三，物理治療，對于難治性的強(qiáng)迫癥患者可根據(jù)具體情況選擇性采用改良電休克及經(jīng)顱磁刺激。神經(jīng)外科手術(shù)被視為治療強(qiáng)迫癥的最后一個選擇，因其存在痙攣發(fā)作、感覺喪失等不良反應(yīng)，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，患者應(yīng)在經(jīng)過三位精神科主任醫(yī)師會診后再考慮是否手術(shù)。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

強(qiáng)迫癥的心理疏導(dǎo)范文第2篇

年輕的女大學(xué)生小雪（化名），年僅20歲，是個非常漂亮的姑娘。在她18歲的那年，剛剛考上大學(xué)的她卻經(jīng)歷了一件改變她一生的悲劇。

那一年的春天，父母親因車禍雙雙喪命，小雪也從此患上了精神強(qiáng)迫癥，在解讀她發(fā)病治病的過程中，我們看到了這種疾病帶來的完全不可思議的癥狀。

按捺不住的欲望：想去摸電門

車禍發(fā)生后，小雪被親人們安排到了姑媽家。在姑媽家住下的三天里，小雪宛如一個活死人一般，不吃、不喝、不睡也不說話。面對著整天不吃不喝的小雪，姑父和姑媽無論怎么勸，小雪也從不張嘴哪怕喝一口水，說一個字。

姑媽全家只有相對無語，最后看著疲憊的她暈倒在床上。

醒來后的小雪已經(jīng)是兩天以后了，她靜靜地看著天花板發(fā)著呆，慢慢地回憶起小時候媽媽為了她的學(xué)習(xí)而罰打她的情節(jié)。漸漸地，小雪開始有了一些知覺。

“姑媽，我餓了?！?/p>

聽到這句話，姑父姑媽高興得無法用言語來形容。他們天真地以為，這個孩子的心結(jié)終于被打開了，從此就沒事了。只等著傷痛慢慢被時間覆蓋，淡化。

在之后的一個月里，小雪的腦海中總是浮現(xiàn)出那些小時候媽媽為了她的學(xué)習(xí)而罰打她的情節(jié)，反復(fù)出現(xiàn)。她知道，媽媽真的是為了她好。

不知為什么，那個反復(fù)出現(xiàn)的情節(jié)在小雪的心底生了根一樣，盡管她并不知道，但從此她就再也無法忘記。她也曾試圖不去回憶那些情節(jié)，但她做不到。

腦子里永遠(yuǎn)浮現(xiàn)著媽媽責(zé)罰她的畫面，根本無法正常上課的她被迫休學(xué)在家一年。

有一天，家中的電門壞了。小雪看著那壞了的電門，看了良久。不知為什么，電門對她有一種莫名的魔力。她被它吸引了過去，她伸出手指想要觸摸那敞開的電門，盡管她知道，那樣很可能會因為觸電而死。

她的這個行為被細(xì)心的姑媽撞見了。姑媽一把拉住了小雪，姑父也聽到聲音立即趕來，死死將小雪拉住。幾番掙扎之后，姑父和姑媽終于按住了情緒激動而表情痛苦的侄女。

從此之后，全家的電門都換成了安全的保險電門。

那樓好高，

跳下去的感覺一定好

小雪整天把自己關(guān)在房子里，每天就坐在床頭，什么也不做。

姑媽怕她憋壞了，就找來她：“小雪，你出去走走也好啊，這么把自己憋在房子里，遲早要生出大病的。明天是周末，叫你姑父帶你去外面轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)吧。”

小雪搖搖頭，什么也沒說，就回去了。

晚上，姑父和姑媽輪流來勸小雪，無論如何一定要讓她出去走走，呼吸點外面的空氣?？墒切⊙┛偸菗u頭以對。姑媽最后拿她沒了辦法，哭著說：“哪怕，你去露臺上看看也比憋在這里強(qiáng)啊！”

第二天，在晨曦初起的朝陽里，小雪和姑父緩緩地走上了露臺。那是一座25層的居民樓，樓頂?shù)穆杜_很寬。日出映紅了天邊的彩云，也映紅了小雪的臉。

像血的顏色。

看著周圍林立的大廈，看著天邊無限的云海，她確確實實的感受到了一些什么，究竟什么？那感覺好像觸摸電門之前的感受，是什么？那感覺讓人無法抗拒。

她低下頭向樓下望去，看著那熙熙攘攘的人群如同螞蟻一般川流不息。她輕輕地念了一句：“這個樓好高，跳下去的感覺一定很好”。

雖然只是輕微的自語，但依然被姑父聽到了。他一把拉住小雪，死命地拉住了她。

無數(shù)幻象：我會怎么死掉？

小雪的這些舉動嚇壞了姑媽和姑父，但是此時，他們也依然認(rèn)為小雪只是因為父母慘死而受了刺激。他們想了一個“辦法”，那就是讓她空一空，先不理小雪，讓她自己把思路理清楚。

