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加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾矸段牡?篇

 

關(guān)鍵詞:監(jiān)督;管理;擴(kuò)面;保障;待遇;支付

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ),事關(guān)參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息的公開(kāi)化,如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,確保其安全有效運(yùn)營(yíng),已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過(guò)制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開(kāi)等一系列制約手段來(lái)保護(hù)參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確保基金安全運(yùn)行。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中,有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門(mén)、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過(guò)程。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初,國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”,這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能,如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能,對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義,因?yàn)檫@種來(lái)自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門(mén)更全面的管理老百姓的“治病錢(qián)”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息公開(kāi)化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向,監(jiān)督基金使用,以維護(hù)自身的利益,這種合理知情權(quán),要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此,筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:

一、擴(kuò)面征繳,不斷擴(kuò)大基金規(guī)模

一抓繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)稽核,保證繳費(fèi)基數(shù)“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”,保證基金的合法來(lái)源;二抓基金收繳,采取靈活繳費(fèi)形式,確?；稹皯?yīng)收盡收”,增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要確保擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)的真實(shí)性,擴(kuò)面征繳任務(wù)制定不合理,尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應(yīng)著重抓好“兩個(gè)結(jié)合”。一是擴(kuò)面征繳需結(jié)合不同地方實(shí)際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經(jīng)濟(jì)水平參差不齊,導(dǎo)致醫(yī)療保障各險(xiǎn)種發(fā)展態(tài)勢(shì)不一致,工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴(kuò)面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,而相對(duì)來(lái)說(shuō)流動(dòng)性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴(kuò)面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時(shí)段的實(shí)際,根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴(kuò)面征繳隨時(shí)間發(fā)展態(tài)勢(shì)當(dāng)為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險(xiǎn)種少,擴(kuò)面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識(shí)的增強(qiáng),擴(kuò)面征繳相對(duì)容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機(jī)的負(fù)面影響,擴(kuò)面征繳難度再次加大。

二、加強(qiáng)管理,確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行

(一)醫(yī)保基金是“救命錢(qián)”,應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個(gè)人賬戶用于門(mén)診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門(mén)診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見(jiàn),醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的,其作用為參保對(duì)象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療是“救命錢(qián)”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢(qián)都用在刀刃上,用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r(shí)候。

(二)加強(qiáng)監(jiān)察的力度,及時(shí)查堵漏洞。

目前由于種種原因,在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上確有騙取醫(yī)?；?、濫用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過(guò)超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)保基金、允許個(gè)人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞,確保保險(xiǎn)基金每一分錢(qián)的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)用制度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),科學(xué)實(shí)施監(jiān)管。

醫(yī)保基金的管理是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心問(wèn)題,實(shí)行全民醫(yī)保后,將有大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌,對(duì)醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn),最大限度地保證醫(yī)保基金合理使用,成為順利推行全民醫(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無(wú)健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制,有無(wú)人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊(duì)伍,能否對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行有效的監(jiān)督管理,是醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；?從某種意義上說(shuō),可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展過(guò)程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項(xiàng)管理的核心和重中之重來(lái)抓實(shí)抓好抓到位。

(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門(mén)應(yīng)該結(jié)合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶管理,做到?？顚Ｓ?收支兩條線,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用,任何一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)權(quán)亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結(jié)余部分除留一定的儲(chǔ)備金、周轉(zhuǎn)金外,只能用于購(gòu)買國(guó)債和定期存款,不能用來(lái)搞投資、買股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取,由各地財(cái)政預(yù)算解決;四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度;五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,并定期向社會(huì)公布基金收支情況,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

三、做到平衡收支,確保待遇支付

加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾矸段牡?篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金；管理；監(jiān)管

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ死U費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助或企事業(yè)單位繳納參保費(fèi)用所積累而成的基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織管理，并在執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用賠付時(shí)，根據(jù)相關(guān)賠付辦法付給參保人的醫(yī)療費(fèi)用。作為醫(yī)療保障體系中不可或缺的組成部分，醫(yī)保基金可以說(shuō)是醫(yī)療保障的生命線，只有合理地使用，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹪卺t(yī)療待遇支付中的作用，才能保證整個(gè)醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

一、醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞔嬖趩?wèn)題及原因分析

（一）存在騙取、套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象

部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在逐利思想，且法制意識(shí)淡薄，在具體操作中，會(huì)利用政策死角，通過(guò)各種手段來(lái)騙取、套取醫(yī)?；稹＠玑t(yī)院通過(guò)掛床住院等形式，來(lái)惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；更有甚者，故意延長(zhǎng)住院時(shí)間，以便進(jìn)行更多檢查和治療，浪費(fèi)醫(yī)療資源的同時(shí)，也給醫(yī)?；鹪斐珊艽髶p失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療行為2000余人次，下發(fā)整改指令書(shū)57份，涉及違規(guī)資金19.38萬(wàn)元。

