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社保險與商業(yè)險的區(qū)別范文第1篇

    1. 看清除外責(zé)任,即哪些是保險公司不賠的。如有的醫(yī)療險規(guī)定:懷孕、流產(chǎn)等以及由以上原因引起的并發(fā)癥、腰間椎盤突出癥、視力矯正手術(shù)等不在理賠范圍內(nèi)。再如有些醫(yī)療產(chǎn)品的保障僅限于社會醫(yī)保規(guī)定的范圍,但也有些保險公司推出的醫(yī)療險可以覆蓋部分自費(fèi)。

    2. 選擇有保證續(xù)保的醫(yī)療險。在保證續(xù)保期內(nèi),保險公司不得因被保險人的健康狀況發(fā)生變化或上一年度發(fā)生理賠情況而拒絕續(xù)保,或因此而調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍,從而可以避免出現(xiàn)“健康平時有保障、生病時反而失去保障”的尷尬。

    3. 看清觀望期和猶豫期。保險公司對住院醫(yī)療保險大都規(guī)定了一個觀望期。觀望期一般是在自合同生效日60天或90天內(nèi)。在觀望期內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支出,保險公司是不賠償?shù)?。同時,消費(fèi)者在收到保單后10天內(nèi)為猶豫期,在猶豫期內(nèi),保戶可以提出撤銷保險合同,保險公司無條件退還全部保費(fèi)。

    4. 盡量選擇整體計算費(fèi)用給付的。許多醫(yī)療險都設(shè)立了分項責(zé)任的給付限額,超出限額部分不負(fù)責(zé)賠償。因此投保者最好還是選擇能整體計算費(fèi)用綜合給付的,而不是按各個子項目分解報銷或補(bǔ)貼的產(chǎn)品。換句話說,前者是按被保險人整體實際醫(yī)療費(fèi)用支付;而如果按每個項目分類報銷,除了要滿足每項的上限規(guī)定,還有一定報銷比例限制。

    社保不足,商業(yè)醫(yī)療保險補(bǔ)充

    主持人:那么這樣看來,購買津貼型的保險是一個比較好的辦法了,是這樣嗎?

    專家點評:是這樣的消費(fèi)者可以購買津貼型醫(yī)療保險。津貼型醫(yī)療保險不僅對被保險人住院或手術(shù)期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)作出補(bǔ)償,甚至對營養(yǎng)費(fèi)也作出補(bǔ)償。如每住院一天可賠償100元;做了某項開刀手術(shù)可固定得到5000元賠償?shù)取＝蛸N型保險與社保沒有直接聯(lián)系,只要住院或者手術(shù),保險公司就必須賠償,這種產(chǎn)品在市面上比較普遍。

    主持人:故事中大程和小程雖然第一次理賠時都拿到了理賠金,但是第二次小程卻沒能拿到,就是因為他們當(dāng)時投保的類型不一樣:一個是報銷型的醫(yī)療險,一個是津貼型的醫(yī)療險,所以才會出現(xiàn)這樣的結(jié)果。

    專家點評:是這樣的,上面我也解釋過了,報銷型的醫(yī)療險是不能再重復(fù)報銷的,而津貼型醫(yī)療險就可以。

    主持人:那么投保津貼型保險,需要注意些什么呢?

    專家點評:因為津貼型醫(yī)療保險無論你在治療中花了多少錢,賠付標(biāo)準(zhǔn)都是按照約定的進(jìn)行。倘若你在多家保險公司購買,就可以獲得多家公司對你的賠償。但是這個約定的賠償金越高,您需要負(fù)擔(dān)的保險費(fèi)也就越高,這個就需要大家按照自己的實際情況來設(shè)定自己的賠償金。

    總結(jié):今天的故事中向大家介紹了報銷型醫(yī)療保險和津貼型醫(yī)療保險的區(qū)別, 假如說,我們有了社保作保障的話,為了讓自己的保障更全面,我們還可以考慮買商業(yè)保險。買商業(yè)保險的時候,就要考慮好它是屬于報銷型還是屬于津貼型的,這樣才能最大化地保障我們的權(quán)益。

    有醫(yī)保宜選“津貼型”醫(yī)療險

    目前醫(yī)療險主要包括報銷型和津貼型兩種。報銷型是指被保險人的合理住院費(fèi)用按一定比例(一般為80%左右)由保險公司報銷,報銷額度以保險金額為限。津貼型合同則約定被保險人住院后,根據(jù)每日給付的住院津貼額和累計可給付的天數(shù)給付保險金。

    據(jù)有關(guān)人士介紹,報銷型醫(yī)療保險中,若被保險人已從社?；蚱渌鐣＠麢C(jī)構(gòu)取得了賠償,保險公司僅給付剩余部分。社保不能報銷的醫(yī)療費(fèi)(進(jìn)口藥、特效藥、特護(hù)病房等),商業(yè)醫(yī)療保險同樣不能報銷。其作用是社保報銷后,在需按比例自付的那一部分進(jìn)行相應(yīng)的賠償。舉個例子來說明:

    王小姐,30歲,有社保并買了一份報銷型醫(yī)療保險。今年她因住院花去醫(yī)療費(fèi)用共計8000元,其中3000元是社保不能報銷的進(jìn)口藥。社保支付了4000元,保險公司最多只能支付社保可報銷范圍內(nèi)的部分,即5000元-4000元=1000元。這對已有社保的消費(fèi)者而言,顯然不太劃算。

    因此,有關(guān)專家介紹,對于已經(jīng)有社會基本醫(yī)療保險的人來說,除了購買重疾險外,不妨搭配一些與社保理賠不沖突的津貼型醫(yī)療保險,彌補(bǔ)自己的患病就醫(yī)損失。這樣的組合也許更為合適。比如你買的是100元/天的住院補(bǔ)貼附加保險,那么住院期間就是每天拿100元的補(bǔ)貼;如果在三家保險公司都買了100元/天的住院補(bǔ)貼保險,那么你住院后就一共可以得到300元/天的津貼。而不論你治病花多少錢,也不管你已經(jīng)在社會基本醫(yī)療保險賬戶中報銷了多少費(fèi)用。