但是小雪真的把思路理清楚了嗎？這這段獨處的日子里，一直有一個問題在反復(fù)縈繞著她：我究竟會怎么死？

她曾經(jīng)幻想過無數(shù)種死法：吊死、淹死甚至是被人掐死。各種死法與兒時被母親罰打的情景交相在她的腦海中出現(xiàn)。

她無法入睡，因為就算是在夢中，她也會夢到自己的慘死。

在精神上倍受折磨的小雪，終于有一天再也無法忍受了，她告訴了姑父姑媽她的全部的感受和癥狀。這時候姑父姑媽才終于明白，孩子竟然患了精神疾??！

接受治療，心靈回歸正常

在該市總醫(yī)院精神內(nèi)科門診的檢查后，姑媽姑父才得知小雪被確診患有強(qiáng)迫癥。根據(jù)小雪的病情，醫(yī)生對小雪采取了心理治療與藥物治療相結(jié)合的方法。

藥物治療：

針對小雪的思維抑郁的特點，醫(yī)生為他開出了氯丙咪嗪（別名安拿芬尼），一次吃25mg，每天吃3次。連續(xù)服用了4周，進(jìn)行了觀察，除了輕微的惡心之外并沒有太大的副作用。醫(yī)生主張小雪繼續(xù)服用。8周之后，小雪的情緒有了明顯的好轉(zhuǎn)，不再有強(qiáng)烈的強(qiáng)迫癥癥狀。

心理治療：

在住院期間不間斷地對她進(jìn)行了心理治療，主要分為三個方面：

對小雪進(jìn)行有效的精神疏導(dǎo)（精神疏導(dǎo)屬于疏導(dǎo)心理療法），從心理上對她進(jìn)行堅持不懈的教育，減少她的精神負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步挖掘她的精神缺陷（比如逃避現(xiàn)實），并且針對此進(jìn)行心理剖析。

所謂精神疏導(dǎo)療法，是有序地把小雪心理阻塞癥結(jié)（比如小雪對父母去世時的受到的強(qiáng)烈刺激）、心靈深處的隱情（小雪此時對父母的思念和殘酷現(xiàn)實的強(qiáng)烈對比）等充分表達(dá)出來。實現(xiàn)小雪從消極情緒到積極情緒，從逃避現(xiàn)實到面對現(xiàn)實（小雪雖然知道自己的父母已經(jīng)去世，但依然還是無法接受這個事實）的心理轉(zhuǎn)化過程。

針對小雪有強(qiáng)迫意念和強(qiáng)迫動作的精神狀態(tài)（登樓想跳，看見電門想摸），醫(yī)生每天帶她上一次樓，加強(qiáng)她自身對強(qiáng)迫意識的抵抗，逐步向她解釋強(qiáng)迫意念是怎么回事，消除她的強(qiáng)迫意念。

采取了領(lǐng)悟療法對小雪進(jìn)行心理疏導(dǎo)。領(lǐng)悟療法就是通過認(rèn)知顯示找出小雪不現(xiàn)實的、不合理的或非理性的、不合邏輯的思維特點，比如，醫(yī)生在長期施治的過程中找出了小雪腦海中的鏡像（母親責(zé)罰的印象和反復(fù)自殺的幻想）出現(xiàn)規(guī)律并幫助小雪建立較為現(xiàn)實的認(rèn)知問題的思維方法（小雪的思維長期處在父母與慘死的交替進(jìn)行中，所以才會較容易出現(xiàn)這兩種圖片）來消除這兩種不良的心理障礙。解釋使她改變認(rèn)識，得到領(lǐng)悟（父母慘死是意外，活著的人應(yīng)該繼續(xù)幸福地活著），使癥狀得以減輕或消失。

針對性措施：

強(qiáng)迫癥的心理疏導(dǎo)范文第3篇

關(guān)鍵詞：強(qiáng)迫癥 主訴 觀察 測驗 診斷 目標(biāo) 方法 效果

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）04（b）-0249-01

1 一般資料

張某，女，23歲，吉林省遼源市人，某大學(xué)三年級學(xué)生，出身于知識分子家庭，獨生女，家里經(jīng)濟(jì)條件較好。在學(xué)校、在家庭都備受關(guān)注。身體健康，無重大疾病。家族內(nèi)無精神病史。

2 主訴和個人陳述

（1）主訴：心情郁悶、煩躁，做事情精力不集中，反復(fù)想一個自己認(rèn)為不應(yīng)該想的問題。明知是毫無意義的、不必要的，但又無法擺脫。越是想擺脫某種想法，越是反復(fù)不停地想，腦子關(guān)不上，狀態(tài)已經(jīng)持續(xù)四個多月。（2）個人陳述：我對自己的容貌還算滿意，但總想著能更完美些。很久以前就想做雙眼皮，但我父母都是斑痕性體質(zhì)，擔(dān)心術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)慢，或者留下疤痕?？戳藥桌p眼皮手術(shù)的失敗案例，更是心驚膽戰(zhàn)。一直不敢做，所以猶豫著，拖了三年。但是這種做雙眼皮手術(shù)的念頭從來沒有打消過。

