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病案管理質(zhì)量控制范文第1篇

【關(guān)鍵詞】病案；環(huán)節(jié)質(zhì)量

病案質(zhì)量與病案的利用直接相關(guān)聯(lián)，完整的病案管理可以為醫(yī)院的臨床、管理、科研、教學(xué)等方面做出很大貢獻(xiàn)，因此病案質(zhì)量應(yīng)受到醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員更多的關(guān)注[1]。如何加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高病案管理水平，發(fā)揮病案信息為醫(yī)院經(jīng)營管理與提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)，是病案管理者永恒的課題。我院通過加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有效地提高了病案管理水平。

1重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

1.1增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，提高對(duì)病案質(zhì)量的認(rèn)知目前病案資料作為解決醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)，因此規(guī)范的書寫病案，提高病案質(zhì)量，這不僅僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，同時(shí)也是對(duì)自身負(fù)責(zé)，詳細(xì)清楚的病案記錄能使醫(yī)務(wù)人員避免處于被動(dòng)狀態(tài)；由于病案質(zhì)量控制的難度較大，因此需要護(hù)士長以及科主任直接參與其中，強(qiáng)調(diào)病案質(zhì)量的重要性，規(guī)范病案書寫，為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立良好的榜樣。只有真實(shí)完善的病案資料，才具有應(yīng)用價(jià)值[2]。

1.2定期組織開展學(xué)習(xí)病案的書寫規(guī)范我院的做法是提倡個(gè)人自學(xué)、科室組織學(xué)習(xí)、醫(yī)院舉辦專題講座、聘請(qǐng)專家授課等方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員，特別是年輕住院醫(yī)師、新招聘人員、調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等，組織他們學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》以及醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全核心制度，只有這樣，才能強(qiáng)化其專業(yè)水平意識(shí)，提高病案管理水平。通過學(xué)習(xí)，首先，規(guī)范病案首頁填寫，病案首頁是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理的原始資料。其次，醫(yī)院還規(guī)范了病歷的書寫內(nèi)容以及格式，使醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)臨床資料。杜絕在病案上書寫“診斷明確，無需鑒別”、“同意診斷、治療”等沒有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。

1.3制定嚴(yán)格的病案審簽制度首先，嚴(yán)格審查病案書寫者執(zhí)業(yè)資格，未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員（新招聘人員、新調(diào)入人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等）不得單獨(dú)從事診療活動(dòng)，不得書寫入院記錄和首次病程記錄等；其次，規(guī)范各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，經(jīng)管醫(yī)師作為病案記錄的關(guān)鍵人物，應(yīng)對(duì)病案的真實(shí)性、完整性、客觀性、規(guī)范性承擔(dān)主要責(zé)任；主治醫(yī)師要有提高病案質(zhì)量的意識(shí)和責(zé)任心，并負(fù)責(zé)審閱以及修正由經(jīng)管醫(yī)師所書寫的病情記錄，從而決定患者的治療方案，并記錄某些重要的病情，要對(duì)病情記錄的正確性承擔(dān)主要責(zé)任；主任醫(yī)師則負(fù)責(zé)診斷和鑒別各種疑難病例，審核危重、搶救病人的病情記錄，同時(shí)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師病案規(guī)范書寫。實(shí)施上級(jí)醫(yī)師帶病歷進(jìn)行查房的制度，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)一邊審閱病歷一邊查房，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合性評(píng)估，制定詳細(xì)的診療方案，發(fā)現(xiàn)不足應(yīng)及時(shí)告之經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行修改。

1.4履行告之義務(wù)，填寫知情同意書患者在臨床治療過程中，如患者的特殊體質(zhì)、病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用昂貴、需做手術(shù)等情況下有義務(wù)告之患者和家屬，并詳細(xì)填寫知情同意書，明確患者與醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)與責(zé)任，保證雙方的權(quán)益[3]。加強(qiáng)醫(yī)患溝通與技巧，全面提高病案管理水平。

