前言：想要寫(xiě)出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文，相信會(huì)為您的寫(xiě)作帶來(lái)幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫(xiě)作思路和靈感。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第1篇

第一條 為保障全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會(huì)相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，遵循以下原則：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會(huì)成員應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)人社行政部門(mén)）負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

第四條 衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條 成立市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，依法對(duì)醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。委員會(huì)由市人社、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、公安、教育、總工會(huì)等部門(mén)和市人大有關(guān)工委、政協(xié)有關(guān)專(zhuān)委會(huì)組成，按照各自職責(zé)，做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第二章 參保范圍與對(duì)象

第六條 根據(jù)參保對(duì)象及其繳費(fèi)水平的不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)等組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織引導(dǎo)，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

（一）除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小學(xué)生及在外地各類(lèi)全日制高等學(xué)校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本、專(zhuān)科學(xué)生）。

（二）新居民：持暫住證，由本人提出申請(qǐng)，并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位批準(zhǔn)。

（三）中途參保者：新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶(hù)口遷入后）、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退保及中斷人員要求參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)者，在一個(gè)月之內(nèi)由本人申請(qǐng)并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位批準(zhǔn)后方可參加。

第九條 大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為在本市各類(lèi)高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本、專(zhuān)科學(xué)生。

第十條 離休干部醫(yī)療保障、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。

第三章 職工醫(yī)療保險(xiǎn)

第十一條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。機(jī)關(guān)事業(yè)單位按照在職職工工資總額的8%繳納，企業(yè)按照在職職工工資總額的7%繳納；在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)（職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限）的9%按年繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的下限由人社行政部門(mén)公布。

精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納，劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。在職職工由用人單位按照職工工資總額的1%按月繳納；退休人員按每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)由市財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶(hù)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按年繳納。

（三）大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)組成。機(jī)關(guān)事業(yè)單位按照全部職工繳費(fèi)工資總額的2%（包括退休人員）繳納；企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）由個(gè)人按每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)繳納；企業(yè)退休人員按每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)于每年初從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中一次性劃轉(zhuǎn)。

第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。

（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：

1．參加“7+2”模式的企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。企業(yè)退休人員按年齡段直接記入絕對(duì)額。其中：70周歲以下按全年900元記入；70歲以上（含70周歲）按全年1100元記入。

2．參加“8+2”模式的機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入，退休人員按本人繳費(fèi)工資總額的4.5%記入。在此基礎(chǔ)上再由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金記入1.5%。

3．已退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶(hù)在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國(guó)家級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加400元，省級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加300元，市級(jí)（不含縣級(jí)市）勞動(dòng)模范每人每年增加200元。

4．參保職工個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，包括到本市或轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用和到本市定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用。

5．參加“7+2”模式的企業(yè)參保職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶(hù)上年度累計(jì)超過(guò)2000元、參加“8+2”模式的機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工個(gè)人賬戶(hù)上年度累計(jì)超過(guò)8000元的，可以按自愿原則，于每年4月向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，申領(lǐng)超額部分的50%（申領(lǐng)金額以2000元封頂，限每人每年一次），用于預(yù)防保健或?yàn)橹毕涤H屬繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

6．凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放、已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請(qǐng)門(mén)診特定項(xiàng)目的企業(yè)退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過(guò)養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶(hù)和往年賬戶(hù)余額。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，符合條件的企業(yè)退休人員體檢費(fèi)用也在該項(xiàng)基金中列支。

第十三條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后，在職職工在2500元、退休人員在3000元以?xún)?nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其分站，具體名單由人社行政部門(mén)另行公布）發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，補(bǔ)助比例提高20%。

第十四條 門(mén)診特定項(xiàng)目是指：在門(mén)診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、血友病、再生障礙性貧血、老年性白內(nèi)障、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）以及家庭病床。以上門(mén)診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門(mén)診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。

患惡性腫瘤的參保職工門(mén)診使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在8000元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

（二）血友病、再生障礙性貧血使用專(zhuān)科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在8000元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

（三）老年性白內(nèi)障的醫(yī)療費(fèi)用在3500元限額內(nèi)的部分（其中白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費(fèi)用限價(jià)2500元，人工晶體費(fèi)用限價(jià)1000元），由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費(fèi)用包含檢查、麻醉、用藥、治療、材料等全部費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院不得再分解收費(fèi)和另立收費(fèi)項(xiàng)目。

（四）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在3000元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（重癥精神病需在三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定）

（五）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在4000元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條 在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：