今年8月，兩個同窗好友陸續(xù)做了雙眼皮美容術(shù)，術(shù)后效果很好。于是受了鼓舞。但是到底是各人體質(zhì)不同，擔(dān)心總是有的。 雖然手術(shù)還算成功。但是術(shù)后才發(fā)現(xiàn)，有很多事情，自己未曾想到。總是擔(dān)心做出來的眼睛與面部其它部分五官不協(xié)調(diào)，反復(fù)照鏡子，總覺得是回事，越是強(qiáng)迫自己不去想，越是去想；走在街上總有人問我，雙眼皮是真的還是假的，帶了鏡子也仍然有人看，變是特別受人關(guān)注。在人際交往中，很緊張，眼神、表情總是不自然。時時刻刻告訴自己要放松，但是始終做不到。

3 咨詢師觀察和他人反映

咨詢師觀察：

面容嬌美，身材窈窕，著裝打扮非常注重細(xì)節(jié)。目光閃爍，不敢與人對視。有較強(qiáng)的求助動機(jī)，想改變目前的狀況；自知力正常，對自己的情緒現(xiàn)狀有一定的認(rèn)識，邏輯思維正常。

班主任的反映：

性格內(nèi)向，不太愛說話。學(xué)習(xí)成績優(yōu)秀，做事務(wù)求完美。但上課時注意力不集中，經(jīng)常走神。

4 心理測驗

卡特爾人格心理測試。

心理測試結(jié)果：

10分以下：沒有強(qiáng)迫癥傾向。

10～20分：有輕微的強(qiáng)迫癥傾向，適當(dāng)?shù)淖晕艺{(diào)整。

20～30分：有強(qiáng)迫癥。

30分以上：強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為已經(jīng)對生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，社會功能可能受到損害。

求助者得分為22分。

5 診斷

診斷結(jié)果：有強(qiáng)迫癥，但癥狀較輕。

診斷依據(jù)：（1）根據(jù)郭念鋒教授判斷心理正常與異常三原則，該求助者知、情、意統(tǒng)一，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)行為，無邏輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病癥狀，排除精神?。唬?）有明顯的心理沖突，存在強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫的對立，患者深感痛苦；（3）癥狀由現(xiàn)實刺激引發(fā)；時程較長，在三個月以上；反應(yīng)強(qiáng)烈，痛苦，無法自行解決；內(nèi)容有輕微泛化現(xiàn)象，人際交往不自然，有少許障礙，社會功能部分受損；（4）心理測驗的結(jié)果及相關(guān)資料支持本診斷。

6 原因分析

（1）性格原因：追求完美，過分關(guān)心他人對自己的評價。猶豫不決，患得患失；（2）成長環(huán)境：從小成績優(yōu)秀，相貌端正，性格乖巧，被老師器重，被家長關(guān)愛，一直生活在被肯定的環(huán)境里，不能接受瑕疵；（3）誘因：雙眼皮手術(shù)后所帶來的心理沖突：自我同一性混亂，局部過度關(guān)注。

7 咨詢目標(biāo)

制定咨詢目標(biāo)最首要的是要遵循可行性原則。

（1）具體目標(biāo)：糾正反復(fù)的、無效的行為（反復(fù)照鏡子、逢人就問、言語神情拿腔作調(diào)等）；（2）近期目標(biāo)：學(xué)習(xí)注意力集中，人際交往自然生，生活恢復(fù)常態(tài)；（3）長期目標(biāo)：正確看待自我，善于自我接受、自我悅納；（4）最終目標(biāo)：克服強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為。

8 咨詢方法

根據(jù)研究表明，強(qiáng)迫癥的治療方法主要有支持性心理治療、認(rèn)知療法、行為療法、催眠療法新精神分析療法、森田療法等等，考慮到求助者是大三學(xué)生，知識層次較高，領(lǐng)悟能力較好，所以主要采用認(rèn)知方法。

（1）認(rèn)知療法的原理：認(rèn)知療法旨在通過純理性分析和邏輯思辯的途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助他解決情緒和行為上的問題。這種理論強(qiáng)調(diào)情緒的來源是個體的想法和觀念，個體可以通過改變這些因素來改變情緒。該理論認(rèn)為，使人們難過和痛苦的，不是事件本身，而是對事情的不正確解釋和評價。事情本身無所謂好壞，但當(dāng)人們賦予它自己的偏好、欲望和評價時，便有可能產(chǎn)生各種無謂的煩惱和困擾。

認(rèn)知療法的基本理論模式主要是abc理論，在abc理論模式中，a是指誘發(fā)性事件；b是指個體在遇到誘發(fā)事件之后相應(yīng)而生的信念，即他對這一事件的看法、解釋和評價；c是指特定情景下，個體的情緒反映及行為結(jié)果。通常人們認(rèn)為，人的情緒的行為反應(yīng)是直接由誘發(fā)性事件a引起的，即a引起了c。abc理論指出，誘發(fā)性事件a只是引起情緒及行為反應(yīng)的間接原因，而人們對誘發(fā)性事件所持的信念、看法、理解b才是引起人的情緒及行為反應(yīng)的更直接的原因。