    相關(guān)鏈接:

    健康險的理賠應(yīng)當(dāng)如何辦理

    從理賠給付的角度看,各保險公司一般開辦的健康險主要有醫(yī)療費(fèi)用報銷型和醫(yī)療補(bǔ)貼型兩類。由于這兩類險種的保險責(zé)任和理賠給付方式不同,因此,客戶出險后來保險公司辦索賠應(yīng)該注意的問題也有區(qū)別。

社保險與商業(yè)險的區(qū)別范文第2篇

如何應(yīng)對“銀潮”？如何規(guī)劃未來的老年生活？清華大學(xué)養(yǎng)老金工作室對這一課題開展了較為系統(tǒng)的調(diào)查研究；而1929年始創(chuàng)于上海、現(xiàn)今中國保險市場上經(jīng)營時間最長和品牌歷史最悠久的中資壽險公司——太平人壽，在以商業(yè)養(yǎng)老保險彌補(bǔ)社會養(yǎng)老缺陷方面，亦做出了有益實踐。他們的分析和探索，值得各方借鑒。

近日，保險業(yè)唯一一名來自基層營銷一線的“十”代表、現(xiàn)任太平人壽保險有限公司市場總監(jiān)、太平人壽四川分公司區(qū)域總經(jīng)理文菊田向《投資者報》釋疑“商業(yè)養(yǎng)老險”熱點問題。

《投資者報》：面對養(yǎng)老問題，社會保險與商業(yè)保險的作用有何區(qū)別？

文菊田：首先，社保是社會保障的基礎(chǔ)，體現(xiàn)的是社會公平，其特點是“廣覆蓋、低保障”，僅能滿足人們最低的生活需要；商業(yè)保險解決的是人們個性化的養(yǎng)老需求，可以針對不同的個體需求提供相應(yīng)的解決方案，并可自由選擇。

其次，社保養(yǎng)老分為兩個賬戶，一是統(tǒng)籌賬戶，二是個人賬戶；商業(yè)保險只有一個個人賬戶；個人交納的全部費(fèi)用都進(jìn)入個人賬戶，未來可以支取多少養(yǎng)老金，保險合同都有明確約定。

再次，社保是強(qiáng)制性的，交納后不可以“退?！焙吞崆爸。簧虡I(yè)保險的前提是自愿投保，客戶在購買后可以提出保單貸款及解除合同，同時還可以自己設(shè)定領(lǐng)取養(yǎng)老金的時間，最早的可以在投保一年后就領(lǐng)取，逐年還有遞增。

總之，商業(yè)保險與社保相比，最大的不同就是能夠靈活地滿足不同的個體需求。

《投資者報》：養(yǎng)老保險什么時候購買最合適？

文菊田：按國家規(guī)定，社會養(yǎng)老保險從參加工作的第一月就應(yīng)該購買了。一個人的職業(yè)生涯一般只有30年左右，退休后的養(yǎng)老生活還有20年左右，因退休后除了養(yǎng)老金，基本沒有其他收入來源，所以，退休后的收入需要在我們退休前就要儲備夠，晚年生活才能更從容。

基于這一點，《社會保險法》要求每個職工參加工作時就一定要由單位和個人分別出資購買社保。但是，社保只能解決我們最基本的養(yǎng)老需求，個性化和差異化的養(yǎng)老需求只能由商業(yè)保險來滿足。

購買商業(yè)保險應(yīng)該在個人或家庭進(jìn)入財富自由拐點后（財富自由拐點是指家庭收入大于支出），就一定要購買。另外，準(zhǔn)備養(yǎng)老金越早準(zhǔn)備越輕松。以10萬元為一個養(yǎng)老金單位來說，用5年準(zhǔn)備，每年需準(zhǔn)備兩萬；用10年準(zhǔn)備，每年需準(zhǔn)備1萬；用20年準(zhǔn)備，每年只需準(zhǔn)備5000元；用30年準(zhǔn)備，每年只要準(zhǔn)備3300元。所以，身處老齡化社會，我們的養(yǎng)老準(zhǔn)備應(yīng)該越早越好。

《投資者報》：養(yǎng)老保險應(yīng)該買多少？

文菊田：對于應(yīng)該購買多少養(yǎng)老保險，有一個計算公式：保險金額=必備項-已備項。必備項包括退休后到終老的全費(fèi)花費(fèi)，包括生活開支、醫(yī)療護(hù)理、旅游度假、終老費(fèi)用等。已備項就是指已擁有的用于養(yǎng)老的存款、可預(yù)期的退休金、可折現(xiàn)的固定資產(chǎn)等。簡單來講，就是用必須花掉的錢減去已有的錢，所得到的數(shù)字就是你應(yīng)該擁有的保險金額。

根據(jù)第六次全國人口普查詳細(xì)匯總資料計算，2010年我國人口平均預(yù)期壽命達(dá)到74.83歲，比10年前提高了3.43歲。在《中國可持續(xù)發(fā)展總綱（國家卷）》提出，預(yù)計到2050年，中國人口的平均預(yù)期壽命可以達(dá)到85歲。如果按65歲退休計算，我們至少應(yīng)該為自己準(zhǔn)備20年的花費(fèi)。當(dāng)然，購買養(yǎng)老保險要量力而行，一般用家庭年收入的10%～20%購買保險是比較合理的，隨著收入的增加和需求的變化不斷增加保險金額。

商業(yè)養(yǎng)老保險作為社會養(yǎng)老保險的補(bǔ)充，已成為家庭中不可缺少的重要資產(chǎn)。家庭資產(chǎn)一般用于滿足人們消費(fèi)需求和財富傳承需求，所以應(yīng)該準(zhǔn)備得越充分越好。

