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慢性病規(guī)范化管理范文第1篇

關(guān)鍵詞：慢性病管理；干休所；管理現(xiàn)狀

慢性病是不具有傳染性，病程時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期積累形成疾病形態(tài)損害的一類疾病總稱，包括糖尿病、各種心腦血管疾?。X卒中、冠心病、高血壓等）、肺氣腫、惡性腫瘤、精神病等，具有病程時(shí)間長(zhǎng)、病因復(fù)雜、社會(huì)危害性高等特點(diǎn)[1，2]。慢性病的主要危害是造成患者心腦腎等各種重要臟器出現(xiàn)損害，影響其正常的勞動(dòng)能力、生活質(zhì)量，且病程長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期就醫(yī)、服藥，醫(yī)療費(fèi)用高，在增加家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還增加患者的心理負(fù)擔(dān)[3，4]。依據(jù)老齡化社會(huì)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)于2000年已開(kāi)始邁入老齡化社會(huì)[5]，隨著老年人數(shù)量的激增，各種慢性病的發(fā)生率、病死率均逐年升高，成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此加強(qiáng)慢性病管理工作迫在眉睫，本文將探討某干休所退休人員慢性病管理現(xiàn)狀。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取本干休所45位干休所退休人員，其中男性5例，女性30例，年齡在61～74歲，平均（68.1±5.1）歲；其中老干部5例，其他退休人員40例。

1.2 方法 采取問(wèn)答式調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查和統(tǒng)計(jì)老干部的慢性病分布狀況、健康檔案建檔狀況、接受規(guī)范化管理情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s形式表示，計(jì)數(shù)資料以百分率形式表示。

2結(jié)果

2.1慢性病分布狀況 45例退休人員中，糖尿病15例（33.3%），高血壓26例（57.8%），冠心病10例（22.2%），腦血管疾病11例（24.4%），慢性支氣管炎25例（55.6%）。

2.2慢性病管理狀況 45例退休人員中，28例已健康建檔（62.2%），其余17例尚未建檔退休人員中，10例有建檔意識(shí)（22.2%），7例認(rèn)為建檔可有可無(wú)（15.6%）。

28例健康建檔退休人員中，17例接受規(guī)范化管理（37.8%，28/45）。

3討論

慢性病為現(xiàn)代文明病或者生活方式疾病，該病的發(fā)生與人類長(zhǎng)期的不良行為、生活方式、周圍環(huán)境息息相關(guān)[6～8]。慢性病患者往往會(huì)終身帶病，需要終身治療，患者需主動(dòng)地適應(yīng)環(huán)境、癥狀以及生活的變化情況，所以慢性病患者不僅需要獲得相應(yīng)的治療，還需要得到連續(xù)性的支持、幫助、咨詢、教育等各種服務(wù)。開(kāi)展慢性病管理工作，旨在正確地指導(dǎo)患者進(jìn)行疾病康復(fù)。由本干休所的研究數(shù)據(jù)顯示，目前健康建檔數(shù)量仍然未達(dá)100%，接受規(guī)范化管理的退休人員偏少，其管理存在的問(wèn)題值得探討。

3.1慢性病管理存在的問(wèn)題

3.1.1退休人員健康管理意識(shí)差 由于這一代的退休人員對(duì)新事物的接受能力偏下，往往認(rèn)為只需要自我管理，平時(shí)自我監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展即可，認(rèn)為不需要進(jìn)行規(guī)范化的管理工作，導(dǎo)致部分老年人認(rèn)為健康建檔可有可無(wú)。

3.1.2慢性病管理宣傳力度不足 因?yàn)閷?duì)社會(huì)的宣傳力度不足，沒(méi)有向退休人員灌輸足夠的慢性病管理的重要性、意義等，導(dǎo)致其對(duì)慢性病管理的認(rèn)識(shí)不深，部分退休人員不愿意配合管理工作。

3.1.3缺乏專業(yè)性管理團(tuán)隊(duì) 目前慢性病管理團(tuán)隊(duì)主要由慢性病醫(yī)師兼職完成，大部分醫(yī)師日常工作中還要承擔(dān)繁重的臨床工作，導(dǎo)致慢性病管理不夠細(xì)致、不夠?qū)I(yè)。且部分管理人員對(duì)慢性病管理的服務(wù)內(nèi)容不甚了解，沒(méi)能正確地宣傳慢性病管理的實(shí)際意義。