在本案中，雙眼皮手術(shù)后的面容不能接受是誘發(fā)事件a，注意力不集中、社交障礙是個體的情緒反映及行為結(jié)果c，對自己求全責(zé)備、對事物苛求盡善盡美、不能接受瑕疵的一貫性觀念是思維方式b。

（2）認(rèn)知療法的具體實施：改變求助者的錯誤認(rèn)知方式：手術(shù)后的新生的美麗與原來的五官是否協(xié)調(diào)已經(jīng)不重要的，這已經(jīng)是不可改變的事實，我們只能面對現(xiàn)實，接受現(xiàn)實；越是掩飾，越會引起別人的注意，遮掩是另一種意義上的強(qiáng)調(diào)。別人并不是象你想象地那樣關(guān)注你，人們都有許多事情要做，他們的注意力不可能長時間停留在你身上；心理咨詢師不解決現(xiàn)實問題，只解決由現(xiàn)實問題引發(fā)的心理問題。

建立正確的認(rèn)知方式：你身體上的每一部分都是美麗的，自信才能自然，自然才能協(xié)調(diào)。精力要放在有效的思維、有效的行為上。改變現(xiàn)狀要靠自己。

（3）心理輔導(dǎo)和干預(yù)的關(guān)鍵是：引導(dǎo)求助者加強(qiáng)對問題的正確認(rèn)識，積極主動地配合老師心理輔導(dǎo)和干預(yù)，才能更快的消除癥狀，愉快坦然的面對人生。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，任何一種療法都不可能單獨奏效，所以我們也輔助一些行為療法，同時適量服用抗強(qiáng)迫藥―氯米帕明。

9 咨詢效果

通過對求助者的回訪以及對其日常生活的觀察，以及求助者家屬的反映，經(jīng)過咨詢后，求助者的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為消失，學(xué)習(xí)注意力集中、生活恢復(fù)常態(tài)、社會交往正常，此咨詢是有效咨詢。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭念鋒.心理咨詢師（基礎(chǔ)知識）[M].北京民族出版社，2011.

強(qiáng)迫癥的心理疏導(dǎo)范文第4篇

1997年，剛達(dá)花甲之年的我，從工作崗位上退了下來，霎時，繁忙的歲月變得冷冷清清，幾十年苦心練就的科技孤獨、空虛、失落，充斥了心想去，本人尚有點文學(xué)功底，可去文學(xué)園地再行一搏！首篇《退休后的失落》一文出爐，滿紙“革命言”，一把“辛酸淚”!其時，《散文百家》雜志社舉辦首屆全國散文大賽，做夢也未曾想到，拙作竟得了二等獎，令我”三日不知肉味“！心想，只要努力，暮年也可有大作為!從此，我沒從腦袋中猛擠，敷衍成文。終了怪圈，一寫到故事中的熟人，就追憶他們的姓名，想不出便心急火燎，寢食難安；進(jìn)都急于問清姓名，整日頭腦里激流翻滾，原本壯實的身體。也面臨著崩潰的險境!家人強(qiáng)制性送我去精神病院，醫(yī)生診斷為“強(qiáng)迫癥”，當(dāng)即教我兩招：一是聽任自然法，就是頭腦亂想了，不要怕，讓它去想，想久了，厭了，自然就停止了，讓它自生自滅。此招和原先不治無異，照舊處在痛苦的煎熬之中。二是思維阻斷法，就是當(dāng)頭腦中思緒萬千時，來一個“當(dāng)頭棒喝”，自己對自己狂吼一聲“?！薄４苏形野滋旌谝乖嚵藥状?，因為是出其不意地突然爆發(fā)一聲吶喊，差點沒把身旁的老伴嚇出病來，而我的病情依然如故!再找醫(yī)生，醫(yī)生開出治強(qiáng)迫癥的克星藥――氯米帕明!此藥一服，雖有心腦血管受損、不勃、大便秘結(jié)等令人膽寒的副作用，但只十多天，如萬馬狂奔的腦殼里竟然平靜了下來，身心暢快!藥服數(shù)月，病情得到了有效控制，接著便改服藥性弱些的多塞平作為常用藥，再結(jié)合心理疏導(dǎo)，更見療效，但仍不宜如正常人一樣與人亂侃，以防觸動病根，故常隱身居室，躲避熟人寒暄。有知音者勸道：“你應(yīng)走向社會，走向大自然，老是在家獨處，不但強(qiáng)迫癥不能消除。又有染上老年癡呆癥之虞!”此言在理!