（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定：三級(jí)醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；二級(jí)醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員400元；一級(jí)醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工300元，退休人員200元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。職工連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。

（二）參保職工住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以下的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條 參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。

第四章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第十七條 參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保居民。居民個(gè)人繳費(fèi)不高于30%，其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年500元，今后視情況作調(diào)整。其中本市行政區(qū)域內(nèi)的參保者，原則上以戶(hù)為單位繳納，每人每年繳納140元，其余360元由市鎮(zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政籌集，當(dāng)年新增部分按現(xiàn)行財(cái)政體制分擔(dān)。符合參保條件的新居民及中途參保的市職工醫(yī)療保險(xiǎn)退保和中斷人員由個(gè)人按照各級(jí)財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)合計(jì)數(shù)（500元/人）繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)一律堅(jiān)持先繳款后享受的原則，不得病后補(bǔ)交。

第十八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金按人均100元標(biāo)準(zhǔn)提取，用于參保居民在本市轄區(qū)內(nèi)市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）門(mén)診藥品費(fèi)用的補(bǔ)償。在本市轄區(qū)內(nèi)市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診的每張?zhí)幏较揞~70元，在本市轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就診的每張?zhí)幏较揞~40元，均按30％比例結(jié)報(bào)。

參保居民每人年內(nèi)最高補(bǔ)償限額為300元。

為引導(dǎo)和鼓勵(lì)參保居民接受中醫(yī)藥服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的中藥報(bào)銷(xiāo)比例在每張?zhí)幏皆?0%的基礎(chǔ)上增加10%。

第十九條 參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目（尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、白內(nèi)障手術(shù)）醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按住院結(jié)報(bào)比例補(bǔ)償。

第二十條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金按人均400元標(biāo)準(zhǔn)提取。參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療單位和經(jīng)同意轉(zhuǎn)診的市外二級(jí)以上指定醫(yī)療單位住院期間發(fā)生的符合補(bǔ)償規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“設(shè)起付線、按比例補(bǔ)償、累計(jì)結(jié)算、最高封頂”的辦法。

住院統(tǒng)籌補(bǔ)償每次住院起付線在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中住院的為300元，在本市市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、盛澤醫(yī)院、九龍醫(yī)院住院的為500元，轉(zhuǎn)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為1000元，轉(zhuǎn)上海市、省、省的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為1200元。最高可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用為220000元，最高補(bǔ)償支付限額150000元。

在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院的，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照70%給予補(bǔ)償；在本市市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、盛澤醫(yī)院、九龍醫(yī)院住院的，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照60%給予補(bǔ)償；轉(zhuǎn)上海市、省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照45%給予補(bǔ)償；轉(zhuǎn)省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照35%給予補(bǔ)償。

跨居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院患者的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以入院日期的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第五章 大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十一條 大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源為：暫按每人每年420元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中學(xué)生個(gè)人繳納120元，財(cái)政補(bǔ)助每人300元，今后視情況作調(diào)整。省屬公辦高校、民辦高校和獨(dú)立學(xué)院大學(xué)生參保，由省財(cái)政按規(guī)定予以補(bǔ)助；非省屬高校大學(xué)生參保，由地方財(cái)政補(bǔ)助。

第二十二條 參保大學(xué)生享受門(mén)診、門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條 參保大學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在1000元以?xún)?nèi)享受大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金30%的醫(yī)療補(bǔ)償。

第二十四條 參保大學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，累計(jì)在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）再生障礙性貧血、血友病使用專(zhuān)科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在8000元以?xún)?nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（三）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元以?xún)?nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。（重癥精神病需在三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定）

第二十五條 參保大學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保大學(xué)生按以下比例結(jié)付：

（一）大學(xué)生首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定，三級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院400元，一級(jí)醫(yī)院300元。連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次計(jì)算。當(dāng)年兩次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元。

（二）超過(guò)起付段后符合醫(yī)保規(guī)定的住院費(fèi)用，在結(jié)算年度內(nèi)，累計(jì)在4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以下的部分，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付；10萬(wàn)元以上至22萬(wàn)元（含22萬(wàn)元）的部分，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

第二十六條 大學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以22萬(wàn)元為封頂線，超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第六章 社會(huì)醫(yī)療救助

第二十七條 社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象是指：按照規(guī)定在本市參加相應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)市民政部門(mén)、總工會(huì)、殘聯(lián)與人社行政部門(mén)審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有市民政部門(mén)核發(fā)的《市最低生活保障金領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保人員）。