2貫徹落實(shí)檢查制度

2.1加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的監(jiān)管力度定期組織相關(guān)的病案管理人員對(duì)各醫(yī)務(wù)人員的病案管理水平進(jìn)行抽查并通報(bào)，檢查醫(yī)務(wù)人員的病案書寫的規(guī)范性、完整性以及真實(shí)性等。通過對(duì)病案質(zhì)量的檢查，可以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案質(zhì)量的重視度，從而有效地提高病案管理水平，保證醫(yī)療水平，同時(shí)也能促進(jìn)管理人員之間的經(jīng)驗(yàn)交流[4-5]。通過貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病案書寫規(guī)范，提高責(zé)任心以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真對(duì)待，保證病案書寫的質(zhì)量以及真實(shí)可靠性，從而保證患者的安全。

2.2加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的檢查力度院醫(yī)療質(zhì)量控制小組應(yīng)定期突擊性檢查各科室病案書寫的規(guī)范、質(zhì)量以及真實(shí)性等，將該科室的病案書寫情況及時(shí)反映給科主任，并參照《住院病案質(zhì)量評(píng)審表》對(duì)各科室的病案書寫進(jìn)行評(píng)分，檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行全院通報(bào)并納入科室考核評(píng)分。

2.3加強(qiáng)對(duì)病案終末環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[6]明確質(zhì)控重點(diǎn)，病案室設(shè)立醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案終末質(zhì)量的及時(shí)性、規(guī)范性以及完整性等方面進(jìn)行檢查評(píng)估。如需修改病案，應(yīng)詳細(xì)說明修改理由、時(shí)間以及內(nèi)容等，保證病案的真實(shí)性。建立健全病案接收、歸檔、保存、借閱、復(fù)印等規(guī)章制度，對(duì)接收、歸檔的及時(shí)性進(jìn)行督導(dǎo)；對(duì)病案歸檔后的形式審查、整理、編碼、錄人、上架、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)進(jìn)行控制和管理；對(duì)病案資料的完整性再把關(guān)，嚴(yán)防遺漏、缺項(xiàng)等，保證病案完整回收、及時(shí)歸檔；重視病案的保存及管理，確保科學(xué)分類、完整規(guī)范、管理有序、保存科學(xué)；特殊病案單獨(dú)登記并統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。

2.4制定缺陷反饋制度每一個(gè)質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)按照《住院病案質(zhì)量評(píng)審表》對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審，并對(duì)本組所檢查的病案書寫結(jié)果及時(shí)反映給科室，及時(shí)更正問題以及錯(cuò)誤，建立健全病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，不定期舉行優(yōu)秀病案評(píng)比活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀病案進(jìn)行展示、獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)重大缺陷病案予以曝光；同時(shí)將個(gè)人以及科室的考評(píng)與獎(jiǎng)金掛鉤，堅(jiān)持賞罰兌現(xiàn)，從而達(dá)到提高病案管理水平的目的，保證醫(yī)療的水平和安全，體現(xiàn)病案質(zhì)控結(jié)果。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，公眾法律意識(shí)的不斷提高，因此往往存在著許多的醫(yī)療糾紛，從而迫使每一個(gè)醫(yī)務(wù)護(hù)理人員，必須堅(jiān)持以人為本，質(zhì)量第一的原則，用客觀、及時(shí)、真實(shí)的病案書寫以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，有效地提高病案管理水平，營造出一個(gè)更和諧的醫(yī)療環(huán)境[7]。

參考文獻(xiàn)

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[4]段麗芳.健全管理制度是提高病案質(zhì)量的保障[J].中國病案，2010，11（7）：24-25.

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病案管理質(zhì)量控制范文第2篇

1 疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)檔案兩級(jí)管理的原則

疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)檔案兩級(jí)管理是指在疾控中心檔案工作管理委員會(huì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，將疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)形成的技術(shù)檔案實(shí)行分為中心級(jí)、科級(jí)兩級(jí)管理。其內(nèi)容有以下四個(gè)方面：

1.1 將疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)檔案納入中心檔案工作管理體系

同其他門類的檔案一樣，業(yè)務(wù)檔案的管理也應(yīng)在接受中心檔案工作管理委員會(huì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，由中心檔案室負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施。

1.2 將業(yè)務(wù)檔案分為中心、科兩級(jí)

對(duì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中形成的大量疾病防治、衛(wèi)生監(jiān)測檔案分別為中心級(jí)業(yè)務(wù)檔案和科級(jí)業(yè)務(wù)檔案兩個(gè)層次。

