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慢性病防控方案范文第1篇

關(guān)鍵詞：慢性病;管理;健康教育;社區(qū)

選擇某社區(qū)醫(yī)院2014年6月～2015年6月就診的220名慢性病人作為研究對(duì)象，根據(jù)檢查結(jié)果及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果深入社區(qū)，通過(guò)開展講座和家庭隨訪的方式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行健康教育。一年后，對(duì)研究對(duì)象干預(yù)前后檢查指標(biāo)、生化指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：干預(yù)后，研究對(duì)象的健康意識(shí)有了明顯的進(jìn)步，研究對(duì)象的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、收縮壓與舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL等指標(biāo)改善，明顯優(yōu)于干預(yù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，加強(qiáng)健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危險(xiǎn)因子，在社區(qū)慢性病管理中具有非常重要的意義，值得進(jìn)一步探究利用。

一、資料與方法

1.一般資料

本次研究對(duì)象選擇2014年6月～2015年6月期間在本社區(qū)醫(yī)院登記的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究對(duì)象的年齡均在65歲～85歲之間，平均年齡為75.2±3.2歲。

2.方法

積極組織健康宣教以及防控活動(dòng)，耐心介紹慢性病相關(guān)知識(shí)以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進(jìn)展。同時(shí)，定期對(duì)患者進(jìn)行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化的病情防控方案。

（1）病情觀察

與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細(xì)心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習(xí)慣，推測(cè)影響患者健康狀況以及誘發(fā)慢性病的主要因素。然后根據(jù)患者的個(gè)人體質(zhì)以及生活習(xí)慣制定切實(shí)可行的護(hù)理方案，并落實(shí)到護(hù)理實(shí)踐中。

（2）心理護(hù)理

慢性病由于病程長(zhǎng)，會(huì)給患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)慢性病患者的心理護(hù)理至關(guān)重要，要重點(diǎn)關(guān)注有嚴(yán)重消極心理的患者，社區(qū)護(hù)士要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)。也可以邀請(qǐng)病情控制良好的病友與其交流，分享經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的壓力，重新建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（3）健康教育

定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關(guān)知識(shí)，向患者介紹患者慢性病的臨床表現(xiàn)和常見(jiàn)誘因，教會(huì)患者注意監(jiān)測(cè)并觀察慢性病常見(jiàn)急慢性并發(fā)癥，并及時(shí)做好相應(yīng)處理。強(qiáng)調(diào)慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩(wěn)定;糖尿病患者必須堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法。此外，社區(qū)護(hù)士必須耐心細(xì)致地解答患者提出的問(wèn)題。

（4）自我管理的指導(dǎo)

慢性病患者的自我管理也十分重要，如對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)詳細(xì)講述監(jiān)測(cè)血糖的方法與注意事項(xiàng)，并對(duì)相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。如患者出現(xiàn)面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測(cè)量血糖情況。讓患者復(fù)述注意要點(diǎn)，確?；颊呃斫庀嚓P(guān)知識(shí)。

（5）干預(yù)后處理

對(duì)研究對(duì)象生活方式干預(yù)1年后，再次進(jìn)行體檢，指標(biāo)主要包括體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預(yù)前后體格檢查、生化等指標(biāo)。通過(guò)問(wèn)卷的方式對(duì)患者干預(yù)后的生活方式進(jìn)行比較，使用SPSS18.0軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)方法，P<0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

由表1可知，干預(yù)后在研究對(duì)象BMI、腰圍、血壓等指標(biāo)改善明顯，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由表2可知，干預(yù)后空腹血糖、三酰甘油等生化指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

三、討論

相關(guān)研究表明，生活方式在慢性病發(fā)生、發(fā)展、病變等全過(guò)程中有著不可忽視的作用。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發(fā)展，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在慢性病管理中具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮霞，杜文清，陳虹等.社區(qū)居民慢性病防治知識(shí)的干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24（7）.

[2]陳育德，趙文華.加強(qiáng)綜合監(jiān)測(cè)與干預(yù)應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，44（4）：286-287.

[3]張麗娟，馬志紅，周瑩，等.強(qiáng)化生活方式對(duì)早期代謝綜合征患者的干預(yù)效果[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2012，20（4）：432-433.

