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市值管理手段范文第1篇

關(guān)鍵詞：建筑工程；質(zhì)量管理；手段

鑒于建筑工程對城市建設(shè)的重要作用以及與人民生活的密切相關(guān)性，我們必須通過提高工程施工質(zhì)量來建造符合人民質(zhì)量需求的建筑工程，下面我們就對建筑工程質(zhì)量控制與管理展開論述，從而為保障工程高質(zhì)量建設(shè)提供明確的理論指導(dǎo)。

一、做好施工前的準備工作，是做好建筑工程施工質(zhì)量管理的基礎(chǔ)

（一）做好工程的技術(shù)交底工作。在建筑工程施工的過程中，設(shè)計圖紙以及施工合同是工程施工的根本依據(jù)和出發(fā)點。工程的設(shè)計圖紙是綜合性的考察完工程的實地情況以后進行繪制的，期間既考慮了工程的科學(xué)合理性又考慮了實地的環(huán)境條件。了解設(shè)計者的真實意圖有助于在合適的地段選擇合理的施工技術(shù)，從而提高建筑工程的整體質(zhì)量。施工合同是工程開發(fā)單位與施工單位就工程施工達成的協(xié)議，期間包含了工程施工的每一個方面。了解施工合同有助于施工單位根據(jù)工程建設(shè)的標準以及合同要求來具體的選擇施工技術(shù)方案和施工方式。

（二）合理的組織安排施工人員。施工人員是保障公路工程建設(shè)質(zhì)量的關(guān)鍵性要素，其中既包括技術(shù)人員也包括管理人員。比如說混凝土施工過程中需要連續(xù)性的作業(yè)，提前組織施工人員并實施明確的分工和劃分質(zhì)量責(zé)任有助于建筑工程的連續(xù)作業(yè)和按期交工。在關(guān)鍵性的工序上還應(yīng)該安排技術(shù)素質(zhì)過硬的施工技術(shù)人員并且行使嚴格的監(jiān)管，這也能很好的保障建筑工程質(zhì)量的提高。

（三）編制好施工技術(shù)方案以及施工計劃。在編制施工方案的時候，需要全面考慮，內(nèi)容主要有質(zhì)量檢測、組織策略、工藝流程、施工的技術(shù)方案等等。工程施工方案有效性直接影響到了工程的施工質(zhì)量，這對于工業(yè)建筑工程來講是一個核心部分。因此，在編制施工方案的時候，必須把質(zhì)量控制作為一個重點來進行設(shè)計，對于施工存在的經(jīng)濟效益以及難題等，要在施工方案設(shè)計的環(huán)節(jié)給予正確地控制，實施有效的技術(shù)、經(jīng)濟、管理、操作、工藝等措施，以保證工程符合質(zhì)量要求。

質(zhì)量管理計劃是專門針對施工的過程進行的管理計劃安排，具體的做法主要為對施工的環(huán)節(jié)進行細分，并安排具體的管理人員，科學(xué)合理的根據(jù)工程的施工進度以及工期進行質(zhì)量上的監(jiān)督與控制。制定質(zhì)量管理計劃對于提高工程施工質(zhì)量的管理水平有著決定性的作用，做好施工計劃也能切實的保障工程施工的質(zhì)量水平。

二、建筑工程施工質(zhì)量管理的有效手段

工程施工階段是工程實體實施建造的主要階段，這個階段是工程質(zhì)量管理工作的重點。同時這個階段的影響因素也比較眾多，比如說工程用材料、機械設(shè)備、施工人員、管理水平等等，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，勢必會給工程綜合質(zhì)量造成影響。這個階段的主要措施一般有以下幾個方面：

（一）做好工程用材料的質(zhì)量控制以及機械設(shè)備的使用管理，是保障工程施工質(zhì)量的首要條件。（1）提高工程采購人員的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)，對其進行定期的培訓(xùn)，施行崗位競聘制的管理方式，明確責(zé)任劃分。（2）加強工程用材料的現(xiàn)場保管能力，防止自然災(zāi)害以及人為事故給材料帶來的損失。（3）根據(jù)工程的切實需要編制工程用機械設(shè)備的計劃方案，合理的租賃和采購工程機械設(shè)備，防止機械閑置的現(xiàn)象出現(xiàn)。

（二）做好施工現(xiàn)場的質(zhì)量管理工作。施工現(xiàn)場的質(zhì)量管理是影響工程質(zhì)量水平高低的重要環(huán)節(jié)，畢竟現(xiàn)場施工才是直接構(gòu)造工程主體的重要建設(shè)過程。加強施工現(xiàn)場的管理主要從施工人員管理以及施工技術(shù)的管理兩個方面著手。主要的做法一般有：（1）安排足夠的施工管理人員和技術(shù)管理人員對工程建設(shè)的每一個環(huán)節(jié)進行全天候的監(jiān)督管理，對于不符合施工技術(shù)標準和質(zhì)量標準的施工行為堅決制止和糾正。（2）對于工程設(shè)計變更應(yīng)該及時地進行審查，確保設(shè)計變更更能符合實際的工程建設(shè)需要。（3）建立施工現(xiàn)場質(zhì)量管理的評價機制，對現(xiàn)場管理的漏洞和不足之處進行及時的調(diào)整與鞏固，確保現(xiàn)場管理始終處于最高的水平。