（二）醫(yī)保基金管理停留于業(yè)務(wù)層面

醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c(diǎn)一直停留于基金的收支平衡、業(yè)務(wù)流程的規(guī)范和財(cái)務(wù)管理的合規(guī)，缺乏對(duì)醫(yī)保基金管理的活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)分析和控制。同時(shí)，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長(zhǎng)的醫(yī)療物資價(jià)格和人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

（三）基金監(jiān)管乏力、監(jiān)督不到位

目前，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管主要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，采取人工核查方式為主，由于醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)、涉及環(huán)節(jié)多，加上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣、機(jī)構(gòu)數(shù)量非常多、住院患者數(shù)量龐大，監(jiān)管人員的監(jiān)管工作量大，常常顯得力不從心，監(jiān)管的方式、方法和手段過(guò)于單一。其次，對(duì)于違規(guī)行為的懲罰力度不夠、違規(guī)成本低、懲罰措施落實(shí)不到位等，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況。監(jiān)管乏力、懲罰不嚴(yán)間接導(dǎo)致管理弱化，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障機(jī)制也被同步被弱化。

（四）部門(mén)協(xié)作機(jī)制不通暢

醫(yī)?；鸬墓芾恚瑫?huì)涉及到多個(gè)不同的部門(mén)，包括衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、醫(yī)改辦、醫(yī)保局等部門(mén)。各相關(guān)部門(mén)間未進(jìn)行有效的政策對(duì)接和落實(shí)，使得醫(yī)保基金相關(guān)政策得不到最佳設(shè)計(jì)，醫(yī)?；馃o(wú)法有效發(fā)揮其醫(yī)療保障作用。另外，醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱、有關(guān)制度存在漏洞、相關(guān)改革措施銜接不夠緊密等諸多問(wèn)題，也限制了醫(yī)?；鸢踩?、高效使用，造成醫(yī)?；鸬牧魇Ъ袄速M(fèi)，損害了廣大人民群眾的合法權(quán)益。面對(duì)目前醫(yī)保基金管理形勢(shì)，建立切實(shí)有效的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制迫在眉睫。

二、完善醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯慕ㄗh

（一）多渠道加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管

要防止醫(yī)?；鹆魇?，保證醫(yī)?；鸬陌踩行ПO(jiān)管是最重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有必要成立專門(mén)的稽核科室推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作，采取重點(diǎn)稽核與普遍稽核相結(jié)合、定期稽核與不定期稽核相結(jié)合、上門(mén)稽核與上機(jī)稽核相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合開(kāi)展稽核工作。一要完善醫(yī)療保險(xiǎn)稽核的監(jiān)管依據(jù)、處罰標(biāo)準(zhǔn)等方面的內(nèi)容，進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化各項(xiàng)政策及措施，明確界定醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄范圍，制定總費(fèi)用控制和分級(jí)診療等相關(guān)政策和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。二是優(yōu)化住院過(guò)程監(jiān)管，患者在治療過(guò)程中的情況多樣，醫(yī)保基金管理部門(mén)應(yīng)從抽查床頭登記表、核實(shí)住院人員，檢查冒名頂替、偽造病歷記錄、串換藥品等方式上優(yōu)化，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目費(fèi)用的合規(guī)性、合理性和診療的科學(xué)性方面檢查，確保醫(yī)?；鹩行ПO(jiān)管。三是強(qiáng)化政策宣傳，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和參保人員往往對(duì)政策不夠熟悉，給部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下可乘之機(jī)。做好對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的宣傳培訓(xùn)，要求經(jīng)辦人員吃透政策，遵循協(xié)議約定，讓公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能，為患者提供高效的醫(yī)療服務(wù)；還要對(duì)參保人員進(jìn)行宣傳，通過(guò)廣而告之的方式，讓參保人員知曉醫(yī)保政策，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，利用輿論影響力遏制違規(guī)行為的發(fā)生。四是將醫(yī)保服務(wù)窗口前移，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站，在做好服務(wù)工作的同時(shí)，將系統(tǒng)稽核與現(xiàn)場(chǎng)稽核結(jié)合起來(lái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用。五是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管。督促定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議，不定期開(kāi)展專項(xiàng)檢查工作。

（二）增強(qiáng)醫(yī)保基金管理的計(jì)劃性和科學(xué)性

加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理。嚴(yán)格執(zhí)行基金管理財(cái)務(wù)政策，按照要求編制基金收支預(yù)算，在編制收支預(yù)算時(shí)要充分利用當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，力求收支預(yù)算工作做準(zhǔn)、做實(shí)。建立醫(yī)?；疬\(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，選擇較為合適的數(shù)據(jù)分析軟件，深入分析基金運(yùn)行數(shù)據(jù)與統(tǒng)計(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素和存在的問(wèn)題，找出解決問(wèn)題方法和思路，提出改進(jìn)措施和政策調(diào)整建議，遏制問(wèn)題在最初狀態(tài)，從而提高基金的使用效率。