慢性病防控方案范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；同伴支持計(jì)劃；達(dá)標(biāo)率

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（b）-0016-04

目前，糖尿病患病率在全球呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，我國(guó)成人患病率為9.7%，總患病人數(shù)為9240萬(wàn)人，糖尿病前期患病率為15.5%，患病人數(shù)為1.48億人[1]，其已被確定為我國(guó)優(yōu)先防治的五種重點(diǎn)防治慢性病之一[2]。如何遏制糖尿病過(guò)快增加，并使每一個(gè)患者都能得到有效的治療與管理已成為目前亟待解決的問(wèn)題。

在現(xiàn)行傳統(tǒng)糖尿病診療模式中，患者的多重醫(yī)療需求長(zhǎng)期以來(lái)只是依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)解決，醫(yī)生不僅承擔(dān)著大量患者的日常診療需求，還擔(dān)負(fù)著糖尿病患者的健康教育以及自我管理的指導(dǎo)工作。在這種模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以為患者提供及時(shí)持續(xù)的行為指導(dǎo)、健康教育、追蹤治療和慢性病管理等醫(yī)療支持，導(dǎo)致一些患者行為放任自流或從其他途徑獲取援助，不利于疾病的有效控制[3]。

糖尿病是一種慢性終身疾病，如何長(zhǎng)期有效地為糖尿病患者提供行為指導(dǎo)、社交和情感支持，幫助患者實(shí)行自我管理，是控制疾病的重要內(nèi)容之一。同伴支持計(jì)劃是WHO提出的一種教育模式，是指具有相同背景、共同經(jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式。在歐洲同伴支持計(jì)劃已被證實(shí)在乳腺癌、前列腺癌、產(chǎn)后抑郁、艾滋病和慢性心力衰竭等疾病的治療中發(fā)揮重要作用[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者嘗試將同伴支持計(jì)劃應(yīng)用于糖尿病患者，并取得了一定的效果[5-6]。

本文依托本社區(qū)醫(yī)院糖尿病科長(zhǎng)期實(shí)行糖尿病患者俱樂(lè)部會(huì)員形式進(jìn)行慢性病管理的優(yōu)勢(shì)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)容易選擇同伴幫扶成員的特點(diǎn)，以糖尿病綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握程度為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)以社區(qū)為基礎(chǔ)的同伴支持計(jì)劃在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果，探討同伴支持計(jì)劃在社區(qū)2型糖尿病患者中應(yīng)用的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年2～3月本社區(qū)醫(yī)院糖尿病科就診的2型糖尿病患者93例，男45例，女48例，年齡32～84歲，入選病例符合1999年WHO制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且HbA1c>7%、病程>3個(gè)月、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，同意參加同伴支持計(jì)劃治療。將93例患者隨機(jī)分為兩組：治療組46例，對(duì)照組47例，兩組的年齡、性別、病程、文化程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組

治療組實(shí)施同伴支持計(jì)劃，該計(jì)劃由三方組成，即采用“醫(yī)生-同伴幫扶組-患者”模式。三方的主要工作內(nèi)容和方法如下。

1.2.1.1 醫(yī)生 本社區(qū)醫(yī)院糖尿病科的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)同伴支持計(jì)劃相關(guān)內(nèi)容的規(guī)劃并主導(dǎo)完成。主要工作內(nèi)容：選擇幫扶組成員；負(fù)責(zé)對(duì)幫扶組成員的培訓(xùn)、經(jīng)常性指導(dǎo)；確定幫扶對(duì)象；制訂控制目標(biāo)及治療方案，進(jìn)行環(huán)節(jié)控制和效果評(píng)估等。對(duì)幫扶成員的培訓(xùn)內(nèi)容如下。①飲食知識(shí)：食物種類，量，升糖指數(shù)，食物交換份及模具識(shí)別等；②運(yùn)動(dòng)知識(shí)：運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)方法及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等；③糖尿病患者的自我管理內(nèi)容與方法；④胰島素注射與藥品儲(chǔ)存保管；⑤心理疏導(dǎo)培訓(xùn)；⑥常用口服降糖藥；⑦便攜式血糖檢測(cè)儀的使用。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的幫扶成員還需進(jìn)行考試考核與情景模式演練，合格后頒發(fā)證書可正式開展工作。

1.2.1.2 同伴幫扶組 同伴幫扶成員的選擇條件：在本院糖尿病俱樂(lè)部患者會(huì)員中選拔，條件應(yīng)符合①2型糖尿病患者；②自身血糖控制良好，HbA1c≤7.0%；③有時(shí)間并愿意承擔(dān)幫扶他人的工作；④有良好的與人交流和溝通的能力；⑤自身使用胰島素注射治療者優(yōu)先入選。