1.3 中心級(jí)業(yè)務(wù)檔案管理

凡劃歸的中心級(jí)管理的業(yè)務(wù)檔案，由各科兼職檔案員負(fù)責(zé)收納、整理、立卷，定期向中心檔案室歸檔，交由中心檔案室統(tǒng)一保管和提供利用。

1.4 科級(jí)業(yè)務(wù)檔案管理

凡劃歸為科級(jí)管理的業(yè)務(wù)檔案，交科保存，由各科兼職檔案員負(fù)責(zé)收納、整理、立卷，并負(fù)責(zé)保管和提供利用。

2 中心、科兩級(jí)檔案范圍的確定

2.1 中心級(jí)業(yè)務(wù)檔案的劃分及范圍

在確定中心級(jí)業(yè)務(wù)檔案的范圍時(shí)，應(yīng)本著總體性、綜合性、分析性及學(xué)術(shù)性的原則對(duì)檔案進(jìn)行劃分。即要將那些反映主要業(yè)務(wù)工作的總體水平的材料以及在基礎(chǔ)監(jiān)測上形成的綜合性、分析性并具有一定學(xué)術(shù)價(jià)值且保管期限長的材料確定為中心級(jí)檔案，以確保中心存業(yè)務(wù)檔案能夠全面反映和概括本機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)活動(dòng)及工作水平?？傮w來看，中心級(jí)業(yè)務(wù)檔案的范圍有以下幾個(gè)方面：

2.1.1 業(yè)務(wù)工作法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)方法的研究檔案。包括有關(guān)證書、研究報(bào)告、編制說明及驗(yàn)證報(bào)告等。

2.1.2 年度或跨年度的法定傳染病、地方病及中小學(xué)生常見病等疾病防治方案及總結(jié)、疫情流行病學(xué)分析、疫情流行趨勢(shì)預(yù)測等。

2.1.3 重大事故、疫情暴發(fā)、中毒調(diào)查處理等有關(guān)材料包括調(diào)查報(bào)告及現(xiàn)場調(diào)查記錄及有關(guān)的行政處罰材料等或年度綜合性分析總結(jié)。

2.1.4 各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的統(tǒng)計(jì)月報(bào)、年報(bào)。

2.1.5 省市級(jí)以上刊物上發(fā)表的業(yè)務(wù)論文。

2.2 科級(jí)業(yè)務(wù)檔案的劃分及范圍

我國各級(jí)疾病預(yù)防控制中心在日常業(yè)務(wù)活動(dòng)中更大量地、且直接地是形成服務(wù)對(duì)象檔案，即在對(duì)其所轄區(qū)內(nèi)或?qū)Ρ粍澏楸局行墓芾淼膯挝凰峁┑慕?jīng)常性的疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)測服務(wù)中所形成的材料。這些材料的保管周期不易確定，需隨所服務(wù)的企業(yè)的存亡而定，而且不少材料還因工作需要逐年加以補(bǔ)充，因此存科保管更為便利。此外，疾病預(yù)防控制工作成果的取得周期長，其疾病流行及防治規(guī)律得自于長期的大量的日常性監(jiān)測材料的積累。這些常規(guī)性監(jiān)測材料不僅對(duì)當(dāng)年的疫情分析有用，更可能是在若干年以后，能從中發(fā)現(xiàn)和分析出疫情流行規(guī)律。因此，這些一般性、經(jīng)常性業(yè)務(wù)活動(dòng)形成的材料不能因?yàn)橛辛司C合性或總結(jié)性報(bào)告就可以隨意處置，而應(yīng)做為科級(jí)業(yè)務(wù)檔案存科保管。

3 實(shí)行兩級(jí)管理的意義

3.1 中心級(jí)管理有利于疾控業(yè)務(wù)工作整體水平的提高

首先，中心級(jí)業(yè)務(wù)檔案管理可使中心檔案能夠反映業(yè)務(wù)工作全貌和工作水平，對(duì)于中心領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)把握全局，做出正確決策提供了有力依據(jù)。其次，由于中心級(jí)業(yè)務(wù)歸檔范圍明確將具有總結(jié)分析性、學(xué)術(shù)性的材料交中心歸檔，從而要求各科業(yè)務(wù)人員不能再僅停留在做一般性工作小結(jié)，而是要在大量的監(jiān)督監(jiān)測材料上做進(jìn)一步的加工，形成分析性報(bào)告，從而促進(jìn)了業(yè)務(wù)工作的提高。第三，中心檔案室人員針對(duì)業(yè)務(wù)檔案開展信息加工，通過各種編研材料為全中心科研防病工作服務(wù)，有利于疾控機(jī)構(gòu)科研工作的開展。第四，中心級(jí)檔案管理便于開展中心疾病防控信息的交流，為全市甚至全國的疾控工作提供利用。

