電子病歷檢查報(bào)告
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電子病歷檢查報(bào)告范文第1篇
中圖分類號：TP39 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）18-0160-01
0 引言
電子病歷是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。隨著新醫(yī)改明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)”和衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》的要求，電子病歷成為醫(yī)療衛(wèi)生信息化最熱門話題和重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。無紙化存儲是實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的必然和必要條件，其發(fā)展過程有其優(yōu)點(diǎn)和難點(diǎn)。
1 電子病歷與電子病歷系統(tǒng)
1.1 電子病歷[1]（electronic medical record,EMR）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。
1.2 電子病歷系統(tǒng)[2]( electronic medical record system,EMRS)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。
1.3 兩者的關(guān)系：兩者從概念定義上有區(qū)分，EMR針對單個(gè)病人的醫(yī)療過程記錄，EMRS是所有EMR的信息集合；但兩者互相依賴存在，互相支持，來保證醫(yī)療的持續(xù)進(jìn)行和完整的、安全的存儲。
2 電子病歷無紙化的優(yōu)勢
2.1 《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》[3]要求中的評價(jià)分級6級整體要求第三條是基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化。這是促進(jìn)無紙化的動力和指南，醫(yī)院可以按照評價(jià)分級的要求進(jìn)行建設(shè)和完善。
2.2 相對完整性[4]：由于受到法律因素的限制和技術(shù)的不完善，其中有部分病歷無法實(shí)現(xiàn)無紙的電子化，包括“告病人知情同意書”及一些由病人及家屬簽名認(rèn)可的其它內(nèi)容等。病歷數(shù)字化存儲，可以根據(jù)病人的主索引檢索患者在院期間的所有數(shù)字化病歷內(nèi)容，包括主管病歷、客觀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告單、檢查報(bào)告單等，杜絕了電子病歷丟單、缺頁等現(xiàn)象。
2.3 及時(shí)準(zhǔn)確性：對不同接口方式形成的記錄，要求通過不同的軟件及時(shí)形成電子記錄；客觀檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及病情演變分析，檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及用藥信息的自動傳遞，要求在規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行記錄，做到及時(shí)準(zhǔn)確。
2.4 真實(shí)性：電子簽名認(rèn)證為電子病歷等系統(tǒng)的用戶提供PKI安全登錄，數(shù)字簽名和加密技術(shù)等支持服務(wù)，第三方病歷托管，有效解決電子病歷的機(jī)密性、安全性、完整性以及不可抵賴性問題，使電子病歷與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷同樣具有法律效力。如果需要打印或調(diào)用病歷，可以從第三方托管機(jī)構(gòu)調(diào)用，有效地防止病歷信息被非法篡改，保證了在出現(xiàn)糾紛時(shí)只有一個(gè)真實(shí)版本的病歷。
2.5 方便患者數(shù)據(jù)共享：在診療過程中形成的醫(yī)療文書和各種報(bào)告單是醫(yī)學(xué)重要的資料，這些醫(yī)療文書傳輸?shù)绞袇^(qū)域衛(wèi)生平臺，在確保病歷資料安全、保密的前提下，并在各質(zhì)控中心報(bào)告單結(jié)果互認(rèn)的條約下，患者的信息得到了充分的共享，減少了患者的重復(fù)檢查的費(fèi)用和時(shí)間，也接受監(jiān)督的同時(shí)避免了很多醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。
2.6 增強(qiáng)了統(tǒng)計(jì)功能和醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的充分利用：電子病歷建立了病案管理的信息網(wǎng)絡(luò)，并提供相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘與分析功能，滿足臨床科研的應(yīng)用。實(shí)施電子病歷，減少出院卡和病案首頁的重復(fù)錄入，減少工作量并保證數(shù)據(jù)的可靠性，對統(tǒng)計(jì)人員的要求也提高了，不只是做到了數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，還可以進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，使病案信息的數(shù)據(jù)利用又上一個(gè)層次。
2.7 電子病歷結(jié)構(gòu)化[4]：紙質(zhì)病歷是以描述性的文本格式錄入、存儲數(shù)據(jù)的，這些數(shù)據(jù)是非結(jié)構(gòu)化的。電子病歷卻是依據(jù)ICD、SNOMED、LOINC等標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)術(shù)語錄入、存儲數(shù)據(jù)的，這些數(shù)據(jù)是結(jié)構(gòu)化的，被計(jì)算機(jī)識別、理解和應(yīng)用，并為臨床決策支持功能奠定基礎(chǔ)。
2.8 節(jié)約成本：電子病歷的無紙化存儲模式可以節(jié)省大量的病歷紙張和打印耗材，打印成本至少下降80%，大大節(jié)約了資金。
3 實(shí)施電子病歷無紙化的難點(diǎn)
3.1 系統(tǒng)集成困難：一個(gè)醫(yī)院的所有信息系統(tǒng)包含了不同功能與用途的子系統(tǒng)，這些系統(tǒng)來自不同的開發(fā)商，各個(gè)子系統(tǒng)通過接口集成或獨(dú)自使用。電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，融合HIS、LIS、RIS等子系統(tǒng)，要實(shí)施電子病歷無紙化存儲最大的困難是系統(tǒng)的集成，包括流程、數(shù)據(jù)整合、操作等方面。此外，要實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化歸檔存儲還必須完善電子病歷的管理功能和制度的改變。
3.2 系統(tǒng)間的操作與流程整合：醫(yī)院間不同開發(fā)商的系統(tǒng)間能夠相互傳遞數(shù)據(jù)，還要彼此理解數(shù)據(jù)信息內(nèi)容并協(xié)同工作，即應(yīng)用的互操作性。如電子病歷與HIS、LIS、RIS、PACS接口只取病人住院期間的報(bào)告單，但部分手術(shù)病人在入院前在門診已完成檢驗(yàn)、檢查等項(xiàng)目，按照《病歷書寫規(guī)范》要求必須把這部分門診報(bào)告單歸入電子病歷中。還有LIS系統(tǒng)為了加強(qiáng)送檢時(shí)間的控制，設(shè)計(jì)了校驗(yàn)功能，這些都需要系統(tǒng)間的整合和流程的再改造等。
3.3 完善電子病歷的功能：完成了電子病歷的一期工程后，對使用過程中的一些問題和需求，需要重新的修改程序，如與HIS中一些病歷部分內(nèi)容的整合，歸檔的問題，流程的再優(yōu)化等等，還有把病案質(zhì)控工作重點(diǎn)前置到院中質(zhì)控的工作改變。
無紙化存儲是實(shí)現(xiàn)電子病歷的必要條件，使醫(yī)院之間醫(yī)療信息共享成為可能。電子病歷的發(fā)展是時(shí)展的必然趨勢，現(xiàn)代化的管理設(shè)備及技術(shù)的引入使病案管理更現(xiàn)代化、科學(xué)化。
參考文獻(xiàn)：
[1]衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范（試行）,2010.12.
[2]衛(wèi)生部.電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）,2010.12.