我靜心沉思，不少人退休后出了問題，歸根結(jié)底是私心作祟!我的一些老同學(xué)，身在好單位，退休金逾千元，還有不滿足之憾，千方百計去鉆營。結(jié)果有人得了腦中風(fēng)，有人得了心臟病，有人去見馬克思，再也不回來了!我不過是想再發(fā)余熱，但過度追求完美，險些就成了“瘋子”!人生在世，就得有一顆平常心，生活隨便些，萬事想開些，看淡些!我現(xiàn)在，飲食清淡，雜糧、青菜常入口，飯吃七成飽，不貪酒煙。文章也基本不寫了，整天以找樂子為主。早晨，一杯溫開水下肚，去做自編的體操，一小時后，總不忘如翔淺底的、活潑靈動的兩條小金魚，為它們換水喂食，再替花兒澆澆水；然后，高興看書就看書，想看電視打開電視機(jī)，想聽歌曲放唱片。在家嫌悶了，就步行上大街，在人群中穿梭；或蹬上自行車，遠(yuǎn)足郊外，投入大自然的懷抱，飽吸泥土和萬物的芬芳!晚上睡覺前，獨自在小客廳扭起了解放初期興盛一時的秧歌舞，隨口吟唱：“春季里來是新春，趕上了豬羊出了門，豬啊，羊啊，送到哪里去?慰勞親人……”不想老嗓子竟噴發(fā)出柔嫩童聲，余音繚繞，童心復(fù)蘇!

夕陽無限好，只是近黃昏!老年朋友們應(yīng)該都去抓住這“無限好”的珍貴時光，分享人間歡樂。

強(qiáng)迫癥的心理疏導(dǎo)范文第5篇

中圖分類號:R749.7,R749.04 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:1000-6729(2009)007-0509-04

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.07.015

本文介紹ICD-10中神經(jīng)癥、應(yīng)激相關(guān)障礙及軀體形式障礙3個診斷系統(tǒng)在中國(未包括香港、澳門、臺灣)的應(yīng)用情況。

1 三個診斷系統(tǒng)在中國的應(yīng)用情況

在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI),采用檢索詞:“神經(jīng)癥+CCMD”,“神經(jīng)癥+ DSM-IV”,“神經(jīng)癥+ ICD-10”和“應(yīng)激+CCMD”,“應(yīng)激+ DSM-IV”,“應(yīng)激+ ICD-10”年限2003~2007年對論文中使用的分類診斷系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(見表1)。

2 ICD-10(V)與CCMD-3的癥狀分類比較

ICD-10這一節(jié)包括3組障礙:神經(jīng)癥,與應(yīng)激相關(guān)聯(lián)的障礙,軀體形式障礙。相應(yīng)的CCMD-3這一節(jié)稱為:癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙和神經(jīng)癥。具體分類見表2。

需要說明的是:(1) CCMD-3將編號40癔癥[F44解離(轉(zhuǎn)換)障礙]從原來的神經(jīng)癥中分出來單列,并根據(jù)我國實際情況,保留癔癥的名稱。其亞型分類,先將癔癥分為癔癥性精神障礙和癔癥性軀體障礙,再進(jìn)一步分亞型。通過將癔癥從神經(jīng)癥中解離出來,使神經(jīng)癥的概念與涵蓋內(nèi)容更趨完善[1]。其中的“轉(zhuǎn)換性癔癥”在美國的DSM-IV中仍被列入“軀體形式障礙”,如癔癥性癱瘓、失明、失音等;而在ICD-10中,則被稱為“分離” ,因此,我國的CCMD-3的標(biāo)準(zhǔn)更接近于ICD-10。(2)CCMD-3將編號42與文化相關(guān)的精神障礙[F43.8 其他嚴(yán)重應(yīng)激和適應(yīng)障礙]單獨列出來,而不像ICD-10籠統(tǒng)的將其作為F43:嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng),及適應(yīng)障礙的一個亞型。(3)CCMD-3仍保留了神經(jīng)癥這一名詞,并將F40:恐怖性焦慮障礙;F41:其他焦慮障礙;F42:強(qiáng)迫;F45:軀體形式障礙;F48:其他神經(jīng)癥等歸于其名下。

3 ICD-10(V)與CCMD-3診斷系統(tǒng)的比較與分析

3.1神經(jīng)癥的概念

在ICD-l0中將神經(jīng)癥與應(yīng)激障礙合為一類,稱之為“神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙”,不再有“神經(jīng)癥”這一術(shù)語,代之以“神經(jīng)癥性”,并保留了神經(jīng)癥的基本框架和基本內(nèi)容,但并未給神經(jīng)癥(實際就是神經(jīng)癥)下一個描述性定義,甚至根本未給予描述及編碼。不僅如此,在所有3位字符的類別中,如,F40,F40.0,F40.2,F40.8,F40.9的正式命名和“包含”項都沒有神經(jīng)癥一語,只有“F40.1社交恐怖癥”的“包含”項有“社交神經(jīng)癥”一語。又如,F43是一組與應(yīng)激直接相關(guān)聯(lián)的障礙,顯然不是“神經(jīng)癥”,但是,其下一級分類F43.1卻是一種神經(jīng)癥(“包含”項有“創(chuàng)傷性神經(jīng)癥”一語)[2]。

我國精神病學(xué)工作者采取了十分謹(jǐn)慎的態(tài)度。在CCMD-3中繼續(xù)使用神經(jīng)癥一詞,因此中國分類系統(tǒng)CCMD-3中保留了神經(jīng)癥的基本類別。