3.2 科級(jí)管理是有利于滿足疾控業(yè)務(wù)工作日常的需要

疾控業(yè)務(wù)有延續(xù)性，在對(duì)監(jiān)測點(diǎn)、直管單位的監(jiān)督監(jiān)測中，要經(jīng)常使用其前一年或前幾年形成的監(jiān)督監(jiān)測檔案；特別是隨著生產(chǎn)經(jīng)營單位的變化，有些檔案還要不斷進(jìn)行補(bǔ)充或注銷。因此科級(jí)管理就可以及時(shí)滿足疾病預(yù)防控制的日常需要。

4 兩級(jí)管理的實(shí)施

4.1 建立切合實(shí)際的業(yè)務(wù)檔案管理制度

對(duì)種類繁多、形式各異的業(yè)務(wù)檔案，要實(shí)行科學(xué)規(guī)范的管理，就必須建立切合實(shí)際的業(yè)務(wù)檔案管理制度。首先，在制定業(yè)務(wù)檔案歸檔范圍和歸檔制度時(shí)，中心檔案室人員應(yīng)深入各科室，了解各科主要業(yè)務(wù)活動(dòng)，再結(jié)合衛(wèi)生部“全國疾病預(yù)防控制工作規(guī)范”關(guān)于業(yè)務(wù)活動(dòng)形成材料范圍的規(guī)定，經(jīng)與各科密切協(xié)商，具體確定符合業(yè)務(wù)實(shí)際的各科中心級(jí)和科級(jí)業(yè)務(wù)檔案的歸檔范圍。其次，對(duì)于各科的科級(jí)業(yè)務(wù)檔案也要同中心級(jí)業(yè)務(wù)檔案一樣，提出統(tǒng)一的立卷要求，以確?？萍?jí)檔案立卷的規(guī)范，但可使用不同的卷皮，以示區(qū)分；第三，嚴(yán)格科級(jí)檔案的保管及利用制度，任何個(gè)人不得將檔案據(jù)為已有。

4.2 加強(qiáng)對(duì)兼職檔案員的培訓(xùn)和指導(dǎo)

各科兼職檔案員大多熟悉本科室的業(yè)務(wù)，檔案知識(shí)相對(duì)貧乏。因此，要做好業(yè)務(wù)檔案的立卷歸檔，就必須加強(qiáng)對(duì)他們的培訓(xùn)和指導(dǎo)。檔案室可定期舉辦檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，并將檔案業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)列入兼職檔案員繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)內(nèi)容，進(jìn)行學(xué)分評(píng)定，以提高他們學(xué)習(xí)檔案業(yè)務(wù)的積極性。同時(shí)，檔案室人員也要主動(dòng)指導(dǎo)科室立卷和編目。

病案管理質(zhì)量控制范文第3篇

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量控制醫(yī)療保險(xiǎn)需求影響

【中圖分類號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0556-01

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)的全面開展，醫(yī)療保險(xiǎn)給病案質(zhì)量提出了新的要求，社會(huì)保障部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療記錄審計(jì)的具體要求，提出了完整的醫(yī)療記錄規(guī)范，要求其必須準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的基本規(guī)范，重點(diǎn)把握病歷書寫質(zhì)量的幾個(gè)控制點(diǎn)。通過對(duì)醫(yī)療記錄和質(zhì)量控制體系的完善，可以建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，保證獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰制度的實(shí)施。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和病歷書寫相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和其他活動(dòng)的進(jìn)行勢(shì)在必行，只有這樣才能使病案書寫更加規(guī)范化，更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。

