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新生兒臍疝護理措施范文第1篇

良好的兒童健康維護需要由接受過專業(yè)培訓(xùn)和考核的醫(yī)務(wù)人員來提供。下面將簡明扼要地介紹生后28天兒童的保健知識和保健技能要點，便于基層醫(yī)務(wù)人員更好地提供兒童健康維護。

根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范0～36個月兒童健康管理的要求，兒童在出生后28～30天，要到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行滿月隨訪。要求新生兒滿月健康管理：新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第2針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量和發(fā)育評估。隨訪包括以下具體內(nèi)容。

詢問和觀察

先與家長溝通，建立良好關(guān)系。

了解新生兒期的一般情況，比如吃奶、睡眠、大小便、黃疸等。

若生后2～3周或更早出現(xiàn)嘔吐，持續(xù)性加重，呈噴射狀，吐出物為奶或奶凝塊，不含膽汁，則懷疑先天性肥厚性幽門狹窄，應(yīng)轉(zhuǎn)診。

體格檢查

檢查嬰兒整體情況，如面色、精神、四肢活動等。必要時測量體溫、呼吸次數(shù)、心跳。

注：計數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)

必須數(shù)滿1分鐘的呼吸次數(shù)，以決定小兒有無呼吸增快。如小兒有呼吸增快則診斷為肺炎。因此，數(shù)呼吸次數(shù)時，必須使小兒安靜。如果小兒害怕、哭鬧或煩躁，將無法正確地計數(shù)呼吸次數(shù)。如果小兒在睡覺，不要喚醒小兒，可告知母親(或家長)正在觀察小兒的呼吸，要使小兒保持安靜。

計數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)的方法：使用有秒針的手表或電子表，通過觀察小兒的胸部或腹部的運動來數(shù)呼吸次數(shù)。若小兒哭鬧，應(yīng)安撫小兒使之安靜，再計數(shù)呼吸次數(shù)。

若不能確定呼吸次數(shù)是否正確，可再重復(fù)計數(shù)1次。呼吸增快的標(biāo)準(zhǔn)取決于患兒的年齡，新生兒和2～12個月小兒正常的呼吸頻率高于12個月～5歲的小兒(詳見表1)。

皮膚 有無黃疸、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處有無潮紅或糜爛。是否有濕疹。如有濕疹，給予針對性指導(dǎo)(詳見圖1)。

吃牛奶的孩子易患濕疹，面部濕疹要少洗，用清潔的濕布擦擦眼角即可，特別注意不要用香皂，若過癢或流水過多，則可先用爐甘石洗劑涂抹，可用激素類藥物，涂抹后濕疹消退則停止使用。

頭部頭圍、囟門、顱縫情況，檢查有無血腫。

眼睛 是否發(fā)炎、流淚或分泌物，如淚囊炎；是否有上瞼下垂。

耳部和聽力 外耳有無畸形、外耳道有無異常分泌物。新生兒出生時或上次訪視時若未做聽力篩查，此次要查看嬰兒是否對搖鈴聲或擊掌聲作出反應(yīng)。

頸部 是否有異常包塊、是否有斜頸。

胸部 觀察有無胸廓畸形，如漏斗胸。

心、肺聽診時，確定心率是否在正常范圍，有無心音異常及心臟雜音；肺部呼吸音有無異常。

腹部 做腹部觸診，有無肝脾腫大、腹脹等。

臍部 檢查臍帶的脫落情況，臍窩內(nèi)或結(jié)痂下有無異常，有無臍疝或肉芽。當(dāng)臍部污染、臍部有少許分泌物或少許滲血時，用75%酒精擦凈，保持局部清潔干燥，不需包扎。若膿性分泌物較多或有肉芽時，應(yīng)予以處理。單純臍疝，若直徑＜2 cm，可觀察至2歲。

外生殖器 檢查男孩是否有陰囊水腫、隱睪，檢查女孩是否有粘連。

髖關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位可疑體征是，兩側(cè)臀部皺紋和大腿皮紋不對稱，腹股溝紋深而位高，患肢較短。雙側(cè)脫位者，會增寬。若懷疑髖關(guān)節(jié)脫位，以O(shè)tolani手法檢查。若檢查陽性，建議轉(zhuǎn)診。

