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呼吸道護理診斷及措施范文第1篇

 

關(guān)鍵詞：  急性氣管炎  支氣管炎  護理

    （一）病因與發(fā)病機制

    感染是此病常見的發(fā)病原因。其中病毒感染最為常見，包括腺病毒、冠狀病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒。細菌感染的主要致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌和葡萄球菌等。肺炎支原體、衣原休也是本病的致病菌。理化因素刺激屬于非生物致病因素，主要是由于吸入某些刺激性較強的物質(zhì)所致。常見致病因子有粉塵、冷空氣、刺激性氣體（強酸、強堿、某些揮發(fā)性溶劑）等。吸入能夠引起機體產(chǎn)生過敏反應的物質(zhì)，如花粉、有機粉塵或真菌孢子等。除上述主要病因外，過度勞累、著涼也可誘發(fā)本病。主要病理改變?yōu)闅夤?支氣管充血、水腫、纖毛細胞損傷、脫落，分泌物增加。炎癥消退后，氣管-支氣管黏膜的結(jié)構(gòu)和功能多能恢復正常。

    （二）臨床表現(xiàn)

    起病較急，初期以上呼吸道感染的癥狀為主，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞等；發(fā)熱時可有頭痛、乏力等癥狀；炎癥累及支氣管黏膜時，可有咳嗽和咳痰，這是急性支氣管炎的主要表現(xiàn)；開始以干咳為主，3～4天后，可咳出黏液性痰，隨病程發(fā)展可轉(zhuǎn)為膿痰，偶有痰中帶血；有時表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，劇烈時可伴有惡心、嘔吐、胸腹部肌肉疼痛，咳嗽可持續(xù)2～3周，甚至更長時間；伴支氣管哮喘時，可有喘息、胸悶和氣促，聽診肺部可聞及哮鳴音，氣道分泌物增多時，兩肺呼吸音粗糙或可聞及干濕啰音，氣道分泌物增多時，兩肺呼吸音粗糙或可聞及干濕啰音，咳嗽、咳痰后可消失，無其他并發(fā)癥。本病癥關(guān)和體征如遷延不愈可轉(zhuǎn)為慢性支氣管炎。

    （三）診斷要點

    急性支氣管炎主要通過癥狀和體征、胸部X線片、血常規(guī)檢查、病毒抗體檢測和痰細菌學檢查作出臨床診斷。胸部X線檢查可無異常或有肺紋理加深。

    （四）治療原則

    此病一般無需住院。如有合并癥或有其他慢性病史的病人可根據(jù)病情給予對癥處理；對于咳嗽劇烈者，可用止咳祛痰藥物治療，但需慎重使用鎮(zhèn)咳藥；對有支氣管痙攣喘息癥狀者可適當應用茶堿類或β2-受體激動劑；對有發(fā)熱的病人，應臥床休息，注意保暖，多飲水，或應用解熱鎮(zhèn)痛藥物治療；應用抗生素要有病原學檢查依據(jù)，否則不宜作為常規(guī)使用藥物。 

    （五）護理

    1．護理評估

    （1）病因評估  詢問病人健康史，發(fā)病原因、與周圍環(huán)境因素的關(guān)系，以便幫助病人識別疾病的危險因素。

    （2）病情評估  主要是對病人呼吸道癥狀、體征，如咳嗽、咳痰、頭痛、乏力、胸悶、氣短和發(fā)熱等，以便為制定護理措施提供依據(jù)。具體內(nèi)容包括：咳嗽性質(zhì)，如干咳、陣發(fā)性或持續(xù)性，伴隨的癥狀及影響因素等。

（3）健康行為與心理狀態(tài)評估  主要評估病人上呼吸道感染疾病的重視程度，評估是否掌握疾病預防及注意事項，同時，注意病人所伴隨的相應的心理反應，如呼吸道癥狀導致病人社會適應能力的改變，胸悶、氣短所引起的緊張和焦慮等心理狀態(tài)改變。

    2．護理診斷  病人可存在的主要護理診斷與上呼吸道感染病人常見護理診斷基本相似，但與個體差異有關(guān)。護士可根據(jù)病人不同相關(guān)因素提出確切的護理診斷。