電子病歷檢查報(bào)告范文第2篇
關(guān)鍵詞：心電系統(tǒng)；醫(yī)院的作用
【中圖分類號】TP302.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）10-0138-01
1心電系統(tǒng)國內(nèi)現(xiàn)狀
隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，醫(yī)療收費(fèi)，影像管理，檢驗(yàn)管理，醫(yī)囑和藥品管理都完成了信息化管理，但大多數(shù)醫(yī)院的心電圖管理都處在落后的管理狀態(tài)，心電圖報(bào)告不能在醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)中傳送，心電圖檢查依然是以人工傳遞報(bào)告為主，不能對需要的心電圖永久保存。長期以來，心電圖檢查不能實(shí)現(xiàn)信息化管理，卻成為大多數(shù)醫(yī)院信息化建設(shè)的主要瓶頸。當(dāng)前，數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)不斷深入，越來越多的醫(yī)院在建立PACS、LIS等信息系統(tǒng)后，建立了以電子病歷為基礎(chǔ)的臨床信息管理系統(tǒng)，整合了PACS、LIS等信息系統(tǒng)的資源，形成一個(gè)完整的數(shù)字化醫(yī)院。在數(shù)字化醫(yī)院的臨床診療過程中，外科病人只需到CT室做檢查，外科醫(yī)生就可以立即在自己的辦公電腦前通過網(wǎng)絡(luò)瀏覽到該病人的數(shù)字CT片，隨即高效作出診斷，為患者贏得寶貴的救治時(shí)間；但這個(gè)病人需要心電圖，就需要將臨床資料提供給心電圖醫(yī)生，心電圖檢查做完后紙張報(bào)告要等待人工傳遞，沒有電子格式的診斷報(bào)告，與現(xiàn)代化管理的CT檢查十分不協(xié)調(diào)，影響了臨床工作效率。因此，在全數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中，心電信息系統(tǒng)是臨床信息系統(tǒng)的重要組成部分，也是完善電子病歷系統(tǒng)的基本要素。
2 醫(yī)院應(yīng)用數(shù)字心電信息系統(tǒng)的益處
數(shù)字心電信息系統(tǒng)將心電圖機(jī)等無創(chuàng)診斷心電設(shè)備與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）組成計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，在病人做心電圖檢查時(shí)，申請、預(yù)約、收費(fèi)、數(shù)據(jù)采集與傳輸、結(jié)果分析、報(bào)告存儲和打印等工作流程實(shí)現(xiàn)了自動化和程序化，減少了管理漏洞和醫(yī)療差錯(cuò)。通過網(wǎng)上查詢和瀏覽檢查報(bào)告，極大的方便了醫(yī)生和病人，減少了交叉感染的機(jī)會。通過報(bào)告的檢索與查詢，自動生成各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，提高臨床工作效率。具體總結(jié)如下：
2.1杜絕了漏費(fèi)：中國是個(gè)人情社會，因此導(dǎo)致各科室嚴(yán)重的漏費(fèi)現(xiàn)象，給醫(yī)院帶來了很大的經(jīng)濟(jì)損失。通過心電信息管理系統(tǒng)將規(guī)范工作流程，嚴(yán)格收費(fèi)管理（配合HIS系統(tǒng)的收費(fèi)管理），對心電圖儀器的使用網(wǎng)絡(luò)化管理，能很好地抑制漏費(fèi)現(xiàn)象。
2.2心電圖檢查工作流程、自動化：從申請單的提交、預(yù)約、收費(fèi)、檢查、數(shù)據(jù)錄入直到出檢查報(bào)告，心電信息管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)了一套適合各級醫(yī)院的工作流程，使大部分工作過程自動化進(jìn)行。
2.3解決了心電圖報(bào)告不能永久保存的弊端：熱敏紙的心電圖報(bào)告只能保存2年多，不符合醫(yī)療文書保存的要求，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化管理心電圖機(jī)可以永久存儲，避免心電圖報(bào)告保存時(shí)間短，占用空間大的弊端，也方便心電圖報(bào)告的調(diào)閱、查詢和統(tǒng)計(jì)。
2.4減少工作差錯(cuò)，節(jié)約了成本：全醫(yī)院的心電圖可通過網(wǎng)絡(luò)自動傳送到心電圖診斷中心（心電圖室），由心電圖專業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一發(fā)放檢查報(bào)告，既可以減少誤差，又方便快捷。用普通A4或者B5紙代替熱敏紙打印心電圖報(bào)告，為醫(yī)院節(jié)約大量的成本。
2.5提高臨床醫(yī)生的科研水平：由于心電圖實(shí)現(xiàn)信息化管理，心電圖的各種分類、心電圖的查詢、調(diào)閱和統(tǒng)計(jì)都變得非常方便。利用這些資源，心內(nèi)科在人員培訓(xùn)、研究創(chuàng)新、量化管理等方面都可以很方便地開展。
2.6實(shí)現(xiàn)心電圖遠(yuǎn)程會診：全院建立心電、電生理數(shù)據(jù)中心后，心電圖的遠(yuǎn)程會診變的極為方便簡單，可以利用視頻、電話、網(wǎng)絡(luò)、電子郵件、信件、傳真等多種現(xiàn)代化通訊工具進(jìn)行。醫(yī)院可以通過心電信息系統(tǒng)瀏覽異地患者的心電圖及病歷資料，提出會診意見，雙方通過視頻、音頻等通訊工具互動完成心電圖診斷，同時(shí)確定進(jìn)一步的治療方案，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診功能。
電子病歷檢查報(bào)告范文第3篇
電子病歷取代紙質(zhì)病歷絕不僅僅是采用掃描技術(shù)將紙質(zhì)病歷存入光盤或磁盤等存儲載體上，實(shí)行電子化存儲這么一種概念。它是采用信息技術(shù)將文本、CT、B超等影像資料、病程記錄等有關(guān)患者的多媒體信息綜合處理，儲存在于一個(gè)特定系統(tǒng)中，這個(gè)系統(tǒng)可以支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料，提示和警示醫(yī)務(wù)人員，給予臨床決策支持。同時(shí)也可連接醫(yī)院管理；書刊目錄；臨床基礎(chǔ)知識及其他輔助設(shè)備，使得信息共享更加充分和安全。電子病案實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過程的全面信息化。目前，我院已在住院病區(qū)建立了護(hù)士工作站和醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)了門診掛號、門診收費(fèi)、住院病區(qū)、放射科（CT、MRI）、藥房、出入院結(jié)算處的計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，2006年醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建成，在全院開始了門診病案和住院病案的電子病案系統(tǒng)的全面應(yīng)用。經(jīng)過多年的實(shí)踐，電子病案的優(yōu)越性越來越顯現(xiàn)出來。
1電子病歷更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化
現(xiàn)行的紙質(zhì)病案雖然也有統(tǒng)一的規(guī)范、書寫格式等，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，由于受業(yè)務(wù)水平、表達(dá)能力等因素的影響，病案書寫的隨意性很大，很難加以完全規(guī)范和統(tǒng)一。而電子病案的實(shí)施，由于是以采用醫(yī)學(xué)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化為前提，如疾病名稱、醫(yī)療用語、書寫格式均有統(tǒng)一的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，如果輸入錯(cuò)誤，計(jì)算機(jī)將不予以確認(rèn)，而且對病案中的各種基本情況如：職業(yè)、地址、籍貫等設(shè)立統(tǒng)一編碼，形成地區(qū)、國家和國際的標(biāo)準(zhǔn)，從而使病案能夠做到完全標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。同時(shí)，電子病案中的病歷模板、醫(yī)囑模板也可以規(guī)范醫(yī)療行為和醫(yī)療操作，避免遺漏等錯(cuò)誤的發(fā)展，有助于醫(yī)療質(zhì)量的提高。