（二）持有市民政部門(mén)核發(fā)的《市低保邊緣對(duì)象救助金領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保邊緣人員）。

（三）持有市民政部門(mén)核發(fā)的《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)五保人員）。

（四）持有民政部門(mén)核發(fā)的《省重點(diǎn)撫恤優(yōu)待對(duì)象優(yōu)待證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象）。

（五）持有市總工會(huì)核發(fā)的《市特困職工救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特困職工）。

（六）具有本市戶(hù)籍，持有縣級(jí)以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重癥殘疾人）。

（七）參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對(duì)象。

第二十八條 社會(huì)醫(yī)療救助資金的來(lái)源為：

（一）政府財(cái)政每年預(yù)算安排。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來(lái)源。

第二十九條 市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會(huì)醫(yī)療救助資金的捐贈(zèng)，捐贈(zèng)款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈(zèng)人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并向捐贈(zèng)單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈(zèng)榮譽(yù)證書(shū)。社會(huì)醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁擠占和挪用。

第三十條 醫(yī)療救助視不同對(duì)象分為保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助和年度救助。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、五保人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且父母沒(méi)有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

（二）本辦法第二十七條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定的救助（公惠）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，同步享受相應(yīng)的實(shí)時(shí)醫(yī)療救助。具體辦法由人社行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

（三）人社行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政等部門(mén)，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員個(gè)人自負(fù)情況和社會(huì)醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對(duì)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過(guò)重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療救助金由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放。

第三十一條 救助（公惠）醫(yī)療機(jī)構(gòu)由人社部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、民政等部門(mén)按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會(huì)公布。

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第三十二條 用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門(mén)預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第三十三條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取按年繳納的方式，至指定的銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期；為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶(hù)口遷入后）、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退保及中斷人員要求參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)者，在一個(gè)月之內(nèi)由本人申請(qǐng)并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位批準(zhǔn)后辦理參保手續(xù)。經(jīng)有關(guān)部門(mén)新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對(duì)象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶(hù)籍所在鎮(zhèn)（區(qū)）勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。

第三十五條 用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額暫停使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。

第三十六條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí)，由市級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專(zhuān)戶(hù)管理，并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門(mén)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第三十七條 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由人社行政部門(mén)提出，財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)市人民政府備案。具體辦法由人社行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)另行制定。

第三十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保職工預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)金額，并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶(hù)金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢(xún)繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶(hù)提供服務(wù)。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年年新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的享受期限延長(zhǎng)至]，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年。

第三十九條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（一）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

（二）從外地轉(zhuǎn)入本市統(tǒng)籌區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后即時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿10年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶(hù)籍所在地繼續(xù)參保。

（三）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國(guó)定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個(gè)人或其家屬補(bǔ)足。

第四十條 參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的，必須同時(shí)符合下列條件：

（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金。

（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限：男滿25年、女滿20年。

（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，終止職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

在前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限；后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

第四十一條 參保人員只能享受一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)中斷享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，已由個(gè)人繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還；連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡，符合本辦法第四十條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)年度個(gè)人賬戶(hù)不進(jìn)行清算；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十二條 各級(jí)政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行審查，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交人社行政部門(mén)處理。

人社行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，移交公安部門(mén)進(jìn)行處理。

公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)人社行政部門(mén)移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)立案處理。

第四十三條 任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門(mén)工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由人社行政部門(mén)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等經(jīng)費(fèi)由市級(jí)財(cái)政安排。

第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理

第四十四條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)單位）管理制度。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)人社行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，并經(jīng)人社行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。

第四十五條 人社行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由人社行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第四十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開(kāi)具處方。

第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品庫(kù)、醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫(kù)和醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料庫(kù)統(tǒng)一按市醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”執(zhí)行。

定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍；執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格規(guī)定。

第四十九條 人社行政部門(mén)可以對(duì)服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。

第九章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

第五十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）（以下統(tǒng)稱(chēng)就醫(yī)憑證）。參保居民與參保大學(xué)生首次參保時(shí)免費(fèi)發(fā)放就醫(yī)憑證。

第五十一條 參保人員從正常繳費(fèi)次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員持就醫(yī)憑證在定點(diǎn)單位門(mén)診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)的部分，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。

參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。患重癥精神病的參保職工在精神病專(zhuān)科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或親屬履行書(shū)面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。

第五十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無(wú)誤后，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付；居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付90%，其余10%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付，居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法由人社行政部門(mén)另行制定。

第五十四條 參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)在結(jié)算年度內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付：

（一）已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)本市指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往、上海、南京或地區(qū)指定醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用。