（三）做好工程施工階段關(guān)鍵技術(shù)的管理工作。當(dāng)前工程建設(shè)施工的過程中，混凝土施工技術(shù)以及鋼結(jié)構(gòu)施工技術(shù)運用的越來越普遍，加強對這些施工技術(shù)的管理對于從整體上提高工程的質(zhì)量水平有著重大的作用。主要的做法有兩個方面：一方面要組織技術(shù)水平過硬的施工團隊，并不斷的對施工團隊進行技術(shù)培訓(xùn)的考評，務(wù)必確保施工技術(shù)的先進性，在有必要的情況下還應(yīng)該設(shè)置技術(shù)顧問。另一方面，做好關(guān)鍵施工技術(shù)的試驗和模擬工作，比如說混凝土強度試驗以及鋼結(jié)構(gòu)建筑的計算機模擬建設(shè)。做好關(guān)鍵技術(shù)的管理工作，可以保證施工的規(guī)范性和科學(xué)性，從而保障工程能夠達到所要求的質(zhì)量標準。

本文主要從工程施工的準備工作以及施工階段的一些加強質(zhì)量控制的措施來綜合性的論述工程質(zhì)量控制與管理，當(dāng)然具體的措施還需要我們根據(jù)工程的實際建設(shè)條件以及相關(guān)單位的工作能力來綜合性的制定。

參考文獻：

市值管理手段范文第2篇

關(guān)鍵詞：建筑排水安裝 質(zhì)量 管治

中圖分類號：TU992文獻標識碼： A 文章編號：

一 建筑對排水裝入疑難簡敘

1預(yù)埋件、預(yù)留孔洞疑問

處理措施為：預(yù)先留孔洞需和土建同時施工，由于，工程實施進程中土建和給排水欠缺專業(yè)協(xié)調(diào)，設(shè)計上不準確，預(yù)先留的預(yù)埋洞口方位不確切問題眾多，所以，給往后工程實施打鑿洞口等出現(xiàn)一連串不必要問題。于是，不但結(jié)構(gòu)承載能力會減弱，而且給排水實施進程中質(zhì)量與現(xiàn)實功效也會造成映射。因此，我們定制的同步施工程序方案是這樣的；為確保堅實，土建裝入完畢后層次模板綁結(jié)鋼筋時，同時需要對照圖紙在梁、剪力墻壁、樓板上標示好方位預(yù)留槽、孔、洞、管道設(shè)施、等標高規(guī)格，并在臨近的鋼筋上安裝好預(yù)埋件、預(yù)先制好的模盒。而且應(yīng)強調(diào)的是：（1）當(dāng)預(yù)留孔吊線是水平面非同一平面時也必須達到基于九十度。（2）建議鋼管道在安裝預(yù)埋時也達到垂直。（3）對于澆筑混凝土程序中需有專人協(xié)作矯正監(jiān)視模盒并且防止管件錯位。

2裝入套管疑問

處理措施為：當(dāng)給排水管透過墻面和樓板，需提前具有金屬或塑料管?；诠こ虒嵤┻M程中不專業(yè)裝入套管導(dǎo)致給排水管道處出現(xiàn)滲透現(xiàn)象。其預(yù)設(shè)應(yīng)注意：（1）當(dāng)位于樓板內(nèi)部裝入套管，最高應(yīng)超過裝修平面20mm，（2）當(dāng)位于洗手間和廚房部裝入套管，最高應(yīng)超過平底50mm,最低應(yīng)和樓板底面保持水平。（3）當(dāng)位于墻壁內(nèi)部裝入套管，首位端和裝修平面保持水平。（4）當(dāng)位于透過樓板的管和管道兩者間隙會采用，避水阻燃性材質(zhì)，應(yīng)注意的是：套管內(nèi)部不可具有管道洽接部位。

3避匿供水管道疑問

處理措施為：后部期間供水，如發(fā)生滲透問題必須立刻修好。所以，當(dāng)樓板構(gòu)造、墻板內(nèi)部的暗供水管裝入完成后，應(yīng)在避匿以前做好水壓試驗，未進行測試就做了避匿處理，測試達標后才能避匿。

4出水管道受損和受污疑問

處理措施為：等待工程結(jié)束后取除利用塑料布環(huán)繞保護已復(fù)位管道。原因是：UPVC塑料水管道外部是白顏色，材質(zhì)脆弱，在連續(xù)作業(yè)進程中易受污，所以，施工進程中對管道外部重點保養(yǎng)。