同伴幫扶組在社區(qū)醫(yī)院與患者之間起到紐帶作用，幫助患者削弱可控危險(xiǎn)因素，如超重、肥胖、不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和熱量攝入、缺乏身體鍛煉、吸煙、飲酒等[7]。實(shí)施幫扶后的第1個(gè)月，每3～4天將組內(nèi)的患者預(yù)約到糖尿病俱樂(lè)部進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、規(guī)范用藥、血糖管理等內(nèi)容的指導(dǎo)，并進(jìn)行血糖檢測(cè)向醫(yī)生做情況反饋，同時(shí)予以心理支持，感情交流，鼓勵(lì)患者建立正確的生活方式，每次活動(dòng)時(shí)間2 h。第2個(gè)月，每周1次預(yù)約患者，對(duì)其指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)和情況反饋。第3個(gè)月，每2周1次預(yù)約患者，對(duì)其指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)和情況反饋。本試驗(yàn)共選出12名同伴幫扶成員，分為4組，每組3人，每組幫扶糖尿病患者10～15人，為期3個(gè)月。

1.2.1.3 患者 應(yīng)同意接受幫扶組成員的健康教育和指導(dǎo)；掌握飲食和運(yùn)動(dòng)知識(shí)、自我管理內(nèi)容和方法，定期進(jìn)行點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)并規(guī)范血糖檢測(cè)操作，規(guī)范胰島素注射操作，增加藥物治療的信心；按時(shí)記錄“糖尿病自我管理日記”[8]，內(nèi)容包括記錄飲食數(shù)量與結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)種類及時(shí)間、點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、低血糖發(fā)作時(shí)間及漏服藥、漏注射藥物等情況。

1.2.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)“醫(yī)生-患者”模式，進(jìn)行預(yù)約式治療。除對(duì)入組患者進(jìn)行必要的生活方式指導(dǎo)外，以常規(guī)門診就診形式予以預(yù)約式治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于試驗(yàn)前、試驗(yàn)3個(gè)月后，測(cè)量患者身高、體重計(jì)算BMI、記錄患者每日主食攝入量、運(yùn)動(dòng)量、監(jiān)測(cè)空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），以評(píng)價(jià)患者糖尿病綜合控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，并同時(shí)進(jìn)行HOPE世界健康基金會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病知識(shí)問(wèn)卷測(cè)試，評(píng)價(jià)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握效果。

血糖監(jiān)測(cè)的頻率及方案參照《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》進(jìn)行[9]。對(duì)治療組中的患者每3～4天采集膳食、運(yùn)動(dòng)、點(diǎn)血糖、睡眠、精神狀況等數(shù)據(jù)反饋給社區(qū)糖尿病醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。點(diǎn)血糖的測(cè)量也可以自我監(jiān)測(cè)并匯報(bào)給幫扶成員（患者自己使用的血糖儀應(yīng)經(jīng)常與醫(yī)院的血糖儀對(duì)比，誤差在20%以內(nèi)為可信，>20%必須由同伴幫扶成員代為測(cè)量）[10]。數(shù)據(jù)反饋后由醫(yī)生根據(jù)情況制訂出新的藥物調(diào)整方案和關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)等的指導(dǎo)意見(jiàn)，幫扶成員督促并鼓勵(lì)患者執(zhí)行調(diào)整后的方案。在點(diǎn)血糖達(dá)標(biāo)后使用口服降糖藥患者改為每周采集血糖1次，達(dá)標(biāo)并保持平穩(wěn)后改為每2周采集1次，胰島素注射患者血糖達(dá)標(biāo)并保持穩(wěn)定后每周采集1次血糖直至觀察結(jié)束。

兩組中對(duì)于HbA1c>9%的患者，啟用胰島素治療，方案全部采用門冬胰島素30注射液注射，初始劑量按每公斤體重0.5 U/d起始，全天總量按1∶1分為早餐前和晚餐前各注射1次，必要時(shí)增加午餐前注射。每3～4天調(diào)整胰島素劑量直至血糖達(dá)標(biāo)[11-12]。

HbA1c檢測(cè)儀器使用挪威Nycocard ReaderⅡ（免疫層析法），快速血糖檢測(cè)使用日本京都GT-1640便攜式血糖儀（酶電極法），血脂檢測(cè)使用HITACHI 7020全自動(dòng)生化分析儀原裝試劑盒檢驗(yàn)。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病各項(xiàng)控制目標(biāo)依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2010年版）的各項(xiàng)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[13]。血糖：FPG為3.9～7.2 mmol/L，2 h PG≤10.0 mmol/L；HbA1c≤7.0%；血壓：1.3 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

糖尿病相關(guān)知識(shí)測(cè)試使用HOPE世界健康基金會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病知識(shí)問(wèn)卷，在題庫(kù)中抽出糖尿病認(rèn)知、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我管理五類問(wèn)卷，每類各30題進(jìn)行測(cè)試，以百分制評(píng)分計(jì)算成績(jī)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后糖尿病相關(guān)指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率的比較