（二）參保職工因急診在非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）參保職工外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。

第五十五條 參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。

第五十六條 參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理掛失和補(bǔ)辦手續(xù)。

第十章 罰 則

第五十七條 定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。人社行政部門(mén)可以給予警告、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定處理：

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。

（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（四）分解住院或者超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。

（五）非法獲取和開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（六）通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（七）通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（九）搭車(chē)配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十一）進(jìn)銷(xiāo)存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷(xiāo)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第五十八條 用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。人社行政部門(mén)可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款：

（一）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等資料的。

（二）將與本單位沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。

（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者人社行政部門(mén)依法處理。

第五十九條 有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。人社行政部門(mén)對(duì)非經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款：

（一）冒用他人就醫(yī)憑證就醫(yī)配藥的。

（二）偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（三）與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。

（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。

（六）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣(mài)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十條 有關(guān)部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門(mén)給予行政處分：

（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（二）與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（三）征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第2篇

1．1在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)濟(jì)效益越加重視起來(lái)，醫(yī)生收入通常取決于經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院與醫(yī)生為了自己利益，濫用藥、濫檢查、大處方現(xiàn)象頻頻發(fā)生，隨便開(kāi)一些與患者病情不相符藥物和檢查，醫(yī)院人院標(biāo)準(zhǔn)也來(lái)越低，導(dǎo)致小病大養(yǎng)和無(wú)病住院現(xiàn)象頻發(fā)。這些不規(guī)范行為不但給個(gè)人造成了負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)療費(fèi)用持上漲趨勢(shì)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，加大了患者跟醫(yī)保人員矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度越來(lái)越大。

I．2受到職工醫(yī)療制度效應(yīng)，很多參保人員思想仍然是過(guò)去老觀念，導(dǎo)致產(chǎn)生如今錯(cuò)誤觀念，人們普遍認(rèn)為如果醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)了起付錢(qián)，就可以入院進(jìn)行消費(fèi)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是所謂的一人住院全家吃藥。這種不合理的觀念影響了現(xiàn)代人的醫(yī)療保險(xiǎn)觀，人們?nèi)鄙籴t(yī)學(xué)知識(shí)以及醫(yī)保知識(shí)，通常會(huì)無(wú)理提出很多不必要的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療費(fèi)用，造成浪費(fèi)。為了獲取不正當(dāng)?shù)睦?，惡意消費(fèi)、騙取保金的現(xiàn)象也常常發(fā)生，例如掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象，這種行為給醫(yī)療資源帶來(lái)了很大的浪費(fèi)。

1．3醫(yī)保制度處于摸索階段，國(guó)有體制以及計(jì)劃經(jīng)濟(jì)給醫(yī)保制度帶來(lái)一定消極影響，導(dǎo)致醫(yī)保制度不夠健全，政策也缺乏完善，醫(yī)保制度經(jīng)驗(yàn)不足。定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)屬于企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院，很多醫(yī)療保險(xiǎn)往往是內(nèi)部運(yùn)行，而不是參加地方統(tǒng)籌，這種現(xiàn)象不能保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，也不能滿足醫(yī)療消費(fèi)的需要。醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督管理有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷的變化，管理系統(tǒng)不能滿足現(xiàn)代人們就醫(yī)的需要。

2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

2．1醫(yī)療保險(xiǎn)難度在于它有很多特殊性，最主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)不像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，可以通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就能給參保人一定的補(bǔ)償，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人實(shí)施補(bǔ)償。這種方式受到利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須加大醫(yī)療服務(wù)度才能保證經(jīng)濟(jì)收入，但是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了保證收支的平衡性，必須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量加以控制，然后就出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)控制跟反控制之間的矛盾。所以，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。為此，可以提高服務(wù)協(xié)議管理，將協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，對(duì)管理重點(diǎn)加以明確。其次可以構(gòu)建監(jiān)督考核制度，強(qiáng)化監(jiān)督力度，構(gòu)建定期檢查政策。對(duì)結(jié)算方式和工作方法加以改變和優(yōu)化。確保醫(yī)生、患者和保險(xiǎn)這三方面互相制約，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策積極性、自覺(jué)性以及理解性。加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳度，對(duì)參保人員權(quán)利以及義務(wù)加以明確，讓參保人員可以對(duì)就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)保政策加以了解，提高參保人員醫(yī)保意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)，幫助參保人員去除舊觀念，預(yù)防違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