社保險與商業(yè)險的區(qū)別范文第3篇

關(guān)鍵詞：大病保險；屬性；供給；發(fā)展策略

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）36-0086-03

大病保險是社保、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外為參保職工和城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險公司進(jìn)行投保的補(bǔ)充醫(yī)療保險，其保障范圍包括統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)線以下部分、統(tǒng)籌基金個人自付部分、統(tǒng)籌基金封頂線以上至某一約定部分總和的一定比例，其險類包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種大病醫(yī)療保險。①截至2011年，中國城鄉(xiāng)參保人數(shù)達(dá)12.95億，人口覆蓋率95%，三項醫(yī)保最高支付限額均達(dá)相應(yīng)人群年均收入的6倍以上且不低于5萬元。②但是，在醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的情形之下，基本醫(yī)保還難以解決群眾因大病承擔(dān)的重負(fù)，難以解決因病致貧、因病返貧問題。這樣，大病保險就成為減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度安排。那么，大病保險的屬性是什么，應(yīng)該如何供給，發(fā)展策略是什么，是本篇文章想要解決的問題。

一、大病保險的屬性

大病保險的屬性，可以從其商品屬性還是社會保險屬性、公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品來分析。準(zhǔn)確把握大病保險屬性，是有效組織生產(chǎn)，達(dá)到資源配置最優(yōu)的前提。因為，當(dāng)公共產(chǎn)品或具有明顯外部特征的產(chǎn)品通過市場競爭進(jìn)行生產(chǎn)時，效率就會顯得低下，同時也有失公平。私人產(chǎn)品由公共部門進(jìn)行生產(chǎn)或銷售時，同樣也會產(chǎn)生效率和公平的問題。

大病保險是商業(yè)保險還是社會保險屬性，可從兩者本質(zhì)特性的區(qū)別來分析。從性質(zhì)來看，大病保險是由政府部門制定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，從這里可以看出，大病保險是不以盈利為目的，不追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，和商業(yè)保險有本質(zhì)區(qū)別；從建立基礎(chǔ)來看，大病保險基金是從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是商業(yè)保險自愿投保，以合同契約形式形成保險基金；從參保對象來看，參加基本醫(yī)療保險的人都必須辦理大病保險，解決絕大多數(shù)勞動者的醫(yī)療保障，而不是商業(yè)保險的對象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同條款即可，解決一部分投保人的醫(yī)療費(fèi)用問題；從資金來源來看，大病補(bǔ)充保險的資金從根本是看由國家、企業(yè)、個人三方面分擔(dān)，而不是商業(yè)保險的資金只有投保人保費(fèi)的單一來源。因此，本人認(rèn)為，大病保險屬社會保險的范疇，是基本醫(yī)療保險功能的拓展和延伸。

大病保險是公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品屬性，可從兩者判斷標(biāo)準(zhǔn)來分析。根據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，公共產(chǎn)品或勞務(wù)是這樣的產(chǎn)品或勞務(wù)，即每個人消費(fèi)這種物品或勞務(wù)不會導(dǎo)致別人對該種產(chǎn)品或勞務(wù)的減少，公共產(chǎn)品或勞務(wù)與私人產(chǎn)品或勞務(wù)具有顯著不同的三個特征：效用的不可分割性、消費(fèi)的非競爭性和受益的非排他性。凡是可以由個別消費(fèi)者所占有和享用，具有敵對性、排他性和可分性的產(chǎn)品就是私人產(chǎn)品，否則，就為公共產(chǎn)品，而介于二者之間的產(chǎn)品為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，準(zhǔn)公共產(chǎn)品具有私人產(chǎn)品或公共產(chǎn)品某些特性，但不是全部。大病保險具有效用的不可分割性，因為凡是擁有基本醫(yī)療保險的群眾都要求投保大病保險，不存在誰付款誰受益問題，產(chǎn)品的所有權(quán)在政府。大病保險也具有受益的非排它性，這是因為某人發(fā)生大病，報銷醫(yī)療費(fèi)用，并不影響其他人發(fā)生大病后得到醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償效用。大病保險還具有消費(fèi)的非競爭性，因為，誰生病了都可以得到醫(yī)療費(fèi)用的報銷，并不影響其他人醫(yī)療消費(fèi)。大病保險具有巨大的正外部效應(yīng)，對緩解百姓“因病致貧”、“因病返貧”問題具有重要意義。從以上分析看來，大病保險完全具有公共產(chǎn)品的三個標(biāo)準(zhǔn)，因此，大病保險屬于公共產(chǎn)品。

二、大病保險的供給

對于公共產(chǎn)品的生產(chǎn)銷售，通過市場競爭進(jìn)行將不可避免地出現(xiàn)“免費(fèi)搭車者”，從而出現(xiàn)休謨的“公共的悲劇”，難以實現(xiàn)公共利益最大化，這是市場機(jī)制本身不能解決的難題。正如上面分析，大病保險是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效應(yīng)，是公共產(chǎn)品。大病保險任由商業(yè)健康保險提供，會造成其供給不足，生產(chǎn)效率較低，不能有效體現(xiàn)公平，需政府出面彌補(bǔ)這種“市場缺陷”，因此，大病保險由政府來組織生產(chǎn)和銷售，這正是目前中國大病保險采取的政策。但是，由政府組織生產(chǎn)銷售，并不意味一定要由政府親自來生產(chǎn)和銷售，有些產(chǎn)品，比如國防、警察等，必須由政府生產(chǎn)銷售，但有些產(chǎn)品，象深圳試行的城管外包，政府只需制定產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、價格等，委托給商業(yè)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)銷售，政府購買產(chǎn)品和服務(wù)。這樣，中國大病保險供給方式采取了，由社保、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、價格等，通過招標(biāo)的方式委托商業(yè)保險公司生產(chǎn)銷售。