2電子病案的內(nèi)容更加全面充分、完整準(zhǔn)確
電子病案不僅包含紙質(zhì)病案的全部信息如首頁、病程記錄、醫(yī)囑、護(hù)理文件等，還能記載和保存CT、MRI等影像圖片和超聲聲像動態(tài)資料，這點(diǎn)是紙質(zhì)病案根本無法做到的，電子病案記載的信息內(nèi)容更豐富、更全面。同時(shí)電子病案還能通過HIS將醫(yī)院各科室(如放射、B超、檢驗(yàn)等科室)的某一患者的信息快速匯集在一起，提供給臨床醫(yī)生，使臨床醫(yī)生全面充分地了解患者全部臨床資料，提示和幫助醫(yī)生迅速做出正確的臨床診斷。避免了將患者的放射片、檢查報(bào)告等資料在院內(nèi)各個(gè)科室間傳遞而造成的速度慢、易丟失等缺陷。另外，電子病案還能對病案的形成過程實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，防止了手工書寫病案時(shí)的弄虛作假的現(xiàn)象。
3電子病案可以實(shí)現(xiàn)患者信息的異地共享
隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診也得到了較快的發(fā)展。遠(yuǎn)程會診可以使疑難患者不必轉(zhuǎn)院，就可以得到省內(nèi)、省外甚至國內(nèi)外專家的診治，使醫(yī)療資源進(jìn)一步得到合理利用，減少了轉(zhuǎn)移患者所帶來的不便和醫(yī)療費(fèi)用的開支，有著良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診的基礎(chǔ)是患者信息的異地共享和傳遞。電子病案憑借其信息的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、內(nèi)容的全面充分優(yōu)勢，通過開放的廣域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)信息傳遞和資源共享，它能在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)為任意一個(gè)授權(quán)者提供所需患者的信息。電子病案數(shù)據(jù)的廣泛共享，是紙質(zhì)病案無法比擬的。病案的信息資源將得到進(jìn)一步的開發(fā)利用，更好地為廣大群眾服務(wù)。
4電子病案為臨床科研、教學(xué)和醫(yī)院管理提供更好的服務(wù)
搞臨床科研、教學(xué)需要查找、利用大量的原始病案，傳統(tǒng)的做法是必須先查索引，找到住院號，然后搬運(yùn)病案進(jìn)行查閱，這樣不僅速度慢、勞動強(qiáng)度大，而且提供的信息也不夠集中全面。電子病案則因其特有的數(shù)據(jù)格式和集中的存儲，能夠迅速檢索查詢各種信息，提供大量的集成資料，更好地支持臨床科研和教學(xué)工作。同時(shí)，電子病案還可以為醫(yī)院管理提供更好的服務(wù)。傳統(tǒng)的醫(yī)療管理主要是終末管理，也就是各種醫(yī)療指標(biāo)(如診斷符合率、實(shí)際占床數(shù)等)要待患者出院后才能統(tǒng)計(jì)出來，反饋給管理者。而電子病案的使用，可以在醫(yī)療過程中及時(shí)采集和反饋各種原始數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理和決策提供信息統(tǒng)計(jì)的支持，變終末管理為環(huán)節(jié)管理。
5電子病案的存儲更方便簡易
傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案的保存，占用的存儲空間大，紙張易磨損、老化，同時(shí)還要注意防潮、防火、防蛀，要耗費(fèi)大量的人力物力。而電子病案的存儲體系和備份方案，能實(shí)現(xiàn)海量存儲和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一。電子病案占用的空間小，存儲的容量大，存儲方便簡易，能永久保存。
6降低了就診的成本，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率
采用電子病歷后，信息就能有效的進(jìn)行跨醫(yī)院和跨地區(qū)的共享，有效的減少了需要重復(fù)檢驗(yàn)等等相關(guān)檢查步驟，不但為患者節(jié)省了一些看病支出，同時(shí)也提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的效率，能更好地服務(wù)于患者。
可以說，電子病歷在患者信息的收集、儲存、分析、傳遞和利用中顯示出紙質(zhì)病歷所不能比擬的優(yōu)越性。當(dāng)然，在實(shí)施過程中也有存在一些難點(diǎn)比如電子病歷的原始性鑒定、法律上的效力等問題亟待解決，因此許多醫(yī)院采取將電子化病歷資料打印成紙質(zhì)文檔，經(jīng)治醫(yī)師簽名后保存，形成電子病歷的紙質(zhì)副本的做法。我們相信，通過各方面的積極努力，一定會實(shí)現(xiàn)真正的無紙化的電子病歷。
參考文獻(xiàn)：
[1]，李昕.淺析我國電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國病案，2013（5）：46－47.
電子病歷檢查報(bào)告范文第4篇
國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國家信息化規(guī)劃》指出，健康中國信息服務(wù)行動將被列為優(yōu)先行動。早前，國家衛(wèi)計(jì)委也連續(xù)了《電子病歷共享文檔規(guī)范》、《電子病歷與醫(yī)院信息平臺標(biāo)準(zhǔn)符合性測試規(guī)范》、《電子健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺標(biāo)準(zhǔn)符合性測試規(guī)范》三個(gè)關(guān)于醫(yī)療信息化的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并明確指出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范自2017年2月1日起施行。
醫(yī)療信息化在這之前也已經(jīng)推行了很久。電子病歷從2007年開始提出，如今已十年。然而現(xiàn)在醫(yī)院的電子病歷、電子健康檔案的設(shè)立，是否真正有人使用，是否真正解決人民健康問題，是否能提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依然存疑。
從應(yīng)用看：服務(wù)還是被服務(wù)？
2017年了，粗粗一算，電子病歷已經(jīng)推行了十年。然而在這歲末年初，醫(yī)生們似乎仍然面對來自醫(yī)院與科室的壓力，又到了苦口婆心地對患者說“某某沒有了，您換家醫(yī)院看看”的時(shí)候；也到了翻遍全年電子病歷卻發(fā)現(xiàn)沒有足夠的有效數(shù)據(jù)支持研究的時(shí)候――醫(yī)保運(yùn)行，真的應(yīng)該是這個(gè)樣子嗎？電子病歷，難道不能更有用嗎？
臨床一線積累下的各種醫(yī)療大數(shù)據(jù)，到底有什么用？
適應(yīng)機(jī)器，還是機(jī)器適應(yīng)你？
聽上去很美好的電子病歷，一直都被寄予著減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)、方便患者就醫(yī)的厚望。然而，不論是醫(yī)院自建還是購買，電子病歷系統(tǒng)最后通常都難逃被醫(yī)生厭棄的命運(yùn)：要么需要花費(fèi)大量時(shí)間錄入數(shù)據(jù)，要么就是充滿了隨手復(fù)制粘貼的過往病歷，讓醫(yī)生在真正需要調(diào)取查詢病歷時(shí)束手無策。
于是，初衷本是詳細(xì)記錄診療過程的電子病歷，反而被醫(yī)生們一眼看穿：這些填不完的表單、反復(fù)彈出的對話框、難以實(shí)現(xiàn)的信息共享，與其說是方便醫(yī)生，不如說是在幫助相關(guān)部門不斷完善監(jiān)管手段。