2．2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理水平，確保醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)跟定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息高度暢通性，參保人員可以對(duì)自己醫(yī)療消費(fèi)以及個(gè)人賬戶(hù)有所了解。構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息化合理化流程，護(hù)士可以在患者住院期間完成病案所有環(huán)節(jié)，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，將病案提交給病案室。建設(shè)科學(xué)信息化管理概念，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法制化建設(shè)，完善信息化管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)信息化管理教育力度。結(jié)合現(xiàn)在時(shí)期特點(diǎn)，完善信息化管理學(xué)習(xí)內(nèi)容，擬定教育大綱，加強(qiáng)法制法規(guī)以及職業(yè)道德建設(shè)。

2．3提高患者保健意識(shí)，消除患者對(duì)醫(yī)保的不良認(rèn)識(shí)，加大醫(yī)保宣傳力度，增強(qiáng)個(gè)體需求。提高群眾醫(yī)保意識(shí)，讓群眾可以主動(dòng)參與進(jìn)來(lái)。剔除任何破壞到醫(yī)?；鹦袨楹蛺阂怛_取醫(yī)?；鹦袨椋?guī)范參保人員就醫(yī)行為。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第3篇

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院醫(yī)療；保險(xiǎn)管理；應(yīng)用療效

引言

近年來(lái)，我國(guó)大力推行醫(yī)療改革舉措，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，而醫(yī)院也成為開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要場(chǎng)所[1]。完善的信息系統(tǒng)不僅能夠確保醫(yī)院各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目有序運(yùn)營(yíng)，還能夠提高患者的滿意程度。為了進(jìn)一步研究醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效果，筆者隨機(jī)選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護(hù)工作者共計(jì)200名研究主體，現(xiàn)將研究過(guò)程與研究結(jié)果分析如下。

1基線資料與方法

1.1基線資料

選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護(hù)工作者共計(jì)200名，其中男性工作者98名，女性工作者102名，年齡25~55歲，平均年齡（40.34±3.47）歲，其中醫(yī)師102名，護(hù)理工作者98名。同時(shí)，選擇同一時(shí)期在筆者所在單位接受住院治療的醫(yī)?；颊吖灿?jì)150例，其中男性患者77例，女性患者73例，年齡18~76歲，平均年齡（47.62±2.74）歲。全部患者與醫(yī)護(hù)工作者均知曉此次研究，并簽署《知情同意書(shū)》，都經(jīng)過(guò)筆者所在單位的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1運(yùn)用數(shù)據(jù)，優(yōu)化統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)注重收集醫(yī)療業(yè)務(wù)的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)，構(gòu)建院內(nèi)“診療-數(shù)據(jù)”一體化聯(lián)網(wǎng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)端與醫(yī)院端的數(shù)據(jù)庫(kù)機(jī)融合，統(tǒng)一保存患者零散的檢查、化驗(yàn)、收費(fèi)、醫(yī)囑、用藥以及影像等信息資源，使其傳輸至醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)中[2]。注重統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)，合理應(yīng)用數(shù)據(jù)分析軟件，對(duì)其展開(kāi)信智能信息化分析，收集數(shù)據(jù)信息資源，再對(duì)其進(jìn)行整合、匯總與統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好相應(yīng)的拒付數(shù)據(jù)篩查工作，每日合理審核即日就診的HIS數(shù)據(jù)信息，對(duì)拒付原因進(jìn)行分析，確立相關(guān)負(fù)責(zé)單位、個(gè)人，再實(shí)施費(fèi)用落實(shí)，如果系統(tǒng)存在錯(cuò)誤，需要在第一時(shí)間返回有關(guān)負(fù)責(zé)科室。

1.2.2構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)考核機(jī)制在總額預(yù)付機(jī)制基礎(chǔ)上，從數(shù)據(jù)入手對(duì)院內(nèi)各個(gè)科室的真實(shí)數(shù)據(jù)加以管理，把拒付費(fèi)用、病理組合、藥占比重等指數(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)考核指標(biāo)中，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)考核機(jī)制，以期為運(yùn)用指標(biāo)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核數(shù)據(jù)提供必要的參考依據(jù)。