政府委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險，政府和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間體現(xiàn)的是委托關(guān)系。委托的執(zhí)行會出現(xiàn)信息不對稱導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險，大病保險主要會產(chǎn)生道德風(fēng)險。對于受托方（商業(yè)保險公司）來說，他必須按照委托方（政府）的要求，做好承保和理賠工作，不能對客戶的風(fēng)險進(jìn)行逆選擇，但商業(yè)保險公司由于其商業(yè)性質(zhì)，有可能在經(jīng)營過程中，過分考慮自身的利益，不按政府的規(guī)定生產(chǎn)銷售，出現(xiàn)合理賠款不賠、服務(wù)不佳、經(jīng)營不好就甩給別的保險公司經(jīng)營等問題。大病保險是一項民生工程，辦得好壞牽涉到社會的穩(wěn)定，民族整體身體素質(zhì)的提高及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府不允許這些問題出現(xiàn)。理論上講，在信息完全對稱的條件下，政府不需出臺政策，只要價格合理，政府就可以使保險公司最有效率工作，但在不完全市場的條件下，政府不能觀察到保險公司的經(jīng)營行為，保險公司易產(chǎn)生道德風(fēng)險，政府需采取一些激勵懲罰措施，對經(jīng)營不好，信用不佳的保險公司要有市場退出機(jī)制。正是這樣的原因，政府應(yīng)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，消除信息不對稱出現(xiàn)的道德風(fēng)險。

政府委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險，其經(jīng)營好不好，與大病保險的定價是否科學(xué)有很大的關(guān)系。按照馬克思政治經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，大病保險的價值是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行生產(chǎn)銷售勞動價值的總和，包括價值的轉(zhuǎn)移部分和價值的增值部分。也就是說，大病保險的價值除了能補(bǔ)充經(jīng)營的成本外，還要有合理的利潤，也就是社會平均利潤，若定價過低，商業(yè)保險公司經(jīng)營虧損，他們將失去經(jīng)驗持續(xù)性的基礎(chǔ)，也打擊商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的積極性。若定價過高，利潤過大，老百姓的福利將會減少，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)也失去改進(jìn)服務(wù)，提高生產(chǎn)效率的動力。大病保險定價的主動權(quán)在政府，政府應(yīng)該采取科學(xué)的方法和手段，根據(jù)被保險人的分布狀況和醫(yī)療費(fèi)用上漲的現(xiàn)實，科學(xué)確定大病保險服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品的價格，既不讓百姓流失福利，也要給經(jīng)營方留有成長的空間。

大病保險的市場價格由政府在對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)招標(biāo)的過程中來確定。市場價格可以高于政府價格，也可以低于政府價格，市場價格圍繞價值上下波動。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要遵循市場規(guī)律，要處理好政府和市場的關(guān)系，不能進(jìn)行惡性價格競爭，不要隱性降低價格，從現(xiàn)在各家保險公司報表中，目前這類業(yè)務(wù)的經(jīng)營是虧本的，說明市場競爭過度。政府應(yīng)規(guī)范市場競爭行為，使商業(yè)保險機(jī)構(gòu)主要進(jìn)行服務(wù)競爭，讓商業(yè)保險機(jī)構(gòu)知道，只有服務(wù)做好了，才能競爭到大病保險項目，只有效率提高了，才能有比平均利潤更高的超額利潤。

三、大病保險發(fā)展策略

做好大病保險是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的責(zé)任，更是各級政府的責(zé)任。大病保險采取委托生產(chǎn)的經(jīng)營模式，能兼顧公平和效率。但是，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)是趨利的，是以利益最大化開展各項活動，政府應(yīng)規(guī)劃大病保險的生產(chǎn)和銷售，監(jiān)督商業(yè)保險機(jī)構(gòu)行為，積極有序發(fā)展大病保險。

1.要堅持運(yùn)轉(zhuǎn)的政府主導(dǎo)。大病保險是與基本醫(yī)療保險相配套的公共產(chǎn)品，是基本醫(yī)療保險功能的拓展延伸，具有很強(qiáng)的政策性和正外部性。開展大病保險要堅持政府主導(dǎo)的原則，政府應(yīng)在考慮當(dāng)?shù)厝丝诜植肌⑨t(yī)療價格上漲、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素后，統(tǒng)籌制定籌資的方式、補(bǔ)償?shù)某潭?、服?wù)的標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品的價格等，使大病保險市場適度競爭，不斷提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和經(jīng)營效率。

2.要堅持經(jīng)營的可持續(xù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)營要體現(xiàn)穩(wěn)定性、可持續(xù)性，這集中體現(xiàn)在產(chǎn)品的定價上面。政府要根據(jù)服務(wù)的內(nèi)容，在合理確定產(chǎn)品價值的基礎(chǔ)上，使市場價格在價值上下合理波動。建立價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，合同期限可以三至五年。政府要制定科學(xué)的籌資水平，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)。讓商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償經(jīng)營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)互助共濟(jì)，可持續(xù)發(fā)展。

3.要有效管控醫(yī)療風(fēng)險。經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)主要風(fēng)險是被保險人的道德風(fēng)險和醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求，后者是矛盾的主要方面。對于醫(yī)療風(fēng)險管控，首先要建立聯(lián)合辦公機(jī)制。從專業(yè)上來講，社保機(jī)構(gòu)專業(yè)人員充足，從事醫(yī)療保險風(fēng)險控制多年，有較高的專業(yè)技術(shù)力量和較為豐富的經(jīng)驗；從市場角度來說，社保機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)院的大部分病源，風(fēng)險控制措施影響力大；從社會影響方面來說，政府利用其有利地位，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查更為方便。保險機(jī)構(gòu)在政府主導(dǎo)下，將政府的行政方式和保險機(jī)構(gòu)市場化的靈活用人、收入分配和激勵機(jī)制及專業(yè)經(jīng)辦能力相結(jié)合，實行“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”利益機(jī)制，充分調(diào)動社保機(jī)構(gòu)風(fēng)險控制積極性，利用社保平臺進(jìn)行風(fēng)險控制。其次要開展醫(yī)院巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作。選派專職醫(yī)保審核醫(yī)生，針對醫(yī)療保險費(fèi)用產(chǎn)生的過程進(jìn)行全方面審查、稽核，并聯(lián)合醫(yī)保局相關(guān)人員對各等級國有醫(yī)院、民營醫(yī)院實地審核病歷等。審核醫(yī)生通過專業(yè)化醫(yī)學(xué)知識，將高收費(fèi)、分解收費(fèi)等不合理醫(yī)療費(fèi)用清單及審核結(jié)果反饋至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局及定點醫(yī)院管理部門，商榷后形成最終扣款結(jié)算數(shù)據(jù)，對于情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將暫?；蛉∠涠c報銷資格。最后要推行付費(fèi)總額控制。在加強(qiáng)對醫(yī)院監(jiān)督檢查的基礎(chǔ)上，推行付費(fèi)總額控制，利用利益激勵機(jī)制調(diào)動醫(yī)院降低醫(yī)療成本的積極性，減少醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求。