3.2 恐怖癥與焦慮癥的問題(F40,F41)

DSM、ICD以及CCMD都曾相繼將恐怖癥作為一個獨立診斷類別加以描述。ICD-10將恐怖癥稱為恐怖性焦慮障礙,ICD-10認(rèn)為要診斷某一心理疾病(焦慮癥)是否為恐怖癥,同樣必須符合DSM-IV的3項診斷標(biāo)準(zhǔn)。在ICD-10中,雖然仍然將廣場恐怖放在恐怖癥項下,但提出在診斷時要指明是伴有還是不伴驚恐發(fā)作,于是,ICD-10中驚恐障礙在診斷上不像DSM-IV一樣單獨分類,而似乎是處于從屬地位。對于病程的規(guī)定方面,在診斷時沒有明確的病期限制。在特定恐怖癥的亞型方面,它則與DSM-IV的特定恐怖癥基本類似。

CCMD-3仍將恐怖癥作為神經(jīng)癥的一個診斷類別加以描述,將廣場恐怖與其他恐怖癥歸為一類,合稱為恐怖癥。CCMD-3將恐怖癥分為:場所恐怖癥,社交恐怖癥(社交焦慮癥)和特定恐怖癥3種。CCMD-3強(qiáng)調(diào)引起患者懼怕的客體或處境是外在的(病人身體以外的),若非外在的,則應(yīng)將其歸屬于其他神經(jīng)癥或其他精神障礙。此外,將場所恐怖癥中的公共場所擴(kuò)大至包括高處、幽閉及黑暗的場所,并稱為場所恐怖癥;而在DSM-IV中對高處、幽閉及黑暗場所的恐怖則分屬于特殊恐怖癥中的自然環(huán)境型或情境型。因此,CCMD-3中關(guān)于場所恐怖癥的診斷概念與ICD-10及DSM-IV中的廣場恐怖癥有所不同。同時,它強(qiáng)調(diào)恐怖癥的診斷至少需要有3個月的病期。它忽略驚恐障礙在場所恐怖癥中的診斷意義,而強(qiáng)調(diào)恐怖癥不能與其他神經(jīng)癥并列診斷。

3.3 強(qiáng)迫的問題(F42)

ICD-10將強(qiáng)迫癥歸入神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙,CCMD-3將強(qiáng)迫癥歸入神經(jīng)癥。有的強(qiáng)迫癥病人在隨訪期間出現(xiàn)精神病性癥狀,主要表現(xiàn)聽幻覺和視幻覺。按照DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)迫癥可以和軸Ⅰ其他診斷并存,那么這些病人可以繼續(xù)診斷為強(qiáng)迫癥,而在ICD-10和CCMD-3中,這些病人出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀應(yīng)該屬于精神分裂癥的一部分。

ICD-10將強(qiáng)迫癥的病程標(biāo)準(zhǔn)定為2周,CCMD-3定為3個月。近來有研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)迫癥病人在隨訪期間會出現(xiàn)變化,而且強(qiáng)迫癥的病程主要是持續(xù)性、不易緩解。如將病程時間定得過短,容易造成誤診[3]。

3.4 嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙(F43)

ICD-10對于急性而短暫的精神病(F23)與急性應(yīng)激反應(yīng)的編排比較亂,會使臨床醫(yī)生感到困難。例如患者因愛女被汽車撞死而急驟發(fā)病,呈現(xiàn)伴有幻覺、妄想的重癥抑郁癥,經(jīng)親友勸慰、疏導(dǎo),在兩周內(nèi)癥狀逐漸消失,恢復(fù)正常,那么,患者的精神障礙是應(yīng)歸于F23.9急性而短暫的精神病,未特定,還是F23.0不伴有精神分裂癥狀的急性多形型精神病,或歸于F43.0急性應(yīng)激反應(yīng)?根據(jù)ICD-10對上述3種疾病的診斷要點,此患者完全可以采用三者中任何一種診斷和編碼。