1.2.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)部門(mén)合作對(duì)醫(yī)院內(nèi)門(mén)診部、住院部以及藥品部3方交流溝通加以重視，核查各個(gè)醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入程序，同時(shí)做好病歷表補(bǔ)充工作，為實(shí)施結(jié)算程序做好鋪墊[3]。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)收到拒付數(shù)據(jù)后，對(duì)其展開(kāi)整理歸納，同時(shí)將其發(fā)送至數(shù)據(jù)信息平臺(tái)上，藥劑部由門(mén)診辦、物價(jià)辦展開(kāi)合理收費(fèi)，有效管理拒付費(fèi)用，再通過(guò)臨床科室把數(shù)據(jù)填補(bǔ)至病理首頁(yè)，統(tǒng)計(jì)部門(mén)將進(jìn)行錄入，然后由醫(yī)務(wù)部門(mén)、住院部門(mén)統(tǒng)一結(jié)算數(shù)據(jù)信息。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合筆者所在單位自行制定的醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)卷調(diào)查量表，對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉程度展開(kāi)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)宣教、收費(fèi)問(wèn)題、拒付問(wèn)題處理以及醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)等方面為主，每項(xiàng)以100分為標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明醫(yī)護(hù)工作者的知曉水平越高。同時(shí)，對(duì)334例住院醫(yī)?；颊哒归_(kāi)滿意度調(diào)查，結(jié)合咨詢(xún)問(wèn)卷調(diào)查量表評(píng)估患者滿意情況，評(píng)估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險(xiǎn)政策、收費(fèi)問(wèn)題、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)等方面為主，100分為標(biāo)準(zhǔn)，十分滿意大于90分，一般滿意小于89分且大于75分，不滿意小于75分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，采用百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示計(jì)量資料，進(jìn)行行t檢驗(yàn)。若檢驗(yàn)結(jié)果為P0.05，則說(shuō)明組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對(duì)比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險(xiǎn)知曉情況

在醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)宣教、收費(fèi)問(wèn)題、拒付問(wèn)題處理以及醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)方面，使用后明顯好于使用前，組間對(duì)比P＜0.05，證實(shí)存在差異性，如表1所示。

2.2對(duì)比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后患者的滿意度情況

采用數(shù)據(jù)信息后，患者滿意度也從數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前的68.66%上升至86.66%，組間對(duì)比P＜0.05，證實(shí)存在差異性，如表2所示。

3討論

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制具有一定的復(fù)雜性，因參保項(xiàng)目、參保主體享受程度存在差異性，因此導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理差異顯著。為了保障報(bào)銷(xiāo)的公平與客觀，應(yīng)該對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的各個(gè)項(xiàng)目給予高度重視，做好相關(guān)的審核工作。通過(guò)構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)信息庫(kù)，能夠?qū)颊叩脑\療服務(wù)、治療方式、藥物審批、限量用藥以及自費(fèi)項(xiàng)目等多個(gè)方面實(shí)施動(dòng)態(tài)化記錄，為患者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用提供必要保障。此次研究結(jié)果，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)宣教、收費(fèi)問(wèn)題、拒付問(wèn)題處理以及醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)方面使用后明顯好于使用前，組間對(duì)比P＜0.05，證實(shí)差異性存在；采用數(shù)據(jù)信息后，患者滿意度也從數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前的68.66%上升至92.66%，組間對(duì)比P＜0.05，證實(shí)存在差異性。由此可見(jiàn)，數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果良好，有利于提高醫(yī)護(hù)工作者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉水平，改善醫(yī)院臨床服務(wù)滿意度，臨床應(yīng)用價(jià)值水平較高。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第4篇

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)

（一）參?；颊邔?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程、報(bào)銷(xiāo)比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問(wèn)題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒(méi)有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)無(wú)所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來(lái)巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策

（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來(lái)了機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場(chǎng)所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場(chǎng)所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營(yíng)理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠(chéng)信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問(wèn)題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的投訴、咨詢(xún)，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹(shù)立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠(chéng)信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)高的期望值。

（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺(jué)規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹(shù)立誠(chéng)信形象，為醫(yī)院贏得更大市場(chǎng)，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，建立完善的管理制度和考核評(píng)價(jià)制度。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文第5篇

醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及費(fèi)用結(jié)算和年度預(yù)算申請(qǐng)兩大方面，工作內(nèi)容涉及醫(yī)保政策、醫(yī)政法律及法規(guī)、財(cái)務(wù)、物價(jià)、信息等方方面面。由于醫(yī)保管理設(shè)置較晚，對(duì)于醫(yī)保管理的定位尚不統(tǒng)一和清晰，醫(yī)保管理在自身定位上存在許多混淆之處，單純費(fèi)用管理還是涉及到醫(yī)療質(zhì)量管理，沒(méi)有既往文獻(xiàn)或經(jīng)驗(yàn)可循。所以，對(duì)于醫(yī)保管理教學(xué)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)非常棘手的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)管理學(xué)要求的教育模式是以“授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，這也是目前為止我國(guó)高等醫(yī)科院校最普遍采用的教育模式。而在醫(yī)藥衛(wèi)生變革時(shí)代，此種教育模式所培養(yǎng)出的學(xué)生雖然在基礎(chǔ)知識(shí)和理論方面有較好的掌握，但其解決問(wèn)題的實(shí)踐應(yīng)變能力，創(chuàng)新思維以及獲取知識(shí)主動(dòng)性的缺乏，在一定程度上面對(duì)當(dāng)前日新月異的醫(yī)療環(huán)境面前顯得束手無(wú)策。因此探索多種方式在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中進(jìn)行嘗試勢(shì)在必行。