1病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的正常程序運(yùn)行

當(dāng)前我國實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩種：一種是國家強(qiáng)制性的法律保障，直接由政府的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織來協(xié)調(diào)管理；另一個(gè)是由個(gè)人自愿購買的商業(yè)保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)營利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接收和賠付醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)險(xiǎn)種?？茖W(xué)合理的病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保存要求能為醫(yī)療保險(xiǎn)的正常程序運(yùn)行提供一個(gè)可靠的依據(jù)。醫(yī)療記錄不及時(shí)，不完整，不僅體現(xiàn)醫(yī)療保健的質(zhì)量是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模步o理性的臨床診斷和治療帶來更高的難度，而且令教學(xué)和科研工作使用不可靠的數(shù)據(jù)。

病案也可以為衛(wèi)生醫(yī)療成本提供準(zhǔn)確的信息，有利于患者和醫(yī)療醫(yī)院醫(yī)療行為檢查部門的監(jiān)督，也能提供醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和結(jié)算管理的客觀依據(jù)，使社會(huì)保障機(jī)制可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的開支，杜絕浪費(fèi)，確保資金的合理使用，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的正常程序運(yùn)行。

2病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的糾紛處理

醫(yī)療記錄的保管也會(huì)影響保險(xiǎn)索賠中的糾紛處理。如沒有完善病案管理科學(xué)，不能提供記錄數(shù)據(jù)將直接影響患者得到合理的補(bǔ)償。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)院的發(fā)展與完善，病床周轉(zhuǎn)率普遍提高，也減輕了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的檢查和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的結(jié)果，患者還未完成。這就需要醫(yī)生來獲得各種檢驗(yàn)報(bào)告來進(jìn)行病人的醫(yī)療記錄，使完整的醫(yī)療記錄得以保證。比如，手術(shù)及麻醉記錄必須詳細(xì)記錄操作的全過程，包括麻醉深度，術(shù)后和術(shù)中輸血，輸液和其他藥物的使用條件。在記錄過程中，必須注意兩點(diǎn)，一是記錄正確，及時(shí)和完整，二是人工材料植入必須填寫“醫(yī)療材料植入使用登記表”，還有詳細(xì)的書面的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)單位和其他信息，因?yàn)槿斯ぶ踩氩牧显诓煌尼t(yī)療保險(xiǎn)支付方式不同。有時(shí)醫(yī)生不相關(guān)的病史采集或筆誤，又或者患者故意隱瞞最終導(dǎo)致保險(xiǎn)索賠失敗。還有治療項(xiàng)目取消部分應(yīng)及時(shí)用紅筆填寫具體時(shí)間，簽上大名，以免造成重復(fù)計(jì)費(fèi)而引起不必要的糾紛。

醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療記錄，是監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查的重要內(nèi)容，是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的住院患者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接相關(guān)的依據(jù)，關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

隨著醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療保險(xiǎn)中有著越來越被廣泛使用的醫(yī)療記錄，住院病案管理作用日益突出。同時(shí)伴隨著醫(yī)療記錄使用次數(shù)的增加，當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，迫切需要提高病案質(zhì)量。

3病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和結(jié)算

入院記錄包括主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史，家族史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，診斷，治療計(jì)劃?，F(xiàn)在的疾病，過去的疾病歷史描述對(duì)保險(xiǎn)索賠是很重要的?，F(xiàn)病史的患者和家屬的主訴多種多樣，缺乏邏輯的疾病記錄成為醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛的焦點(diǎn)。疾病既往史是病人的一般狀態(tài)之前的健康記錄，比如有急性，慢性傳染病史，藥物過敏史，手術(shù)或嚴(yán)重的外傷史及其他重要的疾病歷史。根據(jù)發(fā)病時(shí)間序列記錄，還有疾病的鑒別診斷以及相關(guān)疾病在鑒別診斷中也應(yīng)詳細(xì)地記錄，確保無誤。

醫(yī)療記錄和醫(yī)療檔案是病人的醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療全過程的原始記錄，它關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用，與住院患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用還是以此病案質(zhì)量為依據(jù)的。很多情況下，醫(yī)療價(jià)值是通過病歷質(zhì)量反映出來的，所以加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，也是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵。

4小結(jié)