兩組治療期間，治療組失訪2人，對(duì)照組失訪5人。治療3個(gè)月后，治療組SBP、FPG、2 h PG、TG、HDL-C、HbA1c、BMI控制達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較

治療后，治療組的糖尿病認(rèn)知、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、用藥知識(shí)、自我管理得分均顯著高于對(duì)照組及治療前（P

3 討論

2型糖尿病是一種慢性疾病，治療策略在于使患者的綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。要達(dá)到這一目的既需要醫(yī)生的連續(xù)治療與指導(dǎo)，又需要患者通過(guò)學(xué)習(xí)掌握必要的糖尿病相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格自我管理與自我約束，同時(shí)還需要親人和社會(huì)予以不斷的支持，否則患者很容易發(fā)生并發(fā)癥，使治療費(fèi)用成倍增加，社會(huì)成本大幅上升[14]。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以為患者提供持續(xù)的行為指導(dǎo)、健康教育、追蹤治療和慢性病管理等醫(yī)療支持，給慢性病的治療和管理提出了新的課題，探索出一種新的、適宜的防控方法是目前亟待解決的問(wèn)題。由于我國(guó)慢病防控工作起步較晚，社區(qū)醫(yī)院慢病管理近幾年才開始實(shí)施，尚處于摸索和不斷完善的階段，而糖尿病等慢性病因患病率高、知曉率低、控制率低，一直是長(zhǎng)期以來(lái)存在的難題[15]，所以探索出一種適合社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行慢病防控的新的有效形式尤為迫切。

WHO在2007年提出糖尿病同伴支持計(jì)劃[16]，即在糖尿病患者中選擇志愿者，對(duì)其他糖尿病患者實(shí)施幫助，將有相似人生經(jīng)歷的患者組織在一起，相互之間無(wú)等級(jí)，彼此聆聽，討論問(wèn)題，給予支持，能分享許多醫(yī)務(wù)人員無(wú)法提供的病患知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、信息、情感及行為技能。美國(guó)著名教授Fisher指出，“即使糖尿病患者平均每人每年有多達(dá)6 h跟醫(yī)生會(huì)面，但仍有8760 h靠自己，這就是同伴支持的用武之地”[17]。在同伴支持過(guò)程中，幫扶成員通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)、情感支持等，可以鼓勵(lì)和促進(jìn)糖尿病患者加強(qiáng)自我管理，使這些患者做到合理膳食、運(yùn)動(dòng)更加規(guī)律科學(xué)、血糖監(jiān)測(cè)規(guī)律定時(shí)、治療更加積極主動(dòng)，最終使糖尿病綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)，使疾病得到良好控制，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[18]。

社區(qū)醫(yī)院要做好糖尿病的防控工作，應(yīng)以慢病管理為切入點(diǎn)，以舉辦糖尿病患者俱樂(lè)部形式為抓手，在俱樂(lè)部患者會(huì)員中培育出合格的同伴幫扶人員為補(bǔ)充，從而實(shí)現(xiàn)“社區(qū)醫(yī)生-同伴幫扶組-患者”一體化的慢病防控模式。針對(duì)不同的糖尿病患者群體，要實(shí)施不同形式的幫扶。對(duì)老年糖尿病患者，由于多數(shù)文化程度低，理解能力和記憶力差，應(yīng)予以秘書或保姆式的照料，幫扶活動(dòng)要體現(xiàn)出照料、體貼、提醒與促進(jìn)的特點(diǎn)，幫扶內(nèi)容主要包括三大類。①基本活動(dòng)：如飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物治療、并發(fā)癥防治、中醫(yī)養(yǎng)生、衛(wèi)生服務(wù)利用等；②特色主題活動(dòng)：如糖尿病健身操、戶外踏青、營(yíng)養(yǎng)餐體驗(yàn)、健康廚藝比拼、知識(shí)搶答、食品稱重體驗(yàn)、聯(lián)誼會(huì)等；③隨機(jī)活動(dòng)：如同伴幫扶成員與糖尿病患者日常聯(lián)絡(luò)、結(jié)伴散步購(gòu)物、家庭訪視、趣味造訪、提供社區(qū)醫(yī)院健康患教、醫(yī)療惠顧信息等[19]。針對(duì)中青年糖尿病患者，由于大多數(shù)都在工作，幫扶形式要靈活多樣，主要體現(xiàn)在信息支持，互動(dòng)平臺(tái)的搭建與利用，幫扶內(nèi)容包括以下內(nèi)容。①電話形式的同伴支持：如通過(guò)電話交流病情、飲食運(yùn)動(dòng)狀況、督促自我管理內(nèi)容的落實(shí)，提供醫(yī)療、保健、專家講堂等信息，還可預(yù)約上門訪視；②短信互動(dòng)平臺(tái)、信息交換平臺(tái)的同伴支持：利用通訊運(yùn)營(yíng)商提供的短信互動(dòng)平臺(tái)或特定軟件進(jìn)行血糖數(shù)據(jù)，飲食運(yùn)動(dòng)等信息交流；③基于互聯(lián)網(wǎng)云管理的同伴支持：社區(qū)醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)提供糖尿病相關(guān)知識(shí)下載，活動(dòng)通知，論壇交流，預(yù)約就診檢查等向中青年糖尿病患者提供支持。在同伴的有力幫助下，通過(guò)不同形式、分門別類的幫扶，最終使患者加強(qiáng)自我管理、提高治療依從性，使糖尿病患者綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)[20]。