2三種教學(xué)模式探討

2.1“學(xué)案”在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的利用

“學(xué)案”作用的特點(diǎn)是在基礎(chǔ)教學(xué)的課堂教學(xué)中規(guī)范教學(xué)行為。其規(guī)范教學(xué)的特點(diǎn)，以專(zhuān)業(yè)教學(xué)重點(diǎn)知識(shí)要點(diǎn)為主要內(nèi)容的，但同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)習(xí)形成探索精神和獨(dú)立的學(xué)習(xí)能力，這是有別于基礎(chǔ)教育的重要特點(diǎn)；但是，醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)有其特殊性，知識(shí)要點(diǎn)較為有限、理論知識(shí)在管理學(xué)基礎(chǔ)之上、注重實(shí)際案例分析為主要特點(diǎn)，同時(shí)存在各教學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理理解認(rèn)識(shí)存在差異，造成了教學(xué)內(nèi)容出入較大；因此決定了更有加強(qiáng)教學(xué)規(guī)范的必要性。醫(yī)療保險(xiǎn)管理“學(xué)案”設(shè)計(jì)應(yīng)滿足“規(guī)范性”，要求從“教案”變化到“學(xué)案”設(shè)汁，內(nèi)容應(yīng)相對(duì)固定，但應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)；從醫(yī)療保險(xiǎn)管理“實(shí)踐性”角度看，要求教員從學(xué)員“實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題”的角度提出教學(xué)內(nèi)容。課程應(yīng)作為知識(shí)轉(zhuǎn)化實(shí)踐的轉(zhuǎn)變過(guò)程，有必要根據(jù)“學(xué)案”知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的要求，舉例說(shuō)明。通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，了解世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于更好的進(jìn)行創(chuàng)新管理，“學(xué)案”應(yīng)包括各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)知識(shí)，幫助了解發(fā)達(dá)國(guó)家成熟且運(yùn)行平穩(wěn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為理論儲(chǔ)備的基礎(chǔ)，通過(guò)不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比對(duì)也可以深切了解制度差異和優(yōu)越性，拓展知識(shí)同時(shí)幫助學(xué)員解決實(shí)際問(wèn)題。

2.2案例教學(xué)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的嘗試

在醫(yī)療保險(xiǎn)管理案例教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，學(xué)員應(yīng)分階段的重視自身對(duì)案例教學(xué)的參與度，教學(xué)中學(xué)員缺少管理的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，因此解決實(shí)際工作中的管理問(wèn)題存在困難，具有較高的參與意愿的案例教學(xué)是以學(xué)生的積極參與為前提。在有效的案例教學(xué)中，學(xué)生是活動(dòng)的主體，充足的分析材料、提示問(wèn)題、尋找解決問(wèn)題辦法的引導(dǎo)均是案例教學(xué)的重點(diǎn)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)管理案例教學(xué)研究中，雖然重視學(xué)生在案例教學(xué)過(guò)程中的主體性，但多以評(píng)論為主，缺少實(shí)踐參與，不能夠較好的了解學(xué)生的參與度。在參與案例教學(xué)過(guò)程中，鼓勵(lì)學(xué)員提問(wèn)，參與小組討論，思維碰撞開(kāi)拓學(xué)員思路，從而提高學(xué)習(xí)的效果。曾經(jīng)將寧夏鹽池縣的“創(chuàng)新支付制度”改革案例應(yīng)用到課堂中，案例展現(xiàn)了在支付制度遇到區(qū)域醫(yī)療資源消耗時(shí)所面臨的問(wèn)題，改革方案雖然已經(jīng)是成熟的，但并不事先給出。首先帶領(lǐng)學(xué)員熟悉案例背景，其次以討論的形式對(duì)案例進(jìn)行全方面的分析，不斷提出引導(dǎo)性問(wèn)題，對(duì)于學(xué)員的想法給予客觀評(píng)論，引發(fā)更多角度的探討，最后將真正改革方案的公布再進(jìn)行評(píng)價(jià)。案例過(guò)程中學(xué)員參與積極，加強(qiáng)了學(xué)員實(shí)踐技能?？偨Y(jié)案例教學(xué)在醫(yī)保管理教學(xué)的應(yīng)用要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)與選擇適宜的師資力量尤為重要，重視教師在案例教學(xué)的帶動(dòng)作用；安排課堂進(jìn)度并設(shè)置要討論的問(wèn)題，更好的引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言、提問(wèn)及爭(zhēng)論的積極性，進(jìn)一步提高學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的參與度。因此，教師不但要具有理論知識(shí)，還要有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。重視醫(yī)保管理教學(xué)案例質(zhì)量，對(duì)案例教學(xué)具有事半功倍的效果。在教學(xué)案例中有些案例存在著信息不詳細(xì)、不能暴露實(shí)際問(wèn)題、管理目標(biāo)不明確等缺點(diǎn)，對(duì)提高學(xué)員參與的積極性的調(diào)動(dòng)有些困難。從教學(xué)實(shí)踐證明，對(duì)于兩難情境危機(jī)的處理等問(wèn)題的探索，容易激發(fā)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性進(jìn)行討論和思考，從而提高其參與度。