5出水管道滲漏和不暢疑問

處理措施為：為了防止造成管道不暢及滲漏疑難的發(fā)生，所以，工程實施以前重點對原材質(zhì)進行嚴密檢測。源于工程實施方未應(yīng)用高性能材質(zhì)，供應(yīng)商以假亂真，加之裝入前未進行滲透測試，如此會把次等材質(zhì)用于工程，甚至工人不看圖紙施工。對于裝入管道時應(yīng)注意以下事項：（1）裝入前期不但要仔細清理管內(nèi)異物，而且必須采用規(guī)范出水設(shè)備。（2）裝入中，要具有角度，且達到設(shè)計標準，對于出水管口需利用水泥砂漿封實，也需利用各種手段避免管內(nèi)不暢。；（3）出現(xiàn)構(gòu)造要求一系列疑問時，遇到直管上無彎曲時，應(yīng)遵從規(guī)定需在彎曲管頂部分布檢測處易于維修。其次，裝入出水管時，立管測驗口端應(yīng)采用物體牢固，直管和入地排水管不用立刻恰接，但需有效地堵塞立管透上層的樓板洞，若拆取暫時牢固物需檢測直管是否結(jié)實牢固。（4）對于土建裝入初步完成后，未通水管明制撐管前，要進行測驗直通管口與下層出水管是否恰接，必須做出管道試水測驗，以確保所有管道暢通無阻。（5）對于出水管裝入時，等對各部分出水管做出試水測驗，若出現(xiàn)出水不暢，證明應(yīng)對水平出水不暢位置進行檢測，且立刻清理堵塞物。（6）為避免沙土、雜物等滑入排水管里，因此，對于室外多余的換氣管、雨水管口有效采取水泥砂漿進行緊急處理，然而，為確保衛(wèi)生器具準確無誤安置，需多次檢測土建者有無失誤將密封管口開啟。（7）對于小便槽的構(gòu)造，應(yīng)避免土建裝飾面層時的砂石渣，砂石及雜物滑進污水管，所以必須采取木制物品堵塞污水管。最后結(jié)束通水測驗，還需加固罩類排水閥與防護手段。

6水表裝入疑問

處理措施為：為管道件做好大小記號，管道井大致樣件提前準備好。對于水表裝入和管道恰接有一定的便捷性。 因為給用戶各層管道口是預(yù)留的，所以造成若選取塑料制的做撐管，多余撐管必須給予補救手段，而且安裝空隙塑料制管大于鋼管，造成管井空隙狹窄，水表鄰近位置或水表外和墻體空隙小，帶來抄水表與護理障礙，也妨礙水表工作質(zhì)量。

7通水水質(zhì)受污疑問

處理措施為：設(shè)置日常水箱必須達到保持活水區(qū)狀態(tài)，在對于通水管、換氣管口需進行防蟲措施，保護水源再遭受污。由于通水管道，水源等存儲裝置處于易污范圍，導(dǎo)致水源受污，映射用戶身體狀態(tài)。所以，遵循標準操作，日常污水排出管和通水管外部空隙必須大于1.0M，構(gòu)造物通水管和出水管平行純空隙必須不小于0.5M，形成九十度純空隙必須不小于0.15M，入地日常水池與凈糞器區(qū)、臟水井、漏水井、臟水處置構(gòu)造器、雜物點等受污區(qū)不可大于10M的純空隙。

8通水管道低溫受損疑問

處理措施為：當(dāng)時根本無法供暖課題應(yīng)采取氣體測驗壓力。由于冬季作業(yè)，個別課題工程結(jié)束后低溫?zé)o法供熱，而通水管道測驗壓力結(jié)束后卻存留很多水，會導(dǎo)致管道凍破，雖管道出水但也無法達到平面支管的水徹底排出。

9止回閥裝入疑問

處理措施為：一般會出現(xiàn)消火栓工作無誤，但處于高層水槍卻給壓不足。此問題多源于止回閥裝入問題，重點原因是操作者非標準操作，或圖紙位置標示錯誤，以上兼可造成止回閥裝入錯誤。

二 導(dǎo)致裝入質(zhì)量疑難的因素

1不合格的建構(gòu)材質(zhì)。

例材質(zhì)未進行標準檢測，就用于工程；個別單位未達到減少成本目的，大意工作標準，假象減少成本造價，造成操作單位采用次等材質(zhì)。

2非標準的操作順序。

管道操作和建構(gòu)操作同樣，都遵循本質(zhì)規(guī)則，此操作必須遵照標準順序?qū)嵤?，避免大意，譬如，若不遵循設(shè)計程序?qū)嵤┕艿姥b入，就會導(dǎo)致管道不能到達設(shè)計空隙。