呼吸道護理診斷及措施范文第2篇

關(guān)鍵詞：腦卒中； 院內(nèi)感染；護理干預

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-7526（2012）12-0211-01

神經(jīng)外科科是危重患者較多的科室，腦卒中患者平均年齡大，伴不同程度運動及意識障礙，吞咽功能障礙、長期臥床、康復和病情恢復時間長，住院周期長，需應用抗生素及需要實施各種侵入性操作等特點成為院內(nèi)感染發(fā)生的高危群體[1]。為控制和減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，筆者對本院腦卒中患者發(fā)生院內(nèi)感染的發(fā)病原因進行分析并提出相應的護理對策。現(xiàn)對我院2011年10月～2012年10月住院360例腦卒中患者行回顧性分析并制定有效護理干預措施，減少感染發(fā)病率及提高治療滿意度?，F(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院2011年10月～2012年10月住院360例均行CT、MRI檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為腦卒中患者360例，年齡：29～79歲，平均年齡49.5歲；病程2天～3年，平均病程4.3個月；病因：腦栓塞患者101例，腦梗死患者129例，腦出血患者103例，其他27例；住院天數(shù)：9～45天，平均25.5天。

1.2 分析方法：將患者住院臨床資料行回顧性分析，對發(fā)病率、發(fā)病部位、年齡組特點、感染病菌及其耐藥性、護理相關(guān)措施統(tǒng)計歸納。

1.3 診斷標準：院內(nèi)感染據(jù)2001年衛(wèi)生部制定《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》診斷；腦卒中診斷符合全國第四次腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準。

1.4 統(tǒng)計學方法：運用SPSS 13.0行數(shù)據(jù)分析，P

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者院感率對比：同期對比中，腦卒中患者發(fā)病29例，占8.05%；全院發(fā)病120例，占2.18%。經(jīng)統(tǒng)計學分析，x 2=47.04，P

表1 腦卒中患者院感率對比本院同期住院患者院感率情況（n， %）

2.2 腦卒中患者院感發(fā)生與年齡、住院時間、感染部位之間的關(guān)系：住院天數(shù)>25.5天 18例，占62.07%；年齡>49.5年16例，占55.17%；呼吸道感染13例，占44.83%。

2.3 細菌培養(yǎng)結(jié)果：革蘭陽性菌（G+）檢出大腸埃希菌11例，占37.93%；革蘭陰性菌（G-）檢出葡萄球菌10例，占34.49%；G-對阿莫西林類、頭孢菌素類耐藥率高達66.3%。

3 討論

3.1 分析結(jié)果顯示，腦卒中患者醫(yī)院感染發(fā)生率高于全院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率。探究其相關(guān)因素總結(jié)如下。（1）腦卒中患者如肢體功能受損造成生活日常自理能力下降、吞咽困難易引起飲水嗆咳造成誤吸，若翻身及清理呼吸道等護理措施落實不到位，容易并發(fā)墜積性肺炎[2]；（2）隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，各項侵入性治療措施增加，使相應受侵部位生理環(huán)境改變，局部抵抗力下降易發(fā)生感染。（3）結(jié)合本組研究結(jié)果，提示腦卒中患者年齡高、住院時間長是院感發(fā)生的正相關(guān)因素。高齡患者身體機能差、機體抵抗力低，且多合并糖尿病、高血壓病，消化吸收功能差。在長時間住院環(huán)境下活動明顯受限，增加了交叉感染的機會，院感率隨之升高[3]。（4）抗生素預防性應用對降低院感發(fā)生效果差，反而破壞人體微環(huán)境平衡，使菌群失調(diào)、移位。本研究提示致病菌對常用抗生素耐藥率高，經(jīng)驗性用藥療效不可靠，對腦卒中院感患者需常規(guī)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，應用針對性有效藥物治療[4]。

3.2 護理干預措施

3.2.1 基礎(chǔ)護理：應注意床鋪干燥、潔凈；定期翻身拍背，預防壓瘡；腦卒中院感患者呼吸道感染率高，占44.83%，整理床單時應行濕式掃床法，可降低呼吸道感染率。對吞咽反射障礙者囑患者側(cè)臥位及時清除口咽部分泌物，分泌物粘稠時可在霧化吸入后促其排出，并行口腔護理2～3次/日，預防嘔吐物吸入氣道引起吸入性肺炎。