綜上所述，目前社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著慢病防治的重任，而糖尿病等慢性病又需要治管相結(jié)合的方式才能有效控制。本文研究結(jié)果表明同伴支持計(jì)劃應(yīng)用于2型糖尿病患者，對(duì)于提高患者糖尿病綜合控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率和提高糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度上具有明顯的作用，不失為社區(qū)醫(yī)院防控糖尿病的一種策略。此外，同伴支持計(jì)劃還具有成本低、方式相對(duì)靈活的特點(diǎn)，這不僅可以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源不足，還可以實(shí)現(xiàn)“患者-同伴幫扶組-社區(qū)醫(yī)院”一體化，社區(qū)醫(yī)院又能在同伴幫扶成員的支持下使慢性病管理得到加強(qiáng)，同伴支持計(jì)劃值得社區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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慢性病防控方案范文第3篇

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2017）02-0141-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.20

國(guó)際知名咨詢公司德勤了《2020年健康醫(yī)療預(yù)測(cè)報(bào)告》，在人口為13億多的中國(guó)人中，高血壓達(dá)1.6～1.7億人，高血脂有將1億多人，糖尿病患者達(dá)到9240萬(wàn)人，超重或者肥胖癥7000萬(wàn)～2億人，血脂異常1.6億人，脂肪肝患者約1.2億人。有研究數(shù)據(jù)顯示：平均每30秒就有一個(gè)人患癌癥，平均每30秒就有一個(gè)人患糖尿病，平均每30秒至少有一個(gè)人死于心腦血管疾病。心腦血管疾病是社會(huì)老齡化老年流向性疾病之一，很多發(fā)達(dá)國(guó)家著手研究探索老年流行病學(xué)管控模式，找到有效的方法來(lái)解決心血管疾病的管控問(wèn)題。我們參考國(guó)內(nèi)外心血管疾病管控模式，結(jié)合國(guó)外社區(qū)心臟康復(fù)的實(shí)踐，踐行我國(guó)分級(jí)診療醫(yī)療服務(wù)精神，探索對(duì)心血管疾病患者實(shí)現(xiàn)多級(jí)管理式醫(yī)療服務(wù)模式，走出一條中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合的社區(qū)?家庭心臟康復(fù)預(yù)防管理模式。

1.心血管疾病醫(yī)學(xué)治療狀況

2016年《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》指出，我國(guó)心血管病患病率、死亡率持續(xù)上升，成為居民首位死因，心血管疾病已經(jīng)成為流行性慢性疾病。心血管疾病治療費(fèi)用每一年都在呈上升趨勢(shì)，增長(zhǎng)比例達(dá)32.02%，給患者家庭以及政府的醫(yī)保支付帶來(lái)巨大壓力。

心血管疾病作為高危性慢性病，該疾病致病危險(xiǎn)因素多、疾病潛伏周期長(zhǎng)、疾病治療周期長(zhǎng)、疾病的復(fù)發(fā)率高（不是一次性手術(shù)和吃藥就可以治愈）的特點(diǎn)使心血管疾病在醫(yī)學(xué)治療上須采取藥物加康復(fù)治療的整合醫(yī)學(xué)治療模式。循證醫(yī)學(xué)證明心血管疾病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療法，某種程度上具有藥物治療的效果。因此，國(guó)外的醫(yī)療服務(wù)管理部門以及保險(xiǎn)支付機(jī)構(gòu)，都在將心臟康復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)療法納入到醫(yī)療服務(wù)體系里面。