（三）加強(qiáng)相關(guān)部門(mén)協(xié)同配合

醫(yī)?；鸸芾砩婕暗沫h(huán)節(jié)非常多，在管理過(guò)程中，除了需要醫(yī)保政策外，還要有藥品、物價(jià)、衛(wèi)生各方面的政策支持。因此，醫(yī)療改革和基金運(yùn)行的每個(gè)部門(mén)要提高協(xié)作、密切配合，改變政策制定不符合管理實(shí)際的狀況，破除各自為政局面。各相關(guān)部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)彼此合作，積極探討從病人住院就醫(yī)到報(bào)銷環(huán)節(jié)下存在的藥品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)和報(bào)銷政策等一體化的政策法規(guī)，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象。

（四）完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系建設(shè)

由醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軟件開(kāi)發(fā)商共同研究軟件系統(tǒng)整體規(guī)劃，開(kāi)發(fā)出由電子病歷管理、醫(yī)療待遇系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)、中心統(tǒng)計(jì)分析、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存管理系統(tǒng)等組成的信息系統(tǒng)監(jiān)管體系，有效利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，采用高科技含量的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)構(gòu)建“升級(jí)版”的在線醫(yī)療費(fèi)用稽核系統(tǒng)、反應(yīng)靈敏的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)能夠較全面監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為。如：構(gòu)建醫(yī)療待遇系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)相銜接的在線監(jiān)控審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。按照醫(yī)保有關(guān)管理政策建立相應(yīng)的預(yù)警指標(biāo)，比如設(shè)定每人每天吸氧不允許超過(guò)24小時(shí)、住院天數(shù)計(jì)入不計(jì)出、藥品報(bào)銷目錄等重點(diǎn)數(shù)據(jù)預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療行為的違規(guī)行為，最大限度減小基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾矸段牡?篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有效運(yùn)轉(zhuǎn)；思考

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金及依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金等五部分構(gòu)成的。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作是個(gè)系統(tǒng)工程，基金收入與支出只有統(tǒng)籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的基本原則，搞好醫(yī)保管理。為此，應(yīng)做好基金收入與支出管理工作，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效運(yùn)轉(zhuǎn)，為參保職工的基本醫(yī)療保障提供充足資金。

一、抓好源頭，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳

醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳管理工作，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的源頭和入口。如果基金不能足額征收或不能正收，醫(yī)保工作就將成為無(wú)水之源，無(wú)米之炊，醫(yī)保基金管理工作就無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為所有參保職工生命及健康保駕護(hù)航就成了一句空話。那么如何做好醫(yī)?；鹫魇展芾砉ぷ髂?？

(一)廣開(kāi)源頭，努力擴(kuò)點(diǎn)擴(kuò)面，提高職工參保率

唐山市醫(yī)保工作已開(kāi)展十幾年時(shí)間，截至2014年末參保人數(shù)已達(dá)91萬(wàn)人。從常規(guī)方面擴(kuò)充參保人員已然比較困難。筆者認(rèn)為應(yīng)該從小型私營(yíng)企業(yè)和靈活就業(yè)人員入手，積極宣講政策，提高他們參加職工醫(yī)保的積極性。目前有很多地市還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)“五險(xiǎn)”合一，對(duì)于單獨(dú)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要重點(diǎn)加大查處小規(guī)模私營(yíng)企業(yè)只給員工參加養(yǎng)老等其他保險(xiǎn)，而不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的違法行為，督導(dǎo)這些企業(yè)參加醫(yī)保。這樣不僅能維護(hù)企業(yè)職工的合法權(quán)益，也會(huì)增加醫(yī)?；鹗杖?，擴(kuò)大資金源。

(二)搞好醫(yī)?；鸹鶖?shù)核定工作

每年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作，是醫(yī)保征收工作的基礎(chǔ)，其調(diào)整幅度的大小，是確定未來(lái)一年基金征繳額度的關(guān)鍵因素。因此重點(diǎn)做好基數(shù)調(diào)整工作是醫(yī)保征繳工作的重頭戲，這不僅關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，也是事關(guān)醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髂懿荒苷＿\(yùn)轉(zhuǎn)的大事。在基數(shù)審核工作中，醫(yī)保征繳部門(mén)的經(jīng)辦人員應(yīng)認(rèn)真審核各參保單位上年度統(tǒng)計(jì)工資報(bào)表、財(cái)務(wù)總帳、應(yīng)付職工薪酬及應(yīng)付福利費(fèi)明細(xì)帳，嚴(yán)防單位上報(bào)的統(tǒng)計(jì)工資錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、少報(bào)，杜絕弄虛作假，做到依法合規(guī)，審核有理有據(jù)，確保該納入繳費(fèi)基數(shù)的一定要納入繳費(fèi)基數(shù)，即不多收也不能少收，從而把該征繳的醫(yī)?；鹨环植簧俚卣骼U入庫(kù)，不斷增加醫(yī)?；鹗杖耄瑸獒t(yī)?；鸸芾砉ぷ魈峁┏渥愕馁Y金。