3不嚴謹?shù)脑O(shè)計。

對于構(gòu)造設(shè)計，未對管道與工具設(shè)計裝入實施周密預(yù)算，造成不變準的接口無法裝入，設(shè)備地點不精確，傾斜度、位置標示等出現(xiàn)誤差。個別對管道操作中欠缺專業(yè)解說，導(dǎo)致操作質(zhì)量不合格。

4非正規(guī)的操作水準。

然而，進程中因操作質(zhì)量不合格占據(jù)大多數(shù)分支，操作水準不足，多數(shù)技能操作員不理解工作工技，而混雜于一線工作；個別技術(shù)操作員未操作過，以至于圖紙無法解讀就從事裝入；個別監(jiān)理人領(lǐng)導(dǎo)未進行學(xué)習(xí)，上崗證書都無。以上都映射到了給排水實施層次。

三 建筑給出水裝入質(zhì)量疑難管治方案

設(shè)計是核心，設(shè)計階段直接映射投資的重要分支，且影響課題層次的直接因素。課題實施的層次在對于設(shè)計層次具有主導(dǎo)作用。所以，要時刻核對根據(jù)有無充足；精確資料可否無誤；設(shè)備型號和技藝分配有無合理；眾多管線和建筑物間有無問題；設(shè)計有無標準；且有益于正常實施，解說有無完備，尺寸與標示有無正確；眾課題設(shè)計間有無排斥。

人的活動和材質(zhì)的等級有密切聯(lián)系，密切導(dǎo)致著給、排水實施的等級，所以，管材的檢測是基礎(chǔ)核心，建筑實施中眾多給排水設(shè)施材質(zhì)的種類、規(guī)大小、用途慎重，且用到很多。為保證等級，減少造價，和便捷往后檢修，所以同時做好檢測。對于用品購置相關(guān)項目要遵循工程預(yù)備的數(shù)量多少、大小、規(guī)格做好準備工作。購置的材質(zhì)、設(shè)施必須具有應(yīng)有的品質(zhì)證明相關(guān)證件，個別些材質(zhì)且必須受本地質(zhì)量檢驗單位或業(yè)務(wù)管理單位的驗收查看。要確保材質(zhì)設(shè)施的運載、護理、看管的層次把握，而且需要加強對購回材質(zhì)、設(shè)施、嚴格加以保避水、避撞、避免腐化、避免破裂、等保護管理措施。

工程進度步驟是確保高質(zhì)量結(jié)束工程實施中心要點，實施工作層次的及時管治是裝入工作的關(guān)鍵。對于工程開展前必須向所有工程部門技術(shù)操作者就工程大意，裝入標準，隱藏檢修標準等層次把握、要點規(guī)定同時強調(diào)。實施工程時必須需要遵照國家相關(guān)定性規(guī)則，搭配有聯(lián)系的給排水裝入規(guī)定、設(shè)計圖示、嚴格且合格進行工程實施。加強對材檔次與工程實施檔次，調(diào)節(jié)工程實施中遇到的疑難，有效規(guī)范的實施好隱蔽工作的檢測、隨從等。

小結(jié)

為解決給排水工程水準問題，強烈要求注重材質(zhì)的選購、工程操作者的專業(yè)技能培訓(xùn)、以及需完全遵照工程標準順序進行作業(yè)。其工作關(guān)鍵是重點加強質(zhì)量管治機構(gòu)的形成，并且要求工作管理嚴謹。概括性的說，就是仔細注重前期工程的準備，有序支配分工，為達到提升工作質(zhì)量的目的、必須提高工程實施步伐、降低工程實施時間、為工程減少造價做出積淀。

參考文獻

[1] 秦俊.建筑工程給排水管道的施工管理.山西建筑，2011.33

[2] 潘家多.給水排水管道工程管材的應(yīng)用[J].特種結(jié)構(gòu)，2012 03

市值管理手段范文第3篇

的確，現(xiàn)在的日化企業(yè)都面臨了很大競爭，而且有眾多日化企業(yè)在生死存亡的日子中徘徊，也在苦苦的尋求生存的發(fā)展操作路線，可對這樣的企業(yè)是不公平的，但是事實就是這樣，有實力就能站在舞臺上說話，沒實力就靠邊站，甚至被淘汰。

時而至今，無論是企業(yè)或是到終端，管理是發(fā)展之道，也是關(guān)于后期存亡的重要命題，筆者早已經(jīng)意識到，在許多企業(yè)中，大企業(yè)很注重管理，而小企業(yè)呢？注重眼前的利益不注重管理，導(dǎo)致失去正確的方向感，沒能把管理做好，沒能把業(yè)績做上來，甚至到死亡是這樣。