那么，你有沒有產(chǎn)生過這種疑問：究竟是電子病歷在服務(wù)你？還是你在服務(wù)電子病歷？
事實(shí)上，醫(yī)生們的典型工作流程，并沒有那么依賴電腦。大多數(shù)醫(yī)生，還是更習(xí)慣于口述、在紙上寫幾行筆記這些做法。而電子病歷中，如果只包含患者的部分?jǐn)?shù)據(jù)，卻對案例備注、掃描文檔和珍貴的醫(yī)生筆記視而不見，顯然是巨大的浪費(fèi)。
電子病歷，應(yīng)該是什么樣？
在電子病歷發(fā)展上先試先行的美國，更早地意識到大量醫(yī)療記錄沒有被獲取或開發(fā)這一問題。 Apixio 研發(fā)總監(jiān)Vishnu Vyas曾表示：在醫(yī)療領(lǐng)域中，非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的數(shù)量是結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的10倍。而且我們發(fā)現(xiàn)，真正的價(jià)值蘊(yùn)藏在非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)中。
事實(shí)上，現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)中，一些最具影響力的大數(shù)據(jù)用戶的重心，已不是如何獲取更多數(shù)據(jù)，而是怎樣深入分析現(xiàn)有的數(shù)據(jù)。
一方面，要尊重醫(yī)生的工作習(xí)慣，不強(qiáng)迫他們使用計(jì)算機(jī)語言與思考方式；另一方面，又能將其診斷記錄、臨床案例備注這些非數(shù)字化數(shù)據(jù)與電子病歷結(jié)合，實(shí)現(xiàn)順暢地讀取與索引，進(jìn)而支持醫(yī)療決策――這才是數(shù)據(jù)驅(qū)動技術(shù)真正酷炫的地方。
Apixio能做到這點(diǎn)。Vyas表示：借助極其強(qiáng)大的大數(shù)據(jù)分析平臺，我們可以分析結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，甚至能夠解答以前想象不出的問題。
而Vyas口中極其強(qiáng)大的大數(shù)據(jù)分析平臺，背后正是來自英特爾技術(shù)強(qiáng)有力的支持。
Apixio的許多工作負(fù)載都屬于計(jì)算密集型，對計(jì)算和內(nèi)存有非?？量痰男枨蟆；谟⑻貭栔翉?qiáng)處理器的服務(wù)，倚靠英特爾出色的性能和吞吐量、大量內(nèi)核與線程、大容量內(nèi)存，及迅捷的響應(yīng)性能，才得以保障這些海量數(shù)據(jù)的處理與支持。
你幫助機(jī)器，還是機(jī)器幫助你？
醫(yī)保是另一個(gè)讓人頭疼的話題。患者嫌起付線高、報(bào)銷比例低、醫(yī)保目錄窄；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則在總額控制下小心翼翼；人社部門怕基金池穿底，對入選醫(yī)保的目錄和報(bào)銷比例慎之又慎。這些都導(dǎo)致醫(yī)保在有效管控成本和風(fēng)險(xiǎn)方面，探索和進(jìn)步都太局限。
美國同樣面臨這一問題。
美國的診斷編碼和操作編碼均使用ICD-9-CM，編碼系統(tǒng)是風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵要素，直接影響著臨床決策、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化、結(jié)果評估和賠償?shù)确椒矫婷妗?/p>
但在實(shí)際中，一項(xiàng)由Apixio發(fā)起的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，超過60%的關(guān)鍵臨床信息在電子病歷的編碼層丟失。此外，在電子病歷結(jié)構(gòu)化問題的清單中，有30%～50%的信息是偽造的。這些充斥在診斷編碼中的大量錯(cuò)誤和遺漏，對患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)支付方而言，都是重大的基礎(chǔ)性毀滅。
作為醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策者，往往會產(chǎn)生無力感：臨床一線積累下的大量珍貴數(shù)據(jù)，何時(shí)能反哺臨床實(shí)際問題？
對此，Apixio針對結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化醫(yī)療數(shù)據(jù)的處理能力，有相當(dāng)大的價(jià)值空間。其不但迅速提升了圖表審查流程的效率，實(shí)現(xiàn)自動化審查，而且還幫助提升了病歷的完整性，并從病歷大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)以前未編碼的病情，不斷補(bǔ)充完善編碼系統(tǒng)，最終使每位患者獲得更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評分。
隨著美國Medicare向價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)護(hù)服務(wù)的演變，Scripps健康計(jì)劃服務(wù)合規(guī)性與性能改進(jìn)總監(jiān) Linda Pantovic表示，Apixio這種將非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的處理，有助于醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更準(zhǔn)確地評估系統(tǒng)運(yùn)行狀況，進(jìn)而實(shí)施預(yù)防性更強(qiáng)的護(hù)理，并了解其如何影響治療效果。
由此，醫(yī)療信息更加透明，醫(yī)生、醫(yī)保方，甚至患者，都能根據(jù)完整的病歷，準(zhǔn)確了解真實(shí)的病情，從而更好地把控風(fēng)險(xiǎn)，做出最佳決策。
而帶動并激活這些不斷增長的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，將使這些敏感數(shù)據(jù)在安全的前提下，得到有效的應(yīng)用，以滿足醫(yī)療分析的多重要求。
從發(fā)展看：電子病歷難以完全覆蓋紙質(zhì)
概念是不清晰的
2007年之初，電子病歷的概念都還不清晰。近年來，電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)和議論的熱點(diǎn)問題，由于各種不同原因，對電子病歷的認(rèn)識不盡相同。
時(shí)任總醫(yī)院計(jì)算機(jī)室應(yīng)用開發(fā)組組長薛萬國說，目前，國內(nèi)在電子病歷的概念上沒有形成一致的共識。從概念上講范圍較廣，從EMR（ Electronic Medical Record電子醫(yī)療記錄）、EPR（Electronic Patient Record電子病人記錄）到EHR（Electronic Health Record電子健康記錄）。概念上的模糊對電子病歷的建設(shè)思路和電子病歷的發(fā)展產(chǎn)生了不利的影響，因此，理清電子病歷的概念對于醫(yī)院信息化建設(shè)有著極其重要的意義。
對“電子病歷”一詞，不同的人在理解上確實(shí)有很大差別。理解不同的主要原因可能來自于人們是在對傳統(tǒng)紙張病歷認(rèn)識的基礎(chǔ)上，對電子病歷字面上的“演繹”。這種理解上的不同主要表現(xiàn)在對病歷內(nèi)容認(rèn)識的不同和對電子病歷系統(tǒng)功能的認(rèn)識不同兩個(gè)方面。另外，國外對電子病歷有不同的叫法，如：電子醫(yī)療記錄、電子病人記錄、電子健康記錄等，分別強(qiáng)調(diào)了不同的內(nèi)涵。而國內(nèi)僅使用“電子病歷”一詞，比較籠統(tǒng)，在幾個(gè)概念之間沒有直接的區(qū)分，當(dāng)人們在不同的背景下討論電子病歷時(shí)，雖指的并不是同一個(gè)概念，但使用的是同一術(shù)語，這也是認(rèn)識上不一致的原因。病歷電子化概念更多的是指紙張病歷實(shí)物的電子化，包括掃描等，有時(shí)也有人稱其為電子病歷。