(三)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的催繳工作

每月25日前，對(duì)于不能及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳或財(cái)務(wù)部門(mén)要及時(shí)下發(fā)“醫(yī)療保險(xiǎn)催繳通知單”進(jìn)行催繳，對(duì)于逾期仍無(wú)故不繳納醫(yī)保費(fèi)的參保單位，按照相關(guān)規(guī)定加收滯納金，以確保各參保單位及時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正繳和運(yùn)轉(zhuǎn)，維護(hù)每名參保人員買藥就醫(yī)的正當(dāng)權(quán)利。

二、合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

(一)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的準(zhǔn)入及退出機(jī)制

參保職工購(gòu)藥就醫(yī)的主要地點(diǎn)是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)藥店及定點(diǎn)醫(yī)院。為此醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)要建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)于弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)院及藥店要予以清退，對(duì)于符合條件的藥店和醫(yī)院，不論其是公立還是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要予以準(zhǔn)入，享受醫(yī)保定點(diǎn)政策，保證醫(yī)?；鹩迷诤侠砗弦?guī)的地方，提高醫(yī)?；鸬闹Ц顿|(zhì)量及效率，杜絕不合理治療、不合理用藥，把錢(qián)真正用在患者身上，使患者少花錢(qián)卻能治好病，降低醫(yī)保費(fèi)用。對(duì)于享受門(mén)診特殊疾病(俗稱慢性病)的參保人員，要做好特殊疾病鑒定工作，把住審核鑒定關(guān)，杜絕非特殊疾病人員享受特殊疾病醫(yī)保待遇的情況發(fā)生，真正做到醫(yī)?；鸷侠碇С觥?/p>

(二)加強(qiáng)參保人員住院費(fèi)用日常審核管理工作

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出主要是參保人員在市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。為此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療審核部門(mén)應(yīng)重點(diǎn)做好：門(mén)診特殊疾病及門(mén)診日常用藥的審核；市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院人員診療項(xiàng)目及用藥費(fèi)用的審核；轉(zhuǎn)出市本級(jí)參保人員異地就醫(yī)的診療項(xiàng)目及用藥費(fèi)用的報(bào)銷審核。真正做到該醫(yī)保支付的醫(yī)保支付，超出規(guī)定的不合理治療、用藥費(fèi)用，醫(yī)保堅(jiān)決不予支付，維護(hù)所有參保人員的醫(yī)保利益，真正發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能和作用。

(三)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核部門(mén)的監(jiān)管力度

對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)藥店及醫(yī)院，醫(yī)?；瞬块T(mén)要加強(qiáng)稽核監(jiān)管力度，可以采取日常檢查、定期檢查、突擊檢查等動(dòng)靜態(tài)檢查相互結(jié)合的辦法，必要時(shí)可以采取專項(xiàng)檢查行動(dòng)，杜絕騙保、套保情況的發(fā)生，堵塞醫(yī)保資金流失的漏洞，把“醫(yī)保的錢(qián)”好鋼用在刀刃上，把有限的資金真正用在參?；颊弑仨毜闹委熒希浞职l(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。目前，大數(shù)據(jù)信息時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。醫(yī)保審核部門(mén)可以充分發(fā)揮信息技術(shù)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，利用信息技術(shù)篩選不合理診療項(xiàng)目及用藥費(fèi)用，為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞑迳峡萍嫉某岚颍龠M(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院合理診療、合理用藥。讓信息篩選助力醫(yī)保管理工作，提高審核效率，防止醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

三、搞好基金預(yù)算管理工作

加強(qiáng)醫(yī)保基金管理范文第4篇

一、加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理的必要性

（一）提升基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范性

針對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要想確保醫(yī)?；饝?yīng)用安全，建立完善的內(nèi)部控制管理機(jī)制是非常必要的。這樣不僅可以保證醫(yī)?；鸬膽?yīng)用安全，同時(shí)還能對(duì)基金管理部門(mén)進(jìn)行嚴(yán)格管理，加大內(nèi)部控制管理的落實(shí)力度，讓財(cái)務(wù)基金管理工作人員認(rèn)清自己的職責(zé)以及工作流程，進(jìn)而提升醫(yī)?；疬\(yùn)行的規(guī)范性。在基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理機(jī)制，能夠保證內(nèi)部崗位之間構(gòu)建良好的監(jiān)管和約束關(guān)系，同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬暮侠砉芸兀瑢⑨t(yī)?；鸬淖陨碜饔眠M(jìn)行全面發(fā)揮，從而提升基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金應(yīng)用安全和規(guī)范。

（二）確保會(huì)計(jì)信息和其他信息具有真實(shí)可靠的特點(diǎn)