3.2.2 飲食指導：建議患者進食易消化、低脂肪、富含蛋白質(zhì)及纖維素食物，可增強營養(yǎng)及預防便秘。對不能自行進食者，予留置胃管并固定妥善。

3.2.3 就醫(yī)環(huán)境：定期開窗通風，保持空氣潔凈、清新，予含氯消毒劑清潔地面2～3次/天，每周一次監(jiān)測病房空氣含菌量。對患者及家屬進行健康宣教及心理護理，減輕患者對病情的恐懼，在病房管理方面，需控制及規(guī)定家屬探視時間，影響治療效果。

本次研究的目的就是通過調(diào)查腦卒中院內(nèi)感染發(fā)生的原因和感染情況進行分析，制定相應的護理對策。積極采取有效的護理措施，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，減輕痛苦和社會經(jīng)濟負擔。院內(nèi)感染常見感染部位是呼吸道、泌尿系、胃腸道、口腔等，與意識障礙、長期臥床、住院時間長、各種侵入性操作及抗生素的廣泛應用密切相關(guān)。規(guī)范醫(yī)院感染的預防措施，加強基礎(chǔ)護理和病房管理，改善住院環(huán)境及飲食指導，教育醫(yī)護人員注意保持雙手衛(wèi)生，嚴格無菌操作，合理應用抗生素等，可有效地控制和減少院內(nèi)感染發(fā)生。

參考文獻

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呼吸道護理診斷及措施范文第3篇

【關(guān)鍵詞】毛細支氣管炎；嬰幼兒；護理

毛細支氣管炎是兩歲以內(nèi)嬰幼兒較常見的一種呼吸道感染性疾病，作為一種特殊類型的肺炎，尤其多發(fā)生在6個月以下嬰兒。其發(fā)病季節(jié)在冬末春初，以冬季多見，臨床表現(xiàn)為下呼吸道梗阻癥狀，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，呼氣延長伴喘鳴，嚴重者面色蒼白，煩躁不安，唇周發(fā)紺，呼吸淺促，鼻翼煽動和三凹征，心率加快，感染后體溫可有不同程度升高?，F(xiàn)將我科2000年1月～2009年12月64例毛細支氣管炎的護理體會報告如下：

1臨床資料

本組64例，診斷標準均符合實用兒科學診斷依據(jù)［1］。其中男34例，占53.1%，女30例，占46.9%。1～2月10例，3～4月11例，5～6月9例，7～12月12例，1歲以上22例，平均年齡11個月。住院時間最短5天，最長15天，平均10天。臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查：發(fā)熱54例，占84.4%，咳喘58例，占90.6%，暴喘13例，占20.2%，發(fā)紺25例，占39.1%， 煩燥不安19例，占29.5%，呼衰13例，占20.3%，心衰16例，占25.0%， 腸麻痹腹脹4例，占6.2% ，多臟器功能衰竭1例， 占1.6%，支氣管 周圍炎7例，占10.8%，X線示肺氣腫5例，占7.8%。

2護理措施

2.1常規(guī)護理

2.1.1病室要求：嚴格呼吸道隔離，室溫保持在18～20℃，相對濕度為50%～60%，空氣新鮮，忌對流風。

2.1.2保持安靜與充分睡眠：各種操作應做到時間集中，操作準確手輕，對喘憋患兒尤為重要，同時要保持病室安靜，減少陪護人員，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3患兒：毛細支氣管炎患兒重度發(fā)作時病人呼吸困難，此時應取舒適坐位或半臥位，以減少下肢靜脈血液回流、減輕心臟負荷。

2.1.4飲食：給予易消化、高熱量、高營養(yǎng)及富有維生素的飲食。嚴重咳嗽呼吸困難者，可留置胃管，予鼻飼飲食以保證營養(yǎng)供給。本科采用雞湯、魚汁及小米粥少量多次經(jīng)胃管注入，營養(yǎng)價值良好。

2.2發(fā)熱及口腔護理：發(fā)熱時需要Q4h測體溫1次，并觀察熱形及伴隨癥狀。再試是物理或藥物降溫措施后，半小時測量體溫并記錄。有高熱驚厥史者當注意預防抽搐的發(fā)生，加床檔防墜床。主要采取物理降溫，例溫水擦浴，冰袋冷敷，冷鹽水灌腸等。在病情允許情況下喂溫開水，避免退熱出汗多，防止體溫驟降而發(fā)生虛脫現(xiàn)象。每日用銀菊飲口腔護理兩次。

