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醫(yī)保門診慢性病管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；門診；統(tǒng)籌

隨著病種范圍的拓展，醫(yī)保門診大病支出逐年增加，成為影響醫(yī)保基金平衡的重要方面，但管理中還有許多地方不夠完善。下面筆者從江蘇省興化市門診大病結(jié)報(bào)政策入手，對門診大病管理進(jìn)行分析和探討。

一、結(jié)報(bào)政策

1.門診慢性病

目前我市門診慢性病病種有33種，根據(jù)病情輕重和費(fèi)用高低，病種分為三類，支付限額標(biāo)準(zhǔn)分別為：一類2000元/年、二類4000元/年、三類10000元/年。限額標(biāo)準(zhǔn)按高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個(gè)慢性病種提高500元，最高增加1000元。在同一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保范圍的相關(guān)費(fèi)用，起付線（在職800元、退休500元）以上限額標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)報(bào)60%，限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷比例下浮10%。

2. 門診精神病

精神分裂癥（非單純型）、情感性精神病，其相關(guān)的符合醫(yī)保范圍的門診費(fèi)用按實(shí)結(jié)報(bào)，年最高限額9600元（800元/月），限額以上部分報(bào)銷比例下浮10%。

3. 門診特殊病

惡性腫瘤化放療、需透析的腎功能衰竭、腎移植，其相關(guān)的符合醫(yī)保范圍的門診費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)400元以上統(tǒng)籌基金最高限額以內(nèi)，在本市就醫(yī)報(bào)銷比例95%，轉(zhuǎn)市外報(bào)銷比例85%；統(tǒng)籌基金以上部分，按大病救助結(jié)報(bào)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)報(bào)。需透析的腎功能衰竭、腎移植抗排異治療的門診實(shí)行最高限額，限額標(biāo)準(zhǔn)為7萬元/年，限額以上部分報(bào)銷比例下浮10%。

二、管理現(xiàn)狀

隨著醫(yī)保參保面的擴(kuò)大和社會老齡化進(jìn)程的加快，門診大病人數(shù)逐年增多，基金支出逐年增加，并呈加速增長勢頭。2009～2013年間，門診大病發(fā)病人數(shù)由2821人增至6106人，年均增長21.29%。門診大病年人均統(tǒng)籌支出由5832元增至7687元，年均增長7.15%。

在人數(shù)和費(fèi)用雙重增長因素作用下，門診大病年統(tǒng)籌支出由1645萬元增至4693萬元，年均增長29.96%。門診大病占用統(tǒng)籌基金比重由15.15%增至22.08%，年均提高1.73%。（見附表）

2009～2013年門診大病人數(shù)及統(tǒng)籌基金支出情況表

三、對基金影響

從2012年起，門診大病占用統(tǒng)籌基金比重突破20%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力逐漸顯現(xiàn)，2013統(tǒng)籌基金當(dāng)期出現(xiàn)赤字，門診大病開始擠占住院統(tǒng)籌。

四、影響因素

門診大病對基金支出產(chǎn)生影響，可由內(nèi)部因素引起，也可由外部因素引起。

（一）內(nèi)部因素：

1.制度風(fēng)險(xiǎn)因素。為體現(xiàn)社保福利性，靈活就業(yè)人員帶病參加職工醫(yī)保無門檻。門診大病患者往往選擇參加職工醫(yī)保而非城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.病種范圍擴(kuò)大。門診慢性病種由最初9種擴(kuò)增到目前33種，病種數(shù)是原來的3.67倍。這是門診大病統(tǒng)籌支出增加的重要原因。

3.社會老齡化影響。社會老齡化進(jìn)程加快，老齡人口數(shù)量逐年增多，參保人員結(jié)構(gòu)中退休人員在逐年增加。由于年齡的增長，參保人員患門診大病風(fēng)險(xiǎn)增加，許多跟年齡有關(guān)的疾病相繼出現(xiàn)，醫(yī)療需求增加。

4.生活條件因素。改革開放后，我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，家庭人均可支配收入增加，公民生活水平迅速提高， “三高”疾病人群逐年增多，醫(yī)療消費(fèi)增加。

（二）外部因素：

1.不規(guī)范的就醫(yī)行為。隨著醫(yī)保待遇的提高，醫(yī)療需求明顯釋放，參保人員多選擇高價(jià)、特效和進(jìn)口藥品及創(chuàng)傷小、效果好但價(jià)格高的項(xiàng)目，以高消費(fèi)謀求高療效。

2.不規(guī)范的診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分注重經(jīng)濟(jì)效益，為追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，將醫(yī)務(wù)人員福利與科室或病區(qū)業(yè)務(wù)量掛鉤。醫(yī)務(wù)人員通過增加參保人員醫(yī)療消費(fèi)來滿足自身利益要求，迫使參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平被動提高。

3.投機(jī)行為。為方便門診大病人員就醫(yī)，各地都開通了網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)就醫(yī)結(jié)算功能，個(gè)別參保人員利用醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的漏洞，同時(shí)在多家定點(diǎn)醫(yī)療單位購藥，通過重復(fù)開藥和重復(fù)報(bào)銷，將超量藥品截留和出售，謀取私利。

五、管理對策

加強(qiáng)門診大病管理，主要是要控制內(nèi)部影響因素：

1.嚴(yán)格管理制度。在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立專門診、?？剖遥蓪ａt(yī)生開方，并要求核實(shí)參保人員身份。嚴(yán)格控制藥量，原則上15日內(nèi)量，最長不超過1個(gè)月量；超出正常用量，需說明情況，并報(bào)批備案。嚴(yán)格控制處方金額，避免大處方、人情方和重復(fù)開藥。加強(qiáng)醫(yī)保門診專用病歷使用管理，通過規(guī)范醫(yī)保門診專用病歷使用，對參保人員累計(jì)開藥量進(jìn)行管理。制定門診大病治療方案，將符合治療方案的費(fèi)用納入報(bào)銷，否則不予報(bào)銷。

2.加強(qiáng)門診大病審批管理。制定門診大病鑒定審批標(biāo)準(zhǔn)，建立專家?guī)欤S機(jī)抽取專家，對門診大病從嚴(yán)鑒定和復(fù)審。

3.建立門診定點(diǎn)管理制度。為防止在多家醫(yī)療單位重復(fù)開藥，嚴(yán)堵網(wǎng)絡(luò)管理漏洞，應(yīng)讓門診大病人員自由選擇一家醫(yī)療單位進(jìn)行定點(diǎn)管理。定點(diǎn)單位半年或一年后可申請調(diào)整。