3.1.4政策未完善 目前我國(guó)仍處于慢性病管理的發(fā)展階段，具體的法律法規(guī)尚且沒(méi)有完善，政策扶持不足，導(dǎo)致慢性病管理相關(guān)機(jī)構(gòu)執(zhí)行不到位，退休人員對(duì)慢性病危害性、危險(xiǎn)因素等的知曉率偏低。一些扶持政策只是從宏觀角度指導(dǎo)，但缺乏具體的執(zhí)行方案，管理薄弱。

3.2慢性病管理問(wèn)題的解決方案

3.2.1加大宣傳力度，提高退休人員健康管理意識(shí) 應(yīng)定期舉辦慢性病防御知識(shí)、治療知識(shí)、健康建檔、慢性病管理重要性等相關(guān)講座，且可通過(guò)派發(fā)傳單、粘貼海報(bào)、微信平臺(tái)等加強(qiáng)宣傳力度，讓廣大退休人員主動(dòng)地參與健康建檔和接受規(guī)范化管理工作，使慢性病管理落到實(shí)處，有效地監(jiān)測(cè)、控制疾病的發(fā)展。

3.2.2加強(qiáng)慢性病自我管理 通過(guò)加強(qiáng)健康教育工作，使退休人員獲取正確的慢性病基本知識(shí)、保健技能，使其形成自我管理意識(shí)，提高自我管理能力，實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)測(cè)、自我管理，達(dá)到醫(yī)師監(jiān)控管理、退休人員自我管理相結(jié)合的效果。

3.2.3建立專業(yè)化管理團(tuán)隊(duì) 應(yīng)一個(gè)專業(yè)性管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士、公共衛(wèi)生管理人員，日常工作中由專業(yè)的公共衛(wèi)生管理成員主要負(fù)責(zé)病情調(diào)查、追蹤，使管理團(tuán)隊(duì)能夠有足夠的時(shí)間、精力來(lái)完成管理工作，不斷地細(xì)化管理，提高管理的有效性。

3.2.4加大政策扶持 國(guó)家相關(guān)部門、地方政府部門應(yīng)不斷地完善慢性病管理體系，建立監(jiān)督機(jī)制，使管理人員落實(shí)慢性病健康宣傳和教育，完善健康建檔、高危人群篩查等政策，并提供足夠的預(yù)算，建立信息化管理模式，提高慢性病管理能力。

綜上，本干休所退休人員慢性病較為常見(jiàn)，但健康建檔、規(guī)范化管理偏差，存在多種慢性病管理問(wèn)題，應(yīng)針對(duì)存在的管理問(wèn)題，提出合適的解決方案，以提高慢性病管理效果，有效地延緩慢性病繼續(xù)發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄔建平，馮占春.湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23（5）：59-60，63.

[2]馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問(wèn)題及工作思路[J].慢性病學(xué)雜志，2010，12（7）：669，673.

[3]楊惠蘭，畢麗青.社區(qū)健康教育對(duì)城鄉(xiāng)接合部居民慢性病知識(shí)知曉情況的影響[J].護(hù)理研究，2014，18（24）：3066-3073.

[4]賈純花，李春玲，趙佳，等.社區(qū)居民慢性病及其危險(xiǎn)因素知己健康管理效果分析[J].護(hù)理研究，2012，26（30）：2865-2866.

[5]王俐虹，肖成漢.我國(guó)慢性病管理存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，12（z1）：369-370.

[6]利霞，羅麗娟.城市社區(qū)慢性病管理現(xiàn)狀調(diào)查與研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（6）：148-150.

慢性病規(guī)范化管理范文第2篇

【關(guān)鍵詞】高血壓；糖尿?。秽l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理

中圖分類號(hào)：R1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1006-0278（2015）10-253-01

高血壓、糖尿病等慢性病作為近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)走高、危害較大的惡性疾病，是目前公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)控制項(xiàng)目，由于這類慢性病治療耗時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥多且多數(shù)無(wú)需住院，應(yīng)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生力量加強(qiáng)慢性病控制管理成為了必然選擇，這對(duì)于提升患者健康知識(shí)知曉率、自我保健水平有重要意義，有助于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提升患者生存質(zhì)量。

