如何實踐循證醫(yī)學
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如何實踐循證醫(yī)學范文第1篇
目前在普通外科的臨床實習教學中，傳統(tǒng)的教學觀念仍處于主導(dǎo)地位，學生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學生處于被動學習的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實習醫(yī)師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學生責任感不強，對實習失去興趣，導(dǎo)致了臨床實習教學質(zhì)量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標準去診治疾病，這就要求每個臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學，所以在臨床中引入循證醫(yī)學是很有必要的。
2循證醫(yī)學在普通外科臨床實踐中的應(yīng)用
在循證醫(yī)學指導(dǎo)下的臨床教學強調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找出一個有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學的基本步驟如下：提出問題查詢證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查閱相關(guān)文獻，得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學的原則將結(jié)論進行分級，分析結(jié)論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫(yī)學根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該疾病的診斷和治療。
例如：我們選擇有代表性的臨床病例由學生親自去接診，完成問病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問題。如：一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)后”，恢復(fù)進食后突然出現(xiàn)一過性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請問該患者如何診斷？為確定診斷應(yīng)做哪些檢查？如何治療？其預(yù)后如何？學生通過親自問病史、體檢，結(jié)合課本上所學的理論知識，初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預(yù)后，帶教老師引導(dǎo)學生在中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等進行文獻檢索，獲得最好的臨床研究證據(jù)，并與老師討論，明確診斷，提出治療方案。結(jié)合具體情況，將其應(yīng)用與該患者的診斷及治療決策中，在這一循證醫(yī)學實施過程中，學生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據(jù)及治療方案，也了解了相關(guān)最新進展，同時鍛煉了學生的文獻分析能力，培養(yǎng)了科學的思維方法，實習興趣及實習質(zhì)量也明顯提高了。
如何實踐循證醫(yī)學范文第2篇
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學思維；傳統(tǒng)醫(yī)學；臨床教學
收稿日期：2011-12-18
作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫(yī)學的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應(yīng)醫(yī)學科學的發(fā)展，我們近年來注重在診斷學和手術(shù)外科學教學中培養(yǎng)學生“循證醫(yī)學”的思維能力以及通過現(xiàn)代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫(yī)學的概念
循證醫(yī)學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來制定治療方案或者開具處方。循證醫(yī)學在20 世紀90年代取得了新的進展，現(xiàn)今循證醫(yī)學的教育觀念與教育模式已成為當今醫(yī)學教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。
2 循證醫(yī)學的最新性原則
傳統(tǒng)的醫(yī)學教學，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內(nèi)容與觀點還經(jīng)常受編寫人員經(jīng)驗的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學教學必須和科學技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)的醫(yī)學，搜集最新證據(jù)、科技文獻信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時地將這些內(nèi)容引用到教學中。
3 培養(yǎng)循證醫(yī)學思維
3.1在實踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維
要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專業(yè)基礎(chǔ)和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫(yī)學客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學教學的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導(dǎo)致學生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學教學思維注重創(chuàng)新能力與學生的自學能力，在客觀證據(jù)上以實踐為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學生能夠運用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開拓精神與本領(lǐng)在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據(jù)，在培養(yǎng)學生循證醫(yī)學思維是應(yīng)注意：從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W生學習，引導(dǎo)學生自我學習，把死學變?yōu)榍蓪W，提高學習效率； 不應(yīng)只是把學生培養(yǎng)成知識經(jīng)驗型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學的思維和方法，積極開展循證醫(yī)學實踐。