4.實(shí)行門診大病費(fèi)用限額結(jié)算。為提高定點(diǎn)單位主動控制門診大病費(fèi)用意識，在不降參保人員醫(yī)保待遇情況下，門診大病費(fèi)用月結(jié)實(shí)行按人頭限額付費(fèi)。

建立實(shí)名結(jié)報(bào)制度。門診大病費(fèi)用代報(bào)時(shí)簽署代報(bào)人姓名，要求代報(bào)人提供身份證明，明確代報(bào)人責(zé)任。同時(shí)，加強(qiáng)門診大病代報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，為查處弄虛作假和不法行為收集證據(jù)。

5.加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控管理。研發(fā)醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，利用現(xiàn)代技術(shù)手段進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。通過對單次就診費(fèi)用、就診頻次、累計(jì)就診費(fèi)用等信息的監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員診療和參保人員就醫(yī)行為的規(guī)范。

六、結(jié)語

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，門診大病在醫(yī)保管理中地位將更加突出，對醫(yī)保基金影響也會越明顯。管理稍有不慎，就會引起醫(yī)保基金失衡，需要采取有效管理措施，加強(qiáng)規(guī)范引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保健康、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展?。ㄗ髡邌挝唬号d化市人力資源和社會保障局）

醫(yī)保門診慢性病管理制度范文第2篇

1、減稅降費(fèi)見實(shí)效。肺炎疫情期間，為大力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，堅(jiān)決落實(shí)省、市醫(yī)療保障局等部門印發(fā)《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的通知》文件精神，對區(qū)內(nèi)參保企業(yè)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分于2020年3月至5月實(shí)行減半征收，同時(shí)對受疫情影響導(dǎo)致生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)困難的企業(yè)，經(jīng)申請、認(rèn)定后，可緩繳職工醫(yī)保費(fèi)，緩繳期限可繼續(xù)延期至疫情解除后3個(gè)月。緩繳期滿后，參保企業(yè)在期限內(nèi)補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，免收滯納金。截止5月底，已為150家企業(yè)減半征收醫(yī)保基金120余萬元，為13家企業(yè)緩繳醫(yī)?；鸾?萬元，此項(xiàng)舉措惠及企業(yè)職工2192人，有力地支持了企業(yè)在疫情期間的正常生產(chǎn)，同時(shí)也保障了參保人當(dāng)期醫(yī)保待遇享受不受影響。

2、優(yōu)化流程不跑腿。為進(jìn)一步解決醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中存在的難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加便民、高效、快捷，全面實(shí)行一網(wǎng)、一線、一門、一窗、一站、一次“六個(gè)一”醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，借力“贛服通”平臺推行備案業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦、查詢服務(wù)掌上辦、大廳業(yè)務(wù)馬上辦、證明事項(xiàng)簡化辦“四辦模式”，努力實(shí)現(xiàn)“一次不跑”或“最多跑一次”承諾，全面梳理醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)，取消不必要環(huán)節(jié)，合并相近環(huán)節(jié)，公布不同事項(xiàng)辦理時(shí)限和業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化14項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦流程，形成簡化、暢通、信息共享的經(jīng)辦流程,做到群眾“來了能辦、馬上就辦、一次辦結(jié)”。

3、民生指標(biāo)不打折。2020年我區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民共參保340154人，參保率達(dá)98%以上，圓滿完成上級交辦的參保任務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)全民參保。今年，已結(jié)算467861人次，基金支出11163萬元，異地就醫(yī)住院直接結(jié)算共備案1927人次，直接結(jié)算1711人次，結(jié)算費(fèi)用1433.53萬元，同時(shí)加大基金監(jiān)管力度，努力實(shí)現(xiàn)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基金管理目標(biāo)，民生指標(biāo)完成情況目前居全市前列。

4、作風(fēng)建設(shè)抓得牢。為全力打造“滿意醫(yī)保”，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入開展作風(fēng)建設(shè)不放松，建立健全內(nèi)控機(jī)制，制定了《機(jī)關(guān)考勤管理制度》《窗口工作制度》等多項(xiàng)制度嚴(yán)明工作紀(jì)律，助力作風(fēng)建設(shè)工作。同時(shí)加強(qiáng)了干職工政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)教育，全面推進(jìn)工作人員在思想、廉潔、認(rèn)識等各方面的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)窗口服務(wù)意識，堅(jiān)持“以群眾滿意”為目標(biāo)，精簡辦事流程，提高辦事效率不斷提升醫(yī)保隊(duì)伍素質(zhì)，努力為我區(qū)參保對象提供高質(zhì)量、有效率的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

5、“五型政府”強(qiáng)保障。緊扣“五型政府”建設(shè)要求，著力化解醫(yī)療保障領(lǐng)域“堵點(diǎn)、痛點(diǎn)、難點(diǎn)、焦點(diǎn)”問題，在服務(wù)上，將貧困戶二類慢性病審批錄入權(quán)限下放給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時(shí)推行貧困戶慢性病認(rèn)定業(yè)務(wù)主動上門服務(wù)。在機(jī)制上，將異地就醫(yī)結(jié)算由“審批制”改為“備案制”，并推行電話、微信小程序、網(wǎng)絡(luò)等便捷化備案，異地就醫(yī)看病結(jié)算難得到緩解。在監(jiān)管上，切實(shí)加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管，精準(zhǔn)監(jiān)管重點(diǎn)，攻克監(jiān)管難點(diǎn)，有力遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，同時(shí)深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動，追回基金百余萬元。在作風(fēng)上，結(jié)合加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作，著力整治漠視侵害群眾利益問題，嚴(yán)格執(zhí)行我省“兩病”門診用藥保障等政策，重點(diǎn)抓好醫(yī)保基金支付方式改革、醫(yī)保藥品帶量采購等工作的落實(shí)落地。同時(shí)，持續(xù)開展“怕、慢、假、庸、散”突出問題專項(xiàng)整治，醫(yī)保干部隊(duì)伍精氣神得到進(jìn)一步提升，積極推進(jìn)了全區(qū)醫(yī)療保障工作高質(zhì)量跨越式發(fā)展。

醫(yī)保門診慢性病管理制度范文第3篇

分級診療格局下健全基層醫(yī)保支付

分級診療是我國當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容，2015年9月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志我國醫(yī)改進(jìn)入新階段。在服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的情況下，我國的社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付應(yīng)該如何運(yùn)作？對此，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰給出解答。