一、高血壓糖尿病社區(qū)管理影響因素

高血壓糖尿病鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理影響因素主要以疾病知識(shí)知曉率、服藥依從性與就診單位為主，患者性別對(duì)空腹血糖影響較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理中患者服藥依從性低、疾病知識(shí)知曉率低是導(dǎo)致血壓、血糖控制不佳的關(guān)鍵因素，患者經(jīng)常在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)對(duì)于改善血壓、血糖控制情況有積極意義。研究提示，目前糖尿病、高血壓等慢性病控制已經(jīng)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)工作主要內(nèi)容，患者堅(jiān)持規(guī)律服藥可顯著提升血壓與血糖控制水平，這對(duì)于做好慢性病防治有積極意義，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的介入對(duì)于構(gòu)造良好的院外康復(fù)環(huán)境有重要作用。臨床諸多報(bào)道顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生管理的介入是目前改善高血壓、高血糖防治工作“三低”現(xiàn)象的有效舉措，證實(shí)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理對(duì)于全面提升患者自我保健意識(shí)與家庭護(hù)理能力的價(jià)值。

二、高血壓糖尿病社區(qū)衛(wèi)生管理探索

（一）加強(qiáng)慢性病篩查

為最大限度發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理服務(wù)效用，要加強(qiáng)以高血壓與糖尿病等為代表的慢性病篩查，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的患者按照高血壓、糖尿病高發(fā)人群進(jìn)行專門篩查，比如年紀(jì)過(guò)大、有遺傳病史等患者做血壓與血糖專門篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)患者并提供相應(yīng)健康指導(dǎo)，建立患者健康檔案并做后續(xù)跟蹤，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干預(yù)與健康管理的作用。為提升篩查工作效果，要針對(duì)區(qū)域內(nèi)人群分布情況提供多種篩查方式，比如組織現(xiàn)場(chǎng)專門篩查與慢性病教育活動(dòng)、上門篩查、流動(dòng)篩查點(diǎn)等，結(jié)合患者情況做好不同等級(jí)檔案管理，對(duì)病程長(zhǎng)、危險(xiǎn)性高患者與危險(xiǎn)等級(jí)低患者采用不同健康管理方案，從而在提升患者服藥依從性與疾病知識(shí)知曉率的同時(shí)實(shí)現(xiàn)慢性病的長(zhǎng)期、規(guī)范化管理，提升血壓血糖控制水平，減輕慢性病危害。

（二）規(guī)范慢性病管理

要對(duì)高血壓糖尿病等慢性病鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康資料進(jìn)行規(guī)范化管理，結(jié)合患者就診記錄建立真實(shí)且準(zhǔn)確的醫(yī)療檔案，并定期對(duì)檔案進(jìn)行整理與優(yōu)化，對(duì)于檔案不規(guī)范與不齊全者及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)錄，著重對(duì)患者聯(lián)系方式進(jìn)行登記，并完善紙質(zhì)檔案與電子檔案，方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理工作的開(kāi)展。要重點(diǎn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病檔案情況進(jìn)行歸類，制定符合患者的健康管理方案，通過(guò)提供季度、年度健康檢查及時(shí)發(fā)揮干預(yù)舉措效果，提升慢性病管理質(zhì)量與患者生存質(zhì)量，控制病情進(jìn)展、降低慢性病危害。

（三）加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理交流

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理工作要經(jīng)常與周邊各衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)療中心進(jìn)行交流合作，互相學(xué)習(xí)工作重點(diǎn)的有益經(jīng)驗(yàn)，對(duì)全鄉(xiāng)鎮(zhèn)整體管理水平進(jìn)行提升，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生管理工作的改進(jìn)與創(chuàng)新，為患者提供更多幫助?？紤]到不同衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在慢性病管理工作質(zhì)量上有一定差異，要重點(diǎn)分析相關(guān)影響因素并財(cái)務(wù)對(duì)應(yīng)舉措，從員工激勵(lì)、職業(yè)壓力排除、構(gòu)造良好醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、制定多種干預(yù)策略等角度強(qiáng)化管理，從而確保慢性病患者整體病情得到有效控制，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理與家庭護(hù)理提供強(qiáng)有力支持。