4.要不斷提升專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)化的組織機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮在精算定價、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面的專業(yè)優(yōu)勢，建立單獨財務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；要加強(qiáng)專兼職隊伍建設(shè)，增加培訓(xùn)機(jī)會，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務(wù)；要建立有醫(yī)學(xué)背景的健康管理隊伍，不斷豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，減少基金支出。

5.要提供大病保險發(fā)展的公共政策產(chǎn)品。首先，應(yīng)建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險相連接，另一方面和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不能對大病保險精細(xì)化經(jīng)營，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強(qiáng)實時監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人行為，使市場成為有效市場。其次，保監(jiān)會應(yīng)對承保大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實行動態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對經(jīng)營大病保險商業(yè)保險機(jī)構(gòu)給予減免保險監(jiān)管費(fèi)等政策的支持，對惡性競爭等行為進(jìn)行處罰。最后，要建立部門聯(lián)動機(jī)制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

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社保險與商業(yè)險的區(qū)別范文第4篇

不論是政策文件規(guī)定，還是行政法規(guī)的條款，均涉及到工傷傷殘與工傷死亡賠償，這項賠償必然是因人，即公民的健康權(quán)、身體權(quán)，即不可避免要涉及對主體的精神損害賠償問題，這里筆者試通過以工傷死亡賠償規(guī)定與行政法規(guī)這小小一角，來分析討論我國目前的精神損害賠償之弊端。

一、我國政策文件的工亡賠償規(guī)定：

1994年《人事部、財政部關(guān)于工資制度改革后事業(yè)單位工作人員死亡一次性撫恤金計發(fā)問題的通知》中的規(guī)定如下：

三、死亡一次性撫恤金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，仍按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，即：批準(zhǔn)為革命烈士的，為本人生前40個月工資；因公死亡的，為本人生前20個月工資；病故的，為本人生前10個月工資。

取消1986年對病故后一次性撫恤金最高數(shù)額不得超過3000元的規(guī)定。

四、本通知由人事部負(fù)責(zé)解釋。

在轉(zhuǎn)換到社保制度前，大部分的事業(yè)單位，一般尚未參加社保“四險”（基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、生育險、失業(yè)險、工傷險，由于生育險與養(yǎng)老險一并參保，故大多稱“四險”）中的工傷保險，因此基本上一起執(zhí)行這個的規(guī)定，即工亡的賠償為：1、一次撫恤金本人生前20個月工資；2、喪葬費(fèi)20個月。

二、我國現(xiàn)行社保法規(guī)及地方社保文件對工亡賠償?shù)囊?guī)定：

（一）、《成都市企業(yè)職工工傷保險暫行辦法》成府發(fā)［1996］45號文1996年3月19日

第十三條 職工因工死亡的，按下列規(guī)定辦理：

（一）由社會保險機(jī)構(gòu)發(fā)給一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為三十六個月本市上一年職工月平均工資。

（二）由社會保險機(jī)構(gòu)發(fā)給喪葬補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為六個月本市上一年職工月平均工資。

（三）由社會保險機(jī)構(gòu)發(fā)給供養(yǎng)直系親屬定期撫恤金，直至失去供養(yǎng)條件時為止。

1998年1月7日以成府發(fā)[1998]2號《成都市人民政府關(guān)于成都市企業(yè)職工工傷保險若干問題的通知》將上述規(guī)定發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)提高為：

1、供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶每月按本市上一年職工月平均的40%發(fā)給，其他供養(yǎng)親屬每人每月按本市上一年職工月平均工資的30%發(fā)給，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加發(fā)10%.供養(yǎng)親屬撫恤金每年7月1日起按本市上一年職工月平均工資增長額的一定比例進(jìn)行調(diào)整。

2、一次性工亡補(bǔ)助金：按本市上一年職工月平均工資的50個月的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給。因工致殘全部喪失勞動能力的人員，在享受因工傷殘退休金期間死亡的，一次性工亡補(bǔ)助金按金額標(biāo)準(zhǔn)的50%發(fā)給。

（二）《鐵路企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（鐵道部1998年1月1日試行）

第二十五條 凡屬職工因工死亡，各鐵路局（集團(tuán)公司）、部屬總公司均應(yīng)向部工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)呈報書面工亡保險待遇申請報告及有關(guān)證實材料，經(jīng)部審核批復(fù)后，發(fā)給親屬《工傷（亡）撫恤證》，并按照以下規(guī)定發(fā)給喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)直系親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：

（一）喪葬補(bǔ)助金按上年度全路企業(yè)職工月平均工資6個月的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給。

（二）供養(yǎng)直系親屬撫恤金發(fā)給死者生前供養(yǎng)的直系親屬，其標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月按上年度全路企業(yè)職工月平均工資的30％發(fā)給，其他供養(yǎng)直系親屬每人每月按20％發(fā)給，孤寡老人和孤兒每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加發(fā)10％。每月?lián)嵝艚鹂傤~不得超過上年度全路企業(yè)職工月平均工資。低于所在地?fù)嵝艚鸾痤~的，差額部分可以補(bǔ)足。