外展試驗(Otolani征)：將小孩平臥，屈膝、屈髖90°，醫(yī)師面向小孩臀部將兩手抓住兩膝同時外展。正常情況下，兩膝可以放平而觸及桌面，但髖脫位中一側(cè)不能到達90°，往往是65°～70°，內(nèi)收肌明顯隆起，稱做外展試驗陽性。有外展至75°～80°之間有滑動或跳動感覺，以后卻可以更外展至90°，稱為Otolani跳動聲，是診斷上一個重要依據(jù)。檢查中有時候髖臼內(nèi)外的彈響聲，膝關(guān)節(jié)的半月板跳動聲必須分清，不能相互混淆。見圖3、4。

四肢 檢查肌張力和四肢活動及對稱性，檢查鎖骨有無骨折，觀察有無不正常手指(足趾)及贅肉，檢查畸形足-外翻、內(nèi)翻、馬蹄足、跟骨畸形，兩側(cè)手足大小是否對稱和相應(yīng)的肌力、肌張力。

體格測量和發(fā)育評估

測量身長、體重、頭圍 若體重增長＜600 g/月，體格發(fā)育有問題，要尋找原因，對家長進行針對性健康指導(dǎo)，2周后隨訪。

其他發(fā)育評估 視力：眼球追隨水平運動物體可以到中線。聽力：聽到聲音后有驚訝反射。能被較大的聲音驚到。行為：俯臥位時雙腿屈曲、頭能抬起，但瞬時落下、轉(zhuǎn)頭。社交：能夠自發(fā)地微笑。發(fā)現(xiàn)發(fā)育障礙的孩子要教給家長如何給予相應(yīng)的刺激。個別項目未通過，應(yīng)在2個月齡時追訪，其方式可以是電話或預(yù)約到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

檢查原始反射 覓食反射、擁抱反射等均應(yīng)存在。若覓食反射或(和)擁抱反射為陰性，提示嚴(yán)重病理狀況，轉(zhuǎn)診。

發(fā)現(xiàn)以下情況需要轉(zhuǎn)診

體溫＞38.5℃，或物理降溫4小時無效或體溫＜35℃。

呼吸增快：28天內(nèi)呼吸≥60次/分,＞28天呼吸≥50次/分。

黃疸持續(xù)時間過長(≥14天)，或消退后又出現(xiàn)，或四肢發(fā)黃。

若發(fā)炎、流淚或有分泌物，判斷是否與喂養(yǎng)或護理有關(guān)，對癥處理3天內(nèi)無效。

若發(fā)現(xiàn)上瞼下垂，則懷疑是先天性上瞼下垂。

若外耳畸形第1次發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后未曾到醫(yī)院就診。

若嬰兒對聲音無反應(yīng)。

若胸廓畸形第1次發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后未曾到醫(yī)院就診。

當(dāng)聞及心臟雜音或(和)呼吸音異常。

有肝或(和)脾腫大，無法解釋和處理的腹脹。

髖關(guān)節(jié)Ortolani手法檢查陽性。

初次發(fā)現(xiàn)新生兒四肢畸形，應(yīng)給出轉(zhuǎn)診建議。

新生兒臍疝護理措施范文第2篇

【關(guān)鍵詞】病案統(tǒng)計資料準(zhǔn)確性 管理 對策

【Abstract】 Objective To investigate the effect of medical record the accuracy of statistical data and management method. For services in clinical， medical， teaching， scientific research， insurance， consulting， legal and other. The international classification of diseases is encoded in the form of our hospital from the patient’s disease coding according to the classification principle of classification. Therefore， the disease coding is correct or not directly affect the quality of medical evaluation and utilization of medical resources， affects the accuracy of medical statistics， also affect the retrieval and utilization of medical teaching and research. The author is engaged in the work for many years， the common affect the accuracy of statistics on cases factors have certain experience. Medical records of patients in the hospital diagnosis， treatment of the entire process of the original recording， which includes home course records， check and test results， medication， operation， nursing records. It serves the clinical， medical， teaching， scientific research， insurance， consulting， legal and other fields.

【Key words】 veracity of medical record statistic data management countermeasure

國際病案疾病分類管理；是以編碼的形式對醫(yī)院所收治病人的疾病按編碼分類的原則給予分類。因此，疾病編碼的正確與否直接影響醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療資源的利用，影響著醫(yī)療統(tǒng)計報表的準(zhǔn)確性，也影響醫(yī)教研的檢索利用。筆者從事病案工作多年，對常見的影響病案統(tǒng)計資料準(zhǔn)確性的因素體會如下。

1 病案編碼

1.1掌握好疾病的病案編碼，編碼人員必須認真閱讀病歷。編碼人員不認真閱讀病歷，只憑首頁診斷名稱編碼，往往造成編碼不準(zhǔn)確，如闌尾炎是急性、慢性、化膿性、是否穿孔伴腹膜炎等。疝氣是直疝、斜疝、股疝，臍疝，是否嵌頓，能否還納，是否伴有梗阻，編碼都不相同。