眾多的企業(yè)中，管理視為是一項重要的系統(tǒng)工程，如何規(guī)范和管理好，真的是一種學(xué)問來的，管理不僅涉及到企業(yè)管理的發(fā)展作用而且對企業(yè)生死存亡也至關(guān)重要。在許多企業(yè)當(dāng)中，管理分為兩點，一點為企業(yè)的管理，另一點是終端市場的管理。無論是企業(yè)管理到終端的終端都是非常重要的的一條生命線，如果管理好了企業(yè)，不重視終端的管理，那都會影響企業(yè)的發(fā)展。

在這個市場競爭的時代里面，商場如戰(zhàn)場，如何在競爭中脫穎而出，如何在戰(zhàn)場中取得制勝，留下來的種種問題和思考，已經(jīng)敲響了眾多企業(yè)的鈴鐘，無可避免的現(xiàn)實，企業(yè)應(yīng)該如何做好處理。

的確沒錯，面對這樣的實際問題，應(yīng)當(dāng)如何解決，接下來筆者就以多年的經(jīng)驗和結(jié)合實際來和大家談?wù)劷涣鞣窒硪幌隆．?dāng)今，企業(yè)的生死存亡至關(guān)重要，如何擺脫困境，如何走出這個競爭的戰(zhàn)場，如何取得制勝，在這樣的情形下，筆者以三大方面來分析。

企業(yè)三大方面：

第一當(dāng)面，企業(yè)的綜合競爭優(yōu)勢。作為企業(yè)想要想上戰(zhàn)場打仗，到底做好準備沒，對于自身的內(nèi)功修煉強化了沒？這個非常重要，從企業(yè)的戰(zhàn)略規(guī)劃、營銷戰(zhàn)略、市場戰(zhàn)略、企業(yè)文化、品牌文化、品牌戰(zhàn)略、市場定位、渠道定位、價格定位、終端定位、營銷策劃、包裝特色、品質(zhì)過硬、營銷推廣、物流配送、營銷體系、營銷政策、培訓(xùn)體系、服務(wù)體系、專業(yè)形象等等，這些強化好了，這些優(yōu)勢能得到體現(xiàn)了，這些都是企業(yè)的競爭優(yōu)勢，更重要的是與市場實際相結(jié)合。

第二方面，終端渠道的建設(shè)和管理。作為企業(yè)我們不可避免終端的操作與管理，終端是直接產(chǎn)生銷量的第一大陣營基地，做好或做不好都直接影響銷量，所以呢，企業(yè)應(yīng)該重視終端渠道的建設(shè)和打造，重力推廣營銷，加強終端的力度宣傳和推廣。更重要的是注重終端宣傳推廣的時候還要做好管理工作，也是直接影響終端銷量和終端的生死存亡的關(guān)鍵。

第三方面，注重品牌品質(zhì)和文化的建設(shè)。把企業(yè)的文化、品牌文化做好是關(guān)鍵，同時產(chǎn)品品質(zhì)是關(guān)鍵，因為品質(zhì)是企業(yè)的生命力，也是品牌的生命力。

市場終端方面：

終端是市場上最直接能產(chǎn)生銷量的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，終端做好或是不好，都是直接影響銷量的，對于眾多的企業(yè)還是經(jīng)銷商來說，他們都非常重視終端的建設(shè)，只有從終端建設(shè)上和營銷上做好，才會有更好的提升效果。

終端一般分為硬終端和軟終端，硬終端是總體的一種視覺效果，能吸引起更多消費者注視和打動消費者有共鳴的地方，直接產(chǎn)生消費的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

硬終端指一經(jīng)實施，一段時間內(nèi)不會改變的廣告宣傳、陳列展示設(shè)施與用品。賣場內(nèi)外的硬終端一般包括：

①產(chǎn)品陳列道具。專屬形象柜系列（如：節(jié)柜、依墻柜、環(huán)柱柜、中島柜等）、專用陳列架系列、產(chǎn)品托系列、專區(qū)堆碼系列等。

② POP用品。招貼畫、海報（促銷快訊）、柜貼、貨架卡、告示貼、吊旗、吊牌、汽球、包裝袋、標志牌（貼）或指示牌（貼）、廣告看板、立牌、易拉卷、立式燈箱、電子顯示屏幕、產(chǎn)品模型等。

③其它宣傳品。賣場門樓招牌、戶外或室內(nèi)掛墻燈箱及大幅噴繪、各型布標（橫幅、垂幅）、室外巨型懸吊汽球等。

硬終端是固化的實時廣告信息媒介，有利于營造全方位的立體的視覺、觸覺、聽覺廣告環(huán)境，形成濃郁的銷售、購買氛圍。

軟終端指一般是看不到摸不著的東西，也是無形的東西，比如口碑宣傳，讓別人對此東西有好感，比如促銷人員的口碑宣傳、專業(yè)知識推廣、推廣技巧、服務(wù)指導(dǎo)、品牌文化等等。