供養(yǎng)直系親屬的范圍和條件按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。供養(yǎng)直系親屬失去供養(yǎng)條件時不再享受該項撫恤金。

（三）一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為上年度全路企業(yè)職工月平均工資的40個月。符合第二十條規(guī)定享受傷殘撫恤金期間死亡的，一次性工亡補(bǔ)助金按20個月發(fā)給。低于所在地補(bǔ)助金金額的，差額部分可以補(bǔ)足。

（三）《工傷保險條例》中華人民共和國國務(wù)院 第375號令 （2004年1月1日施行）

第三十七條 職工因工死亡，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：

（一）喪葬補(bǔ)助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；

（二） 供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40％，其他親屬每人每月30％，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10％。核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。供養(yǎng)親屬的具體范圍由國務(wù)院勞動保障行政部門規(guī)定；

（三）一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會發(fā)展?fàn)顩r規(guī)定，報省、自治區(qū)、直轄市人民政府備案。

傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規(guī)定的待遇。

一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第（一）項、第（二）項規(guī)定的待遇。

第三十八條 傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護(hù)理費(fèi)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門根據(jù)職工平均工資和生活費(fèi)用變化等情況適時調(diào)整。調(diào)整辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

（四）、《成都市非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法》2003年1月10日

工傷補(bǔ)償或意外傷害補(bǔ)償

用人單位招用的非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員在參加綜合保險并按時足額繳費(fèi)期間，經(jīng)市勞動保障行政部門認(rèn)定屬于因工負(fù)傷或因工死亡的，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的商業(yè)保險公司按以下規(guī)定執(zhí)行：

工傷致殘程度經(jīng)市勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為一級至十級的，根據(jù)其工傷時的年齡和傷殘程度給予2萬元以上、36萬元以下的一次性工傷補(bǔ)償。

因工死亡的，按下列項目和標(biāo)準(zhǔn)給予一次性工傷補(bǔ)償：

1、醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為死亡時上一年成都市職工月平均工資×10個月。

2、喪葬補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為死亡時上一年成都市職工月平均工資×6個月。

3、因工死亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為死亡時上一年成都市職工月平均工資×50個月。

4、因工死亡人員有供養(yǎng)直系親屬的，發(fā)給供養(yǎng)直系親屬撫恤金，標(biāo)準(zhǔn)為死亡時上一年成都市職工月平均工資×40個月。

無單位的非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員在參加綜合保險并按時足額繳費(fèi)期間，發(fā)生意外傷害致殘或死亡，在按規(guī)定作出認(rèn)定和勞動能力鑒定后，由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的商業(yè)保險公司支付1萬元以上、12萬元以下的一次性意外傷害補(bǔ)償。

三、撫恤金與政策型工亡補(bǔ)助金、死亡賠償金的屬性

根據(jù)上述政策文件、地方社保文件以及國家行政法規(guī)的相關(guān)規(guī)定對比來看，兩者之間的區(qū)別在于：

1、主體有所區(qū)別：因公死亡的主體一般講是國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，而政策型工亡一般是企業(yè)職工；

2、因公死亡的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于工亡，對于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員的因公死亡實際上包括犧牲、執(zhí)行公務(wù)中遭遇自然災(zāi)害、車禍與事故、公務(wù)中病亡等等諸多情形，而對于企業(yè)職工的工傷，必須是“生產(chǎn)工作的時間”和“生產(chǎn)工作區(qū)域內(nèi)”兩個條件須同時具備才能認(rèn)定工傷（勞社廳函〔2002〕143號 勞動和社會保障部關(guān)于如何理解《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》有關(guān)內(nèi)容的答復(fù)意見），當(dāng)然也包括工作崗位上的病亡等情形在內(nèi)。

3、計算的基準(zhǔn)依據(jù)不同（相對社保型工亡一次性補(bǔ)助金而言，如果事業(yè)單位也參加社保工傷保險，這種區(qū)別將不存在）：因公死亡的一次性撫恤金的計算基準(zhǔn)為“本人生前月工資”；社保型工亡一次性補(bǔ)助金的計算標(biāo)準(zhǔn)為“本市上一年職工月平均工資”或“統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資（注：《工傷保險條例》）”，行業(yè)社保規(guī)定一次性工亡補(bǔ)助金的計算標(biāo)準(zhǔn)為“上年度全路企業(yè)職工月平均工資（注：《鐵路企業(yè)職工工傷保險試行辦法》）”。由于行業(yè)與行業(yè)之間、企業(yè)與企業(yè)之間、職工與職工之間工資多寡差異較大，因此社保采用了同一地區(qū)或同一行業(yè)采取同一標(biāo)準(zhǔn)的模式，這樣相對公平。但從補(bǔ)償幅度講，社保幅度要大于政策文件規(guī)定的幅度。明年1月1日施行的《工傷保險條例》，最高可達(dá)60個月，這就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了1994年《人事部、財政部關(guān)于工資制度改革后事業(yè)單位工作人員死亡一次性撫恤金計發(fā)問題的通知》規(guī)定的20個月，加上喪葬費(fèi)，最多可多出26個月，高達(dá)65%.