1.2對病歷內(nèi)容分析后才能進行正確編碼，如：腸梗阻疾病診斷，不閱讀病歷編碼為K56.7，但實際上病人是手術(shù)后造成的腸梗阻應(yīng)編碼到K91.3。尿道狹窄N35.9，閱讀病歷后知道是前列腺摘除術(shù)后并發(fā)尿道狹窄，正確編碼為N99.1。

1.3提高專業(yè)技術(shù)水平是關(guān)鍵

編碼人員的文化層次，醫(yī)學(xué)知識，工作經(jīng)驗也是影響編碼準(zhǔn)確性的重要原因。如肝破裂與肝損傷不同，肝損傷是肝臟本身受到的損害，編碼為K76.9，而肝破裂是外傷引起的，編碼S36.1。又如診斷慢性腎炎、痛風(fēng)，編碼給N03.9(慢性腎炎)和M10.9(痛風(fēng))是不對的。經(jīng)分析實際上是痛風(fēng)引起的腎病，應(yīng)編為M10.3(痛風(fēng)性腎病)。

2 醫(yī)師對疾病的診斷

2.1解剖部位描述不清 如舌惡性腫瘤，此診斷要寫明是舌根、舌緣、舌腭弓。肺惡性腫瘤，要寫明肺上葉、中葉、下葉等具體部位。類似這種部位描述不清情況數(shù)不勝數(shù)。

2.2疾病診斷名稱不規(guī)范如結(jié)腸癌術(shù)后，此診斷可包括手術(shù)后來院化療，手術(shù)后殘存癥狀，術(shù)后傷口愈合不良。又如疾病診斷用英文縮寫或簡稱，HIE（新生兒缺血缺氧性腦病），功血（功能性子宮出血）等。

2.3臨床表現(xiàn)描述不完整，肝硬化食道靜脈曲張出血、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍伴出血等均診斷為上消化道出血。對于外傷損害的診斷，如肝破裂、多發(fā)性骨折、藥物中毒等，未仔細描述是開放性損傷還是閉合性損傷？部位損傷程度及中毒原因是藥物還是其他食物？

3　主要診斷選擇

3.1主要診斷的選擇正確與否決定著疾病分類系列相關(guān)統(tǒng)計報表的質(zhì)量。選擇疾病性質(zhì)或部位特異性不強的診斷如：“急性腦血管意外，高血壓Ⅲ期，腦出血”，未選擇“腦出血”作主要診斷。

3.2不把入院突出治療的疾病排在主要診斷如“慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺原性心臟病，心功能衰竭 Ⅲ級”，未選擇“肺原性心臟病”作為主要診斷。

3.3選擇疾病的某些癥狀作主要診斷如“急性尿潴留，前列腺肥大”，未選擇“前列腺肥大”作為主要診斷。

4 確定正確主導(dǎo)詞

疾病分類編碼的操作首先要確定主導(dǎo)詞，相當(dāng)于在圖書館中檢索圖書時所用的“主題詞”。只要找到正確的主導(dǎo)詞才能找到附加各種修飾詞的疾病或情況的編碼。如：急性淋巴細胞性白血病，主導(dǎo)詞為白血病，首先在第三卷第一部分中找出白血病，再找到淋巴細胞性，急性二個附加修飾詞，最后找到急性淋巴細胞性白血病的編碼為：C91.0M9821/3。有些診斷找不到主導(dǎo)詞時，可采用變通的方法加以解決。如：先天性無子宮，若查“先天性”或查“子宮”，均沒有，若查“缺失”見主導(dǎo)詞下的條目：“子宮”，“先天性”，即可查到編碼為Q51.0。垂體卒中，可查“出血”，見“垂體”，編碼為E23.6。鼻贅，可查“息肉”見“鼻腔”，編碼J33.0。

