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循證醫(yī)學的實踐核心范文第1篇

關鍵詞：循證醫(yī)學 心內(nèi)科 臨床教學

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0182-02

傳統(tǒng)的臨床教學，主要是依據(jù)課本和臨床老師的個人經(jīng)驗和技能，這樣授課內(nèi)容就不可避免地帶有老師個人濃厚的主觀色彩。而隨著經(jīng)驗醫(yī)學模式向循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）模式的轉變，傳統(tǒng)的教學方法顯然已經(jīng)無法適應現(xiàn)代臨床需求。因此，我們必須結合循證醫(yī)學的理念，轉變臨床教學的教育模式。

1 循證理念與心內(nèi)科臨床教學

循證醫(yī)學即遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，是20世紀70年代由英國流行病學家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane 提出的，強調(diào)任何醫(yī)療衛(wèi)生決策都必須依據(jù)當前可獲得的最佳科學研究證據(jù)，結合決策者或者臨床醫(yī)生自身的經(jīng)驗、專業(yè)技能和患者的需求、意愿，將三者有機結合起來并作出科學、合理的決策[1]。因此，EBM 的的核心思想是醫(yī)療決策（即對患者的處理、治療方案及醫(yī)療制度的制定等）應在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經(jīng)驗。作為臨床老師，任務就是培養(yǎng)合格的醫(yī)務工作者，能夠勝任臨床工作。傳統(tǒng)心內(nèi)科醫(yī)學教育以老師為講解主體，學生為填鴨式的被動接受，無法培養(yǎng)學生的自主學習能力，并且心內(nèi)科進展迅速，新知識、新技術、新理念持續(xù)涌現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學教育不利于學生對醫(yī)學新知識、新技能的掌握。因此，我們迫切需要在心內(nèi)科教學中引入并實施循證醫(yī)學。循證醫(yī)學能提高醫(yī)學生自主學習能力，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM 教育情況

國外循證醫(yī)學教育已開展多年，很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。2000年四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學中心在全國率先將循證醫(yī)學列入本科生、住院醫(yī)生培訓和繼續(xù)教育培訓教學計劃[2]。循證醫(yī)學教育并非要完全摒棄以“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學模式，而是傳統(tǒng)醫(yī)學教育體系的有益補充。目前，盡管循證醫(yī)學教育并未成為主流，但是已經(jīng)逐漸地得到重視并開始應用。陳進等[3]的調(diào)查表明，循證醫(yī)學在我國已受到廣泛關注，多地醫(yī)學院校領導選派業(yè)務骨干進行EBM培訓，并且近一半的學員已經(jīng)具備一定的EBM相關知識，絕大多數(shù)的學員認為在臨床教學和實際工作中需要應用循證醫(yī)學。當然，循證醫(yī)學目前也存在不少問題，如尚有相當一部分人員缺乏循證醫(yī)學的基本認識、過于專注臨床業(yè)務和經(jīng)濟效益而忽視循證醫(yī)學、循證醫(yī)學教育的師資力量不夠強大等[3]。

3 心內(nèi)科教學中循證醫(yī)學的實施

3.1 加強對臨床帶教醫(yī)師的培訓。EBM始于上個世紀90年代，在我國起步較晚，因此目前大部分的臨床老師均未受過循證醫(yī)學的系統(tǒng)培訓，對全面的文獻搜索、嚴格的文獻評價的掌握和使用尚有一定困難。因此，要求帶教醫(yī)師通過自學、進修、作訪問學者以及參加相關的學術會議等途徑完善自己循證醫(yī)學知識的體系，臨床工作中加強循證醫(yī)學的應用，體會循證醫(yī)學的作用和意義，從而能夠將循證醫(yī)學的核心思想貫穿于整個心內(nèi)科教學過程。