2.3PBL在醫(yī)保管理教學(xué)應(yīng)用中的探索

“以問(wèn)題為中心”（PBL，problem-basedlearning）的教學(xué)方法,是當(dāng)前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的主流方法之一，對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了革命性的影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不斷更新取得了突破性進(jìn)展，而在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的嘗試尚處起步階段，將PBL教學(xué)方式運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中可以發(fā)揮“以問(wèn)題為中心”的特點(diǎn)，解決實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題，強(qiáng)化刻板知識(shí)的應(yīng)用。教學(xué)中將北京地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)“總額預(yù)付”付費(fèi)方式實(shí)施后存在問(wèn)題案例引入到教學(xué)中，從醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三個(gè)方面進(jìn)行分組討論，每組6人，分別扮演患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理者各2人，充分展開(kāi)討論，將三方面對(duì)同樣一項(xiàng)改革制度存在問(wèn)題及疑慮轉(zhuǎn)化成問(wèn)題表，再把問(wèn)題標(biāo)劃嚴(yán)重程度，通過(guò)展開(kāi)問(wèn)題進(jìn)行研究，每一個(gè)小組成員作為一個(gè)科學(xué)研究者，通過(guò)挖掘更多資料進(jìn)行問(wèn)題分析和解決方案的設(shè)計(jì)，過(guò)程中一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問(wèn)題為主軸所架構(gòu)的，改進(jìn)解決方案以小組為單位進(jìn)行，同時(shí)接受提問(wèn)討論，最后邀請(qǐng)實(shí)際工作中相關(guān)部門(mén)人員進(jìn)行講解。通過(guò)實(shí)際操作發(fā)現(xiàn)，高水平的教學(xué)組織安排是保證順利開(kāi)展PBL的前提，作為一種全新教學(xué)模式，從課程的開(kāi)設(shè)到課程的組織與管理，都應(yīng)在傳統(tǒng)教學(xué)管理模式上做出適應(yīng)性調(diào)整。問(wèn)題為中心展開(kāi)的學(xué)習(xí)應(yīng)將問(wèn)題的選擇作為教學(xué)開(kāi)展的核心，問(wèn)題必須貫穿所要傳授的知識(shí)，同時(shí)問(wèn)題貼近現(xiàn)實(shí)是開(kāi)展教學(xué)的動(dòng)力，有利于教師幫助學(xué)員進(jìn)入角色才能夠發(fā)揮案例中所涉及的理論知識(shí)和實(shí)踐動(dòng)作，學(xué)員的認(rèn)知程度及既往是否有工作經(jīng)歷直接影響課程的教學(xué)效果。在課程的實(shí)施過(guò)程中，采取科學(xué)的分組策略，兼顧各組中學(xué)員在既往工作經(jīng)歷、年齡、性別及經(jīng)歷背景等方面的比例，利于學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高教學(xué)效果。最后，在每一個(gè)問(wèn)題完成和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)，教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練，因此指導(dǎo)正確知識(shí)的獲得同樣重要，引導(dǎo)帶領(lǐng)學(xué)員在討論中利用提問(wèn)、討論方式獲取知識(shí)，提高自身解決問(wèn)題的能力。

3總結(jié)