教師應(yīng)引導(dǎo)學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結(jié)合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫(yī)學研究證據(jù)，大家一起討論和評價研究證據(jù)的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學思維。
3.2以問題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學思維
在手術(shù)外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現(xiàn)，圍繞問題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結(jié)果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導(dǎo)學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫(yī)學的思維來了解問題，解決問題。循證醫(yī)學思維可以將問題直接展現(xiàn)在學習者面前，能夠調(diào)動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學習者形成客觀發(fā)展的科學態(tài)度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。
4 結(jié)論
循證醫(yī)學的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫(yī)學思維可以將問題直接展現(xiàn)在學習者面前，能夠調(diào)動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學習者形成客觀發(fā)展的科學態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學不僅適合在手術(shù)外科教學，還值得在其他醫(yī)學領(lǐng)域和科技領(lǐng)域使用。
參考文獻：
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如何實踐循證醫(yī)學范文第3篇
傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教育模式所培養(yǎng)的學生到臨床工作后適應(yīng)周期長，缺乏主動學習及終身學習的意識，創(chuàng)新的意識和能力較弱，已經(jīng)不適應(yīng)當今社會和醫(yī)學的飛速發(fā)展。在新形勢下，醫(yī)生對患者的價值取向和意愿理解不強，醫(yī)患關(guān)系惡化，因此如何遵循證據(jù)，綜合考慮臨床需要，構(gòu)建科學的培養(yǎng)體系，尊重患者的意愿是非常重要的。應(yīng)針對臨床醫(yī)學專業(yè)實習的學生，在神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域進行循證醫(yī)學教學模式的改革。
神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在處理諸如腦血管意外等疾病的過程中，對自己的臨床經(jīng)驗很重視，同時會聽從專家的意見和權(quán)威參考書中的觀點，或根據(jù)動物實驗的結(jié)果和基礎(chǔ)研究的結(jié)論進行推理判斷，作為臨床實踐的指導(dǎo)原則。這樣的醫(yī)學模式在很長的時期內(nèi)指導(dǎo)了神經(jīng)內(nèi)科的臨床實踐，也取得了很好的臨床效果。誠然臨床經(jīng)驗是十分重要的，特別在處理一些重癥腦血管病的過程中，豐富的臨床經(jīng)驗將有助于對病人做出正確的判斷和治療，取得較好的療效，而缺乏經(jīng)驗可能導(dǎo)致診斷和治療的失敗，因此，總結(jié)經(jīng)驗是臨床醫(yī)學實踐的必經(jīng)之路。但是，臨床經(jīng)驗和專家觀點可能存在一些非科學成份，而且導(dǎo)致目前在腦血管病的治療過程中存在五花八門的治療方法和各自為政的治療體系，一些真正有效的方法沒有得到廣泛的共識，而一些實際上是無效的或可能是有害的方法，由于從經(jīng)驗和理論上推導(dǎo)可能有效而被臨床醫(yī)師廣泛的和長期的應(yīng)用，這樣不僅限制了臨床治療效果，降低病人的療效，而且造成資源的大量浪費。
2在醫(yī)學教學中實施循證醫(yī)學
首先要從知識經(jīng)驗型人才的培養(yǎng)目標轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標。傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學強調(diào)醫(yī)師的個體經(jīng)驗，而循證醫(yī)學則要求醫(yī)師將個體經(jīng)驗與最佳科學依據(jù)結(jié)合起來做出決策。因此，醫(yī)師不但要有知識經(jīng)驗，而且要全方位地搜集證據(jù)、分析證據(jù)、運用證據(jù)，必須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。其次要從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)閭鞑W習方法。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸，適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要的循證醫(yī)學臨床教育則重在能力培養(yǎng)，即教會學習，使我們由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的主動設(shè)計者。這就要求我們醫(yī)師改變處于被動服從的地位，不是一味地接受現(xiàn)成知識，而是要充分發(fā)揮求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性，由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏鳎色@取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R。第三要從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。現(xiàn)代臨床醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展日新月異，循證醫(yī)學臨床教育要求我們要樹立終身教育的觀念，養(yǎng)成不斷學習的習慣與發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。