3.2 循證醫(yī)學在心內(nèi)科帶教中運用。教師準備：選擇心內(nèi)科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。帶教前要認真觀察該病人特點，精心構思能夠提示學生、指導學生思考的問題。要注意心血管疾病各知識點如心梗與心絞痛、心電圖與心梗部位定位等之間的聯(lián)系，要體現(xiàn)醫(yī)學基礎課和臨床課的邏輯性。準備內(nèi)容以診斷、鑒別診斷及治療為主。

學生準備：在查看病人前，老師提前告知學生要學習的疾病，并且提供相關的臨床循證醫(yī)學證據(jù)或者指南如心梗指南等，或者讓學生利用網(wǎng)絡資源、圖書館資源自己查找循證醫(yī)學證據(jù)，然后仔細閱讀、學習。

查看病人：要求學生帶著問題進行問診及體格檢查，復習已有的輔助檢查，讓學生根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查做出進一步診斷，如是下壁心梗還是前壁心梗，并分析該病人特點如發(fā)病時間的長短、血壓有無升降，心率有無增減等，結合這些具體特點做出治療要點。

進行討論：討論是該教學法的主要形式，通過學生之間的討論、置疑，各抒己見，將學習活動引向深入。首先學生討論自己總結的該病例的診斷和特點，然后討論該病例的具體治療方法，盡可能人人參與，相互補充、辯論。要求學生所有的觀點均要有循證依據(jù)。

教師總結、評價：老師最后進行總結、評價是循證醫(yī)學理念教學的重點?？偨Y過程中要解決具有代表性的問題，力求將循證依據(jù)與該臨床病例相結合，將循證醫(yī)學理論知識實踐化。

總之，在心內(nèi)科臨床教學過程中要貫徹循證醫(yī)學的核心思想，讓醫(yī)學生學會主動學習，并能從根本上提高學生的實踐能力和業(yè)務水平，促進疾病治療的規(guī)范化，從而改善治療效果，推動醫(yī)學發(fā)展。

參考文獻

[1] 唐金陵.循證醫(yī)學：醫(yī)學實踐的新模式[J].中華醫(yī)學雜志，2005，85（4）：276-278

循證醫(yī)學的實踐核心范文第2篇

1對象和方法

1.1研究對象選取在我院內(nèi)科實習的60名護理專業(yè)學生分為兩組，試驗組30例采用循證醫(yī)學模式教學，對照組30例采用傳統(tǒng)教學模式。兩組學生在性別、年齡構成和平時成績等方面，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學意義。

1.2方法

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)的內(nèi)科護理學實習教學模式，以臨床查房、經(jīng)驗傳授和技能操作為主要教學模式。

1.2.2試驗組的帶教老師嚴格遵循循證醫(yī)學的原則,實行以問題為基礎的教學方法。（1）學生和老師針對具體患者提出內(nèi)科護理中的主要問題。（2）查閱文獻收集解決問題的研究依據(jù)。（3）嚴格評價研究依據(jù)的真實性和可行性。（4）將研究結果用于指導具體患者的護理。（5）經(jīng)過臨床實踐后作出效果評價和總結。

1.2.3采用理論測試和實踐技能考核對教學效果進行評估。并針對試驗組學生對循證醫(yī)學教學模式，采用問卷調(diào)查。

1.3統(tǒng)計學方法計量資料以(均數(shù)±標準差)（x-±s）表示，不同教學模式間成績比較采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組學生評分結果兩組學生評分結果顯示：試驗組學生的理論成績、實踐技能操作及病案分析的評分別為（79.4±6.9）分、（88.6±6.1）分和（89.3±5.7）分，對照組學生評分分別為（75.3±7.8）分、（74.1±7.2）分和（70.4±6.5）分，對比兩組學生在實踐技能操作和病案分析評分，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2問卷調(diào)查結果試驗組學生對自己在內(nèi)科護理學實習期間自學能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、查閱文獻能力和教學滿意程度等方面的肯定率分別為86.67%、76.67%、86.67%、100.00%和93.33%，均優(yōu)于對照組的56.67%、46.67%、53.33%、40.00%和60.00%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