心血管疾病患者在院外需要長(zhǎng)期心臟康復(fù)管理。但是，國(guó)內(nèi)心血管疾病患者康復(fù)現(xiàn)狀是三無(wú)狀況――無(wú)知、無(wú)助、無(wú)奈。患者未得到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，使一部分患者的再人院率、再梗死率升高。

2.心臟康復(fù)概述

心臟康復(fù)是心血管疾病藥物治療、手術(shù)治療外的重要治療方法，是藥物和手術(shù)無(wú)法替代的方法。心臟康復(fù)是指通過(guò)綜合的康復(fù)醫(yī)療，包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠指導(dǎo)、音樂(lè)治療）和生活方式指導(dǎo)等方法，對(duì)患者采用積極主動(dòng)的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo)，來(lái)改善患者心臟功能，讓患者在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到較佳功能狀態(tài)，回歸和接近正常生活。

心臟康復(fù)治療包括：患者醫(yī)學(xué)評(píng)估、患者宣教、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)、心理干預(yù)咨詢及患者咨詢答疑等多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)?？茖W(xué)、專業(yè)、個(gè)性化的心臟康復(fù)治療，一方面通過(guò)國(guó)內(nèi)外多個(gè)循證醫(yī)學(xué)證明心臟康復(fù)在改善心血管功能、提高患者的運(yùn)動(dòng)能力、減少臨床癥狀、減少藥物使用量、改善心理狀態(tài)、降低疾病復(fù)發(fā)率等方面有直接效果。另一方面可以降低死亡率、提高生存率、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥，因此降低疾病康復(fù)治療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，回歸社會(huì)和家庭，精神狀況好轉(zhuǎn)，對(duì)患者和家屬產(chǎn)生巨大經(jīng)濟(jì)效益。

3.心臟康復(fù)國(guó)際現(xiàn)狀

心臟康復(fù)在國(guó)外開展已經(jīng)有幾十年歷史，心臟康湍J揭蒼誆歡戲⒄貢浠。開始從住院康復(fù)模式發(fā)展到醫(yī)院門診康復(fù)，再發(fā)展到社區(qū)醫(yī)院和家庭康復(fù)模式，為不同的患者提供了不同階段可以選擇不同康復(fù)模式。由于移動(dòng)醫(yī)療介紹和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的支持，以及心臟康復(fù)的方便性、可操作性要求，國(guó)外更多的心臟康復(fù)模式正在從醫(yī)院心臟康復(fù)服務(wù)模式逐步向社區(qū)和家庭心臟康復(fù)模式轉(zhuǎn)變。

資料顯示美國(guó)心血管疾病的發(fā)病率漸趨下降，得益于心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的開展。社區(qū)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防模式為患者和社會(huì)提供了最合理的資源配置，大大改善了心血管病患者的預(yù)后。美國(guó)另外一項(xiàng)針對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行的心臟康復(fù)項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，患者死亡率減少21%～34%，其效果與心血管的預(yù)防用藥相當(dāng)（如他汀類藥物和J3受體阻滯劑），而患者的醫(yī)療費(fèi)用卻顯著低于預(yù)防用藥費(fèi)用支出。美國(guó)正在通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推薦可持續(xù)的心臟康復(fù)改進(jìn)項(xiàng)目，希望通過(guò)社區(qū)?家庭心臟康復(fù)項(xiàng)目改善心臟康復(fù)的質(zhì)量。

英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系中社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占英國(guó)醫(yī)療服務(wù)90%的服務(wù)量，取得了良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，未來(lái)要將85%的心血管疾病患者納入康復(fù)項(xiàng)目之中。My Action項(xiàng)目是英國(guó)一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟病預(yù)防研究項(xiàng)目，對(duì)于高血壓、冠脈疾病、糖尿病、腦血管病、高危心血管疾病和外周血管疾病患者，在為期16周的項(xiàng)目中，通過(guò)生活方式改變、危險(xiǎn)因素控制和藥物治療措施進(jìn)行整體心血管疾病預(yù)防，明確改善了患者的健康狀態(tài)。

在德國(guó)，全國(guó)性社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)里面包括心臟科醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理醫(yī)師、社區(qū)工作人員、營(yíng)養(yǎng)師以及護(hù)士組成的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)，它的目的是為了延長(zhǎng)心臟康復(fù)療效，擴(kuò)大心臟康復(fù)受益人群。德國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)12560名心肌梗死患者心臟康復(fù)隨訪5年死亡率下降54%，醫(yī)療費(fèi)用下降47%，生活質(zhì)量明顯改善。