循證醫(yī)學教學要求經(jīng)驗與科學依據(jù)進行有機結(jié)合，要求帶教教師要教授學生如何掌握要全方位地搜集證據(jù)、分析證據(jù)、運用證據(jù)的科學方法。其次，要改變授課方法，傳統(tǒng)教育重在灌輸，知識掌握不靈活，循證醫(yī)學教學模式強調(diào)能力培養(yǎng)，教會學生如何學習，主動學習，引動學生充分發(fā)揮求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性，來探究知識。再次，要變終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身學習的教育模式，教會學生要樹立終身教育的觀念，養(yǎng)成不斷學習的好習慣，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題與解決問題的綜合能力。我科通過近幾年來對實習的學生成績進行分析，可以看出，采用循證醫(yī)學教學模式后，學生的理論成績和實踐成績均沒有受到不好的影響，相反通過學生進行自主學習，調(diào)動了學生自主學習的積極性，學生的實習成績得以較大程度的提高。同時針對觀察組學生進行問卷調(diào)查，從結(jié)果可以看出，學生對待循證醫(yī)學教學模式的態(tài)度是積極肯定的，對學生的影響是深遠的，具有積極意義。
3討論
循證醫(yī)學強調(diào)醫(yī)師應(yīng)認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個患者進行健康服務(wù)時的決策，使提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，按質(zhì)量和可靠程度可分為五級(可靠性依次降低)。一級:所有隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評價/Meta分析。二級:單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級:設(shè)有對照組但未用隨機方法分組，四級:無對照的病例觀察。五級:專家意見。在治療方面，國際公認大樣本隨機對照試驗(RCT)和RCT的系統(tǒng)評價(systematicreviewSR，或Meta分析)結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)(金標準)。但在沒有這些金標準的情況下其他非隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。這種科學而遵循證據(jù)的醫(yī)療模式已經(jīng)在臨床實踐中給病人帶來了良好收益。醫(yī)學教育是醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學教育提出了新的要求。因此，循證醫(yī)學臨床醫(yī)學教育新觀念的引入已是必然趨勢。循證醫(yī)學教育模式的采用，對促進循證醫(yī)學的進一步發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才，提高醫(yī)療質(zhì)量將產(chǎn)生重大的影響。如何有效地教臨床醫(yī)師結(jié)合自己的臨床實踐，將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實踐、解決臨床實際問題、提高人類健康水平是循證醫(yī)學教育面臨的最大挑戰(zhàn)。
如何實踐循證醫(yī)學范文第4篇
關(guān)鍵詞： 醫(yī)學教育 循證醫(yī)學 教學模式
循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）思想最早起源于古代中國及19世紀中葉的法國，Dr.David.L.Sackett提出后，于90年代被廣泛接受。其本意是指臨床醫(yī)師診治病人應(yīng)該有充分科學依據(jù)，且這些科學依據(jù)是當前最佳。醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學，必將深深影響我國醫(yī)學教育與醫(yī)學生實踐能力的培養(yǎng)。
1.循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育時代需求
我國傳統(tǒng)醫(yī)學教育在節(jié)約的前提下，培養(yǎng)了大批醫(yī)療服務(wù)者，滿足了當時社會需求，而現(xiàn)代社會的發(fā)展和對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的提高，要求培養(yǎng)全面合格的醫(yī)療服務(wù)者，要求“精英”教育。因此，進行醫(yī)療教育改革，引入新的醫(yī)學教學模式勢在必行。循證醫(yī)學的引入剛好是一個契機。
傳統(tǒng)醫(yī)學教育注重基礎(chǔ)理論學習和基本訓練，記下知識后在工作中運用，以致創(chuàng)新精神與創(chuàng)造能力不足，并且醫(yī)學生在學校所學的知識會隨著時間流逝而逐漸忘記，醫(yī)學知識的更新很快，要改變此現(xiàn)狀，急需讓醫(yī)學生和醫(yī)療服務(wù)者學會自我更新醫(yī)學知識及臨床技能的方法與技巧。循證醫(yī)學可指引醫(yī)療服務(wù)者在搜尋自己診療決策的科學證據(jù)中獲得新的知識，這樣來源于每日工作經(jīng)歷的知識，會被記得更快、更牢。
2.循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育的教學模式
（1）Problem-based Learning教學模式
PBL（以問題為基礎(chǔ)的學習）是由Barrows于1969年引入McMaster大學的醫(yī)學教育，其基礎(chǔ)理論是學習方法的培養(yǎng)，重點培養(yǎng)獲得知識的能力，而非知識的大量積累。PBL模式以問題作為整個學習過程的驅(qū)動力，使學生都參加到學習和信息收集活動中，不把問題強加給學生，通過教師設(shè)計提出問題，培養(yǎng)學生的問題意識，主動提出問題并解決問題。
（2）Lifelong education教學模式
“終身教育”這一術(shù)語自1965年在聯(lián)合國教科文組織主持召開的成人教育促進國際會議期間，由聯(lián)合國教科文組織成人教育局局長、法國的保羅?朗格朗（Paul Len grand）正式提出以來，已經(jīng)在世界各國廣泛傳播。較普遍的解釋是，從時間上看，教育應(yīng)貫穿人的一生；從教育形式上看，則包括正規(guī)教育、非正規(guī)教育、學校教育和社會教育。