3討論

循證醫(yī)學（EBM）是美國流行病學家ArchieCochrane在20世紀70年代提出的一種新的臨床思維方式，并在1992年由加拿大McMaster大學CordonGuyatt教授正式提出，其核心思想是：（1）臨床診療方法和醫(yī)療決策應該盡量以客觀研究結果為依據(jù)，即在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題后善于查閱醫(yī)療文獻尋找現(xiàn)有臨床研究科學依據(jù)。（2）科學合理的將最好的研究證據(jù)與醫(yī)務人員的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗相結合，這樣可以避免研究證據(jù)的約束性和醫(yī)務人員經(jīng)驗的局限性。（3）促使醫(yī)務人員不斷學習，及時更新醫(yī)學知識和診療思維的與時俱進。作為培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員的醫(yī)學教育近年來也在不斷的嘗試將循證醫(yī)學的核心思想和理念引入醫(yī)學教育，即循證醫(yī)學教育。循證醫(yī)學教育是循證醫(yī)學在普及中向醫(yī)學教育領域發(fā)展而形成的一種醫(yī)學教育新模式，其核心是將現(xiàn)有的最佳醫(yī)學證據(jù)與臨床教師的臨床經(jīng)驗、最新的研究證據(jù)很好的與患者的具體情況有機的結合起來。

循證醫(yī)學的實踐核心范文第3篇

臨床醫(yī)學教育的最終目標是培養(yǎng)人才，提高臨床醫(yī)療水平。其中醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)之一是臨床教學與實踐，這也是培養(yǎng)醫(yī)學生理論聯(lián)系實踐，培養(yǎng)臨床思維以及獨立工作能力的重要階段。其教學效果的好壞關系著將來臨床醫(yī)療水平的發(fā)展。傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的核心是“以教為主”，即教學的進行是以教學大綱為綱，以課堂教學為主，臨床見習為輔。但是這一教學模式限于有限的授課學時，教師僅能做到傳播知識，少有機會通過深刻的問題促使學生主動思考，掌握知識。久而久之，學生們習慣了被動接受知識，而不會運用知識解決問題。目前這一教育模式已經(jīng)不能適應現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的需要［1］。循證醫(yī)學(evidence－basedmedicine，EBM)的發(fā)展為改變現(xiàn)有的醫(yī)學教育模式開創(chuàng)了一條新的道路。2000年，國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidSackett)將循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合起來，制定每個病人最佳的診治措施”［2］。短短的半個世紀，循證醫(yī)學不斷發(fā)展壯大，已經(jīng)成為醫(yī)學的主流，改變著傳統(tǒng)的醫(yī)學模式，而且這一臨床醫(yī)學模式的變革也正在逐步融入臨床教學實踐中，改變著教育模式。首都醫(yī)科大學已經(jīng)開展了循證醫(yī)學教學，我們對首都醫(yī)科大學第二臨床學院的醫(yī)學生和指導教師進行了有關循證醫(yī)學的調(diào)查，以了解目前神經(jīng)病學教學中師生對循證醫(yī)學的態(tài)度和實踐狀況，為今后進一步深入教學打下基礎。

1對象和方法

1．1研究對象

首都醫(yī)科大學2006級七年制醫(yī)學生和2007級五年制醫(yī)學生、神經(jīng)病學授課教師和見習指導教師。

1．2方法

本研究采用封閉式問題和開放式問題相結合的自填問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括個人基本情況，循證醫(yī)學及實踐的態(tài)度，可獲得的信息資源和使用技能，臨床指南的使用等。每項問題為5分制，分別依次為否(1分)到是(5分)。分別為問卷調(diào)查在神經(jīng)病學教學結束后2周內(nèi)進行。