建立健全的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理機(jī)制，能夠有效提升基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)信息的完備性和真實(shí)性，同時(shí)還能確保其他信息系統(tǒng)的健全。針對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金而言，開(kāi)展內(nèi)部控制管理工作，可以借助會(huì)計(jì)信息來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療基金的探究、監(jiān)審和管理。因此，要想建立完善的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金內(nèi)部控制管理機(jī)制，就要確保數(shù)據(jù)的完備性和真實(shí)性，這樣才能在開(kāi)展醫(yī)?；痤A(yù)算以及審核工作時(shí)，具備真實(shí)有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。因此。加大基?右攪票O(jiān)站?辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理力度，能夠有效保證醫(yī)?；鸢踩?/p>

（三）保障“三險(xiǎn)合一”的有效實(shí)施

在社?；鹬校t(yī)?；鹪谄渲姓紦?jù)主要的位置，其之前包含了職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保以及新農(nóng)合醫(yī)保等三項(xiàng)內(nèi)容，這些內(nèi)容主要起到對(duì)社會(huì)醫(yī)保整合的效果[1]。新機(jī)制合并，經(jīng)辦企業(yè)統(tǒng)一了管理標(biāo)準(zhǔn)，使得基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金管理方面，管理規(guī)模逐漸擴(kuò)大，這就要求經(jīng)辦管理工作人員數(shù)量增多，經(jīng)辦管理工作人員職責(zé)加重，進(jìn)而出現(xiàn)經(jīng)辦管理工作人員自我管理閑散、機(jī)構(gòu)機(jī)制不精細(xì)等現(xiàn)象的出現(xiàn)。構(gòu)建完善的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理體系，可以對(duì)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理工作人員行為進(jìn)行了規(guī)范，進(jìn)而對(duì)實(shí)現(xiàn)“三險(xiǎn)合一”起到了促進(jìn)的作用。

二、當(dāng)前基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理存在的主要問(wèn)題

因?yàn)榛鶎俞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理自身特性，給內(nèi)部控制管理機(jī)制的構(gòu)建帶來(lái)了阻礙。首先內(nèi)部控制管理存在的風(fēng)險(xiǎn)較為隱蔽，也就是說(shuō)，基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理工作人員需要對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)有全面的了解，在此基礎(chǔ)上，對(duì)業(yè)務(wù)中可以存在的問(wèn)題或者漏洞比較熟悉，并外部工作人員對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各個(gè)操作環(huán)節(jié)沒(méi)有全面了解，這就使得內(nèi)部工作人員借助對(duì)業(yè)務(wù)的掌握情況，在開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作時(shí)，只是將對(duì)自己有利的控制優(yōu)勢(shì)進(jìn)行全面的發(fā)揮。

（一）基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作人員數(shù)量匱乏

針對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)從事工作人員來(lái)說(shuō)，對(duì)其技術(shù)能力以及綜合素養(yǎng)要求不高，但是保險(xiǎn)行業(yè)往往會(huì)存在工作人手不充足的情況，尤其是針對(duì)一些規(guī)模較小的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，由于人手不充足，普遍存在一人多職的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，給機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理帶來(lái)了嚴(yán)重的問(wèn)題。此外，由于基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理工作人員綜合水平普遍偏低，再加上保險(xiǎn)行業(yè)沒(méi)有建立完善的監(jiān)管機(jī)制，從而給基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理帶來(lái)了嚴(yán)峻的問(wèn)題。

（二）信息管理體系比較落后

隨著時(shí)代的快速發(fā)展，信息技術(shù)開(kāi)始得到了各個(gè)領(lǐng)域的全面應(yīng)用，這個(gè)給各個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)部管理工作提供了便利條件，尤其是針對(duì)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，運(yùn)用信息技術(shù)極為普遍。但是，由于管理方面缺少合理的監(jiān)管和控制，例如用戶信息、信息錄入、信息更新以及信息統(tǒng)計(jì)等工作缺少有效合理的監(jiān)管，管理權(quán)限比較混亂，進(jìn)而給基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理工作的落實(shí)帶來(lái)了嚴(yán)重的阻礙[2]。

（三）缺少完善的管理機(jī)制

針對(duì)當(dāng)前情況來(lái)看，大多數(shù)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都沒(méi)有建立完善的內(nèi)部控制管理機(jī)制，并且沒(méi)有加大對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的重視力度，使得在沒(méi)有對(duì)有關(guān)機(jī)制全面了解的情況下，就開(kāi)展了內(nèi)部控制管理工作，進(jìn)而影響基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理水平。

三、加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理的有效措施

（一）構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理體系，確保醫(yī)?；鸬膽?yīng)用安全