市值管理手段范文第4篇

關(guān)鍵詞：輸尿管中下段結(jié)石；ESWL；輸尿管鏡

輸尿管中下段結(jié)石目前的治療方法有ESWL、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)，ESWL因經(jīng)濟簡便創(chuàng)傷小而應(yīng)用較為廣泛，但由于某些因素的影響，臨床工作中常會有一些患者ESWL療效不滿意而需改用其他治療方法。2011年1月～2013年1月，我院為56例輸尿管中下段結(jié)石ESWL無效患者改行了輸尿管鏡碎石取石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料 56例中，男性37例，女性19例。年齡22-68歲，平均45歲；輸尿管中段結(jié)石18例，下段結(jié)石 38例；結(jié)石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm。其中左測24例，右側(cè)29例，雙側(cè)3例。病史1周—5年，，平均4個月，均有不同程度的腎積水，訴疼痛不適者39例，尿路感染49例，WBC（+）18例，WBC（++）25例，WBC（+++）。BUN，Cr升高9例。

所有病例均曾行ESWL治療，治療1次者20例，2次25例，3次8例，4次3例，療效欠佳，術(shù)后沒有或僅有部分結(jié)石排出。術(shù)前常規(guī)行B超及KUB+ivp確診及定位，3例另行CT掃描確診。

1.2方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，采用德國Wolf9.8輸尿管硬鏡，配合國產(chǎn)氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵，經(jīng)尿道插入 F8號普通導(dǎo)尿管 ，引導(dǎo)輸尿管鏡進入膀胱，以F4或F5號輸尿管導(dǎo)管自患側(cè)輸尿管開口插入，引導(dǎo)輸尿管鏡上行，找到結(jié)石后關(guān)閉灌注泵。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入直徑為1mm碎石探桿，將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上。氣壓為1.5-2.0kpa，單發(fā)或連發(fā)脈沖將結(jié)石擊碎，一般至小于2mm，較大碎塊用取石鉗取出，盡量少用取石鉗操作。對合并較大炎肉的病例，必要時先用異物鉗將息肉鉗夾清除，再行碎石。所有病例在碎石后均放置D-J管2-4周，并留置導(dǎo)尿管1-2天。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5天左右，出院前行B超及KUB復(fù)查。

2、結(jié)果

56例患者中47例采用輸尿管鏡手術(shù)成功（其中并發(fā)輸尿管息肉26例，輸尿管彎曲11例，狹窄8例），結(jié)石粉碎后全部排出，成功率83.9%；5例改行開放手術(shù)取石，其中1例為嚴重石街患者，1例找不到輸尿管外口，3例為炎癥嚴重，置鏡困難；3例結(jié)石上移至腎盂，僅留置D-J管；1例為膿腎患者，僅行腎穿刺造瘺術(shù)?；颊咝g(shù)后均有不同程度血尿及輕微腰腹部疼痛，53例3-5天后癥狀消失，3例術(shù)后出現(xiàn)高熱，腰腹部劇痛，加強抗感染后，癥狀消除；無輸尿管脫套、撕裂、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3、討論

對于輸尿管中下段結(jié)石，體外沖擊波碎石（ESWL）因其創(chuàng)傷小、費用低、定位方便、無需麻醉、可在門診完成等優(yōu)點，易被患者接受，但某些因素如結(jié)石部位息肉形成、炎性組織包裹、患側(cè)腎功能、骨骼和腸道氣體對定位的影響和沖擊波的阻擋等，常會影響ESWL的療效，增加殘留結(jié)石的發(fā)生率，據(jù)文獻報道，ESWl治療輸尿管下段結(jié)石排凈率在56%～93%，再次治療率為10%～30%[1]。本文通過對56例ESWL失敗病例患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)有如下特點：1）病史較長，本組患者病史1周—5年，平均4個月。結(jié)石在同一部分的長時間停留，易引起周圍組織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肉芽、疤痕形成，管壁增厚、管腔狹窄等病理變化，導(dǎo)致結(jié)石的嵌頓、包裹，這種情況下，即使ESWL下結(jié)石被擊碎也難以排出[2]；2）結(jié)石較大，本文56例病例，結(jié)石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm，其中超過1.0cm者32例。有研究報道當(dāng)結(jié)石直徑超過1.0cm時即難以通過輸尿管，易嵌頓于輸尿管中，對輸尿管造成損傷，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎性肉芽、息肉增生甚至引起輸尿管的狹窄，影響被擊碎的結(jié)石的排出[3]；3）腎積水形成，腎功能受損，56例患者中輕度積水27例，中度積水24例，重度積水5例。擊碎的輸尿管結(jié)石的排出必須依靠尿液的沖刷，而腎臟不同程度的積水導(dǎo)致了腎功能不同程度的損壞，特別是病程較長的患者腎功能損壞更嚴重，泌尿減少，結(jié)石被擊碎也難以排除，導(dǎo)致ESWL的失敗。