據(jù)悉，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步于20世紀(jì)90年代，隨后發(fā)展迅速，截至2012年底，我國設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8182個(gè)，服務(wù)站25 380個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37 707個(gè)。而國際上社區(qū)衛(wèi)生組織支付方式主要有以英國為代表的按績效支付為主的復(fù)合式支付，以德國為代表的總額預(yù)算下的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，以美國為代表的商業(yè)保險(xiǎn)靈活支付，新加坡為代表的按市場價(jià)格全額自付等。

面對國際上對全科醫(yī)生及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付的經(jīng)驗(yàn)，王虎峰指出，國外社區(qū)衛(wèi)生組織門診支付相對獨(dú)立，醫(yī)保支付方式更加注重對全科醫(yī)生的激勵，積極探索后付制向預(yù)付制發(fā)展，更為聚焦總額控制下多種支付方式相結(jié)合的支付模式。

對于我國來講，未來社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付改革路在何方？王虎峰給出了四大“處方”。

首先，強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，建立復(fù)合式支付方式。

目前，社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)保支付方式多種形式并存，按項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付，按病種、人頭付費(fèi)等形式紛紛在各地開展，而未來要在強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上根據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的變化，特別是分級診療后就診需求的變化，對社區(qū)衛(wèi)生組織建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合式支付方式。

“長期來看，隨著健康信息系統(tǒng)的完善及社會辦社區(qū)衛(wèi)生組織的健全，支付方式應(yīng)逐步向基于患病率的按病種加權(quán)的人頭費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，同時(shí)附加部分按項(xiàng)目付費(fèi)的方式?！蓖趸⒎灞硎?。

其次，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生組織通過簽約服務(wù)將慢性病納入管理?；鶎雍灱s服務(wù)制度的建立是落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生組織職能的具體措施，以老年人、慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)，需要規(guī)范簽約服務(wù)收費(fèi)，完善簽約服務(wù)激勵約束機(jī)制。

再者，從醫(yī)保實(shí)際出發(fā)開展門診統(tǒng)籌。即立足參保人員基本醫(yī)療需求推行門診統(tǒng)籌，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付額和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強(qiáng)逐步提高，通過差異化的償付比例提高醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性，最大限度吸引患者到基層就診。

最后，需要完善人事薪酬等相關(guān)配套措施?！叭漆t(yī)生是海、陸、空部隊(duì)的軍總，應(yīng)該是和大醫(yī)生并列的，具有相同報(bào)酬體系?！泵鎸Ξ?dāng)下基層“守門人”全科醫(yī)生待遇低下的問題，王虎峰表示，在創(chuàng)新醫(yī)保支付方式的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)完善基層人員編制管理，深化人事分配制度改革，建立科學(xué)合理的績效管理體系，強(qiáng)化全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，完善績效激勵措施。與此同時(shí)，要通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式提高社區(qū)衛(wèi)生組織服務(wù)能力，有條件的地方可根據(jù)實(shí)際狀況積極拓展服務(wù)項(xiàng)目。

醫(yī)院需在“總額預(yù)付時(shí)代”做好內(nèi)控

2012年《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》出臺，各地紛紛探索其可實(shí)施路徑。北京地區(qū)于2013年在二、三級醫(yī)院實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付，核心內(nèi)容為以收定支、科學(xué)分配、公開透明、激勵約束，強(qiáng)化管理。

對此，作為北京地區(qū)的三甲醫(yī)院――航天中心醫(yī)院進(jìn)行了一系列的探索。院長杜繼臣結(jié)合醫(yī)院實(shí)際與參會者分享了在總額預(yù)付制度下醫(yī)院的控費(fèi)心得。

航天中心醫(yī)院于1958年建院，現(xiàn)為北京市大型三級綜合醫(yī)院、北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院，擁有介入診療、微創(chuàng)外科、再生醫(yī)學(xué)、急危重癥救治等四大技術(shù)優(yōu)勢。

杜繼臣表示，付費(fèi)方式改革能夠在市場經(jīng)濟(jì)條件下，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范和引導(dǎo)作用；能夠調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療費(fèi)用管理的積極性，將醫(yī)療行為主動權(quán)還給醫(yī)生；能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，把有限的資金使用好。然而，隨著參保范圍的逐步擴(kuò)大，醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院收入的主要來源，實(shí)行總額預(yù)付以后醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院提出以提升內(nèi)涵發(fā)展為抓手應(yīng)對醫(yī)保付費(fèi)方式的變革。

對此，醫(yī)院以精細(xì)化管理為抓手，制定可行的指標(biāo)管理體系，并將體系于績效管理掛鉤，約束到人。

為了降低各項(xiàng)成本支出、增加醫(yī)院收益，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，醫(yī)院推出管理“組合拳”：將門診藥占比、住院藥品加耗材比、門診住院次均費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)納入科室績效考核；定期對門診住院藥品進(jìn)行排名，定期進(jìn)行處方和醫(yī)囑點(diǎn)評；對違規(guī)、超量用藥的醫(yī)生加大處罰力度；將高值耗材進(jìn)行條碼管理杜絕以領(lǐng)代耗；針對低值收費(fèi)耗材，對科室請領(lǐng)進(jìn)行動態(tài)趨勢分析，與工作量對標(biāo)，控制異常請領(lǐng)。

“醫(yī)療費(fèi)用中30%？40%都是藥品，因此要把合理用藥作為長期的管理制度?！倍爬^臣強(qiáng)調(diào)：“我們始終堅(jiān)持不將醫(yī)?；鸷唵蔚胤纸獾娇剖?，以免造成科室推諉患者、危重患者得不到就醫(yī)的情況，給醫(yī)院帶來了良好的社會聲譽(yù)?！?/p>

通過近年來醫(yī)保總額預(yù)付的實(shí)施，杜繼臣感受到醫(yī)院管理有了很大轉(zhuǎn)變：從“賣藥品、耗材”變?yōu)椤百u服務(wù)”，更加注重規(guī)范醫(yī)療行為；更加注重對市場需求的研究，擴(kuò)大醫(yī)院輻射面，努力拓展非醫(yī)保市場；從眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促進(jìn)醫(yī)療安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更加注重醫(yī)療內(nèi)涵的提升；更加注重醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成，降低醫(yī)院成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；更加注重醫(yī)院內(nèi)部人、財(cái)、物有限資源的合理分配，提高了資源利用效率。

DRGs引導(dǎo)醫(yī)院精細(xì)化管理

2011年，北京市人社局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市發(fā)展改革委四部門聯(lián)合了《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》。北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）成為第一個(gè)吃螃蟹的人。

DRGs（Diagnosis Related Groups），即根據(jù)疾病診斷、治療過程、病情 （合并癥）等因素，將資源消耗近似、病情近似的病例分類組合為若干診斷組。目前，多數(shù)發(fā)達(dá)國家以此為手段進(jìn)行醫(yī)保支付。