（四）做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理監(jiān)督與考核

針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理工作情況，要積極建立并完善相應(yīng)監(jiān)督與考核機(jī)制，對(duì)工作中影響慢性病患者健康的影響因素實(shí)施專門干預(yù)，做好服藥指導(dǎo)與健康指導(dǎo)，并制定相應(yīng)的監(jiān)督制度對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，方便慢性病控制工作的開(kāi)展，為基層醫(yī)療工作績(jī)效考核提供依據(jù)。比如對(duì)慢性病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檔案資料不全、記錄不實(shí)等情況，可定期組織抽查，并按照季度、年度考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檔案管理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)細(xì)化考核指標(biāo)、提升考核影響督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作積極完善醫(yī)療檔案。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部衛(wèi)生管理人員要專門進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)道德、心理壓力等考核，結(jié)合患者滿意度調(diào)查情況明晰工作中的存在各類問(wèn)題，通過(guò)各類措施提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度，塑造良好的醫(yī)療工作形象，構(gòu)建高效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病健康管理體制，改善工作人員態(tài)度、提升積極性。

（五）探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生新應(yīng)用

要立足于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建家庭醫(yī)生制度進(jìn)行網(wǎng)格化管理，通過(guò)建立家庭醫(yī)生檔案、提供家庭醫(yī)生服務(wù)或者健康干預(yù)方案對(duì)慢性病高危人群進(jìn)行精細(xì)化管理，通過(guò)應(yīng)用多樣化的咨詢、服務(wù)方式實(shí)現(xiàn)患者的高效管理。要探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理與家庭醫(yī)生管理的聯(lián)合應(yīng)用與創(chuàng)新，在工作中真正成為慢性病患者健康的守門人。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，高血壓糖尿病的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生管理效果受多種因素影響，要從多方面入手加強(qiáng)社區(qū)慢性病篩查、管理、監(jiān)督與干預(yù)，全面提升慢性病控制效果，為患者帶來(lái)福音。

參考文獻(xiàn)：

[1]華思敏，鄭軼玲，戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012（7）：737-740.

慢性病規(guī)范化管理范文第3篇

關(guān)鍵詞：慢性?。还芾?；實(shí)踐

1慢病管理的現(xiàn)狀

隨著衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作越來(lái)越重視，慢病防治工作要求更是嚴(yán)格、繁雜。慢病管理難度也越來(lái)越大，具體表現(xiàn)在以下3個(gè)方面。①合適管理人員難尋，須有較強(qiáng)的責(zé)任心、良好的醫(yī)患溝通能力，更要有嫻熟的專業(yè)能。②管理標(biāo)準(zhǔn)要求難度大： 按照2010版全國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢病管理的要求如下：高血壓健康管理率≥35%、糖尿病健康管理率≥65%規(guī)范管理率 ≥80%、規(guī)范管理率≥85%、控制率≥50%、控制率≥50%。 ③社區(qū)慢病患者配合難：慢病的病程長(zhǎng)、治愈率低、預(yù)后差、致殘率高，而且慢患者群都往往看過(guò)很多的專家、在大醫(yī)院不僅1次的住院治療，到社區(qū)真正能4次面對(duì)面加1次/年的全身體格檢查很難，不好管理。我中心為解決這一問(wèn)題制作了慢性病老人預(yù)約卡：上面應(yīng)填寫(xiě)疾病名稱、檔案編號(hào)、預(yù)約下次隨訪時(shí)間、有責(zé)任醫(yī)生的姓名與聯(lián)系電話，這樣與患者溝通方便、為患者提供連續(xù)性管理，提高了患者的依從性，讓患者對(duì)中心產(chǎn)生一種歸屬感。同時(shí)慢病管理涉及的面較廣，比如居民健康檔案、老年人保健、健康教育都有聯(lián)系。如何做好這項(xiàng)工作用7個(gè)字概括：兩抓、兩建、三創(chuàng)新。

2兩建

2.1建團(tuán)隊(duì) 管理慢病的人員少，工作量大，組建慢病管理團(tuán)隊(duì)難。目前我中心兩種管理模式： 專干管理：以2名護(hù)士作為慢病管理專職人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)所有慢病患者的體檢及常規(guī)隨訪工作。兼職全科醫(yī)師管理：由2名兼職全科醫(yī)生負(fù)責(zé)：①負(fù)責(zé)每次慢病患者的面對(duì)面隨訪管理、②負(fù)責(zé)體檢后化驗(yàn)單講解③進(jìn)行個(gè)體化生活方式干預(yù)指導(dǎo)、④用藥指導(dǎo)、⑤預(yù)約下次隨訪時(shí)間 。