日本醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行的多年心血管疾病康復(fù)研究，結(jié)果顯示為心血管疾病患者在監(jiān)護(hù)和非監(jiān)護(hù)下開展的心臟康復(fù)中，無(wú)一例發(fā)生心臟事件。這個(gè)研究說(shuō)明社區(qū)開展心臟康復(fù)模式是有相當(dāng)高的安全性和可靠性。

歐美和日本等國(guó)家的多項(xiàng)實(shí)踐證明，心血管疾病的康復(fù)預(yù)防應(yīng)該以社區(qū)基層為基礎(chǔ)，家庭為依托，三級(jí)醫(yī)院為支撐開展，通過(guò)積極有效的社區(qū)心臟康復(fù)干預(yù)措施，可以減少疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本，并直接轉(zhuǎn)化為社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南都在不同程度的強(qiáng)調(diào)針對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行社區(qū)運(yùn)動(dòng)治療的重要性和必要性。歐洲專門成立心臟康復(fù)協(xié)會(huì)監(jiān)管國(guó)家法律法規(guī)和資金機(jī)構(gòu)，并監(jiān)管心臟康復(fù)各個(gè)階段和評(píng)估心臟康復(fù)患者整體狀況。通過(guò)立法支持心臟康復(fù)對(duì)心臟康復(fù)的發(fā)展產(chǎn)生重大影響。

美國(guó)、日本、英國(guó)等歐美國(guó)家實(shí)踐證明，心肌梗死出院的患者在社區(qū)繼續(xù)接受心臟康復(fù)治療，與在三甲醫(yī)院開展心臟康復(fù)服務(wù)，在健康狀況和健康行為的療效評(píng)估上呈現(xiàn)相似性，社區(qū)心臟康復(fù)的效果得到肯定。

4.我國(guó)社區(qū)?家庭開展心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

隨著生活水平提高和生活方式的改變，加之心血管疾病的危險(xiǎn)因素仍未得到有效的控制，未來(lái)我國(guó)心血管疾病會(huì)呈高爆發(fā)態(tài)勢(shì)。2015年我國(guó)心血管疾病人數(shù)達(dá)到2.9億：每一年住院的1115多萬(wàn)心血管疾病患者（含反復(fù)住院）。另外還有潛在的數(shù)億心血管高?；颊撸ǜ哐獕骸⑻悄虿?、代謝綜合征、肥胖、血脂異常、老年人群）。

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)是以三甲醫(yī)院為主體的體系。我國(guó)開展心臟康復(fù)服務(wù)也是近三五年的事情。我們醫(yī)療界對(duì)心臟康復(fù)服務(wù)的理解不到位，起步較國(guó)外晚。近期從最初的兩三家心臟康復(fù)中心發(fā)展到上百家心臟康復(fù)中心，各大醫(yī)院也都紛紛成立了心臟康復(fù)中心，為心血管疾病患者提供專業(yè)科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)。這些都很難以實(shí)現(xiàn)讓廣大心血管病患者得到康復(fù)服務(wù)。

我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，社區(qū)醫(yī)院具有及時(shí)性、方便性、可持續(xù)性特點(diǎn)，基層社區(qū)醫(yī)院“六位一體”的定位和基層醫(yī)療資源充分，在硬件和醫(yī)學(xué)基本檢查檢測(cè)方面，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管疾病患者的生化指標(biāo)以及其他心臟康復(fù)參數(shù)監(jiān)測(cè)需求。

歷史上，我國(guó)基層社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有開展過(guò)心臟康復(fù)服務(wù)?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在心血管疾病管控方面基本沒(méi)有起到什么作用。究其原因，一方面是我國(guó)醫(yī)療體制設(shè)計(jì)的問(wèn)題，另一方面是我國(guó)基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在疾病管控能力方面還有很大差距。兩方面原因使我們針對(duì)心血管疾病這一非傳染性慢性病的基層管控方面處于空白狀態(tài)。

雖然基層社區(qū)醫(yī)院相對(duì)三甲醫(yī)院具有可使用性，政府也希望社區(qū)醫(yī)療在心血管病防治康上起到防控雙網(wǎng)底作用，形成心血管疾病管理在社區(qū)、疾病治療在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的多級(jí)管理式醫(yī)療服務(wù)格局。具體到今天我們?nèi)绾螌?shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)一直在困擾各級(jí)醫(yī)療服務(wù)人員。

各級(jí)專家學(xué)者也在呼吁將“心臟康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”納入到心血管疾病多級(jí)管控的醫(yī)療服務(wù)之中，進(jìn)一步將心臟康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)保支付之中。胡大一教授、阜外醫(yī)院吳永健教授、北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的李瑞杰院長(zhǎng)倡導(dǎo)和倡議實(shí)現(xiàn)“中西醫(yī)結(jié)合心血管病預(yù)防與康復(fù)進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，多方也都是在嘗試的過(guò)程之中。