2.3保持呼吸道通暢：患兒咳嗽、喉中有痰和痰液粘稠不易咳出時，遵醫(yī)囑給予普米克令舒+愛全樂＋沙丁胺醇，每日2次，氧氣驅(qū)動霧化吸入，霧化吸入后立即行吸痰處理或根據(jù)病情必要時吸痰，這樣可以使患兒呼吸順暢，減輕缺氧和心臟負荷。變換，適當?shù)赜每招恼瓶蹞粜?、背部，翻身拍背，由下向上，由外向?nèi)輕拍背部。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出。此外加用止咳、化痰、平喘、抗生素等藥物，配合中藥瀉肺豁痰平喘劑。

2.4保持吸氧導管通暢：患兒面色蒼白、唇周發(fā)紺、鼻翼扇動明顯，有三凹征、呼吸困難，低氧血癥（動脈血氣分析：血氧分壓在4.7～9.3Kpa，二氧化碳分壓在6.6～12Kpa）而且肝臟有進行性增大時立即通知醫(yī)生，給予氧氣吸入，輕度缺氧者，給予鼻導管吸氧1～2L/min；有嚴重發(fā)紺、呼衰者，立即給予頭罩或面罩吸氧4～6L/min，同時注意用氧安全。密切觀察呼吸，面色，神志，意識，紫紺等，隨時調(diào)整給氧濃度。對于煩躁不安、喘憋嚴重時，在給予中心鼻導管低流量氧氣吸入的同時結(jié)合鎮(zhèn)靜處理。定時檢查氧氣導管是否通暢，如吸氧時需喂奶、喂水應在護理人員的指導下進行，以防因喂養(yǎng)不當而嗆奶。

2.5控制輸液：嚴密觀察生命體征，保持患兒安靜，多數(shù)6個月以內(nèi)患兒頭皮靜脈細小，穿刺難度大。建立靜脈通道后要固定妥當，以保證所需藥物和液體量順利輸入，保證水、電解質(zhì)平衡，嚴格控制液體量及輸液速度，一般根據(jù)年齡不同控制在6～12滴/min，嚴防肺水腫及心力衰竭。為避免心力衰竭的發(fā)生，必要時給予強心藥物，所需治療均用微電腦輸液泵泵入，以免增加心臟負擔。

2.6護理觀察

2.6.1病情觀察：如疾病過程中患兒忽然煩躁不安，面色蒼白，喘氣加重。心率大于160～180次/分，肝在短時間內(nèi)急劇增大，提示心力衰竭，立即給氧，報告醫(yī)師，減慢輸液速度，遵醫(yī)囑給以強心利尿等藥物。如疾病過程中，患兒口吐粉紅色泡沫痰，提示急性肺水腫。遵醫(yī)囑給予20％～30％乙醇濕化給氧，乙醇能降低肺泡泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，時間每次小于20分鐘。如疾病過程中，患兒出現(xiàn)煩躁，嗜睡，驚厥，昏迷，呼吸不規(guī)則，張力高等，提示腦水腫。如疾病過程中，患兒出現(xiàn)腹脹，腹痛。腸鳴音減弱，便血等，提示中毒性腸麻痹，均應及時報告并配合醫(yī)生搶救。

2.6.2尿量的觀察：要認真記錄排尿次數(shù)，準確估記每次的尿量，這對評估有無呼吸衰竭、酸中毒、心力衰竭等并發(fā)癥有著重要作用。

2.6.3藥物的療效及不良反應的觀察：遵醫(yī)囑在使用各種藥物時，特別是解痙、平喘、激素、鎮(zhèn)靜、利尿、洋地黃等藥物時，要嚴格執(zhí)行三查七對制度，熟練掌握計算方法和各種藥物的作用和副作用，觀察藥物的效果及有無不良反應。

3護理體會

毛細支氣管炎的患兒均兩歲以內(nèi)，尤其是6個月以內(nèi)的患兒居多。其特點：氣管、支氣管的解剖上比較狹窄，病毒感染后，因粘液潴留，黏膜腫脹，支氣管痙攣，造成呼吸道梗阻，所以保持呼吸道通暢是治療護理中的關(guān)鍵。同時做好基礎(chǔ)護理，通過細致的觀察及護理，及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀，協(xié)助醫(yī)師診斷，使重癥患兒不失搶救時機。