2.2建制度 建立慢病的各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)一步完善社區(qū)慢性病信息網(wǎng)絡(luò)化防治管理工作。并把慢病管理工作與門診診療相結(jié)合起來(lái)，讓每1例患者都能接受全科醫(yī)生一對(duì)一的、有針對(duì)性的、生活方式干預(yù)指導(dǎo)及用藥指導(dǎo)。同時(shí)將病情重、并發(fā)癥多、血壓及血糖值不達(dá)標(biāo)的患者收入院治療。充分利用門診醫(yī)生與慢病管理人員的交接、完成慢病患者三者的動(dòng)態(tài)管理與服務(wù)，并將此項(xiàng)工作納入績(jī)效考核方案中，進(jìn)行考核。

3兩抓

3.1抓技術(shù) 為了更好地開(kāi)展慢病管理工作，我中心對(duì)相關(guān)慢病管理人員進(jìn)行適宜技術(shù)培訓(xùn)。每季度組織學(xué)習(xí)2型糖尿病防治指南，中國(guó)高血壓防治指南，對(duì)高血壓類藥物、降糖藥物、胰島素的作用機(jī)理、適用人群、用法、用量、不良反應(yīng)及低血糖的急救措施進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。每月組織學(xué)習(xí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，吃透規(guī)范的內(nèi)容，不斷提高慢病管理人員的工作能力水平。

3.2抓質(zhì)量 中心副主任親自任慢病管理醫(yī)生，策劃和指導(dǎo)管理人員開(kāi)展慢病工作。責(zé)任到位、落實(shí)到人。①每人每天按照規(guī)范化要求管理20份檔案，按月隨訪，同步完成紙質(zhì)與電子檔案錄入。②慢性檔案按照《慢性病規(guī)范管理指導(dǎo)》要求內(nèi)容書(shū)寫(xiě)。③每月考核慢性病健康檔案，對(duì)不合規(guī)范的檔案，限期整改。四是規(guī)范化管理檔案做到按時(shí)（至少2～3個(gè)月）隨訪。五是對(duì)日常出錯(cuò)較多的問(wèn)題，集中進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)原則要求每位慢病管理人員及門診醫(yī)生均參加。

4三創(chuàng)新

4.1檔案的動(dòng)態(tài)管理模式 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新新的管理模式。 例如：從檔案篩查方面：下片①家庭入戶篩查，②居民樓群發(fā)宣傳單、免費(fèi)體檢通知單，③各個(gè)社區(qū)健康講座、免費(fèi)義診中宣傳。中心①門診就診患者中篩查，②每周兒童疫苗接種時(shí)在家長(zhǎng)中宣傳，③住院部患者中篩查。

4.2從檔案調(diào)取方便方面 我中心把慢病檔案進(jìn)行細(xì)化分類管理。除了高血壓、糖尿病外同時(shí)將冠心病、腦卒中及老年人共五類人群都一同加入到慢病檔案編號(hào)序列中，按社區(qū)、有序的排成編號(hào)，將用豎立分好份數(shù)，排好的編碼標(biāo)注在豎立上，同時(shí)填寫(xiě)在登記冊(cè)中，以便調(diào)取檔案時(shí)查找進(jìn)行定期隨訪，完成動(dòng)態(tài)化管理。

4.3從檔案的隨訪連續(xù)性方面 我中心繪制表格登記冊(cè)。表格標(biāo)注：姓名、性別、出生年月日、本年度隨訪日期、體檢日期、疾病史、備注。這張表能體現(xiàn)是否到月隨訪，是否來(lái)體檢，很清晰，對(duì)我們?nèi)粘９ぷ饔辛撕艽蟮膸椭?。?duì)規(guī)范化管理方面有很大的提高。

4.4檔案的分類管理

4.4.1高血壓分類管理 根據(jù)血壓升高水平分為1、2、3級(jí)高血壓。1級(jí)高血壓血壓值≥140/90 mmHg，且無(wú)其它危險(xiǎn)因素的高血壓患者管理頻度及內(nèi)容：至少3個(gè)月隨訪1次；監(jiān)測(cè)病情控制情況（包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等），以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如3～6個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥物治療 。2級(jí)高血壓血壓值160～179/100～99 mmHg，伴有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者 管理頻度及內(nèi)容：至少2個(gè)月隨訪1次；管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況（包括自覺(jué)癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等），以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo) 。3級(jí)高血壓血壓值≥180/120 mmHg以上需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。4.4.2糖尿病分類管理