要想保證基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理體系的完備性，首先就要加大對(duì)醫(yī)?；鸢踩缘年P(guān)注力度，同時(shí)根據(jù)有關(guān)醫(yī)保法律個(gè)條例來(lái)構(gòu)建高效合理的內(nèi)部控制管理機(jī)制?；鶎俞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要建立專業(yè)的基金財(cái)務(wù)管理部門(mén)，明確工作人員自身職責(zé)，構(gòu)建規(guī)范的基金應(yīng)用流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理。此外，基金財(cái)務(wù)管理部門(mén)需要建立完善的工作人員崗位職責(zé)機(jī)制，明確各個(gè)職員的工作范疇，并且對(duì)基金的應(yīng)用、核算以及結(jié)算等崗位落實(shí)監(jiān)管機(jī)制。做好參保登記、繳費(fèi)確認(rèn)、費(fèi)用審核以及支付等工作，在確保醫(yī)?；饝?yīng)用安全的同時(shí)，還能將醫(yī)?；鸬淖陨碜饔眠M(jìn)行全面發(fā)揮。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)力度，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制機(jī)制的構(gòu)建

要想促進(jìn)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展，就要加大領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)力度，在提高基金財(cái)務(wù)管理工作人員業(yè)務(wù)水平的同時(shí)，通過(guò)建立領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼闹匾暳Χ?，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬母咝Ч芾韀3]。首先，落實(shí)醫(yī)保基金管理工作人員的職責(zé)，同時(shí)對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，構(gòu)建有效的考核和管理制度，提升醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T工作積極性。其次，定期組織舉辦專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T的專業(yè)水平，從而保證基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金內(nèi)部控制管理工作的全面開(kāi)展。

（三）提升信息管理的縝密性，確保醫(yī)?；鸸芾淼囊?guī)范

當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理離不開(kāi)信息技術(shù)的輔助，但是當(dāng)前大多數(shù)基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)建的信息管理平臺(tái)多多少少存在一定的漏洞。因此，基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要加大對(duì)信息平臺(tái)的管理力度。首先，在業(yè)務(wù)辦理完畢以后，需要對(duì)其進(jìn)行全面的審查，保證資料無(wú)誤后才能將其錄入到數(shù)據(jù)庫(kù)中，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的更新和修整，同時(shí)建立操作人員職責(zé)權(quán)限，保證信息的安全。其次，需要對(duì)信息庫(kù)建立監(jiān)管部門(mén)，實(shí)施對(duì)信息的全面監(jiān)管，確保信息的精準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的錄用、更新以及管理。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾矸段牡?篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)部控制 途徑

2012年我國(guó)全民醫(yī)保體系初步形成，基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大，醫(yī)?；鹨?guī)模的擴(kuò)張，對(duì)基金管理工作提出了更高的要求，如何管好用好醫(yī)?；鹨渤蔀楦骷?jí)政府和廣大人民群眾重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。而近年來(lái)各地醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦斜┞冻龅囊恍﹩?wèn)題，也要求基金管理部門(mén)進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部控制，杜絕各種舞弊案件和事故的發(fā)生。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的內(nèi)涵

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，是在其內(nèi)部分工產(chǎn)生的，建立在相互制約、相互聯(lián)系的基礎(chǔ)上，采取一系列具備控制職能的方法、措施和程序，并加以規(guī)范化、系統(tǒng)化、正規(guī)化而形成的一整套嚴(yán)密的控制機(jī)制。它是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效管理制度的一個(gè)不可缺少的組成部分之一。

按實(shí)施方法不同，醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)內(nèi)部控制制度可分為兩種，一為預(yù)防性控制制度，一為察覺(jué)性控制制度。預(yù)防性內(nèi)部控制制度主要是為了防止發(fā)生錯(cuò)弊行為而進(jìn)行的控制活動(dòng)，其主要目的在于防患于未然，減少減輕出現(xiàn)錯(cuò)弊行為的可能。如會(huì)計(jì)與出納崗位分離，就屬于預(yù)防性控制制度。察覺(jué)性控制制度是為了使錯(cuò)弊出現(xiàn)后能夠迅速查明與證實(shí)而進(jìn)行的相關(guān)控制活動(dòng)，其目的是一旦發(fā)生錯(cuò)弊，能夠盡快發(fā)現(xiàn)與糾正。

按實(shí)施范圍不同，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度目前可分為管理控制制度和會(huì)計(jì)控制制度。管理控制制度是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的有關(guān)工作目標(biāo)，為合理有效地開(kāi)展工作而設(shè)置的各種管理程序與相應(yīng)工作方法，目的主要在于提高工作效率，確保既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。會(huì)計(jì)控制制度是指在機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立健全會(huì)計(jì)組織，為確保財(cái)產(chǎn)的安全和會(huì)計(jì)記錄的完整、準(zhǔn)確而設(shè)置的各種會(huì)計(jì)管理程序和方法，目的主要在于保護(hù)財(cái)產(chǎn)，確保會(huì)計(jì)資料可靠無(wú)誤。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控制的必要性