兩種診斷系統(tǒng)在對PTSD的編碼、分類,及對病程標(biāo)準(zhǔn)、起病時間、癥狀等方面的表述有所區(qū)別。(1)分類:PTSD在ICD-10中,被歸入“嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng),及適應(yīng)障礙”部分;在CCMD-3中歸入“應(yīng)激相關(guān)障礙”。(2)病程:ICD-10中未明確指出,提到“病程有波動”;而在CCMD-3中亦未明確指出,但提到“精神障礙延遲發(fā)生,符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月”。而在DSM-IV中對病程做了明確規(guī)定,指出符合B、C、D標(biāo)準(zhǔn)(創(chuàng)傷性體驗的重現(xiàn)、持續(xù)的回避和驚覺性增高)超過1個月,其中3個月之內(nèi)為急性,3個月以上為慢性。(3)起病時間:在對PTSD起病時間描述時,分別如下: ICD-10:潛伏期從幾周到數(shù)月不等(但很少超過6個月);如果臨床表現(xiàn)典型,又無其他適宜診斷(如焦慮或強(qiáng)迫障礙,或抑郁)可供選擇,即使事件與起病的間隔超過6個月,給予“可能”診斷也是可行的。CCMD-3:未明確指出,只提到“精神障礙延遲發(fā)生,在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月后才出現(xiàn),病程可長達(dá)數(shù)年?！?DSM-IV:創(chuàng)傷事件后6個月內(nèi)起病,如癥狀在應(yīng)激后至少6月才發(fā)生,是延遲起病。(4)ICD-10對PTSD的定義、易感因素、共病情況及診斷要點等的介紹,使得診斷較為靈活,但對使用者的要求相對提高。在ICD-10中還提到PTSD包含“創(chuàng)傷性神經(jīng)癥”,并提到應(yīng)激性事件過后幾十年才表現(xiàn)出來的“遲發(fā)的災(zāi)難性應(yīng)激的慢性后遺效應(yīng)”(歸于F62.0)。CCMD-3參照了前二者,與DSM-IV、ICD-10具有一致性,并且提出了排除標(biāo)準(zhǔn),并且提到排除神經(jīng)癥,這與ICD-10不同。(5)在適應(yīng)障礙中,ICD-10分為:F43.20短暫抑郁性反應(yīng):持續(xù)不超過1個月的短暫的輕度抑郁狀態(tài)。F43.21長期的抑郁性反應(yīng):輕度抑郁狀態(tài),發(fā)生于處在長期的應(yīng)激性情境中,但持續(xù)時間不超過2年。CCMD-3:短期抑郁反應(yīng):抑郁為主的精神障礙開始于心理社會刺激(但不是災(zāi)難性的或異乎尋常的)發(fā)生后1個月內(nèi),符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)尚不足1個月。

中期抑郁反應(yīng):抑郁為主的精神障礙開始于心理社會刺激(但不是災(zāi)難性的或異乎尋常的)發(fā)生后1個月內(nèi),符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月,但持續(xù)不到半年。長期抑郁反應(yīng):抑郁為主的精神障礙開始于心理社會刺激(但不是災(zāi)難性的或異乎尋常的)發(fā)生后1個月內(nèi),符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已半年,但持續(xù)不到2年。

在與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)系的問題上,ICD-10暴露出了一個矛盾,即在臨床表現(xiàn)中把分離性木僵列入其中。這就是說,分離性木僵既可以是急性應(yīng)激反應(yīng),也可以是分離。

3.5 分離(轉(zhuǎn)換)(F44)

“F44分離(轉(zhuǎn)換)障礙”究竟是一種神經(jīng)癥,一種與應(yīng)激相關(guān)聯(lián)的障礙,還是一種軀體形式障礙?ICD-10描述的較含糊。

ICD-10有關(guān)分離的診斷前提是“有證據(jù)表明特征性癥狀的發(fā)作與應(yīng)激事件、問題或需要之間有令人信服的時間聯(lián)系”。按照此標(biāo)準(zhǔn),難以鑒別急性應(yīng)激障礙和分離。這是在制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)注意的問題。急性應(yīng)激反應(yīng)的精神或軀體刺激的強(qiáng)度很大,而分離不應(yīng)在第一次發(fā)作時就做出診斷,必須把反復(fù)發(fā)作作為診斷的必需條件。在ICD-10中,關(guān)于分離心理致病的證據(jù),缺乏可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn),這個缺陷也應(yīng)引起注意[4-5]。

3.6 軀體形式障礙(F45)

ICD-10將軀體形式障礙作為一個獨立的疾病單元單獨列出,并細(xì)分為:軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病障礙、軀體形式的植物功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙、其他軀體形式障礙、軀體形式障礙.未特定等。而在DSM-Ⅳ中,無軀體形式障礙這一名稱,而是在焦慮障礙下,包括了軀體化障礙和疑病癥。

對于“軀體形式障礙”的分類,CCMD-3更接近于ICD-10,在ICD-10中,軀體形式障礙共5種類型,而在CCMD-3中,共分成6種類型,不同的是增加了“未分化的軀體形式障礙”,其特征是軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點,但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠,且病程短于2年者。