5.我國(guó)社區(qū)?家庭開展心臟康復(fù)的創(chuàng)新突破

借鑒國(guó)外心臟康復(fù)醫(yī)療理念和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我們中醫(yī)醫(yī)療資源和基層醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)，走出一條中國(guó)特色的“中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)?家庭心臟康復(fù)模式”是我們的出發(fā)點(diǎn)和終結(jié)點(diǎn)。

“社區(qū)?家庭心臟康復(fù)模式”是聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復(fù)中心、社區(qū)醫(yī)院心臟康復(fù)診室，組建多級(jí)心臟康復(fù)管理服務(wù)模式。該模式以“社區(qū)心臟康復(fù)聯(lián)盟平臺(tái)”為核心，聯(lián)合三甲醫(yī)院心臟康復(fù)專家和基層醫(yī)院心臟康復(fù)治療師和護(hù)士，使心血管疾病患者能夠在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，在同一心血管疾病康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)下的中國(guó)式心血管疾病精準(zhǔn)管理醫(yī)療服務(wù)模式。

該模式依據(jù)“心血管疾病全周期管理理念”，男難管疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)不同階段進(jìn)行疾病管理模式，通過(guò)整合心臟康復(fù)專家資源以及聯(lián)合社會(huì)資源、多方資金籌措、遠(yuǎn)程監(jiān)控支持，實(shí)現(xiàn)對(duì)兩類人群的管理：一類是確診的心血管疾病患者；二類是潛在心血管疾病高危人群：心血管疾病危險(xiǎn)因素如高血壓、肥胖等患者的預(yù)防、治療、康復(fù)全周期管理。

目前由我們廣安門醫(yī)院心臟康復(fù)中心正在聯(lián)合同仁堂中醫(yī)院心臟康復(fù)中心、廣安門內(nèi)社區(qū)服務(wù)中心、天壇社區(qū)康復(fù)科以及北京康迪恩科技有限公司探討心血管疾病康復(fù)多級(jí)管控模式――“社區(qū)心臟康復(fù)模式”。

“社區(qū)心臟康復(fù)模式”實(shí)施需要醫(yī)療資源支持。由于基層醫(yī)師在數(shù)量還是能力方面都制約著心血管疾病多級(jí)管理模式的落地，該模式受到推廣限制。目前實(shí)現(xiàn)突破的唯一辦法就是針對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行心臟康復(fù)疾病管理能力的可持續(xù)提升培訓(xùn)。我們一方面針對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行心血管疾病康復(fù)管理知識(shí)培訓(xùn)，另一方面指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行心血管疾病管理業(yè)務(wù)實(shí)踐。

“社區(qū)?家庭心臟康復(fù)模式”實(shí)施需要疾病多級(jí)管控系統(tǒng)以及客戶端“心臟康復(fù)專家APP”技術(shù)支持實(shí)現(xiàn)。“心血管疾病康復(fù)多級(jí)管控平臺(tái)系統(tǒng)”由北京康迪恩科技有限公司研發(fā)。該平臺(tái)可以幫助我們實(shí)現(xiàn)兩方面職能：一是心血管疾病康復(fù)預(yù)防宣傳培訓(xùn)服務(wù)。通過(guò)系統(tǒng)讓我們基層醫(yī)生實(shí)現(xiàn)在線的可持續(xù)心臟康復(fù)管理培訓(xùn)，通過(guò)系統(tǒng)可以針對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)宣教服務(wù)；二是心臟康復(fù)多級(jí)管控服務(wù)。該系統(tǒng)通過(guò)將心臟康復(fù)路徑指南電子化、標(biāo)準(zhǔn)化的固化在同一系統(tǒng)里面，讓三甲醫(yī)院專家與二級(jí)醫(yī)生、基層醫(yī)生實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的同臺(tái)共診。也可以實(shí)現(xiàn)心臟康復(fù)流程的分級(jí)管理在線服務(wù)，讓三甲心臟康復(fù)醫(yī)生制定個(gè)性化的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方案，讓二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，讓基層社區(qū)可以依據(jù)此方案進(jìn)行康復(fù)執(zhí)行和患者監(jiān)督管理。心臟康復(fù)管控平臺(tái)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)評(píng)估、制定康復(fù)方案、執(zhí)行康復(fù)方案、監(jiān)控患者執(zhí)行過(guò)程、隨訪管理、階段性評(píng)估和調(diào)整康復(fù)方案掣。