北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧介紹，試點(diǎn)以來，醫(yī)院住院服務(wù)績效在綜合產(chǎn)能、效率、安全三個(gè)維度的指標(biāo)值一直保持較好狀態(tài)。“外部補(bǔ)償依靠制度設(shè)計(jì)，內(nèi)部挖潛依靠醫(yī)院的精細(xì)化管理?！彼赋?，成績的取得與醫(yī)院開展精細(xì)化管理有著巨大關(guān)系，醫(yī)院不僅開展了預(yù)算管理、成本核算、內(nèi)部管控，同時(shí)設(shè)定科學(xué)考核指標(biāo)、加強(qiáng)臨床路徑使用。

談及科學(xué)設(shè)定考核指標(biāo)時(shí)，胡牧指出，應(yīng)該將“平均住院日”與“病例綜合指數(shù)”指標(biāo)進(jìn)行更好地利用。其中，平均住院日可以作為管理的核心指標(biāo)，以全市、全國、國際最好水平為目標(biāo)，將提高績效作為長期戰(zhàn)略；病例綜合指數(shù)（CMI）反映醫(yī)院收治患者的病情復(fù)雜程度，用它作為控制指標(biāo)，保證了重病患者及時(shí)收住院。

對于北醫(yī)三院來講，醫(yī)院采取標(biāo)桿法，選取了澳大利亞2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日為參考值進(jìn)行對比，設(shè)定自身的目標(biāo)值。與此同時(shí)，醫(yī)院將平均住院日的縱向值與橫向值進(jìn)行比較，反映學(xué)科服務(wù)效率的改變；對于各科室來講，醫(yī)院還將每一個(gè)DRGs組的每年改變情況進(jìn)行分析，并找出與同行中最好學(xué)科的差距。以此類推，醫(yī)院還運(yùn)用DRGs對學(xué)科收治患者的疑難程度、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行比較，對學(xué)科進(jìn)行精確指導(dǎo)。

談及臨床路徑時(shí)，胡牧分享道，根據(jù)北京市實(shí)施的DRGs付費(fèi)108組，醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)流程近似的原則，設(shè)計(jì)研發(fā)出能夠照顧多個(gè)疾病診斷和手術(shù)操作的病組臨床路徑共計(jì)275個(gè)，從而使52%的病例能夠入組并完成，提高效率、保證安全的同時(shí)使管理部門能夠有效監(jiān)管。

在分享經(jīng)驗(yàn)的過程中，他也指出了需要注意的問題。面對資源結(jié)構(gòu)嚴(yán)重扭曲的挑戰(zhàn)，若將醫(yī)務(wù)人員的獎勵與直接利益指標(biāo)掛鉤，容易出現(xiàn)改診斷、高編碼假象，可以采用加臺階式方法來激勵醫(yī)生創(chuàng)新，采用時(shí)間度量方法確保護(hù)服務(wù)質(zhì)量，采用時(shí)間節(jié)點(diǎn)法提高服務(wù)滿意度。

“再好的績效激勵方法都不如建立一個(gè)能夠調(diào)動員工積極性的組織文化氛圍。”胡牧強(qiáng)調(diào)，競爭價(jià)值構(gòu)架（CVF）在幫助管理和解釋各種組織現(xiàn)象時(shí)非常有效，目前已廣泛應(yīng)用于組織文化的診斷和變革中。

競爭價(jià)值構(gòu)架把組織文化的指標(biāo)按照內(nèi)部外部導(dǎo)向和控制授權(quán)兩個(gè)維度進(jìn)行分類，形成四個(gè)基本的價(jià)值模式―四種文化類型：合作式文化、創(chuàng)新式文化、市場式文化和等級式文化。對此，胡牧表示，中庸之道使我國文化的結(jié)晶，如何將其更好運(yùn)用是管理者的責(zé)任。

醫(yī)保管理需“四分合一”

作為醫(yī)保試點(diǎn)改革的樣板，青島市社會保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)保處處長劉軍帥分享了青島市醫(yī)保支付改革“從疾病費(fèi)用財(cái)務(wù)技術(shù)管理到健康服務(wù)保障管理”的創(chuàng)新實(shí)踐。

他表示，在以往的觀念中，醫(yī)保的關(guān)鍵與核心在于支付，基金支付的本質(zhì)是財(cái)務(wù)管理，其主要做法是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付，注重基金支付的空飛價(jià)值，即收入與支出的平衡。在劉軍帥看來，醫(yī)保支付本質(zhì)上是醫(yī)保資源配置的一種方式，未來醫(yī)保支付將會更加關(guān)注基于支付的質(zhì)量價(jià)值。

近年來，青島醫(yī)保在支付改革方面不斷探索，實(shí)現(xiàn)了從簡單支付到支付與共付并舉，從關(guān)注基金支付到強(qiáng)化資源配置，從舊常態(tài)轉(zhuǎn)型結(jié)合慢性病管理、長期護(hù)理、社商合作的新常態(tài)，從局部創(chuàng)新到全面改革基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，從疾病費(fèi)用財(cái)務(wù)技術(shù)管理到健康服務(wù)保障管理的轉(zhuǎn)型。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端，政府對住院費(fèi)用采取總量控制與復(fù)合式付費(fèi)相結(jié)合的方式；在門診，主要以按人頭付費(fèi)的方式，門診大病采取按項(xiàng)目限額付費(fèi)，慢性病管理采取按人頭付費(fèi)與服務(wù)包付費(fèi)相結(jié)合的方式；長期護(hù)理保按項(xiàng)目限額付費(fèi)。

“任何一種支付方式的作用都是有限的，尤其是在總量控制的情況下?！薄盎A(chǔ)條件及配套措施是否具備對支付方式改革的實(shí)踐效果影響巨大?！眲④妿洀?qiáng)調(diào)，支付改革牽一發(fā)動全身，其深層內(nèi)涵是實(shí)現(xiàn)資源配置前提下的有價(jià)值購買，重要任務(wù)在于選擇的支付方式是否合適。

面對目前狀況下支付方式改革單兵突擊的局面，他指出，總量控制本質(zhì)上只是一種管理手段，可能間接影響患者福利，也會對醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

支付方式的改革“出路”在何方？

劉軍帥強(qiáng)調(diào)醫(yī)保到了做資源的時(shí)代，而不是做基金的時(shí)代，需要開源、節(jié)流、系統(tǒng)改革。他指出，應(yīng)當(dāng)開展“以選擇性適應(yīng)為基本、技術(shù)性創(chuàng)新為導(dǎo)向的支付方式系統(tǒng)改革，并且將定價(jià)體系、共付模式、風(fēng)控機(jī)制、業(yè)務(wù)拓展等配套推進(jìn)。”