（1）內(nèi)部控制制度通過(guò)制定有關(guān)措施和辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)工作流程，合理有效設(shè)置工作崗位，明確相應(yīng)工作職責(zé)，建立健全崗位之間相互監(jiān)督﹑相互制約的監(jiān)督機(jī)制，可以促使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定，遵守財(cái)經(jīng)法紀(jì)。

（2）完善的內(nèi)部控制制度能堵塞漏洞，防范錯(cuò)誤和舞弊行為的發(fā)生，防止或減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，控制基金管理風(fēng)險(xiǎn)，保證財(cái)產(chǎn)安全完整。

（3）完善的內(nèi)部控制制度更有利于保證會(huì)計(jì)信息和其它信息真實(shí)可靠，為制定合理有效的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理政策和措施提供可靠的依據(jù)，也為醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算和業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)提供及時(shí)準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)信息。

（4）完善的內(nèi)部控制制度能夠促使各職能部門(mén)崗位權(quán)責(zé)分明，建立有效的協(xié)作和制約關(guān)系，提高醫(yī)保經(jīng)辦工作效率和工作質(zhì)量。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部控制的途徑

（一）完善授權(quán)審批機(jī)制

授權(quán)審批是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)，必須經(jīng)過(guò)有關(guān)規(guī)定程序的授權(quán)批準(zhǔn)。要建立健全完善的授權(quán)審批體系，對(duì)相關(guān)授權(quán)人員、范圍、權(quán)限、程序和責(zé)任作出非常明確的有關(guān)規(guī)定，編制常規(guī)授權(quán)的權(quán)限指引，嚴(yán)格控制特別授權(quán)。凡是涉及經(jīng)辦管理中的重大事項(xiàng)決策，必須應(yīng)當(dāng)按照民主集中制的工作原則，由經(jīng)辦具體業(yè)務(wù)的部門(mén)提出相關(guān)建議，單位領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)集體決策以便執(zhí)行。

（二）強(qiáng)化分工制約機(jī)制

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中要遵循“便民、快捷、高效”的原則，按照業(yè)務(wù)需求設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部機(jī)構(gòu)，科學(xué)設(shè)定有關(guān)工作崗位和相關(guān)人員，明確基本組織機(jī)構(gòu)和各崗位工作要求、操作程序、考核辦法及具體要求。同時(shí)要確定哪些崗位和職務(wù)是不相容的，使不相容崗位和相關(guān)職務(wù)之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，從而形成有效的制衡機(jī)制。

（三）加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)

職工隊(duì)伍是單位的核心力量，一支好的隊(duì)伍不僅能提供最好的服務(wù)，也是建設(shè)內(nèi)控環(huán)境、執(zhí)行內(nèi)控制度的一支主力隊(duì)伍。要加強(qiáng)職工素質(zhì)的建設(shè)，包括職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)勝任能力兩方面。一是要切實(shí)加強(qiáng)職工培訓(xùn)和繼續(xù)教育力度。要采取多種方式對(duì)職工進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升職工專業(yè)技能和整體工作素質(zhì)。二是開(kāi)展考核評(píng)比、工作競(jìng)賽。營(yíng)造濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)，鼓勵(lì)后進(jìn)。三是優(yōu)化人力資源勞動(dòng)配置。選配合適的職工到適當(dāng)?shù)墓ぷ鲘徫?，充分發(fā)揮其長(zhǎng)處，調(diào)動(dòng)其工作的積極性和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。四是實(shí)行關(guān)鍵崗位職工的輪崗制度。長(zhǎng)期在一個(gè)崗位工作，工作人員能夠積累很多資源，不僅容易受人情關(guān)系的束縛，更有可能滋生的苗頭。實(shí)行輪崗制度，則可以防微杜漸，不但可以預(yù)防腐敗，還可以使工作人員能親身體驗(yàn)其它崗位的工作，全面掌握各部門(mén)的運(yùn)作知識(shí)和能力，避免出現(xiàn)一人離職就會(huì)影響整個(gè)業(yè)務(wù)鏈條運(yùn)轉(zhuǎn)的情況，同時(shí)又為新的工作崗位帶來(lái)新的想法，促進(jìn)工作方法的創(chuàng)新，提升醫(yī)保經(jīng)辦的效率。

（四）規(guī)范業(yè)務(wù)規(guī)程控制

按照醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策法規(guī)，不斷規(guī)范參保登記、繳費(fèi)核定、基金分配、待遇審核、基金管理、稽核監(jiān)督等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的具體操作流程，辦理業(yè)務(wù)時(shí)嚴(yán)格審核相關(guān)材料的真實(shí)性、完整性和有效性，并按照規(guī)定時(shí)限完成業(yè)務(wù)處理。各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既獨(dú)立操作，又相互銜接，實(shí)行業(yè)務(wù)初審及復(fù)核制度。