5 醫(yī)院病案統(tǒng)計管理對策

5.1隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案資料的應(yīng)用價值越來高，應(yīng)用范圍逐漸擴大。患者享有知情權(quán)，可以查閱和復(fù)制相關(guān)病案資料；患者選擇多家醫(yī)院就診，需要在不同醫(yī)院間傳遞病案資料；醫(yī)院集團化，需要各合作醫(yī)院間共享病案資料；商業(yè)醫(yī)療保險的出現(xiàn)，使保險公司業(yè)務(wù)與病案資料結(jié)緣；醫(yī)療人本化、按病種付費、醫(yī)院績效考核等對病案資料的管理和使用提出了新的需求；醫(yī)療、教學(xué)、科研等傳統(tǒng)上應(yīng)用病案資料的領(lǐng)域?qū)Σ“腹芾砉ぷ饔辛烁叩囊?。?002年4月1日開始施行的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，規(guī)定醫(yī)療舉證責(zé)任倒置，使病案資料成為醫(yī)患糾紛的重要證據(jù)。面對諸多不斷出現(xiàn)的新需求，傳統(tǒng)的手工病案管理方式已經(jīng)很難適應(yīng)。因此，如何安全、有效地管理這些日益龐大的病案資料并能滿足快速查詢的需求，建立一套完整的、自動化的、擴展性強的病案數(shù)字化管理系統(tǒng)已勢在必行。必須把計算機技術(shù)融入醫(yī)院病案管理和統(tǒng)計管理中，以規(guī)范病案首頁、ICD-10疾病代碼和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計碼，準(zhǔn)確記錄、管理、統(tǒng)計、監(jiān)控院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運行效益等各項管理指標(biāo)。

該系統(tǒng)產(chǎn)出的病案統(tǒng)計報表符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院管理指導(dǎo)手冊》的要求。實現(xiàn)衛(wèi)生部、省廳、地市、醫(yī)院各級統(tǒng)計數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)與同一化，使醫(yī)院管理更趨科學(xué)。

5.2統(tǒng)計管理特點：①門診數(shù)據(jù)收集：急診、住院、醫(yī)技、綜合統(tǒng)計分析：診門、急診工作報表，門診工作 病房工作 入出院病人。②病號統(tǒng)計報表，手術(shù)麻醉 醫(yī)技科室 工作指標(biāo)。③門診掛號統(tǒng)計，醫(yī)院社會、經(jīng)濟效益統(tǒng)計。④病人分類統(tǒng)計報表．產(chǎn)品技術(shù)特點。進行病案統(tǒng)計資料的管理，做到準(zhǔn)確無誤。

6 病案質(zhì)量控制及內(nèi)容

6.1病案質(zhì)量的內(nèi)容，門、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院單為據(jù)）。出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括： 其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。 醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時已存在的，治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。 死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收入住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實際已收入住院后死亡，不包括門診、急診及觀察室內(nèi)死亡。 操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車翻倒，中毒、兇殺、車輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫車禍或外傷等。 切口等級、愈合類別：指一、二、三類切口的甲、乙、丙級愈合。 病理診斷：各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢診斷。診斷符合情況：按照符合、不符合、無對照3項要求由臨床科病房工作的主任（上級醫(yī)師）核準(zhǔn)把關(guān)，然后，統(tǒng)計人員審計填報。

6.2病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。實驗室及特殊檢查：是否有檢查不及時，缺項或檢查不合理影響診斷治療。 病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時查房，未正確反映查房意見，沒有討論分析或未體現(xiàn)見解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，死亡病歷無死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒有記錄等。其它記錄：是否缺項、有遺漏、不符合要求等。

6.3病案借閱管理，多種形式顯示輸出結(jié)果、病案追蹤，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)處理一病多名，病人隨診管理。

7 總結(jié)

編碼人員要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，認真工作態(tài)度，以ICD-10的分類編碼原則確定每份病案疾病診斷的分類編碼，以確保疾病分類編碼正確，提高病案統(tǒng)計資料準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)師應(yīng)認真學(xué)習(xí)ICD-10編碼知識和應(yīng)用方法，正確掌握主要診斷的選擇原則，對病案的書寫正確，對病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)等描述完整、否則易誤導(dǎo)編碼。

我院根據(jù)病案統(tǒng)計管理指導(dǎo)手冊制定了上述管理對策；1病案管理特點，質(zhì)量控制及內(nèi)容；病案組織管理工作與病案技術(shù)管理和病案質(zhì)量管理是相互依存、相互制約和相互促進的。病案資料積累越多，信息內(nèi)容越豐富，信息交流的作用越強，反饋的強度越大，反映出來的病案質(zhì)量也就越高；如果沒有科學(xué)的管理方法是實現(xiàn)不了這些要求的。只有周密地組織，才能達到以病案信息指導(dǎo)醫(yī)、教、研實踐，以管理貫穿醫(yī)、教、研，在提高醫(yī)、教、研質(zhì)量的同時提高病案質(zhì)量，形成循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始的良性循環(huán)。病案管理分析：基本統(tǒng)計功能靈活多樣的管理方式。

參 考 文 獻

[1]廖嫦英.HIS在病案管理中的應(yīng)用體會[J].中國病案;2010年01期.