“功夫還在詩外?！眲④妿洷硎荆母锏氖滓獑栴}是轉(zhuǎn)變觀念，同時(shí)要清醒地意識到改革的最終癥結(jié)在于政府與醫(yī)院，改革的關(guān)鍵在于體制機(jī)制的創(chuàng)新。

談及如何定義改革成功，劉軍帥給出了“四分一合”對策，醫(yī)療分流、醫(yī)生分解、醫(yī)藥分開、管辦分離與三醫(yī)聯(lián)動。

“僅僅憑借支付方式改革就能做出一片嶄新的天地，我認(rèn)為做不出來。它的價(jià)值更多需要通過外在事物體現(xiàn)，所以我說它是‘功夫在詩外’。沒有這些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求醫(yī)保通過支付方式改革、控費(fèi)，那也只能暫時(shí)的，不可持續(xù)的。”劉軍帥強(qiáng)調(diào)。

醫(yī)保管理應(yīng)“整合資源”

“最優(yōu)秀的醫(yī)保制，或者最先進(jìn)的醫(yī)保支付制度不等于是最好的支付制度，這點(diǎn)各方要有共鳴，很關(guān)鍵的一點(diǎn)是干活的人是不是適合這種方式。”鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計(jì)生委主任林楓如是認(rèn)為。

鎮(zhèn)江，作為我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的先行軍，始終在改革中勇于探索、大膽實(shí)踐。至于收獲如何，林楓給出了這樣一個(gè)概念――管理型醫(yī)療。他強(qiáng)調(diào)要通過醫(yī)療費(fèi)用支付的方式，激勵和引導(dǎo)供方能動整合資源，轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式，刪除不必要的醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高效率和效益，從而取得保方、需方、供方共贏的局面。

“管理型醫(yī)療并不是醫(yī)保機(jī)構(gòu)深入到醫(yī)院心臟內(nèi)部手把手地教?！绷謼髦赋?，在美國，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)更多地介入醫(yī)療管理，其主要原因在于自身在辦醫(yī)院，但是在中國，此種方法行不通。

“在我國，我們要用支付制度改革推動公立醫(yī)院能動性地改變自己的行為?！睂Υ?，林楓強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的整合。

“第一，需要整合醫(yī)院與基層。”林楓指出，在進(jìn)行醫(yī)保支付改革前，首先要進(jìn)行體系的調(diào)整，建立醫(yī)院與基層融為一體的健康服務(wù)聯(lián)合體。與此同時(shí)，也要整合全科與專科，整合預(yù)防與治療，整合康復(fù)與醫(yī)養(yǎng)，整合醫(yī)療與藥品，整合線上與線下，整合醫(yī)保與公衛(wèi)，整合醫(yī)保與醫(yī)療。

在談及醫(yī)保與公共衛(wèi)生整合時(shí)，他表示，需要進(jìn)行資金的整合。“長期以來應(yīng)該叫做全面健康保險(xiǎn)，應(yīng)該是公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保經(jīng)費(fèi)能夠整合使用，從而發(fā)揮健保作用?！绷謼髋e例表示，一件事情應(yīng)該交由一個(gè)人做，如果一定要兩個(gè)人做，兩個(gè)人一定要系統(tǒng)地完成。

在醫(yī)保與醫(yī)療整合過程中，林楓強(qiáng)調(diào)打包服務(wù)與打包支付，尤其醫(yī)保支付方式改革需要整合資源，建立連續(xù)全程的健康管理服務(wù)，并且需要整合資金，開展總額預(yù)算人頭點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。他對“資金跟著人走肯定是對的，全世界最好的辦法是總額預(yù)算人頭點(diǎn)數(shù)法”深信不疑。

醫(yī)保門診慢性病管理制度范文第4篇

縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則最新版全文第一條 為保證和縣規(guī)劃區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作有效組織實(shí)施，根據(jù)《和縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(修訂)制訂本實(shí)施細(xì)則。

第二條 縣勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的組織實(shí)施。所屬縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的日常參保和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

第三條 凡我縣城鎮(zhèn)戶口居民，符合下列條件且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)全日制大中小學(xué)(含中專、職高)在校學(xué)生，學(xué)齡前兒童;

(二)未納入和縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民。

第四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，但下列人員按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

(一)全日制大中小學(xué)在校學(xué)生每人每年繳費(fèi)40元;

(二)18周歲以下非在校居民(含學(xué)齡前兒童)每人每年繳費(fèi)80元;

(三)城鎮(zhèn)低保對象中的三無人員(無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人)免交參保費(fèi)。對城鎮(zhèn)低保對象中的大病人員，每人每年繳費(fèi)100元;

(四)未就業(yè)的殘疾人每人每年繳費(fèi)100元。

第五條 財(cái)政、民政、殘聯(lián)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

(一)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)除中央財(cái)政補(bǔ)助外為每人每年50元(其中省財(cái)政補(bǔ)助30元、縣財(cái)政補(bǔ)助20元);

(二)城鎮(zhèn)低保對象中的三無人員，每人每年由縣民政局在財(cái)政安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療大病救助資金中補(bǔ)助200元;低保對象中的大病人員，每人每年由民政部門從醫(yī)療救助資金中補(bǔ)助100元;

(三)未就業(yè)的殘疾人(不含在校生、18周歲以下兒童)每人每年由殘聯(lián)從征收的殘疾人就業(yè)保障金中補(bǔ)助100元;

(四)縣規(guī)劃區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民，民政、殘聯(lián)補(bǔ)助部分分別由縣民政和縣殘聯(lián)負(fù)責(zé)。

第六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度登記和繳費(fèi)，每年4月1日至6月30日為社區(qū)居委會集中辦理參保登記和費(fèi)用繳納時(shí)間(全日制大中小學(xué)生新學(xué)年開學(xué)后一個(gè)月內(nèi)、新生兒童出生后3個(gè)月內(nèi))，在此時(shí)間內(nèi)一次性繳費(fèi)，從繳費(fèi)的次月開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，則須從繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。此后，每年應(yīng)于6月底前一次性繳納，否則仍按推遲6個(gè)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定執(zhí)行。

第七條 (一)符合參保條件的在校學(xué)生和戶口在學(xué)校的城鎮(zhèn)居民，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，并負(fù)責(zé)個(gè)人參保費(fèi)用的代收代繳。