目前根據(jù)我國使用CCMD-3的情況,學(xué)者們針對CCMD-3軀體形式障礙這一章節(jié)提出了如下意見:(一)關(guān)于“軀體形式障礙”,臨床最常見的軀體癥狀為心血管、神經(jīng)、消化、呼吸、泌尿生殖、內(nèi)分泌代謝和皮膚的癥狀,上述癥狀在ICD-10中未詳細(xì)列出,而在CCMD-3中列舉了一些有關(guān)常見的各系統(tǒng)癥狀,但或者太簡單,或者缺項。如:(1)神經(jīng)系統(tǒng)完全缺項,常見的軀體癥狀為:偏頭痛、失眠、面部麻木、面肌痙攣、頭部暈厥感、慢性疲勞等。(2)心血管系統(tǒng)宜單列,CCMD-3中只列了一個“胸痛”是不夠的,根據(jù)筆者多年的臨床觀察,常見癥狀為:胸痛、胸悶、心悸、氣急、心前區(qū)緊束感、間歇性高血壓、心動過速、心律不齊以及雷諾氏癥。(3)呼吸系統(tǒng),CCMD-3只列了“氣短”一項是不夠的,有許多呼吸系統(tǒng)的軀體化癥狀,如過度換氣、心因性哮喘、心因性氣促、心因性咳嗽、喉頭痙攣等多種癥狀。(4)泌尿生殖系統(tǒng)只列了尿路癥狀,其實,在心理門診患者中普遍存在著主訴減退、陽痿、,或者并無外傷或炎癥的生殖器疼痛。(5)代謝系統(tǒng)缺項:其中以多種神經(jīng)癥樣障礙伴有一過性高血糖或低血糖的臨床表現(xiàn)為主。(6)眼科常見眼瞼痙攣、心因性淚溢、心因性飛蚊癥、心因性眼壓一過性增高等。(7)耳鼻喉科常見咽部緊束感、咽部異物感、心因性打嚏、鼻塞、心因性失音、神經(jīng)性耳鳴等。(8)口腔科常見心因性顳頜關(guān)節(jié)痙攣、心因性牙痛、心因性舌痛、心因性三叉神經(jīng)痛等。(9)外科或骨科常見手術(shù)后疼痛綜合征(如截肢后仍感患肢疼痛不止),或心因性腹痛、肛周痛等。

(二)關(guān)于“軀體形式自主神經(jīng)紊亂”的診斷標(biāo)準(zhǔn),在CCMD-3中描述的定義:“是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管、胃腸、呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征”。從CCMD-3所羅列的軀體癥狀來看,似乎與“軀體化障礙”羅列的癥狀有較大的重疊,兩者較難區(qū)別;因此,臨床醫(yī)師操作時是有相當(dāng)難度的[6-8]。有作者總結(jié)國內(nèi)多年臨床實踐的體會,提出修改意見如下。(1)患者的主訴癥狀具有自主神經(jīng)興奮的特征:①心悸;②面部發(fā)熱或潮紅;③出汗;④口干;⑤惡心;⑥頭暈或脹痛,伴有收縮壓上升。上述6項癥狀中至少具備3項。(2)“自主神經(jīng)紊亂”,應(yīng)指主訴的癥狀屬于自主神經(jīng)系統(tǒng)控制的器官或部位,應(yīng)包含對心率、血壓、血管舒縮、呼吸、皮溫、出汗、食管和胃腸蠕動、消化液分泌、賁門或幽門括約肌、膀胱或括約肌以及心電、腦電、皮電等的自動調(diào)節(jié),“自主神經(jīng)紊亂”即指以上范圍內(nèi)的器官或部位的功能失調(diào),因此,自主神經(jīng)紊亂的癥狀除CCMD-3中羅列的8項之外,尚應(yīng)補(bǔ)充:⑨咽部緊束感;⑩胸悶;B11胸部緊束感;B12心前區(qū)受壓感。在上述12項癥狀中至少具備3項。(3)可排除主訴癥狀涉及的器官或部位存在的任何結(jié)構(gòu)性的疾患。(4)關(guān)于病程問題,應(yīng)與“神經(jīng)癥”和“軀體形式障礙”的標(biāo)準(zhǔn)相同,癥狀達(dá)3個月以上者即可診斷,反復(fù)發(fā)作達(dá)2年以上者稱為“反復(fù)發(fā)作型”。作者以為不符合上述標(biāo)準(zhǔn)(自主神經(jīng)系統(tǒng))癥狀的患者,如有關(guān)癥狀典型,應(yīng)歸于“軀體化障礙”的范疇;如癥狀不典型,或暫時難以分類者,應(yīng)歸之于“軀體形式障礙”中的“未分化軀體形式障礙”的類型。

4 ICD-10(V)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容上的問題及今后修訂的建議

(1)明確神經(jīng)癥(神經(jīng)癥)的取舍,如果保留,希望給它一個明確的定義、分類和編碼。(2)恐怖性焦慮障礙F40與其他焦慮障礙F41,是同屬于一個焦慮障礙,還是兩個并列的疾病,即:恐怖癥和焦慮癥,希望能加以明確。(3) ICD-10將強(qiáng)迫癥的病程標(biāo)準(zhǔn)定為2周,將病程時間定得過短,容易造成誤診,是否考慮延長至3個月。(4)建議在適應(yīng)障礙中加入中期抑郁反應(yīng)這一亞型。(5)ICD-10將軀體形式障礙作為一個獨立的疾病單元,DSM-Ⅳ將其歸為焦慮障礙。二者的關(guān)系如何,如何能更好地鑒別,中國目前缺乏實證研究,希望能參考他國經(jīng)驗對該問題進(jìn)行明確。(6)ICD-10中對于軀體化障礙診斷的條目過于籠統(tǒng),建議詳細(xì)列出常見的各系統(tǒng)癥狀,使標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化,便于臨床醫(yī)生操作。

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