在醫(yī)院內(nèi)部，電子病歷的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟硬件系統(tǒng)，它能實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務(wù)。實(shí)現(xiàn)電子病歷就要實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)。這里講的電子病歷實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病人為中心的計(jì)算機(jī)信息化。其意義絕不限于病歷本身的管理，無論是臨床醫(yī)生通過計(jì)算機(jī)記錄病歷還是采用掃描技術(shù)將紙張病歷存入光盤管理的病歷管理系統(tǒng)，都不是上述意義上的電子病歷系統(tǒng)。
電子病歷可以分為幾個(gè)發(fā)展階段來更準(zhǔn)確地界定其概念。在臨床信息系統(tǒng)發(fā)展階段，電子病歷的內(nèi)容還不完善，此階段的電子病歷可以稱作電子醫(yī)療記錄，包括：電子處方、電子檢查報(bào)告、電子病程記錄等。在醫(yī)院內(nèi)部病人信息集成階段，所有的電子醫(yī)療記錄以病人為中心集成到一起，此階段的電子病歷可以稱作電子病人記錄。在區(qū)域醫(yī)療信息共享階段，患者在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記錄被集成到一起，加上健康檔案，此階段的電子病歷可以稱作電子健康記錄。
從技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用內(nèi)容上看，電子病歷應(yīng)具備三個(gè)內(nèi)涵：一是包含了病人的完整信息并能進(jìn)行共享；二是能提供醫(yī)療提示和報(bào)警；三是能提供資料庫支持。電子病歷的目標(biāo)和意義從目前來說并不在于要取代紙張病歷。電子病歷技術(shù)能帶來的核心價(jià)值是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，就是將以前以t院為單位的封閉的醫(yī)療診斷信息通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享，從而更有效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。醫(yī)療診斷信息如果能夠在不同醫(yī)院之間、不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)共享，這不僅對于個(gè)人的醫(yī)療有極大幫助，并且將對公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)科研帶來巨大收益。通過這些信息的挖掘和運(yùn)用，將對一個(gè)地區(qū)、一個(gè)城市甚至一個(gè)國家的常見病、流行病防治起到重要的監(jiān)測作用。
實(shí)現(xiàn)時(shí)間是很長的
完整的電子病歷系統(tǒng)在技術(shù)上是非常復(fù)雜而龐大的工程，它是隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展而不斷完善的一個(gè)長期過程。建立電子病歷系統(tǒng)的主要難點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
一是各類醫(yī)療信息的表達(dá)模型的設(shè)計(jì)與實(shí)施。病歷是一個(gè)人的健康歷史。它包含的內(nèi)容種類很多：如首頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù)理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個(gè)就診環(huán)節(jié)或多個(gè)不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有文件方式存儲。不同的系統(tǒng)對于醫(yī)療信息的結(jié)構(gòu)化程度不一樣。要將這些信息按照類別及發(fā)生的時(shí)間順序有機(jī)地組織為一個(gè)整體，需要建立廣泛適應(yīng)的電子病歷描述結(jié)構(gòu)或者數(shù)據(jù)模型，這是電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)。盡管現(xiàn)在已經(jīng)有HL7的CDA等模型出現(xiàn)，但由于其對醫(yī)療文檔描述的結(jié)構(gòu)化伸縮性較大，在具體實(shí)施時(shí)面臨多個(gè)廠商的系統(tǒng)，要將其信息統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為CDA表示，有大量的工作要做。
二是病歷信息的結(jié)構(gòu)化錄入與處理。不同的科室、不同的病種、不同的檢查需要記錄的醫(yī)療文檔的內(nèi)容結(jié)構(gòu)變化很大。這對信息錄入以及之后的統(tǒng)計(jì)分析處理帶來較大困難。在電子病歷實(shí)施中，不大可能針對每一類文檔開發(fā)一套軟件。理想的方法是，能夠提供一種支持自定義結(jié)構(gòu)的錄入工具，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)各自的需要定義錄入的內(nèi)容并支持在自定義結(jié)構(gòu)上的檢索統(tǒng)計(jì)服務(wù)。
三是病歷信息的集成及管理方法。病歷的集成涉及內(nèi)容上的集成和時(shí)間上的集成。內(nèi)容上的集成要實(shí)現(xiàn)把來自于各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息接收并轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)來表示和管理，這需要建立統(tǒng)一的集成和管理平臺。時(shí)間上的集成是指能把病人的歷史信息集成到一起。由于隨時(shí)間的變化，病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變，集成方法必須能兼容這些結(jié)構(gòu)。同時(shí)歷史信息的存儲管理也是需要解決的問題。
四是病歷信息的安全機(jī)制。病歷是已執(zhí)行的病人醫(yī)療過程的記錄，也是將要執(zhí)行的醫(yī)療操作的依據(jù)；病歷內(nèi)容具有法律效力；病人信息還是病人個(gè)人的隱私。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機(jī)制。這一機(jī)制要覆蓋病人信息不同表示形式的各組成部分，要控制到具體的病人，以便閱讀，同時(shí)對一些重要的操作要進(jìn)行追蹤記錄。
五是各類醫(yī)學(xué)知識庫的建立與智能化應(yīng)用。醫(yī)學(xué)知識庫的建立是一項(xiàng)龐大的基礎(chǔ)工程，需要各專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家參與收集、整理，并要建立適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)結(jié)構(gòu)。國內(nèi)在這方面的投入還非常少。如何把醫(yī)學(xué)知識庫與臨床應(yīng)用結(jié)合起來提供智能化的服務(wù)也需要深入研究和探索。
六是不斷完善醫(yī)生工作站系統(tǒng)。醫(yī)生工作站是電子病歷服務(wù)功能的集中體現(xiàn)。在信息錄入方面，要開發(fā)更為方便高效的錄入手段，使醫(yī)生不再認(rèn)為錄入是一項(xiàng)額外負(fù)擔(dān)，并且能滿足醫(yī)生隨需改變錄入界面的需求。另一方面，信息的靈活展現(xiàn)是電子病歷的一大優(yōu)勢。提供符合臨床需要的、一體化的、更加直觀的、圖形化的病歷展現(xiàn)界面是醫(yī)生工作站追求的另一目標(biāo)。
七是病歷數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)與方法。電了病歷的目標(biāo)之一是院際間病歷信息交換。為達(dá)到這一目標(biāo)，需要制訂院際病歷信息交換格式；提供轉(zhuǎn)換手段，可以將病歷信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)的交換格式在網(wǎng)絡(luò)上傳輸或存入可移動媒體，反之亦然。與上述工作相關(guān)的是需要制訂一系列的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