終身教育要求打破現(xiàn)行教育制度中的一切已有界限，使人的一生成為受教育的一生，并被視為一種人類發(fā)展的進程。在這一進程中，人通過各種經(jīng)驗學會如何表現(xiàn)自己，如何與別人交流，如何探索世界，更重要的是學會如何繼續(xù)不斷地――自始至終地――完善他自己，成為一個“完人”。這恰是醫(yī)學教育的生命性必需。
3.循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育對醫(yī)師專業(yè)發(fā)展的影響
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國有限的衛(wèi)生資源分布不均越顯明顯，人民對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量期望值增加的幅度遠大于衛(wèi)生資源的增長幅度，并且社會對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督意識和主動性增強，醫(yī)療費用成為病人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師面臨的選擇難題，臨床醫(yī)師又立于病人和醫(yī)院間備受煎熬。循證醫(yī)學引入后的醫(yī)學教育將使臨床醫(yī)師的治療過程由以醫(yī)師為中心變?yōu)橐圆∪藶橹行模没谂R床研究證據(jù)的臨床實踐縮小不同地區(qū)臨床實踐的技術(shù)差異與經(jīng)濟性差異，用循證醫(yī)學的方法對其醫(yī)療實踐評價、規(guī)范和治療效果重新定義，合理高效利用有限衛(wèi)生資源，從而盡力滿足社會不斷增長的醫(yī)療需求。
4.循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育對醫(yī)療實踐的影響
接受過正規(guī)醫(yī)學教育的醫(yī)生都有相關(guān)的醫(yī)學理論知識，臨床實踐中可根據(jù)病人臨床特征，結(jié)合自己的有限知識和臨床經(jīng)驗對病人作出診治決策。憑陳舊過時的知識和個人經(jīng)驗進行醫(yī)療決策，后果是某些有效、安全、經(jīng)濟的醫(yī)療診治措施未被醫(yī)師使用，而選擇某些無效甚至有害的措施，最終造成病人負擔加重，有限衛(wèi)生資源被浪費，給患者造成傷害，甚至危及社會人群的生命健康。循證醫(yī)學在疾病診療過程中，必須將個人臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有的最好的臨床實驗科學依據(jù)相結(jié)合，促使醫(yī)師適時更新臨床知識和技能，以病人為中心，為患者進行整體把握，為每位病人作出最佳醫(yī)療診治決策，從患者身上找到要解決的問題，一一列出并加以解決，為有效合理利用有限衛(wèi)生資源、提高衛(wèi)生資源利用率，為社會提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療診療服務(wù)創(chuàng)造條件。
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如何實踐循證醫(yī)學范文第5篇
關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學;臨床腫瘤學;教學
1循證醫(yī)學的發(fā)展
1．1循證醫(yī)學的萌芽
在1789年，法國巴黎學派的PierreLouis首次將統(tǒng)計學觀念引入了臨床醫(yī)學，他反對僅僅依據(jù)既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫(yī)學的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來對這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫(yī)學的開始。之后，隨著醫(yī)學的發(fā)展，學者越來越認識到對醫(yī)療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動物體內(nèi)進行的藥物試驗結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗中應(yīng)當設(shè)計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復(fù)性評價［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗?zāi)康氖窃u價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對比組的試驗。
1．2循證醫(yī)學的成長
循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫(yī)學研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當之無愧的成為了臨床醫(yī)學研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學與統(tǒng)計學的原理和方法有機的融合到了臨床醫(yī)學中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學。這一學科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫(yī)學發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計學、文獻評價方法學、臨床研究設(shè)計方法、人群疾病研究方法學等等，而這些正是循證醫(yī)學賴以存在的基礎(chǔ)。
1．3循證醫(yī)學的成熟
1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學教學，從而促進循證醫(yī)學的實踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個循證醫(yī)學實踐機構(gòu)－－英國循證醫(yī)學中心，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個中心組成，各個中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學完全成熟并迅速發(fā)展起來。伴隨著循證醫(yī)學的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學教育也不例外。
2循證醫(yī)學指導(dǎo)下的臨床腫瘤學教學