1．3統(tǒng)計學

處理使用SPSS11．5軟件建立問卷調(diào)查結果數(shù)據(jù)庫。所有資料分為3組，分別為七年制學生組、五年制學生組和教師組，并對此進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析，P＜0．05為差異有顯著性。

2結果

2．1基本情況教師組:13人，其中男性4人，女性9人;年齡:43．31±6．68歲(35～58歲);文化程度:大學本科3人，碩士1人，博士9人;技術職稱:主治醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師6人，主任醫(yī)師5人;臨床工作時間:19±6．44年(10～33年)。2006級七年制醫(yī)學生組:27人，其中男性13人，女性14人，年齡21．19±0．83歲(19～23歲)。2007級五年制醫(yī)學生組:34人，其中男性14人，女性20人，年齡22．38±0．95歲(20～25歲)。

2．2循證醫(yī)學及實踐的態(tài)度調(diào)查3組對循證醫(yī)學的態(tài)度上沒有顯著性差異(P＞0．05)，均認為循證醫(yī)學是必須且必要的臨床實踐。

2．3可獲得的信息資源和使用技能3組在循證醫(yī)學實踐的技能掌握上存在差異。教師和七年制學生對循證醫(yī)學所必需的應用技能，如熟練地使用醫(yī)學文獻檢索工具以及對專業(yè)文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學生則相對信心不足(P＜0．05)。

2．4臨床指南的使用情況3組在臨床指南的使用情況方面差異無顯著性(P＞0．05)。

3討論

當前醫(yī)學研究處于信息爆炸的時代，新的大量的研究結果不斷問世，使知識的更新更快。如何適應這一變化，對大量的研究成果進行科學合理的分析，并應用于臨床，在這一方面，循證醫(yī)學模式為我們指出了新的道路［3］。循證醫(yī)學始于上世紀80年代，距今不超過半個世紀，但目前已經(jīng)在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展，而且隨著臨床實踐還在不斷地發(fā)展深化中，而這一臨床醫(yī)學模式的變革同時也在改變著臨床醫(yī)學教育的目標、體系、內(nèi)容和方法。因此，在神經(jīng)病學教學中引入循證醫(yī)學的方法，不僅有助于轉變授課教師的觀念、以及知識的更新與再提高，而且也有助于學生對知識的理解、掌握以及工作后自我知識的更新［4，5］。

循證醫(yī)學應用于教學，在這一過程中涉及的最重要的兩個因素是授課教師和學生。從問卷調(diào)查表1師生對循證醫(yī)學應用的態(tài)度調(diào)查中可以看出，師生對循證醫(yī)學的態(tài)度基本上沒有差異，均認為循證醫(yī)學是必須且必要的臨床實踐。這一點是循證醫(yī)學能夠順利應用于臨床教學并獲得成功的前提。從表2可以看出師生在循證醫(yī)學實踐的技能掌握上存在差異，教師和七年制學生對循證醫(yī)學所必需的應用技能，如熟練地使用醫(yī)學文獻檢索工具以及對專業(yè)文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學生則相對信心不足。這可能與學習的信心和能力有關。“熟能生巧”，“一事通則百事通”，這提醒我們在今后教學中不僅要為學生創(chuàng)造更多的機會實踐，以達熟能生巧的地步，還要教會他們學習的方法，授人以漁。

循證醫(yī)學的實踐核心范文第4篇

關鍵詞：公共衛(wèi)生；循證醫(yī)學；應用分析

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-185-01

循證醫(yī)學是目前醫(yī)學實踐比較主流的方式，它不但對臨床的實踐以及思維模式產(chǎn)生了重要的影響，同時也影響了藥學、公共衛(wèi)生、臨床研究以及醫(yī)學發(fā)展，在醫(yī)學界成為了流行用語[1]。