從發(fā)展上看，電子病歷的實(shí)現(xiàn)將需要一個(gè)較長的發(fā)展過程。在一段時(shí)間內(nèi)，還難以從內(nèi)容上完全覆蓋紙張病歷。從法律上，紙張病歷具有法律效力，而電子病歷在當(dāng)前還不具備法律效力。從形式上，紙張病歷是有形的，而電子病歷是無形的，它能夠以各種有形的形式出現(xiàn)，包括能夠生成有形的紙張病歷。因此，在電子病歷完全實(shí)現(xiàn)之前，電子病歷將與紙張病歷并存。
從國外看國內(nèi)電子病歷：所缺仍多
國外電子病歷怎么樣了？
在發(fā)達(dá)國家，像美國、日本許多大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)、廠商紛紛投入這一領(lǐng)域的研究工作。與此相關(guān)，也成立了各種民間的和政府的標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)開展這方面的標(biāo)準(zhǔn)制訂工作，政府部門也積極參與到這一進(jìn)程中來，采取各種行動推動電子病歷的發(fā)展。
1960年，以美國麻省總醫(yī)院為代表，開發(fā)門診電子病歷并投入使用。
1991年，美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了題為“電子病歷是醫(yī)療保健的基本技術(shù)”的研究報(bào)告，總結(jié)了40年來實(shí)現(xiàn)病歷記錄計(jì)算機(jī)化的經(jīng)驗(yàn)，全面論述了電子病歷發(fā)展的各個(gè)方面，提出了推動電子病歷的多項(xiàng)建議。
1993年9月，在法國馬塞召開首次健康卡系統(tǒng)國際會議，研究該系統(tǒng)應(yīng)用及發(fā)展等問題。
1994年，西門子公司推出了多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)。
1995年，日本厚生省成立了電子病歷開發(fā)委員會，當(dāng)年度投入2.9億日元用于開發(fā)電子病歷系統(tǒng)。
2004年，美國總統(tǒng)布什在眾議院的年度國情咨文中，要求在10年內(nèi)確保絕大多數(shù)美國人擁有共享的電子病歷，還準(zhǔn)備以此為基礎(chǔ)，建立國家健康信息體系，據(jù)研究人員測算，預(yù)計(jì)在未來10年內(nèi)需投入2760億美元。2003年，美國13%的醫(yī)院使用電子病歷系統(tǒng)，到2004年底增加到19%。
2005年春，英國政府簽署了全球最大一筆民用信息技術(shù)采購訂單，這筆為期10年、價(jià)值64億英鎊的合同旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，投入重點(diǎn)在電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約及網(wǎng)上處方等方面。
另外，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生主管部門也建立了全國醫(yī)院電子病歷的接口平臺，通過這個(gè)集成平臺形成荷蘭全國的國家轉(zhuǎn)接點(diǎn)（National Switching Point），該項(xiàng)目是為了要讓荷蘭的各醫(yī)療組織之間能夠安全保密的快速交換病人信息。該項(xiàng)目被認(rèn)為是動脈工程，是全國信息框架的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。建成后的這個(gè)集成的信息系統(tǒng)（EPR/EHR），使得t療衛(wèi)生專家能夠在任何地方、任何時(shí)間都能訪問到病人的醫(yī)療信息。
在電子病歷的研究方面，上述這些國家已經(jīng)成立了專門的研究機(jī)構(gòu)，把電子病歷作為一個(gè)重點(diǎn)課題來研究，組織相關(guān)的醫(yī)療單位進(jìn)行實(shí)施和普及。如美國印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)分校利用電子病歷預(yù)測早期心臟病人的死亡率，匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)分校用計(jì)算機(jī)化的電子病歷MDss系統(tǒng)研究醫(yī)囑處方的準(zhǔn)確性，波士頓電子病歷協(xié)會研究通過Intelnet傳輸急救病人的電子病歷問題。
日本東京大橋婦產(chǎn)科醫(yī)院已通過醫(yī)院局域網(wǎng)的客戶/服務(wù)器系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了門診病人的電子病歷管理。日本醫(yī)院信息管理系統(tǒng)協(xié)會（JAHIS）正在致力于電子病歷的安全性研究。英國已將電子病歷IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息記錄、產(chǎn)程記錄及跟蹤觀察。荷蘭阿姆斯特丹醫(yī)學(xué)中心對腎病患者和器官移植病人使用電子病歷卡記錄病人透析情況，而且，病人可持卡異地透析。
世界各國對電子病歷建設(shè)的重視程度由此可見一斑。通過電子病歷實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵醫(yī)療信息的共享，已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)的發(fā)展趨勢，同時(shí)也成為了醫(yī)院信息化的核心。
對比中美兩國，一窺差距所在
1.醫(yī)藥處方的信息閉環(huán)尚待形成
2016年的最新數(shù)據(jù)顯示，在美國，醫(yī)療差錯(cuò)已經(jīng)成為僅次于心臟病和癌癥的第三大死因。HIMSS Analytics的全球副總裁 John Daniels認(rèn)為“最常見的醫(yī)療差錯(cuò)就是處方和用藥差錯(cuò)?！?/p>
為避免流程差錯(cuò)，保障患者安全，近年來，美國醫(yī)療系統(tǒng)中的服務(wù)提供方、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)之間已經(jīng)形成了以二維碼為中心的數(shù)字化信息閉環(huán)。
在藥品生產(chǎn)包裝過程中，廠商按照單元劑量將藥品打上二維碼，便于其跟蹤記錄。極大降低了藥品配送過程的差錯(cuò)率。
在藥品分發(fā)環(huán)節(jié)，醫(yī)生給患者開具處方之后，通過二維碼，患者和其用藥信息也被連接起來。通過掃描二維碼，診所或藥房的藥劑師可以在系統(tǒng)中立即獲得處方信息，達(dá)到精準(zhǔn)配藥。
反觀中國，大多數(shù)醫(yī)院的信息系統(tǒng)仍然以醫(yī)院業(yè)務(wù)為中心，即使在醫(yī)院內(nèi)部，大量用藥信息仍然通過紙質(zhì)處方記錄，患者須自己帶著處方奔走于醫(yī)院的診療室、劃價(jià)處和配藥處，大量處方單和患者需要人工匹配。這不但增加了患者的時(shí)間成本，也增加了藥品錯(cuò)配的風(fēng)險(xiǎn)。
2.醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺缺乏整合
John Daniels認(rèn)為，中國的醫(yī)療信息孤島不僅體現(xiàn)在宏觀的區(qū)域之間、醫(yī)院之間，還存在于醫(yī)院內(nèi)部的不同業(yè)務(wù)和支持系統(tǒng)之間。雖然目前，大多數(shù)中國的醫(yī)院已經(jīng)圍繞不同業(yè)務(wù)建立了HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)），PACS（醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)），LIS（實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)），RIS（放射信息管理系統(tǒng)），EMR（電子病歷）等信息系統(tǒng)，但建立這些系統(tǒng)的廠商各不相同，系統(tǒng)間缺乏兼容性和整合性。
今天中國的醫(yī)療信息化發(fā)展像極了十年前的美國，醫(yī)院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)不是以患者為中心，也沒有以真正的使用者――醫(yī)生為中心。因此，對于醫(yī)生來說，現(xiàn)階段，醫(yī)療信息化帶給他們的不是更多便利，而是更多繁瑣的工作。他們不僅要手動錄入大量電子病歷信息、醫(yī)囑等，還需要在不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)的界面之間相互切換。