對于因公死亡的“撫恤金”與政策型因工死亡的“一次性補(bǔ)助金”從屬性上講實際上是一回事，即因公（因工）死亡的補(bǔ)償。

從實際發(fā)放操作來看，從事人事勞資管理部門、社保機(jī)構(gòu)以及他們的從業(yè)管理者，均認(rèn)為撫恤金與工亡補(bǔ)助金的發(fā)放的對象是死者的直系親屬。他們習(xí)慣認(rèn)為，撫恤金與工亡補(bǔ)助金死者的親人都有份，隨之產(chǎn)生了一個問題，即這“份”是多少，是均分還是有所區(qū)分？由于缺少政策依據(jù)，最后多數(shù)人接受“遺產(chǎn)假說”的觀點，即將此看作為“準(zhǔn)遺產(chǎn)”，按我國《繼承法》的規(guī)定辦理來處置分配“撫恤金或工亡補(bǔ)助金”。

這樣的作法基于兩個主要原因：一是，撫恤是國家福利待遇，是國家給死者家屬的關(guān)愛，是精神安慰而不是賠償；二是，減少不必要的紛爭，化減矛盾，最大限度地減少了單位領(lǐng)導(dǎo)與管理者的工作難度。

由于我國法律長期以來基本不支持精神損害或者精神損失賠償，至今也沒有任何法律明確地直接規(guī)定民事精神損失賠償（除原侵犯肖像權(quán)外）。而行政法規(guī)、政策規(guī)定根本就更不可能涉及此精神損失賠償。對于“撫恤金或工亡補(bǔ)助金”制定政策者理論上是將此納入了精神賠償范圍，但未明確表述，而在實際操作上卻按“遺產(chǎn)”借《繼承法》而完成。從法律角度上講，由于是政策規(guī)定，因此“撫恤金與工亡補(bǔ)助金”本身不具有法律屬性，是在發(fā)放操作中人為的賦予了“繼承法屬性”，至此我們無法繼續(xù)討論下去。但現(xiàn)實民商問題中，日益出現(xiàn)了大量的“死亡賠償金”、“死亡補(bǔ)償金”的歸屬紛爭，由于沒有法律規(guī)定，不少當(dāng)事人之間發(fā)生訴訟，迫使人民法院作出裁決。

到了2001年3月8日最高人民法院終于公布了法釋〔2001〕7號《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》。根據(jù)我國現(xiàn)行法律規(guī)定，作了司法解釋應(yīng)當(dāng)說它不具有立法功能或造法權(quán)，但它占據(jù)具有我國法律組成部分的屬性優(yōu)勢，目前司法解釋造法情形日益增長。該《解釋》不但公開承認(rèn)了民事侵權(quán)精神損害與賠償，而將“死亡賠償金”與“殘疾賠償金”人為地歸入了精神損害賠償之列。該《解釋》這種確認(rèn)固然有它的合理性，但如果簡單將“撫恤金或工亡補(bǔ)助金”也視為精神損害賠償之列是不妥當(dāng)?shù)摹Ｔ摗督忉尅饭际┬星?，《民法通則》對人身傷害撫慰金賠償制度沒有作出規(guī)定，此后，《道路交通事故處理辦法》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《國家賠償法》等陸續(xù)制定了賠償死亡補(bǔ)償費(fèi)或死亡賠償金、殘疾賠償金。但是，根據(jù)“特別法優(yōu)于普通法”的原理，這些規(guī)定顯然不具有普遍適用的效力，而且上述撫慰金賠償制度只規(guī)定了致人死亡和殘疾可以適用，對于一般傷害，無法以此救濟(jì)。該《解釋》確立其他情形的精神撫慰金賠償，對上述法律、法規(guī)未予提及的身體權(quán)也予以精神損害賠償保護(hù)事具有重要的理論和實踐意義。由于“死亡賠償金”與“殘疾賠償金”兩者是因民事侵權(quán)行為而致，因此該《解釋》使用了“賠償金”，雖然，前面所涉及的“撫恤金或政策型工亡補(bǔ)助金”沒有加害人和加害行為，而兩者與“撫恤金或政策型工亡補(bǔ)助金”實質(zhì)屬性是一樣的，根據(jù)該《解釋》精神，“撫恤金或政策型工亡補(bǔ)助金”也屬于精神損害撫慰金的觀點為大多人事勞資管理者所接受。

四、存在的弊端及解決思路：

既然我們認(rèn)為“撫恤金或工亡補(bǔ)助金”的法律屬性屬于精神損害撫慰金。在“撫恤金或工亡補(bǔ)助金”發(fā)放時可能出現(xiàn)：

1、“撫恤金與政策型工亡補(bǔ)助金”的發(fā)放對象：

既然是精神損害撫慰金，那么直系親屬都要享有，死者的配偶、父母及子女是，而死者的兄弟姐妹、岳父母、老人公婆等也是直系親屬，是均分還是有所區(qū)別，這些都會形成家庭親屬之間的紛爭，甚至嚴(yán)重爭斗損害事件，其弊端十分明顯。

“撫恤金”的對象應(yīng)當(dāng)是死者的配偶、子女與父母?！皳嵝艚鸹蚺c政策型工亡補(bǔ)助金”不屬于遺產(chǎn)范圍，不能依據(jù)《繼承法》的法定順序確定對象，否則將導(dǎo)致第二順序?qū)ο筮m用繼承；其發(fā)放不能按照我國《繼承法》的規(guī)定執(zhí)行。

此外，精神損害不可能像財產(chǎn)損害那樣以價值予以損失大小認(rèn)定，人的精神利益不可能在質(zhì)或量上等于任何質(zhì)或量的物及金錢。精神損害賠償不但具有補(bǔ)償性，而且還具有撫慰性，甚至于撫慰性重于補(bǔ)償性，因此，“撫恤金與政策型工亡補(bǔ)助金”沒有必要采用均等發(fā)放尺度。對于一次性“撫恤金與政策型工亡補(bǔ)助金”，假設(shè)某一死者的父母健在并享受國家離休待遇，而其配偶下崗、子女未成年，此情形下政策文件應(yīng)做出相應(yīng)的具體規(guī)定，使“撫恤金與政策型工亡補(bǔ)助金”有所傾斜、切實充分體現(xiàn)國家撫慰、關(guān)愛。