1 循證醫(yī)學核心思想

循證醫(yī)學實踐是指在進行系統(tǒng)的研究后，將個人的相關經(jīng)驗同有的證據(jù)相結合。循證醫(yī)學核心思想就是在對患者作出醫(yī)療保健措施的有關決定時，要充分的利用現(xiàn)有的證據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學的療效主要以適度為主，療效指標的適度是在實驗室的檢查結果以及癥狀改善情況的基礎上對治療的效果進行評價。通過研究證實，臨床終點的療效以適度療效為主不具有可靠性。比如，一些有降血壓以及降血糖功效的藥物，但是對于糖尿病與高血壓患者在并發(fā)癥的預防方面也不能起到很好的效果；放療有縮小腫瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是絕對的。 循證醫(yī)學中的證不是從患者本身所取得的癥狀、主訴檢查結果以及體征，而是科學的最佳證據(jù)，也就是臨床合理的文獻評估以及研究，同時科學性、重復性以及真實性比較高。醫(yī)學的本身就是在客觀事實的基礎上建立起來的，主要包含客觀證據(jù)與個人經(jīng)驗，循證醫(yī)學應該在醫(yī)療實踐的基礎上有據(jù)可依，傳統(tǒng)醫(yī)療實踐也要有證據(jù)的支撐，要做到有證可循，與傳統(tǒng)醫(yī)學相比較，循證醫(yī)學的不同在于在證據(jù)含義的區(qū)別，同時在證據(jù)獲取方法的途徑上也有很大的區(qū)別。權威并不是專家的意見與經(jīng)驗，最佳的證據(jù)也不是不可逆轉的，隨著醫(yī)學研究的不斷深入，證據(jù)也在不斷的進行修訂以及完善。

2 公共衛(wèi)生的循證實踐

循證實踐是通過評價、尋找以及科學所作出的決策，同時也是一個系統(tǒng)的管理過程，循證基本原則在許多的公共衛(wèi)生實踐中都得到了應用。循證醫(yī)學在循證實踐以及基本思想方面，都來源于臨床醫(yī)學。但是同公共衛(wèi)生的大部分活動的主要原則以及許多專業(yè)實踐都有著相似之處。循證醫(yī)學的主要原則也需要應用到職業(yè)病的臨床活動中。比如，在診斷職業(yè)病以及分析治療決策時，應該以循證醫(yī)學為基礎，重視職業(yè)的主要危害以及患者在臨床中的表現(xiàn)，全面系統(tǒng)的評價相關證據(jù)[2]。在暴發(fā)SARS疫情的初期，醫(yī)務人員并沒有意識到其傳播性，以及擴散所帶來的危害。隨著患病人數(shù)的增加，才受到了高度的重視。在發(fā)生非典時，我國按照SARS疫情的準確報告，分析流行病學的發(fā)展趨勢，并且深入研究流行病學的調(diào)查結果，制定并且頒發(fā)了有關的法規(guī)以及決策，這樣才能取得抗SARS疫情的勝利。決策制定的主要科學依據(jù)是源于醫(yī)療衛(wèi)生的循證與實踐活動以及對流行病學的研究，進而按照相關資料進行準確的分析。在作出循證衛(wèi)生的有關決策時要按照現(xiàn)有的最佳證據(jù)對公共衛(wèi)生的基本措施、宏觀衛(wèi)生的主要政策、醫(yī)療以及衛(wèi)生的管理進行制定。新世紀衛(wèi)生管理的主要原則是通過高效率工作、最低成本以及良好的質量，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，要想實現(xiàn)這一原則，循證決策是必不可少的。對證據(jù)進行不斷的評估以及探索，將現(xiàn)有的無效措施不斷的進行淘汰，預防在醫(yī)學實踐中出現(xiàn)無效的措施，這樣能使資源得到節(jié)省，有助于衛(wèi)生服務效率以及質量的提高。