作為當今醫(yī)學研究最關(guān)注的熱點和難點，臨床腫瘤學研究成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學教學也成為了臨床醫(yī)學教學的重要組成部分。同時，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時獲取全球的醫(yī)學信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗、推理和教科書理論為基礎(chǔ)而進行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學教學早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學教學中，如何獲取有價值的醫(yī)學信息資源?如何合理運用相關(guān)醫(yī)學研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學的重要目的。因此，在臨床腫瘤學教學中引入循證醫(yī)學的概念，并將循證醫(yī)學理念貫穿教學全過程的是順應(yīng)世界醫(yī)學發(fā)展趨勢的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學教育要求的。
2．1指導(dǎo)學生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評價證據(jù)
在傳統(tǒng)醫(yī)學模式下，醫(yī)學理論知識、個人臨床經(jīng)驗、甚至直覺都是醫(yī)生對患者進行診斷和治療的依據(jù)，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結(jié)論。與之相對，在現(xiàn)代醫(yī)學模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個人臨床經(jīng)驗而制定的［10］。循證醫(yī)學要求每一項臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計學的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴格設(shè)計和實施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據(jù)可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經(jīng)驗，對所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對科學證據(jù)能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經(jīng)驗和學識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進行醫(yī)療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評估結(jié)論，進而形成對某病種的臨床診治規(guī)范，以指導(dǎo)階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學教學中應(yīng)該引導(dǎo)學生通過一定量的文獻檢索學會對循證醫(yī)學證據(jù)進行分類、分級，依據(jù)證據(jù)評價方法對已獲得的循證醫(yī)學證據(jù)進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學者應(yīng)引導(dǎo)學生使用臨床指引，結(jié)合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學證據(jù)進行評價，從而得到對證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習與使用，學生學會了尋找證據(jù)，并且學會正確的解讀證據(jù)、評價證據(jù)，才能進一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。
2．2循證醫(yī)學在腫瘤內(nèi)科學教學中的實施
2．2．1循證醫(yī)學理論與腫瘤學理論結(jié)合在學習
臨床腫瘤學期間應(yīng)該安排合理的課時數(shù)進行循證醫(yī)學的理論學習。具體可分為三個階段開展學習:第一階段學習內(nèi)容囊括循證醫(yī)學概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫(yī)學生對循證醫(yī)學有理論上的充分認識，并且了解循證醫(yī)學相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應(yīng)用文獻檢索方法?？傮w上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫(yī)學證據(jù)，進而能夠讀懂循證醫(yī)學證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學習臨床腫瘤學理論知識，在臨床腫瘤學理論學習中會不斷遇到已有可靠證據(jù)證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學習階段可以參照這些可靠證據(jù)來復(fù)習循證醫(yī)學理論，并分析、學習、總結(jié)臨床腫瘤學理論與循證醫(yī)學理論之間的對應(yīng)性和契合點;第三階段學習循證醫(yī)學指導(dǎo)下的典型臨床決策。這一階段的學習是對前兩階段學習內(nèi)容的具體實踐，教學者應(yīng)帶領(lǐng)學生針對臨床中的具體問題，運用循證醫(yī)學原理并結(jié)合臨床腫瘤學專業(yè)知識進行證據(jù)檢索，對獲得的證據(jù)進行評判和解讀，并在實踐中結(jié)合臨床指引進行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療中，針對出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認知和生活經(jīng)驗上來講應(yīng)該給予靜脈高營養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學原理，查找循證醫(yī)學證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營養(yǎng)治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費。這樣的學以致用不但提高了學生對醫(yī)學的學習興趣，也逐漸培養(yǎng)了學生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫(yī)學來解決問題。因此，臨床腫瘤學與循證醫(yī)學這兩項理論學習缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學的實踐中時刻貫徹循證醫(yī)學的證據(jù)。