(二)符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，以戶為單位，由所在社區(qū)居委會統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)，并負(fù)責(zé)個(gè)人參保費(fèi)用的代收代繳。

(三)因拆遷、城鎮(zhèn)改造、隨子女居住等原因?qū)е聟⒈９ぷ鞑荒苈鋵?shí)的，一律依照原戶口管轄區(qū)域劃分納入社區(qū)管理。

(四)學(xué)校和社居委應(yīng)確定專人(或兼職)，將參保人員的相關(guān)資料集中報(bào)至縣醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。

(五)學(xué)校和社區(qū)居委會經(jīng)辦職責(zé)：1、負(fù)責(zé)向符合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員宣傳政策、咨詢解答、督促參保;2、對參保人員進(jìn)行資料初審、匯總，編制紙制和電子表格;3、到民政、殘聯(lián)辦理相關(guān)人員費(fèi)用補(bǔ)助審批手續(xù);4、負(fù)責(zé)打印醫(yī)保證并粘貼照片、發(fā)放醫(yī)保證和醫(yī)保IC卡;5、負(fù)責(zé)參保人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作;6、及時(shí)辦理人員變更等手續(xù)。

第八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序?yàn)椋撼擎?zhèn)居民以戶為單位，到社區(qū)居委會填寫參保申請表、交3張1寸證件照、繳納參保費(fèi)用，在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保，統(tǒng)一填寫參保申請表;社區(qū)居委會、學(xué)校等代辦機(jī)構(gòu)開具繳費(fèi)發(fā)票、匯總、報(bào)送相關(guān)報(bào)表和電子表格;社區(qū)居委會同時(shí)負(fù)責(zé)辦理民政、殘聯(lián)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助對象審批手續(xù)，報(bào)送縣醫(yī)保中心復(fù)核后至指定銀行繳費(fèi)，憑繳費(fèi)單原件和復(fù)印件到縣醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。

參保登記主要包括：人員姓名、性別、出生年月、身份證號碼、戶口性質(zhì)、戶口所在社區(qū)居委會名稱、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)類別等基本信息與數(shù)據(jù)。對符合民政、殘聯(lián)補(bǔ)助條件的，須詳細(xì)注明基本情況并經(jīng)民政、殘聯(lián)部門核定簽章后方可登記參保。

超過規(guī)定時(shí)間(6月30日)參保繳費(fèi)的，各代辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月20日前登記參保繳費(fèi)人員的基本信息，用書面和電子兩種形式分類造冊，并附各類參保人員匯總表，統(tǒng)一報(bào)送至縣醫(yī)保中心，6個(gè)月后享受醫(yī)保待遇。

第九條 縣醫(yī)保中心對各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送的參保人員名冊等相關(guān)資料，經(jīng)審核無誤后，將參保人員基本信息錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立繳費(fèi)記錄，并做好社會保險(xiǎn)費(fèi)收入的合計(jì)核算和基金管理工作。

第十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金由學(xué)校、社區(qū)居委會負(fù)責(zé)代繳代收。學(xué)校和社區(qū)居委會代收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)應(yīng)出具地稅統(tǒng)一票據(jù)，到縣醫(yī)保中心開具繳費(fèi)通知后將代收的個(gè)人參保費(fèi)用，于每月25日前繳至縣地稅部門。縣財(cái)政開設(shè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。由縣財(cái)政、民政、殘聯(lián)承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，直接繳至縣財(cái)政專戶并將繳款憑證于每月25日前交縣醫(yī)保中心，超過規(guī)定時(shí)間(6月30日)參保繳費(fèi)的，各代辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)按上述程序辦理繳費(fèi)手續(xù)。

第十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)后不予退保，戶口轉(zhuǎn)移至縣外人員，從轉(zhuǎn)出之日起不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

第十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)醫(yī)療管理制度和定點(diǎn)范圍與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致。

第十三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金年度最高支付限額為80000元(其中慢性病每人每年最高支付8000元)，每年支付周期為參保起止日期。

第十四條 參保人員探親、旅游等在外地突發(fā)急病，確需住院治療的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并于入院后3日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理異地住院相關(guān)登記手續(xù)(電話申報(bào)也可)，不按時(shí)申報(bào)一切費(fèi)用均為自理。

第十五條 異地住院發(fā)生的費(fèi)用出院后由社區(qū)或?qū)W校將參保人員或人攜帶醫(yī)保證、IC卡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院正式發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院申請審批表等有關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù)。

第十六條 急診搶救門診留觀24小時(shí)內(nèi)死亡所發(fā)生的門診費(fèi)用，視同一次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定予以報(bào)銷。

第十七條 凡參保人員未按細(xì)則規(guī)定執(zhí)行所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金一律不予支付。

第十八條 依照《暫行辦法》的參保人員在連續(xù)交費(fèi)5年以上，且符合下列條件在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上可享受提高報(bào)銷比例待遇。具體為：

(一)連續(xù)交費(fèi)5年以上，且5年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，5年后發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷比例在原支付比例基礎(chǔ)上增加5%;

(二)連續(xù)交納20xx年以上，且20xx年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，20xx年后發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷比例在原支付比例基礎(chǔ)上增加10%，但最高支付比例不得超過95%;

(三)連續(xù)交費(fèi)20xx年以上，年齡達(dá)70周歲的，從71周歲開始，個(gè)人免交醫(yī)保費(fèi)用，享受待遇不變。

第十九條 參保人員在三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為1、冠心病;2、高血壓病(Ⅱ級以上);3、糖尿病;4、結(jié)核病;5、肝硬化;6、慢性腎功能不全;7、癌癥晚期;8、腦中風(fēng)后遺癥;9、精神病;10、帕金森氏綜合癥;11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;12、甲狀腺功能亢進(jìn);13、慢性前列腺炎;14、肺心病;15、慢性心功能不全等15種疾病的參保人員，持病歷(或出院小結(jié))、相關(guān)檢查報(bào)告和疾病診斷證明到縣醫(yī)保中心領(lǐng)取醫(yī)保慢性病申請表，經(jīng)復(fù)檢審查合格后發(fā)給慢性病證，享受醫(yī)保慢性病待遇。

第二十條 全日制大中小學(xué)在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門、急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過50元以上的在本次事故終結(jié)后7日內(nèi)，以學(xué)校為單位，集中攜帶醫(yī)保專用病歷、相關(guān)檢查報(bào)告單、醫(yī)保專用電腦發(fā)票和本人醫(yī)保證到縣醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)，屬于治療范圍的，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為超過50元(不含50元)以上部分由醫(yī)?；鹬Ц?0%，學(xué)生意外傷害最高支付限額為每人每年3000元。