醫(yī)生需要的是各業(yè)務(wù)系統(tǒng)間無縫連接的、一站式的、個(gè)性化的工作平臺。實(shí)際上，現(xiàn)在大多數(shù)美國的醫(yī)院已經(jīng)建成了平臺化的業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)，醫(yī)生在同一個(gè)界面中可以根據(jù)自己的需求，查看患者的病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查和影像等信息。有的醫(yī)院甚至已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了臨床決策支持系統(tǒng)的植入―― 一鍵式的臨床決策支持系統(tǒng)，讓醫(yī)生得以在工作站中快速獲得診療推薦方案，極大提高了醫(yī)生工作效率。
3.電子病歷不具有法律效力
相對美國，中國欠缺在法律上對電子病歷的明確界定。1996年，克林頓政府簽署了HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）法案。AMA（American Medical Association，美國醫(yī)學(xué)會）前主席Robert Wah表示，該法案有兩個(gè)基本功能，第一個(gè)是定義和劃清電子健康數(shù)據(jù)的界限，為電子健康數(shù)據(jù)交換奠定了基礎(chǔ)，第二個(gè)是保護(hù)個(gè)人電子健康信息的隱私安全。正是HIPAA的明確界定，很大程度上掃清了醫(yī)院和保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)之間交換患者電子病歷的障礙，讓信息交換變得無紙化、快速和便捷。
而在John Daniels看來，電子病歷在中國推廣的一大瓶頸，還在于其尚未確定的法律地位。2010年，美國對《聯(lián)邦民事訴訟規(guī)則》進(jìn)行了修訂，加入了電子證據(jù)開啟條款，EHR（個(gè)人健康檔案）中的電子文檔或記錄和紙質(zhì)病歷一樣，都可以作為法律訴訟的證據(jù)。
反觀中國，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷尚不具備法律原件證據(jù)資格。實(shí)現(xiàn)電子病歷的真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性是其作為證據(jù)的三個(gè)必要條件。
目前，由于我國醫(yī)療信息化啟動晚，電子病歷真實(shí)性難以保障等問題，具有明確法律效力的還是紙質(zhì)病歷。大多數(shù)時(shí)候，患者甚至無法獲取自己的病歷。只有當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生，患者和醫(yī)院需要對簿公堂的時(shí)候，醫(yī)院才會把病歷打印出來，以紙質(zhì)病歷作為法律證據(jù)。
實(shí)際上，復(fù)印病歷相當(dāng)耗費(fèi)人力財(cái)力和物力。患者申請復(fù)印病歷前須填寫申請表、通過醫(yī)務(wù)科審批，還要到病案室辦理相關(guān)手續(xù)。一項(xiàng)對9所醫(yī)院患者的調(diào)查顯示，2012年，67.1%的患者復(fù)印病歷需要2天或以上時(shí)間，69.4%感覺復(fù)印病歷時(shí)間久，70%認(rèn)為醫(yī)院復(fù)印服務(wù)質(zhì)量不高。
4.人為因素和商業(yè)競爭阻礙信息共享
在Robert Wah看來，信息互聯(lián)互通的程度不夠，更多阻礙來自人為因素和商業(yè)競爭，而非技術(shù)瓶頸。中國即是如此，而在市場化程度更高的美國，商業(yè)競爭問題更為突出――因?yàn)槔娓窬?、資源爭奪等因素，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕分享醫(yī)療信息的例子比比皆是。也正因槿绱耍真正的信息互通只存在于一些大型醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，如凱撒醫(yī)療集團(tuán)、梅奧診所等。
電子病歷檢查報(bào)告范文第5篇
東直門醫(yī)院東區(qū)信息化建設(shè)紀(jì)實(shí)
東直門醫(yī)院東區(qū)在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)之初就實(shí)行整體的“一盤棋”規(guī)劃。“醫(yī)院信息化建設(shè)作為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過對醫(yī)院信息化系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，做到全院一盤棋、逐步實(shí)施、建立統(tǒng)一決策平臺?！痹跂|直門醫(yī)院東區(qū)院長張明?？磥?，信息化是推動醫(yī)院發(fā)展的利器，其重要性不言而喻。
正是基于將信息化發(fā)展擺在首位的發(fā)展思想，目前醫(yī)院依托信息化實(shí)現(xiàn)了多種功能，在面向患者服務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)用方面，醫(yī)院使用了HIS、預(yù)約掛號、自助打印、語音報(bào)價(jià)、分診叫號等系統(tǒng)，優(yōu)化了醫(yī)療流程、提高了工作效率；在面向醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用的系統(tǒng)方面，使用了MIS、PACS、EMR、LIS、合理用藥、體檢系統(tǒng)、病歷質(zhì)控等系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療操作、保證質(zhì)量安全；最終系統(tǒng)建設(shè)要面向管理和發(fā)展決策，降低運(yùn)營成本、增強(qiáng)服務(wù)能力 ，以及使用了后勤物資管理系統(tǒng)、設(shè)備管理系統(tǒng)、統(tǒng)一決策查詢分析平臺、辦公OA、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)、網(wǎng)站建設(shè)等等。
目前，醫(yī)院門診就診流程實(shí)現(xiàn)無紙化，門診電子處方使用率100%，門診病歷實(shí)現(xiàn)了99%電子歸檔，檢查檢驗(yàn)申請單及報(bào)告完全實(shí)現(xiàn)了電子化，結(jié)果、圖像全部回傳醫(yī)生工作站；住院就診流程實(shí)現(xiàn)電子醫(yī)囑、電子病歷、電子護(hù)理病歷和電子申請、結(jié)果圖像自動回傳，出院后患者病歷按照時(shí)限要求歸檔并納入醫(yī)院質(zhì)控考核；利用全院OA信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無紙化辦公，與HIS系統(tǒng)平臺整合，發(fā)送院長日報(bào)短信到管理者手機(jī)上，讓領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)了解醫(yī)院業(yè)務(wù)動態(tài)。
依托電子病歷系統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式
“醫(yī)院從2010年4月開始實(shí)施電子病歷，并逐步完善系統(tǒng)功能，從2011年6月份開始嘗試依托電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷質(zhì)控?！眲⒋毫峤榻B說，“在住院和門診中開展病歷質(zhì)控的優(yōu)勢不言而喻，首先其統(tǒng)計(jì)的覆蓋率可達(dá)100%。其次統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以為質(zhì)控及醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)目前病歷存在的主要問題，為進(jìn)一步完成質(zhì)控及解決問題打下良好的基礎(chǔ)?！?/p>
1. 住院病歷質(zhì)控模式