呼吸道護理診斷及措施范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 護理干預；神經(jīng)外科術(shù)后；肺部感染

[中圖分類號] R473.74[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2011）07（b）-249-02

外科手術(shù)患者是醫(yī)院感染管理的重點監(jiān)控對象，而神經(jīng)外科患者起病急、病情危重、住院時間長、留置各種管道多等特點，是醫(yī)院感染高發(fā)的科室。手術(shù)使機體防御功能遭到破壞引起病理改變，呼吸道機械和免疫屏障功能下降，術(shù)后易發(fā)生肺部感染[1]，術(shù)后感染可導致住院時間延長，加重患者的心理和經(jīng)濟負擔。因此，高度重視患者的綜合護理，減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，已成為提高療效，縮短療程，提高患者生活質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。

1資料與方法

1.1 一般資料

以我醫(yī)院神經(jīng)外科2010年3月~2010年12月80例手術(shù)住院患者為觀察組，采用1∶1病例對照研究的方法，匹配未采取強化綜合護理前80例手術(shù)患者為對照組。觀察組80例，男43例，女37例；年齡33~79歲，平均56.8歲；其中，重型顱腦損傷35例，高血壓性腦出血22例，蛛網(wǎng)膜下腔出血14例，腦腫瘤3例，腦血管疾病6例。觀察組80例，男41例，女39例；年齡30~78歲，平均55.9歲；其中，重型顱腦損傷33例，高血壓性腦出血24例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦腫瘤4例，腦血管疾病7例。經(jīng)統(tǒng)計學比較，兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時間、基礎(chǔ)病等方面比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

術(shù)后肺部感染患者除具有術(shù)后并發(fā)肺部感染臨床表現(xiàn)外，胸部X線檢查提示肺部呈炎性改變。診斷符合1997年9月中華醫(yī)院感染管理學會審定的《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管――肺感染診斷標準》。依據(jù)臨床癥狀、體格檢查、血象、細菌培養(yǎng)、X線檢查等確定診斷。

1.3 治愈標準

咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀消失；體溫正?！? d；肺部聽診雙肺呼吸音清晰，無干濕音；X線胸片正常，片狀影消失；實驗室檢查2次以上正常[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料各數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料計算百分比，采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

觀察組與對照組比較，肺部感染、低氧血癥發(fā)生率顯著降低（P

表1 兩組患者護理效果比較

3 護理措施

3.1對照組護理方法

采用神經(jīng)外科術(shù)后常規(guī)護理，未規(guī)范實施口腔護理、呼吸道護理等工作。

3.2 觀察組護理方法

3.2.1 術(shù)后病情觀察保持室內(nèi)安靜，濕度在50%～60%之間。每4小時測量體溫一次并記錄，24 h心電、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)吸氧，重視胸部聽診和胸部X線檢查。密切觀察患者有無發(fā)熱，呼吸頻率、節(jié)律有無改變，雙肺呼吸音是否正常，患者深呼吸、主動咳嗽咳痰的能力及效果。當患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、痰液黏稠時，應做痰培養(yǎng)和藥敏試驗，按醫(yī)囑合理使用抗生素，控制肺部感染。

3.2.2 呼吸道護理氣管切開患者，每次放入內(nèi)導管前用3%雙氧水及0.9%滅菌生理鹽水洗凈，導管周圍和切口周圍用復合碘消毒，每日更換敷料，套管外口覆蓋生理鹽水雙層濕紗布。給予充分呼吸道濕化，防止管內(nèi)干痂阻塞呼吸道，對于使用呼吸機輔助呼吸者，呼吸機濕化器每天消毒并更換無菌水，呼吸機管路不宜頻繁更換，一周更換1~2 次，如有明顯分泌物污染則應及時更換，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺內(nèi)[3]，每天評估，盡早撤機。

3.2.3 重視口腔護理0.01 ml口咽分泌物中有1×106~1×108個細菌，保持口腔的清潔，防止口腔內(nèi)細菌下移到呼吸道，是預防肺部感染的有效措施之一，制訂嚴密的護理計劃，按操作程序做好口腔護理[4]。一般患者用生理鹽水、溫開水或含漱洗必泰漱口或口腔沖洗，每2~6小時一次；對有口腔炎的患者用1.5%過氧化氫溶液或2%~4%硼酸溶液含漱，并用棉球蘸含漱液擦拭牙齒、舌及口腔黏膜，保持口腔清潔，避免肺部感染。