第二十一條 全日制大中小學(xué)在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致傷殘經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定，傷殘等級符合國家部頒標(biāo)準(zhǔn)101級，基金一次性相應(yīng)支付500元至120xx元，具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

第二十二條 大中小學(xué)校在校學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人意外傷害事故直接導(dǎo)致死亡的，基金一次性支付120xx元。

第二十三條 凡因下列情形之一者，使參保人身亡、傷殘和治療的，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷：

1、參保人因違法犯罪或拒捕所致;

2、參保人因斗毆、酗酒、自殘和自殺所致;

3、參保人因檢查、麻醉、藥物、手術(shù)等導(dǎo)致醫(yī)療事故所致;

4、參保人因精神錯亂或失常所致;

5、參保人因疾病身故所致;

6、參保人因酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具所致;

7、參保人因從事潛水、滑冰、漂流、滑雪、跳傘、攀巖、探險(xiǎn)、武術(shù)、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動所致;

8、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予報(bào)銷項(xiàng)目。

醫(yī)保門診慢性病管理制度范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 縣級醫(yī)院；健康促進(jìn)醫(yī)院；實(shí)踐與體會

【中圖分類號】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）12-0184-02

國際上最早是 20 世紀(jì) 70 年代將健康促進(jìn)與醫(yī)院聯(lián)系起來。21世紀(jì)迅速發(fā)展，有 34 個(gè)國家和地區(qū)的 600多家醫(yī)院成為醫(yī)院健康促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)單位[1]。2014年11月，江西省于都縣被列為首批“全國健康促進(jìn)縣”試點(diǎn)縣，我院列入縣級首批創(chuàng)建全國健康促進(jìn)試點(diǎn)醫(yī)院，在縣衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，全院職工齊心協(xié)力，按照健康促進(jìn)醫(yī)院促進(jìn)工作的要求，積極開展了多種形式的健康教育和健康促進(jìn)活動，于2015年9月24日我院成功創(chuàng)建為首個(gè)縣級的“健康促進(jìn)醫(yī)院”。下面介紹我院在創(chuàng)建縣級健康促進(jìn)醫(yī)院的做法與經(jīng)驗(yàn)。

1 策略

1.1 組建健康促進(jìn)制度與體系 我院于2014年 12月成立健康促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組，組長為院長、常務(wù)副組長為一名副院長，其他班子成員擔(dān)任副組長，成員為中層領(lǐng)導(dǎo)干部。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室為醫(yī)保科分支下的健康促進(jìn)辦公室，配備專職人員4名，兼職人員56名，負(fù)責(zé)健康促進(jìn)的日常工作。

同時(shí)，建立并完善了多項(xiàng)規(guī)則制度，并且狠抓落實(shí)。醫(yī)院將健康促進(jìn)工作列入醫(yī)院重要議事日程，制定了《于都縣人民醫(yī)院創(chuàng)建健康促進(jìn)醫(yī)院實(shí)施方案》，召開了創(chuàng)建健康促進(jìn)啟動會、調(diào)度會，并根據(jù)健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系制定了一系列制度如健康教育與促進(jìn)管理制度、開展健康經(jīng)驗(yàn)工作制度、健康知識宣講管理制度、健康經(jīng)驗(yàn)與促進(jìn)培訓(xùn)制度、健康頻道管理制度、職工健康體檢管理制度等。

1.2 政策支持 為明確健康促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)工作方向和目標(biāo)[2]，我院制定了健康促進(jìn)五年規(guī)劃，圍繞健康促進(jìn)工作，設(shè)立了獎懲制度，將健康促進(jìn)工作納入了醫(yī)院的所有政策中。

1.3 資金支持 醫(yī)院保障要基于健康促進(jìn)職責(zé)來分配醫(yī)院資源，體現(xiàn)經(jīng)費(fèi)傾斜，逐步形成對健康促進(jìn)資金的常規(guī)化機(jī)制，為開展促進(jìn)工作提供措施和條件[3]。為此，我院本著經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠，節(jié)約的原則，對健康促進(jìn)的一系列活動提供了經(jīng)費(fèi)保障。

1.4 建立健全督導(dǎo)機(jī)制 為確保各項(xiàng)政策有效實(shí)施，我院建立了健康促進(jìn)效果測評體系，開展了各種形式的監(jiān)督檢查活動，針對各項(xiàng)活動，健康促進(jìn)辦專職人員精心測評、匯總，領(lǐng)導(dǎo)班子成員進(jìn)行效果點(diǎn)評，在不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查缺補(bǔ)漏，不斷提升我院的健康促進(jìn)工作。

2 具體措施

2.1 建設(shè)健康小屋 于都縣首創(chuàng)“健康小屋”，健康小屋配備了先進(jìn)的自助體檢設(shè)備，免費(fèi)向市民開放，免費(fèi)發(fā)放健康宣傳小冊子和健康教育處方，并提供免費(fèi)體檢，截止目前參與到健康小屋自助體檢的市民達(dá)六千余人。健康促進(jìn)辦專職人員提供咨詢服務(wù)和健康指導(dǎo)，不定期開展健康講座。

2.2 組建宣講團(tuán) 自健康促進(jìn)工作啟動以來，我院在各臨床科室挑選出66名健康教育專家、骨干組建宣講團(tuán)，開展“健康促進(jìn)進(jìn)社區(qū)”、“健康促進(jìn)進(jìn)鄉(xiāng)村、學(xué)校”系列活動。以健康體檢為平臺，以參檢單位團(tuán)檢報(bào)告為依據(jù)，以疾病譜為切入點(diǎn)，派出相關(guān)科室專家到單位、工廠、學(xué)校開展干預(yù)性講座。

2.3 老年健康教育 與縣老干局共同舉辦了“老年大學(xué)健康知識競賽”，通過知識問答、急救技能演示、疾病知識互動、健步走學(xué)習(xí)、勸阻吸煙手勢等活動，為老年人們宣傳健康素養(yǎng)知識及健康技能，樹立健康的生活方式。

2.4 組建慢性病俱樂部 開設(shè)了“糖美人生”、“高血壓病”、“抗腫瘤聯(lián)盟”、“中醫(yī)康復(fù)微信平臺”等慢性病俱樂部，創(chuàng)辦了“孕婦學(xué)?！?。俱樂部注冊了相應(yīng)的QQ群，為吸引越來越多的市民參與，醫(yī)院購買了健康促進(jìn)小禮品發(fā)放給會員，已有一千多名慢性病患者、市民參與活動。俱樂部讓市民與醫(yī)務(wù)人員零距離接觸，搭設(shè)了一座聯(lián)系醫(yī)患的橋梁。