（五）嚴(yán)格會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制

會(huì)計(jì)作為一個(gè)信息系統(tǒng)，對(duì)內(nèi)提供醫(yī)?；鸸芾砗蜎Q策的信息，對(duì)外提供用于監(jiān)督和評(píng)價(jià)的信息。建立嚴(yán)格的會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制，就要求依法設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)會(huì)計(jì)從業(yè)人員，并進(jìn)行科學(xué)合理的工作分工，使之相互監(jiān)督和相互制約；按照基本規(guī)定取得和填制原始憑證，依據(jù)審核無(wú)誤、真實(shí)、合法、有效、完整的原始憑證編制記賬憑證；按照不同的險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算，各險(xiǎn)種之間、統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶之間不得相互擠占；按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目，進(jìn)行賬務(wù)處理，并編制報(bào)送財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告；嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金“收支兩條線”和財(cái)政專戶管理的相關(guān)規(guī)定，專款專用，基金及時(shí)上繳財(cái)政專戶；定期與銀行核對(duì)收入戶、支出戶及財(cái)政專戶存款，并編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表；遵守會(huì)計(jì)電算化的制度規(guī)定，保證數(shù)據(jù)安全完整。

（六）落實(shí)內(nèi)部審計(jì)機(jī)制

內(nèi)部審計(jì)制度是在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立并獨(dú)立于財(cái)務(wù)部門(mén)的審計(jì)部門(mén)，一般由本單位主要負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)，定期或不定期對(duì)本單位的有關(guān)醫(yī)?；鹗罩У暮戏ㄐ?、合理性和效益性，內(nèi)控相關(guān)制度的健全程度，以及有關(guān)會(huì)計(jì)記錄的正確性、真實(shí)性進(jìn)行相應(yīng)評(píng)價(jià)。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一個(gè)內(nèi)部監(jiān)督部門(mén)，其主要目的是在單位內(nèi)部監(jiān)督各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定的落實(shí)和執(zhí)行情況，了解執(zhí)行中存在的問(wèn)題與困難，通過(guò)檢查有關(guān)基金收支和相關(guān)財(cái)務(wù)資料的真實(shí)性和基金管理活動(dòng)中內(nèi)控制度落實(shí)的有效性，以便及時(shí)反饋實(shí)際情況和不足之處，可促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)改進(jìn)有關(guān)工作。內(nèi)部審計(jì)工作能否起到應(yīng)有的相關(guān)作用，一方面在于審計(jì)部門(mén)的基本設(shè)立和專業(yè)審計(jì)人才的落實(shí)配備，另一方面更在于單位領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)重視程度。

（七）促進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)

依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)，制定明確的操作流程和具體管理制度，積極促進(jìn)內(nèi)部控制流程與信息系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)和事項(xiàng)的自動(dòng)控制，減少或消除人為操縱因素的不利影響。利用信息技術(shù)對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行集成和共享的同時(shí)，還必須要加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與維護(hù)、有關(guān)訪問(wèn)與變更、相關(guān)數(shù)據(jù)輸入與輸出、有關(guān)數(shù)據(jù)儲(chǔ)存與保管、以及網(wǎng)絡(luò)安全等方面的控制，以便確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。

四、內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

（一）內(nèi)部控制制度應(yīng)落到實(shí)處，不能流于形式

制定內(nèi)部控制制度的目的在于有效的執(zhí)行，從而起到實(shí)實(shí)在在的控制風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的效果。如果醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度只是落在紙面上，只是為了應(yīng)付上級(jí)部門(mén)的檢查，并沒(méi)有真正付諸實(shí)施，最終必然無(wú)法確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、高效運(yùn)行，無(wú)法維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益。

（二）內(nèi)部控制不應(yīng)降低工作效率，影響參保人利益

嚴(yán)密的內(nèi)控制度有利于防范錯(cuò)誤和舞弊行為的發(fā)生，但過(guò)于繁瑣的制度要求無(wú)疑會(huì)增加許多不必要的手續(xù)，無(wú)形中影響了工作效率。所以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度要抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，在確?？刂菩Ч那疤嵯卤M量簡(jiǎn)化手續(xù)，最大限度的保障參保人的利益。

（三）內(nèi)控制度應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況的變化不斷改進(jìn)和完善

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展也使得醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髅媾R諸多新變化，產(chǎn)生許多新問(wèn)題，一成不變的內(nèi)控制度在不斷變化的現(xiàn)實(shí)情況面前必然無(wú)法適應(yīng)醫(yī)保基金管理工作的新要求。這就要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常工作中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，評(píng)估內(nèi)部控制的有效性及其實(shí)施的效率效果，對(duì)內(nèi)控制度不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善，使內(nèi)控制度具有長(zhǎng)久的生命力，既能控制新的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，對(duì)于一些過(guò)時(shí)的控制措施又能適時(shí)的予以簡(jiǎn)化，從而進(jìn)一步提升工作效率，提高廣大參保人員的滿意度。

參考文獻(xiàn)：