4.4.2.1根據(jù)既往有無(wú)糖尿病史分 ①既往未被確診為2型糖尿病患者。②既往確診為2型糖尿病患者。

慢性病規(guī)范化管理范文第4篇

【關(guān)鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 慢性病管理 效果

近年來(lái)，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)慢性病的干預(yù)水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢(shì)，面對(duì)日益嚴(yán)重的影響居民健康的慢性病問(wèn)題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問(wèn)題的方案，以達(dá)到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標(biāo)[1]。本次研究針對(duì)轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見(jiàn)糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并實(shí)施相應(yīng)管理措施，現(xiàn)對(duì)其操作過(guò)程回顧性分析回下。

1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴(yán)重的管理問(wèn)題分析①慢性病管理缺乏社會(huì)調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對(duì)固定患者，管理范圍相對(duì)狹窄；②只注意慢性病患病人群，對(duì)健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對(duì)慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識(shí)、文化素質(zhì)健康知識(shí)知曉率低。

1.2 對(duì)所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細(xì)登記患者的具體病況、可能性危險(xiǎn)因素，對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估、制定針對(duì)性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時(shí)歸整。另外，每月在社區(qū)開(kāi)展2至3次健康教育講座，指導(dǎo)社區(qū)人員進(jìn)行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習(xí)慣，定期體檢，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時(shí)納入慢性病管理。

2 針對(duì)管理問(wèn)題制定相應(yīng)管理措施

2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的干預(yù)措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)點(diǎn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自然區(qū)域和人群為范圍開(kāi)展；②建立慢性病技術(shù)指導(dǎo)小組和防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任人和責(zé)任單位，強(qiáng)化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級(jí)預(yù)防工作計(jì)劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)慢性病管理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑥社區(qū)針對(duì)高血壓患者的不同情況進(jìn)行了針對(duì)性的分級(jí)管理，并且以對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育為主要措施。社區(qū)在對(duì)糖尿病患的管理中遵循預(yù)防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應(yīng)立即進(jìn)行對(duì)應(yīng)性管理治療，對(duì)其生活方式進(jìn)行健康指導(dǎo)并灌輸相關(guān)防治知識(shí)，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復(fù)，避免進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。對(duì)已確診為糖尿病的患者，則針對(duì)其不良的生活、膳食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，有效進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，一旦發(fā)病就應(yīng)及早進(jìn)行診斷、治療并采用一定的措施進(jìn)行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對(duì)慢性病管理實(shí)施方案進(jìn)行制定，組織成立慢性病管理機(jī)構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)，在社區(qū)慢性病管理工作中對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的管理工作，對(duì)社區(qū)醫(yī)生實(shí)施分片包干和責(zé)任到人。

2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時(shí)應(yīng)用[2]。①準(zhǔn)確評(píng)估病情。②及時(shí)登記隨訪。③真實(shí)可靠的記錄。

2.4 督導(dǎo)監(jiān)管流程分析 對(duì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的工作記錄本、居民信息計(jì)算機(jī)管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機(jī)抽取護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生和管理信息，入戶對(duì)其準(zhǔn)確性、及時(shí)性和真實(shí)性進(jìn)行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資獎(jiǎng)金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)和整改，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對(duì)局民健康檔案真實(shí)性和完整性進(jìn)行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責(zé)任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對(duì)檔案信息管理的真實(shí)性和及時(shí)性起到重要作用。工作人員需對(duì)健康檔案信息管理工作流程嚴(yán)格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責(zé)任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積極配合，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)社區(qū)居民的基本信息進(jìn)行嫻熟掌握，對(duì)重點(diǎn)人群積極干預(yù)[3]。

3 結(jié)論

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢(shì)，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對(duì)人們的健康造成了嚴(yán)重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點(diǎn)，在慢性病的健康教育、檢出、預(yù)防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實(shí)施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機(jī)遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會(huì)系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，采取群體健康干預(yù)策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、反復(fù)的工作，不僅需要有專人負(fù)責(zé)患者的健康管理，還需要對(duì)患者的資料進(jìn)行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準(zhǔn)確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開(kāi)展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢(shì)群體為重點(diǎn)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)及健康教育等融為一體的綜合性基層服務(wù)單位，在慢性病管理的開(kāi)展方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。目前，我國(guó)正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實(shí)踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