3.2.4及時清除呼吸道分泌物在病情允許的情況下，可采取半臥位，頭部抬高30°~45°，減少胃內(nèi)容物吸入下呼吸道，增加更換的次數(shù)，定時翻身拍背，用手掌拍打患者背部，通過振動促使呼吸道分泌物松動、脫落，以利痰排除，一般每2小時1次；如痰液粘稠不能自主排痰時給予輔助吸痰，吸痰時由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管，動作做到輕、準、穩(wěn)、快，吸引時負壓成人控制在20~40 kPa，避免引起呼吸道黏膜的損傷[5-6]。吸痰時應保持吸痰管遠端的無菌，使用后及時更換。醫(yī)務(wù)人員操作前后應衛(wèi)生洗手或手消毒。

3.2.5 霧化吸入生理鹽水30 ml加入糜蛋白酶一支，慶大霉素8萬U、鹽酸氨溴索30 mg，超聲霧化吸入，每日2次，每次吸20 min，也可根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇有效的抗生素。吸入前說明霧化吸入的重要性，教會患者怎樣配合，使其達到最佳效果，注意患者的反應，及時調(diào)節(jié)流量。

本研究表明，觀察組肺部感染、低氧血癥發(fā)生率顯著降低（P

肺部感染是神經(jīng)外科患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率與護理工作密切相關(guān)。臨床護理工作中做好各項消毒隔離工作，嚴格無菌操作，加強對引起肺部感染的各種因素有效的預防和控制，對感染進行積極有效的治療護理，對于提高患者救治率和生活質(zhì)量有重要意義。

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呼吸道護理診斷及措施范文第5篇

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見的最嚴重的繼發(fā)性病變。當腦損傷后顱內(nèi)出血聚集在顱腔的一定部位，而且達到相當?shù)捏w積后，造成顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓而引起的相應的臨床癥狀，稱為顱內(nèi)血腫。

2護理評估

現(xiàn)病史：患者，鄒木水，男性，50歲。家屬代訴“因騎摩托車不慎摔跤致使昏迷、嘔吐胃內(nèi)容物多次，伴全身多處軟組織挫裂傷7小時”。門診于2012-8-21-9：00以“腦外傷”而收住我科。首測體溫36℃，脈搏85次/分，呼吸21次/分，血壓146/95mmHg.患者神志模糊，煩躁不安，言語不清，急性病容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1.5㎜，對光反射遲鈍，后頂部見直徑2㎝頭皮血腫，四肢有不自主活動，雙下肢無明顯水腫，左肘部見多處挫裂傷，遵醫(yī)囑Ⅰ級護理，通知病危、禁食、心電監(jiān)護，持續(xù)給氧，留置導尿，迅速建立靜脈通路。給予降壓、止血對癥治療。

既往史：有高血壓病史3年，最高血壓不詳，不規(guī)律口服降壓藥治療。患者家庭和睦。家庭條件一般，已參加新農(nóng)合農(nóng)保，于三年前戒煙酒。

輔助檢查：8月21日1.頭部CT示“額頂葉腦挫裂傷并血腫”。

3　護理診斷

3.1調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降-與血腫壓迫腦組織有關(guān)預期目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)護理措施

3.1.1密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化，給予心電監(jiān)護

3.1.2立即建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑予降顱壓、止血藥的使用，輸液不要過快或慢，以40-50滴/分為宜，脫水劑除外，并觀察藥物療效和副作用。

3.1.3安置舒適臥位，抬高床頭15-30°，保持病房安靜舒適護理評價：患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)