近年來隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡逐漸成為治療輸尿管結(jié)石的重要選擇，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、相對安全、可反復(fù)進行、治療結(jié)石一步到位等優(yōu)點，能有效處理ESWL術(shù)后石街形成等問題，且在處理結(jié)石的同時可以處理輸尿管息肉等并發(fā)癥，目前應(yīng)用較廣的是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，開展于上世紀90年代，利用壓縮機產(chǎn)生的壓縮空氣的能量驅(qū)動碎石手柄內(nèi)的碎石桿，產(chǎn)生脈沖式撞擊將石頭擊碎，碎石效果確切，其過程不產(chǎn)生熱能，碎石桿撞擊幅度小于2mm，對粘膜只產(chǎn)生短暫而輕微的損傷，無長期影響，是ESWL失敗后的首選治療方法[4， 5]。本組資料56例ESWL失敗患者中47例一次原位碎石成功，成功率83.9%。

綜上所述，對輸尿管中下段結(jié)石ESWL術(shù)后結(jié)石殘留的患者，應(yīng)仔細詢問病史，完善B超、泌尿系靜脈造影等檢查，了解其病程長短，結(jié)石大小、位置，腎臟積水程度等情況，有條件的醫(yī)院可以完善雙腎ECT，以準確了解患側(cè)腎臟功能。對于病史較長，結(jié)石在原位停留時間超過3個月，結(jié)石直徑大于1cm[3]，泌尿系靜脈造影腎臟不顯影或顯影較差，ESWL成功率低，應(yīng)盡早行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。有文獻報道輸尿管結(jié)石如第一次ESWL治療無效再行ESWL治療的排石率明顯降低，而建議第一次ESWL治療失敗的輸尿管結(jié)石應(yīng)改為輸尿管鏡取石以避免因為無效的多次ESWL而造成并發(fā)癥[6]；另有研究顯示，受定位困難等因素的影響，輸尿管中下段結(jié)石ESWL較易失敗，療效相對上段結(jié)石差[7]，而反復(fù)多次的體外沖擊波碎石不僅不能提高結(jié)石的排凈率，反而容易加重輸尿管的損傷，導(dǎo)致輸尿管組織纖維變性、狹窄、腎功能受損等嚴重后果[8]，所以雖然輸尿管結(jié)石ESWL原則上不超過3次，但對于輸尿管中下段結(jié)石，可以適當(dāng)放寬ESWL改輸尿管鏡碎石取石術(shù)的指征，對于病史較長，結(jié)石較大，懷疑有息肉、狹窄形成，患側(cè)腎功能較差的患者，甚至可以直接選擇輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

4、結(jié)論

ESWL是治療輸尿管結(jié)石廣泛使用的方法，經(jīng)濟簡便，但有一定的局限性，ESWL術(shù)后結(jié)石的排除受到輸尿管是否通暢、腎功能是否良好等因素的影響。對于ESWL術(shù)后結(jié)石殘留的輸尿管中下段結(jié)石患者，應(yīng)仔細詢問其病史，完善B超、泌尿系靜脈造影、腎ECT等檢查，對于病史較長（結(jié)石在原位停留超過3個月）、結(jié)石較大（≥1cm）或不規(guī)則，患側(cè)腎功能較差的患者，應(yīng)盡早改輸尿管鏡碎石取石術(shù)，以免因反復(fù)的體外沖擊波碎石而導(dǎo)致輸尿管狹窄、腎功能受損等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

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[2] 梁麗莉，郭應(yīng)祿，湯慧娣，等. ESWL 治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析[J]. 中華泌尿外科雜志，1997（05）：18-19.

[3] 劉星明，任勝強，鄔旭明，等. 輸尿管結(jié)石ESWL失敗后改行鈥激光碎石的療效分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（2）：76-77.

[4] Kostakopoulos A， Stavropoulos N J， Picramenos D， et al. The Swiss lithoclast： an ideal intracorporeal lithotripter[J]. Urol Int，1995，55（1）：19-20.

[5] Denstedt J D， Eberwein P M， Singh R R. The Swiss Lithoclast： a new device for intracorporeal lithotripsy[J]. J Urol，1992，148（3 Pt 2）：1088-1090.