3 循證醫(yī)學方法以及步驟

1970年以來在公共衛(wèi)生的領域中出現(xiàn)了META分析，主要是采取統(tǒng)計與合并的方式，綜合分析以及對比研究目的相同但是有不同研究結果的事項[3-4]。RCT屬于前瞻性的一種研究，根據(jù)規(guī)定好的排除標準以及入選標準，對研究的對象進行相應的選擇，隨機的將研究對象分成對照組以及實驗組，對兩組分別采取不同的處理方法，兩組在環(huán)境與條件一致的情況下，再對實驗效應做進一步的觀察，采用客觀的評定標準對兩組患者實驗的結果做出科學系統(tǒng)的評估。主要步驟：將臨床中需要解決的問題提出來；對有關的證據(jù)進行檢索以及收集；對文獻有關的方法、效果以及結論進行評估；與有關的證據(jù)以及因素相結合，對患者的處理方法進行詳細的制定；對前四項步驟的效率以及效果進行評估，不斷的完善。

4 結論

發(fā)展至今，循證醫(yī)學倡導找出最有利的證據(jù)，用科學的觀點，對證據(jù)進行綜合的分析，將個人所擁有的專業(yè)經(jīng)驗以及技能充分的發(fā)揮出來，對有關的價值取向與條件進行全面的考慮，進而對醫(yī)療衛(wèi)生的有關決策作出慎重的決定，這是現(xiàn)今醫(yī)學在科學性、系統(tǒng)性以及先進性方面的主要體現(xiàn)。不管是在臨床實踐，還是在公共衛(wèi)生中，都要盡量的做到：如果在現(xiàn)今的公共衛(wèi)生或者是醫(yī)療衛(wèi)生實踐中以較高的工作效率、良好的服務質量以及最低成本作為主要的原則，那么這個目標實現(xiàn)過程中，循證決策是必不可少的；要對文獻的檢索方式以及信息技術進行充分的利用，進而做出科學的選擇以及準確的評估，對醫(yī)學知識進行不斷的完善與更新，使眼界得到開闊，使思路得到拓寬；要善于進行觀察，并且及時的發(fā)現(xiàn)問題，對研究課題進行科學的設計，并且做出正確的研究，在求證的過程中要積極；對于生物學的主要統(tǒng)計方式以及流行病學要做深入的研究，通過不同的驗證，使研究有效性得以證實，使進而證據(jù)科學化，并且在實踐中應用。

參考文獻：

[1] 左群， 范金山， 劉輝. 從循證公共衛(wèi)生看流行病學研究證據(jù)生產(chǎn)現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代預防醫(yī)學， 2010（20）：122-124.

[2] 李幼平， 楊曉妍， 陳耀龍， 等. 我國公共衛(wèi)生領域的循證決策與管理――挑戰(zhàn)與探索[J]. 中國循證醫(yī)學雜志， 2008（11）：133-135.

循證醫(yī)學的實踐核心范文第5篇

1循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學要求醫(yī)務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。循證醫(yī)學強調(diào)臨床醫(yī)師應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上,根據(jù)臨床實踐中需要解決的問題,進行有效的文獻檢索,并對其進行評價,找到最精確的預后估計及最安全有效的治療方法,用于對每個具體病人的服務。

2循證醫(yī)學的意義

2.1循證醫(yī)學的必要性隨著醫(yī)學的迅速發(fā)展,每天均有許多醫(yī)學,有許多新的科學證據(jù)產(chǎn)生。層出不窮的臨床科學證據(jù),只有被臨床醫(yī)生熟知和應用,才能對疾病的診治產(chǎn)生重大影響。但由于傳統(tǒng)醫(yī)學解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據(jù)證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實有效,卻在80年代末才被廣泛應用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應用,例如利多卡因預防急性心機梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發(fā)生室性心律失常是猝死的重要危險因素,因此,不少人認為有充分理由對急性心肌梗死者應用抗心律失常藥物,但是隨機對照試驗的結果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對病人無益。另外一個例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認為其減弱肌力的效應對心衰的病人是有害的,而事實表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機對照試驗使我們得以正確評價現(xiàn)有某些治療的療效及不良反應。