3.2清理呼吸道低效-意識障礙不能自行排痰預期目標：病人無喉部痰鳴音，無呼吸道阻塞及窒息發(fā)生護理措施

3.2.1呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

3.2.2給予充足氧氣吸入，告知用氧注意事項

3.2.3必要時吸痰

3.2.4床旁備氣管切開包

護理評價：患者呼吸道無痰鳴音，無氣道阻塞，血氧大于95％

3.3躁動-腦外傷所致

預期目標：躁動得到控制，不發(fā)生繼發(fā)性損傷護理措施

3.3.1密切觀察分析躁動因素，床旁加護欄，24小時專人陪護

3.3.2給予約束帶，但不可過度約束，以免掙扎使顱內(nèi)壓進一步增高，約束帶松緊可以容納一手指以上為宜

護理評價：躁動得到控制，無繼發(fā)性損傷

患者于2012-8-22-9：00復查CT“左額頂葉腦挫裂傷并血腫較前增大”，于2012-8-22-10：40進入手術(shù)室在全麻下行“左額頂葉腦挫裂傷血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)”。于2012-8-22-14：26術(shù)畢安返病房，患者神志淺昏迷，測體溫36.6℃，脈搏89次/分。呼吸22次/分，血壓124/70㎜Hg，血氧飽和度98﹪.雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0㎜，對光反射靈敏。遵醫(yī)囑按全麻術(shù)后護理，禁食，測血壓、脈搏、瞳孔、血氧q1h.行輸液降壓、脫水、止血對癥治療

4術(shù)后護理評估

8-23-9：00術(shù)后第一天，患者神志模糊，嗜睡，頭部切口及顏面部腫脹，生命體征平穩(wěn)，，四肢能不自主活動，四肢肌力Ⅲ級

8–24–9：00　術(shù)后第二天，患者神志模糊嗜睡，生命體征平穩(wěn)，切口及顏面部腫脹較前愈明顯

8–25–9：00　術(shù)后第三天，患者嗜睡狀態(tài)，顏面腫脹青紫，生命體征平穩(wěn)，大便一直未解，患者有吞咽反射，遵醫(yī)囑停禁食改流質(zhì)

8–27–9：00　術(shù)后第五天，患者嗜睡精神狀態(tài)，能應答問題，顏面腫脹明顯消退，生命體征平穩(wěn)，飲食可，大便正常，

8–28–9：00　患者神清，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力Ⅳ級，可在家屬協(xié)助下平坐，解軟便三次

5術(shù)后護理診斷

5.1　意識障礙-腦水腫致使腦組織功能障礙

預期目標：意識障礙減輕，無繼發(fā)傷

護理措施

5.1.1密切監(jiān)測生命體征瞳孔，神志的變化，并以GCS評分標準記錄

5.1.2床欄保護病人，抬高床頭15°-30°，以利消除腦水腫，患者給予頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)

評價.患者于8月28日神清，無繼發(fā)損傷

5.2清理呼吸道低效

預期目標.患者無窒息，血氧飽和度大于95%

護理措施

5.2.1保持呼吸道通暢，及時清潔呼吸道分泌物、持續(xù)充足給氧

5.2.2保持病室空氣新鮮，維持室溫16–22℃，濕度50–60%

5.2.3患者清醒后指導深呼吸，有效咳嗽、咳痰，鼓勵多飲溫開水

評價.患者血氣指標正常，無窒息

5.3營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要

目標：維持良好營養(yǎng)，保證喂養(yǎng)安全

護理措施

5.3.1評估患者吞咽障礙程度，指導少量多餐給予進食

5.4　知識缺乏-缺乏腦外傷康復知識，文化程度較低有關(guān)

預期目標：家屬掌握有關(guān)康復知識，病人能在護士指導下進行正確的康復訓練

護理措施：協(xié)助家屬制定康復訓練計劃并實施。

5.4.1語言溝通訓練：病人有意識時每項操作都向病人解釋，取得最大限度合作；有目的和病人說話，讓病人認知親近熟悉的人和物

5.4.2記憶力訓練：教會病人認記周圍環(huán)境、物品；鼓勵病人表達喜怒哀樂情緒

5.4.3肌肉活動訓練：患肢被動運動每天三次。每次30分鐘；肢體按摩每2小時一次，每次20-30分鐘

5.4.4平衡功能訓練：病情允許時扶助病人半坐正坐下地站立行走

護理評價：家屬能了解相關(guān)知識的程度，能進行部分康復訓練

該患者經(jīng)本科室精心治療與護理，于2012-9-5　康復出院，出院時神清，生命體征平穩(wěn)，四肢肌力正常，已給其行出院指導

6出院指導

6.1患者注意休息，保證睡眠，適當進行戶外活動，外出時注意保護頭部，最好戴頭巾，家屬做好防護

6.2保持良好心態(tài)，不參加有爭議性活動，

6.3堅持肢體功能鍛煉，必要時可行一些輔助治療