慢性病規(guī)范化管理范文第5篇

精品管理團(tuán)隊(duì)，將健康管理深入、細(xì)化

據(jù)中心主任韓琨介紹，之所以成立精品管理團(tuán)隊(duì)，是因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作面比較寬，盡管醫(yī)務(wù)人員付出了許多的努力，群眾的健康狀況和健康意識(shí)都有所改善，但是對(duì)群眾的健康管理服務(wù)還需進(jìn)一步深人和細(xì)化?；诖耍行臎Q定成立精品管理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)由中心內(nèi)科醫(yī)師組成，團(tuán)隊(duì)核心均畢業(yè)于全國(guó)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院，均具有本科以上學(xué)歷，具有三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修經(jīng)驗(yàn)，以及良好的診療技能，并取得全科醫(yī)師資格，具有家庭責(zé)任醫(yī)師的服務(wù)經(jīng)驗(yàn)和良好的溝通能力。

“精品管理團(tuán)隊(duì)不同于一般的全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)，精品管理團(tuán)隊(duì)所做的健康管理不再是那種泛泛、表面的管理，而是根據(jù)群眾所患慢性病種類不同設(shè)計(jì)好管理方案，以及檢查和治療指導(dǎo)規(guī)劃。在1年的管理周期中，責(zé)任醫(yī)師每月都要在責(zé)任醫(yī)師門診對(duì)慢性病患者進(jìn)行面對(duì)面的治療、干預(yù)和健康教育，每月都要根據(jù)檢查規(guī)劃對(duì)慢性病患者進(jìn)行相關(guān)檢查并收集數(shù)據(jù)，隨時(shí)接受所管理的慢性病患者的健康咨詢，鼓勵(lì)患者首診找責(zé)任醫(yī)師指導(dǎo)和幫助，同時(shí)做好首診記錄和轉(zhuǎn)診記錄。醫(yī)務(wù)人員會(huì)將患者所有的體檢數(shù)據(jù)輸入中心自行開(kāi)發(fā)的管理系統(tǒng)。這樣既能形成動(dòng)態(tài)圖表反映患者健康狀況的變化，為治療和干預(yù)提供基礎(chǔ)資料，又能夠?yàn)閷?lái)的科研分析準(zhǔn)備數(shù)據(jù)。

據(jù)了解，精品管理團(tuán)隊(duì)自成立以來(lái)，全科醫(yī)師工作積極性明顯提高，管理對(duì)象的依從性也明顯改善，對(duì)自身疾病知識(shí)的了解更加深入，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防更加積極主動(dòng)。

以精品管理團(tuán)隊(duì)為杠桿。提升中心整體服務(wù)品質(zhì)

談及未來(lái)發(fā)展，韓琨表示，中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不能只局限于國(guó)家要求的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，中心想借助精品管理團(tuán)隊(duì)，使轄區(qū)百姓增加對(duì)中心的信任度和依從性，促進(jìn)居民首診在社區(qū)，鍛煉中心的醫(yī)療隊(duì)伍，為分級(jí)診療打好網(wǎng)底基礎(chǔ)，不斷提升精品管理團(tuán)隊(duì)成員的講課水平和科研水平，做到能講、能指導(dǎo)、能治療，還能夠總結(jié)轄區(qū)內(nèi)慢性病疾病譜和慢性病發(fā)病特點(diǎn)，做到早干預(yù)、早治療，并進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精品管理團(tuán)隊(duì)對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導(dǎo)、幫扶和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，逐漸形成鄉(xiāng)村醫(yī)生和精品管理團(tuán)隊(duì)的融合，在轄區(qū)內(nèi)打造15分鐘健康圈。將來(lái)，隨著精品管理團(tuán)隊(duì)的成熟，除了現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房，中心還計(jì)劃配備一支有力的家庭病床隊(duì)伍，尤其針對(duì)那些行動(dòng)不便的老年人和空巢老人，使他們的生活床、養(yǎng)老床、病床達(dá)到“三床合一”，為他們居家養(yǎng)老解除基本醫(yī)療的后顧之憂。

“總的來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為真正做到家庭責(zé)任醫(yī)生規(guī)范化管理，將是中心醫(yī)療體制改革必做的功課，不僅是居家養(yǎng)老的人群實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化所必需，也是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療所必需。我們中心將會(huì)按照這樣的思路走下去?！表n琨堅(jiān)定地說(shuō)。