住院病歷質(zhì)量控制：一級質(zhì)控由科室內(nèi)部完成，二級質(zhì)控由質(zhì)控辦領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院病歷質(zhì)控小組完成。小組成員經(jīng)信息中心授權(quán)后登陸醫(yī)生工作站，對本月的出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。所有質(zhì)控工作在電腦中進(jìn)行，小組成員可以瀏覽住院患者的所有信息，包括病歷主觀內(nèi)容、化驗(yàn)單、輔助檢查報(bào)告、影像學(xué)資料等。在檢查的同時(shí)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷及時(shí)錄入電子版《住院病歷質(zhì)量檢查表》中，根據(jù)缺陷內(nèi)容，系統(tǒng)自動進(jìn)行扣分并計(jì)算最終的得分。
質(zhì)控辦報(bào)表全部電子化管理，可以對質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)并自動匯總數(shù)據(jù)。通過匯總，可以清楚地了解不同科室的病歷缺陷的分布情況、發(fā)生率、平均分等相關(guān)結(jié)果，為績效考核、反饋意見提供第一手的數(shù)據(jù)資料。
病歷完成時(shí)限質(zhì)控：分為兩部分，一是運(yùn)行病歷完成時(shí)限。此項(xiàng)工作根據(jù)不同病歷內(nèi)容完成時(shí)限的要求，自動生成統(tǒng)計(jì)表格，統(tǒng)計(jì)完成時(shí)限并匯總相關(guān)數(shù)據(jù)。二是終末病歷歸檔時(shí)限。按照臨床醫(yī)生在系統(tǒng)中對電子病歷的提交時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按照醫(yī)院歸檔的要求計(jì)算歸檔率。通過此項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作，改進(jìn)了系統(tǒng)存在的缺陷，病歷歸檔率也有了顯著提高，完全達(dá)到醫(yī)院等級評審關(guān)于病歷歸檔的要求。
“住院病歷質(zhì)控模式中還包括輸血病歷質(zhì)控，為保證輸血治療的安全性，醫(yī)院所有輸血病歷都要進(jìn)行終末質(zhì)控，參照住院病歷的質(zhì)控模式，將我院輸血病歷檢查表制作電子表格，并將結(jié)果錄入后系統(tǒng)自動匯總結(jié)果。”劉春玲說。
2. 門診病歷質(zhì)控
包括門診病歷的內(nèi)涵質(zhì)控和門診病歷書寫率統(tǒng)計(jì)。內(nèi)涵質(zhì)控方面由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，抽查相關(guān)醫(yī)生的電子病歷內(nèi)涵，并將結(jié)果錄入電子版檢查表中，由系統(tǒng)進(jìn)行匯總分析；書寫率統(tǒng)計(jì)則由系統(tǒng)自動統(tǒng)計(jì)，并列出未書寫病歷的明細(xì)。
規(guī)范加強(qiáng)醫(yī)用物資耗材管理
“醫(yī)院醫(yī)用物資耗材的管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，直接影響醫(yī)院的醫(yī)療安全和經(jīng)濟(jì)效益。如何規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)院物資耗材的管理，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。”張明海院長指出，“從今年的4月1日開始，針對我院的實(shí)際情況，我們利用信息化管理手段，設(shè)計(jì)并實(shí)施了物資耗材信息管理系統(tǒng)，全部啟動物資耗材二級庫動態(tài)管理系統(tǒng)，使資耗材管理的工作流程在信息流、物流、資金流等方面更規(guī)范、更科學(xué)、更便捷?！?/p>
據(jù)信息科科長劉春玲介紹，所謂的“二級庫存管理”是指各病區(qū)、科室在醫(yī)院物資庫房領(lǐng)用材料后所形成本科內(nèi)的庫存。以前東直門醫(yī)院東區(qū)物資耗材的整個(gè)流通環(huán)節(jié)是：申請、采購、人庫、領(lǐng)用，雖然醫(yī)院非常重視對于上述環(huán)節(jié)的管理，卻仍存在醫(yī)療材料收人、支出達(dá)不到相應(yīng)比例，無法對物資材料進(jìn)行全程的動態(tài)跟蹤管理。
針對這種現(xiàn)象，信息科與軟件工程師通過調(diào)研分析和對系統(tǒng)流程的整合，利用系統(tǒng)構(gòu)建了一套物資耗材管理體系：各科室申領(lǐng)物資材料進(jìn)行本科入庫管理（二級庫存）、同時(shí)將醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)與醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，即在醫(yī)療收費(fèi)的同時(shí)由信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)扣除其科室在總務(wù)庫房領(lǐng)用的材料數(shù)量，物資與收費(fèi)項(xiàng)目有一一對應(yīng)關(guān)系。
“舉個(gè)例子來說，患者在醫(yī)療過程使用了材料后，醫(yī)護(hù)人員在收費(fèi)的同時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)也實(shí)時(shí)扣除其科室在總務(wù)庫房領(lǐng)用的材料數(shù)量，如果科室的材料庫存是零，醫(yī)生開具此項(xiàng)的收費(fèi)醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)會自動提示該項(xiàng)材料無庫存?！眲⒋毫岽虮确秸f，“通過物資管理信息系統(tǒng)的使用，我們可以隨時(shí)查詢各科室領(lǐng)用材料的使用情況，通過物資耗材領(lǐng)用記錄與查詢患者記賬收費(fèi)系統(tǒng)，盤點(diǎn)核對其庫存所示的材料，對其二級庫物資耗材的計(jì)劃、領(lǐng)用、消耗作同步跟蹤?！?/p>
服務(wù)措施一應(yīng)俱全
隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院每天的門診量已經(jīng)達(dá)到了3000人次，如何能保證在接待如此大規(guī)模的就診量后醫(yī)院仍能平穩(wěn)運(yùn)行、如何保證每一位患者都能享受到很好的醫(yī)療服務(wù)，這是醫(yī)院一直在考慮的問題，也是推進(jìn)醫(yī)院開展一系列惠民措施的緣由所在。
東直門醫(yī)院東區(qū)以前已經(jīng)實(shí)行了多年手寫住院患者腕帶制度，隨著信息化水平的提高，醫(yī)院采用系統(tǒng)自動打印住院患者腕帶代替原來護(hù)士手寫腕帶，患者在住院處辦理入院手續(xù)后系統(tǒng)自動打印患者住院標(biāo)識，包括姓名、性別、年齡、收治病區(qū)和住院號?！罢_的患者身份識別是醫(yī)療安全的保障，患者標(biāo)識腕帶為規(guī)范化醫(yī)療管理提供了先進(jìn)可靠的輔助工具，防止了因錯(cuò)誤識別患者引發(fā)的醫(yī)療事故，能夠最大限度的提高管理效率，也是醫(yī)院現(xiàn)代化、正規(guī)化醫(yī)療管理的發(fā)展方向?！眲⒋毫嵴f。
除了“自助打印腕帶技術(shù)”，東直門醫(yī)院東區(qū)的“預(yù)約掛號”制度也同樣值得稱贊。據(jù)劉春玲介紹，為了方便患者就醫(yī)復(fù)診，醫(yī)院開通了普通預(yù)約掛號和復(fù)診預(yù)約掛號，普通掛號即患者自行上網(wǎng)或電話預(yù)約，復(fù)診預(yù)約掛號則需要門診醫(yī)生登陸工作站進(jìn)行。同時(shí)，為了減少患者的等待時(shí)間，復(fù)診預(yù)約掛號將預(yù)約就診時(shí)間精確到半小時(shí)以內(nèi)，患者在預(yù)約就診時(shí)間前30分鐘到門診掛號處取號即可，有效地分流就診高峰時(shí)段人群。
在記者走訪醫(yī)院的過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院一層大廳中安裝了多臺自助打印機(jī)，而且醫(yī)院實(shí)行患者病歷集中存儲和打印制度，在每一層都設(shè)置了統(tǒng)一的打印病歷處，方便想保存自己詳細(xì)就診信息的患者打印病歷。這些惠民措施進(jìn)一步拉近了醫(yī)院與患者的距離，使患者就醫(yī)時(shí)多了一份便捷與溫情，其經(jīng)驗(yàn)值得推廣。
成功升級，迎接輝煌未來