2.5 個(gè)性化健康教育 建立了可修改的個(gè)性化健康教育處方數(shù)據(jù)庫，突破傳統(tǒng)的大眾式健康教育折頁，在門診診療結(jié)束及住院病人出院時(shí)，醫(yī)生根據(jù)病人不同的情況，從健康教育處方數(shù)據(jù)庫中提取相關(guān)病種，并針對個(gè)體化特點(diǎn)開具因人而異的個(gè)性化健康教育處方，使患者能夠得到個(gè)性化的指導(dǎo)。

2.6 城鄉(xiāng)醫(yī)療信息共享 我院建立縣鄉(xiāng)醫(yī)院二級網(wǎng)絡(luò)，積極探索解決城鄉(xiāng)醫(yī)療信息共享，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。2015年5月我院開展了健康促進(jìn)巡回大型義診月活動，共赴26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展義診，營造積極、健康的人文環(huán)境，多形式、全方位開展健康教育知識宣教，為當(dāng)?shù)乩习傩臻_展健康咨詢和疾病的診治，傳播健康理念和衛(wèi)生、健康、長壽知識，提高健康素養(yǎng)。并和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康促進(jìn)管理員進(jìn)行了溝通、對接，形成了我院健康促進(jìn)工作外部組織網(wǎng)絡(luò)。將基層衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所健康促進(jìn)管理員一起加入到人民醫(yī)院健康促進(jìn)QQ群，建立縣鄉(xiāng)二級網(wǎng)絡(luò)，探索解決城鄉(xiāng)醫(yī)療信息共享，達(dá)到小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣城，實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

2.7 充分利用多種媒體，將健康促進(jìn)通過不同的渠道傳送到全縣百姓 ①建立健康教育專用頻道，指定專人負(fù)責(zé)，每天約有二千病人和家屬定時(shí)收看健康知識節(jié)目，通過健康頻道將健康知識傳播到千家萬戶；②設(shè)置健康促進(jìn)專欄，定期更新健康教育內(nèi)容；③創(chuàng)辦院報(bào)，一個(gè)季度一期，院報(bào)中設(shè)有《健康園地》專欄；④實(shí)現(xiàn)“掌上醫(yī)院”，與趣醫(yī)網(wǎng)合作，病人可以通過手機(jī)掛號查詢檢驗(yàn)報(bào)告單，方便于民；⑤利用于都縣人民醫(yī)院公眾微信號、醫(yī)院官網(wǎng)、科主任微信群、護(hù)士長群、高血壓俱樂部QQ群、醫(yī)院健康促進(jìn)工作群、孕婦學(xué)校群、糖美人生俱樂部、中醫(yī)康復(fù)俱樂部、神經(jīng)內(nèi)科卒中QQ、神經(jīng)內(nèi)科卒中微信群及新媒體來開展健康促進(jìn)工作；⑥開設(shè)二胎門診，我院二胎門診于2015年11月30日正式開診，為計(jì)劃生二胎的大齡媽媽提高生殖健康評估、優(yōu)生檢查評估、遺傳病風(fēng)險(xiǎn)評估、備孕指導(dǎo)等，對二胎生育障礙、預(yù)防胎兒先天缺陷、糾正妊娠前內(nèi)外科合并癥、預(yù)防妊娠期并發(fā)癥等提供便民咨詢與診療服務(wù)，為其它相關(guān)科室如婦產(chǎn)科、兒科、B超室、檢驗(yàn)科、藥劑科等都添置了儀器設(shè)備，并安排專人負(fù)責(zé)“二孩”生育事宜，免費(fèi)發(fā)放優(yōu)生優(yōu)育宣傳小冊子，為我縣群眾優(yōu)生優(yōu)育提供保障，將優(yōu)生優(yōu)育健康科普知識傳播到千家萬戶，幫助更多的家庭實(shí)現(xiàn)科學(xué)生育二胎；⑦利用醫(yī)院電子顯示屏不定期播放健康教育知識，讓患者、家屬、職工等在一進(jìn)入醫(yī)院門診大樓就可以享有健康科普知識，在醫(yī)院二樓檢驗(yàn)科門口、婦科門診、健康促進(jìn)辦門口等多窗口處擺放健康宣傳手冊，免費(fèi)取閱。

3 工作成效

3.1 健康促進(jìn)醫(yī)院指標(biāo)體系的建立 2014年12月我院制定了詳細(xì)的評估細(xì)則并完成了首個(gè)縣級健康促進(jìn)醫(yī)院的評估，制定了符合我縣實(shí)際情況的縣級健康促進(jìn)醫(yī)院指標(biāo)體系，建立了一套可行性的運(yùn)作流程和工作框架。

3.2 成功創(chuàng)建首個(gè)健康促進(jìn)醫(yī)院 2015年9月我院健康促進(jìn)工作進(jìn)行驗(yàn)收并審核通過，順利評為 “縣健康促進(jìn)醫(yī)院”。2015年10月全國首批健康促進(jìn)縣經(jīng)驗(yàn)交流會在我縣召開，參觀領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)對我院的健康促進(jìn)醫(yī)院工作表示肯定和贊賞。

3.3 健康促進(jìn)醫(yī)院工作模式的建立 自健康促進(jìn)工作在我院開展以來，我院摸索出一套科學(xué)的工作模式，已建立了縣、鄉(xiāng)醫(yī)院二級網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到了醫(yī)療信息共享，在與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)對接的基層上，實(shí)現(xiàn)了公共衛(wèi)生共享，服務(wù)了百姓，提高了全民素養(yǎng)，提升我院的品牌效應(yīng)，同時(shí)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益均得到很大的提高。

4 體會

健康促進(jìn)是通過健康教育活動，達(dá)到提高人們的健康素養(yǎng)，樹立健康新理念。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，加強(qiáng)多部門介入，制定切實(shí)可行的規(guī)劃，建立了長效機(jī)制，取得了較好的效果。然而，要做好健康促進(jìn)工作，任重而道遠(yuǎn)，健康促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)是一項(xiàng)創(chuàng)新工作，沒有成功經(jīng)驗(yàn)的借鑒，我們會繼續(xù)努力，不斷摸索，為全縣人民的身心健康，奉獻(xiàn)全部的力量，把健康教育與促進(jìn)工作做好、做實(shí)，促進(jìn)我院的全面發(fā)展，更好的惠及廣大人民群眾。

參考文獻(xiàn)

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[2]蔡萬華，陳琦.強(qiáng)化健康教育“知信行”提高公民健康素養(yǎng)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（2）：158-159.