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市值管理手段范文第5篇

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組27例，男18例，女9例；年齡34-52歲，平均37.6歲；結(jié)石直徑0.8cm-2.2cm，平均1.4cm，所有患者行X線平片、KUB+IVP、B超檢查，結(jié)石均位于第四腰椎以上。

1.2手術(shù)方法 患者硬膜外麻醉，先行膀胱鏡逆行置入F6、F7輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，腎區(qū)腹下墊枕。在11肋間或12肋下肩胛下線和腋后線之間，選擇合適穿刺點，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入20%泛影葡胺，制造人工腎盂積液，C型X線引導(dǎo)下，選擇后組中腎盞，用18G腎穿刺針進行穿刺，拔出針芯，見尿液滴出，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管快速注入生理鹽水，液體呈線狀流出，示穿刺成功。經(jīng)穿刺針插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器從F8擴張至F16，留置Peer-away鞘，Wolf輸尿管硬鏡替代腎鏡，經(jīng)鞘進入腎盂。沖洗腎盂內(nèi)的血塊，找到腎盂輸尿連接部，置視下推入Peer-away鞘，進入腎盂輸尿連接部，用氣壓彈道碎石機碎石，利用灌注泵和和輸尿管導(dǎo)管逆行注水沖洗出細小的結(jié)石，將輸尿管內(nèi)的結(jié)石擊碎、沖出，順行放置雙J管，留置F12腎盂造瘺管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。腎造瘺管留置術(shù)后5天，拍腹部平片，觀察殘留結(jié)石的大小、位置，拔除腎造瘺管。輸尿管殘存的結(jié)石于術(shù)后15天開始行ESWL。

2 結(jié)果

27例患者MPCNL手術(shù)均取得成功，24例結(jié)石一次取凈，2例術(shù)后經(jīng)ESWL治療，1例結(jié)石較小，自行排除，術(shù)后2月結(jié)石排凈率100%，無一例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，平均住院時日10±3天。

3 護理措施

3.1術(shù)前護理

3.1.1心理護理 護理人員要與病人充分溝通，向患者詳細講解手術(shù)的優(yōu)越性，介紹同類手術(shù)患者的成功案例，提供并講解同類治愈手術(shù)患者的X線檢查資料，必要時請同類手術(shù)痊愈者現(xiàn)身說法，增強患者信心配合手術(shù)和治療。

3.1.2術(shù)前準備 采集各種血液標本送檢，協(xié)助患者完成B超、KUB+IVP、胸片、心電圖等檢查。做好備皮、交叉配血、皮試等，指導(dǎo)患者術(shù)前晚進流質(zhì)飲食，術(shù)前禁飲食6小時，做好腸道準備，術(shù)晨行不保留灌腸一次，并測量患者的T、 P 、R 、BP ，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。

3.1.3訓(xùn)練 術(shù)前3日開始行訓(xùn)練尤其重要。方法為在患者上腹部墊一小枕，訓(xùn)練時間從30min開始逐漸增至1、2、3h，并能配合醫(yī)生隨時屏氣，以適應(yīng)術(shù)中需要。

3.2術(shù)后護理

3.2.1一般護理 患者術(shù)畢返病房，去枕平臥6小時，常規(guī)吸氧，行心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化，如有異常及時處理。待腸蠕動恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，可鼓勵患者進食易消化、營養(yǎng)豐富的飲食并適量飲水。若患者氣促、胸悶，要聽診呼吸音有無異常，警惕發(fā)生氣胸的可能。

3.2.2引流管護理 （1）腎造瘺管：妥善固定腎造瘺管，注意觀察造瘺管周圍敷料包扎情況以及有無滲液，敷料滲濕及時通知醫(yī)師予以更換。腎造瘺管留置術(shù)后5天，拍腹部平片，觀察殘留結(jié)石的大小、位置，拔除腎造瘺管。（2）導(dǎo)尿管：保持尿管引流通暢，注意觀察引流尿液的性狀和量，每天2次尿道口碘伏消毒定期更換引流袋，術(shù)后5天無血尿即拔除導(dǎo)尿管。（3）雙J管：應(yīng)觀察患者有無疼痛、血尿、尿路刺激癥狀、尿液返流、雙J管移位等情況。留置雙J管患者應(yīng)注意休息，避免劇烈活動，保持大便通暢。雙J管于術(shù)后60天予以拔除。

3.2.3并發(fā)癥的防治 （1）出血：術(shù)后患者幾乎都有不同程度的肉眼血尿，原因多是引流管和支架管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，囑患者術(shù)后臥床休息3日，適當(dāng)止血抗炎處理可緩解。如仍未緩解應(yīng)及時做好處理。（2）發(fā)熱、通常為手術(shù)吸收熱，一般無需特殊處理，需密切觀察體溫變化。（3）腎周感染：注意觀察腰部癥狀，體征和創(chuàng)口滲血、滲液及體溫，有助于臨床判斷，必要時手術(shù)探查。（4）尿漏：原因多由血塊或碎石堵塞造瘺管所致，可向遠端擠壓造瘺管或用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管，注意保持管道通暢[1]。（5）臨近臟器損傷：術(shù)后詢問醫(yī)生術(shù)中穿刺點，如位于12肋以上，應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等胸膜腔損傷的癥狀，對嚴重液氣胸患者多需采用閉式胸腔引流[2]。出現(xiàn)腹痛腹肌緊張應(yīng)及時報告醫(yī)生，一旦發(fā)生臟器損傷立即采取相應(yīng)治療。

4 出院指導(dǎo)