2、“社會保險型工亡補(bǔ)助金”的賠付對象：

對于1994年《人事部、財政部關(guān)于工資制度改革后事業(yè)單位工作人員死亡一次性撫恤金計發(fā)問題的通知》規(guī)定的一次性撫恤金，系事業(yè)單位工作人員的福利待遇范疇。而社保文件及《工傷保險條例》規(guī)定的待遇，是因參保單位向社會保障機(jī)構(gòu)交納了工傷保險費(fèi)而獲得的賠付。參保實質(zhì)上具有國家行政法規(guī)確認(rèn)的一種商業(yè)性的投資屬性，因此它并不是福利性的，也不具有國家撫慰的屬性，而我國現(xiàn)在尚未對工傷險作強(qiáng)制性參保規(guī)定，參加了工傷保險才能獲得由社會保障機(jī)構(gòu)給予的賠付，未參加自然不能得到賠付。因此，社會保險型的工亡補(bǔ)助金不具有精神損害賠償屬性。如果說，其社會保險型的工亡補(bǔ)助金由全體直系親屬獲得，這相當(dāng)于參保單位為全體直系親屬買了保險，一旦巨額賠付發(fā)生，將會發(fā)生不必要的紛爭，其弊端十分明顯。

社保險與商業(yè)險的區(qū)別范文第5篇

    近年來,隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和社會制度的不斷完善,居民對于醫(yī)療服務(wù)及保障制度的要求也日益增加,因而對于各國政府來說如何解決居民醫(yī)療保障問題就成為了公共衛(wèi)生政策中亟待解決的問題。而如何在現(xiàn)行的保障制度之下,逐步完成社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的銜接與融合,也成為了未來我國醫(yī)療保障制度探索的方向。

    二、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險各自的特點

    (一)社會醫(yī)療保險的主要特點

    (1)基本醫(yī)療保險的保障水平與我國當(dāng)前的生產(chǎn)力水平相適應(yīng),即處于“低水平”下?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度籌資比例已經(jīng)大幅降低,因此只能提供最為基本的醫(yī)療保障。

    (2)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍很廣,也就是要盡可能的使所有的單位及企業(yè)加入。而我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員等。

    (3)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保費(fèi)籌集,是由用人單位和職工共同繳納的。

    (4)社會醫(yī)療保險具有“統(tǒng)賬結(jié)合”的特點,即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行將社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。

    (二)商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點

    (1)通過資源整合、風(fēng)險集中的方法,來達(dá)到共同分擔(dān)由意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失的目的。

    (2)通過保險人與被保險人簽訂合同、締結(jié)契約關(guān)系的方式,來達(dá)到雙方履行權(quán)利及義務(wù)的目的。

    (3)作為一種特殊商品的醫(yī)療保險,可以根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險種來開展業(yè)務(wù),市場可以調(diào)節(jié)其供求關(guān)系,其特點是靈活自由,可以適應(yīng)社會的多層次需求。

    (4)醫(yī)療服務(wù)供求雙方處于并不對等的地方,供求雙方的聯(lián)系完全是被市場所調(diào)節(jié)的,經(jīng)常會出現(xiàn)“市場失靈”的情況。

    三、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險在實踐中的幾種混合模式

    盡管社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險各具特點,兩者目的不用、各有區(qū)別,但在實際中世界各國大多會將兩者結(jié)合,主要有三種不同的混合模式。

    (一)社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險為輔的模式

    世界上大多數(shù)國家目前的通用做法,是將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充及附加形式。社會醫(yī)療保險制度一般是通過社保稅進(jìn)行籌資,覆蓋勞動者及其家屬;而作為公共衛(wèi)生的補(bǔ)充形式,商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋的主要是未加入社會醫(yī)療保險的居民,同時還會對公共衛(wèi)生服務(wù)體系中并未包含的服務(wù)項目進(jìn)行負(fù)擔(dān),這一模式大多被歐美國家所采用。

    (二)商業(yè)醫(yī)療保險為主,社會保險為輔的模式

    商業(yè)醫(yī)療保險在這種醫(yī)療體制架構(gòu)之下處于主導(dǎo)的地位,并且被允許占據(jù)整個醫(yī)療保險市場。而社會醫(yī)療保險則只是作為一種補(bǔ)充,為不愿或無力保障的人群所建立,如低收入者和老年人等。其主要不足之處是,無法參加社會保險同時又無能力參加商業(yè)保險的人口不能得到任何形式的醫(yī)療保障。

    (三)社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險并存的模式

    商業(yè)醫(yī)療保險在此種框架下,是以替代公共醫(yī)療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫(yī)療保險或者投保商業(yè)醫(yī)療保險,因而形成的模式是兩種制度各自獨立運(yùn)行。人們的付費(fèi)能力決定了商業(yè)保險提供的保險服務(wù),付出的代價與服務(wù)是對應(yīng)的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業(yè)保險之外的人群,因而其提供的醫(yī)療服務(wù)待遇是取決于公共衛(wèi)生資源的水平的,這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。

    四、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的對策及建議

    社會保險與商業(yè)保險兩者相互融合的實質(zhì),就是要充分發(fā)揮社會保險在保障體系中的基礎(chǔ)保障作用,與此同時要大力發(fā)展商業(yè)保險對于社會保障體系的補(bǔ)充作用。因而要采取一定的對策,確保二者平衡發(fā)展,具體如下:

    (1)政府必須明確社會保障政策,給予商業(yè)醫(yī)療保險以充分的發(fā)展空間,同時加大與商業(yè)保險公司的合作,來幫助支持他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險事業(yè)。

    (2)要從整體上把握社會保險與商業(yè)保險的發(fā)展策略。可以針對當(dāng)前社保體系制定短期、中期以及長期的規(guī)劃和目標(biāo),同時要依據(jù)所制定的發(fā)展規(guī)劃,對社保制度的整體組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)營方式和業(yè)務(wù)品種等方面進(jìn)行全面的整合和統(tǒng)籌。

    (3)合理的劃分政府與市場的作用,明確商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。要從我國國情的實際情況出發(fā),使得社會醫(yī)療保險覆蓋基本的醫(yī)療保障需求,對其制訂合理的封頂線及報銷比例,也就是承擔(dān)有限的保障責(zé)任。而針對基本醫(yī)療以外的屬于市場范疇的醫(yī)療保障需求,要充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用,由商業(yè)醫(yī)療保險自行解決。