2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學證據(jù)來指導,卻常常難以獲得,大多數(shù)情況是沒有時間查尋:第一,有人統(tǒng)計,如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時間才能將本領域的進展看完,而實際上許多人花在看書上的時間十分少。第二種原因是教科書知識陳舊,隨著畢業(yè)后工作時間的延長,知識越來越老化,尤其是對新藥的應用等。常規(guī)的繼續(xù)教育項目對臨床實踐幫助不大,需要學的東西不一定在繼續(xù)項目中學到。第三個原因是手邊雜志種類、數(shù)量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫(yī)學有助于培養(yǎng)當代醫(yī)生通過不同的臨床學習方法,自己進行系統(tǒng)綜述,為他人提供最佳證據(jù)。還可以查尋他人進行循證醫(yī)學研究的結果,如目前已出版的《循證心臟病學》、《循證胃腸病和肝病學》等著作,以及《循證醫(yī)學雜志》和Cochrance圖書館系統(tǒng)綜述等都可以應用。

3循證醫(yī)學實施的步驟

主要包括三個方面,首先是找什么證據(jù),如何提出臨床問題;第二,如何發(fā)現(xiàn)證據(jù),如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據(jù)做什么,如何迅速測定已找到證據(jù)性可靠性、正確性和應用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個步驟:

3.1確定一個需要回答的問題將在診斷、治療、預防、預后、病因等各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現(xiàn):如何正確獲得和解決從病史及體檢中發(fā)現(xiàn)的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當考慮到臨床病變的可能原因時,如何根據(jù)發(fā)生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊;④診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗精確性、正確性、可接受性、費用、安全性的基礎上,如何選擇診斷試驗并解釋其結果;⑤治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費用來決定是否值得采用;⑥預后:如何估計病人可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥;⑦預防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發(fā)生的機會,如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識更新,改進醫(yī)療技術,進行更好、更有效的臨床實踐。

3.2尋找回答上述問題的最佳證據(jù),收集有關問題的資料根據(jù)上述問題,采用各種手段包括上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關的最好證據(jù)。

3.3評價證據(jù)的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性在評價時常根據(jù)性質分為4個等級:A級:設計良好的隨機對照試驗;B級:設計較好的隊列或病例對照研究;C級:病例報告或有缺點的臨床試驗;D級:個人的臨床試驗。

3.4在臨床上實施這些有用的結果在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結果是否正確可靠;②結果是什么;③這些結果對處理自己的病人有無幫助。

3.5對所做的工作進行評價估計在實施以上1～4步時的效力和效果,以便在下一次實施中加以改進。

4循證醫(yī)學的局限性[5,6]

循證醫(yī)學的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗都有明確和嚴格的病人入選和排除標準,試驗結果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數(shù)臨床試驗選擇的是病情相對穩(wěn)定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗的結果不加限定的在同一類病人中推廣應用。②在入選的試驗疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們在同一干預手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗對病人觀察和隨訪時間較短,難以評價遠期療效。④大規(guī)模臨床試驗耗資費時,臨床上大量實際問題缺乏證據(jù),即“灰區(qū)”。臨床醫(yī)生不可能等待所有臨床試驗完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經(jīng)驗。臨床試驗僅在宏觀上明確疾病防治對策,但在醫(yī)療實踐中診治每一個具體病人仍需醫(yī)務人員個體化的估價治療手段對病人的獲益/風險比,確定治療方案,并在長期醫(yī)療實踐中不斷積累經(jīng)驗。積極推廣普及循證醫(yī)學的概念,積極參與國際大規(guī)模多中心臨床試驗,更多組織我國的臨床試驗,是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關鍵,將循證醫(yī)學的模式和重要臨床試驗的結果及時介紹給我國廣大專科和全科醫(yī)生,對于提高臨床醫(yī)療水平具有重大意義。超級秘書網(wǎng)

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