病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的質(zhì)量控制將直接影響醫(yī)療記錄，因此病案質(zhì)量控制工作必須建立一支高水平，高素質(zhì)的管理隊(duì)伍。首先，要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，建立以人為本的理念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。其次，進(jìn)行相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，病案管理涉及范圍廣，需要引入多元化的知識(shí)型員工，以適應(yīng)病案管理現(xiàn)代化的新需求。第三，加強(qiáng)全體員工的質(zhì)量意識(shí)教育，提升病案質(zhì)量管理人員的整體素質(zhì)，這也是醫(yī)療技術(shù)水平的整體素質(zhì)的一種反映。因此，提高病案質(zhì)量需要全院醫(yī)療人員共同努力完成的，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須通過多種形式開展素質(zhì)教育，提高全員質(zhì)量意識(shí)，不斷推進(jìn)病案質(zhì)量管理的發(fā)展，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行，有效、客觀地保護(hù)患者的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1]黃江紅，趙豫，李群.加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì).2007（04）

病案管理質(zhì)量控制范文第4篇

【關(guān)鍵詞】病案質(zhì)量；質(zhì)量管理；重心前移

病案質(zhì)量是指病案書寫質(zhì)量，其重點(diǎn)是內(nèi)涵質(zhì)量，即突出病案記錄的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、科學(xué)性和及時(shí)性〔2〕。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，提高病歷質(zhì)量管理的規(guī)范化和科學(xué)化水平，是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)。多年來我們一直探索和實(shí)踐病案質(zhì)量管理的有效方法，取得了一定的成效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)簡單介紹，以供參考：

1強(qiáng)化法律意識(shí)，注重案例分析

保證病案質(zhì)量是依法解決醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。病案質(zhì)量管理本身就是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全管理的重要方面〔3〕。病案作為合法的法律文件，其書寫質(zhì)量關(guān)系到患者和醫(yī)生雙方利益，關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益〔4〕。因此從法律高度規(guī)范病案質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，是醫(yī)療安全的基本保障。我院不定期的邀請(qǐng)知名法律專家進(jìn)行法律知識(shí)講座和宣傳，對(duì)身邊或院外的醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行警示分析，宣傳病案質(zhì)量的法律舉證地位，定期開展“精析病例”、“精湛醫(yī)術(shù)談”等系列精品報(bào)告會(huì)，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的自我維權(quán)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)。

2健全質(zhì)控體系，規(guī)范病案管理

為規(guī)范病案管理，我院建立了多層次、多角度、互動(dòng)式的四級(jí)病案質(zhì)量控制體系。一級(jí)體系為院級(jí)病案質(zhì)量管理委員會(huì)，由業(yè)務(wù)院長及醫(yī)教部主任牽頭組成，其任務(wù)是確定病案質(zhì)量管理發(fā)展方向，對(duì)重大問題提出決策意見。醫(yī)教部質(zhì)量管理科作為二級(jí)管控體系，負(fù)責(zé)執(zhí)行病案管理委員會(huì)的決定，制定病案管理的具體計(jì)劃與執(zhí)行各項(xiàng)管理措施,負(fù)責(zé)病案形成過程的全面、全程質(zhì)量監(jiān)控。三級(jí)管控體系是院病案質(zhì)量督查專家?guī)欤饕獙?duì)病案內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審和把關(guān)。四級(jí)管控體系為科室質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控組長、科室質(zhì)控醫(yī)師構(gòu)成，負(fù)責(zé)病歷歸檔前質(zhì)控。三年來我院甲級(jí)病案率一直保持良好勢(shì)態(tài)（＞95%），未按時(shí)限要求完成病歷書寫現(xiàn)象、病歷缺陷問題、終末病案乙級(jí)數(shù)均呈明顯下降趨勢(shì)，杜絕丙級(jí)病歷。

3重視環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)控重心前移

3.1強(qiáng)化科室質(zhì)控小組職能隨著收容量的逐年增加，單靠質(zhì)控醫(yī)師的大范圍全面監(jiān)控已不現(xiàn)實(shí)。遂將質(zhì)控重心前移，使原先以質(zhì)量管理科為重心的質(zhì)控模式，優(yōu)化為以科室質(zhì)控小組為主的質(zhì)控模式?？浦魅问强剖业闹饕?fù)責(zé)人，對(duì)提高病歷質(zhì)量有著不可推卸的責(zé)任和義務(wù)，每月仔細(xì)評(píng)審出院病歷不小于5份。科室質(zhì)控組長主要負(fù)責(zé)該病區(qū)的所有出院病歷質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)通知相關(guān)人員予以修正完善。死亡病歷、疑難危重病歷、重大手術(shù)病歷、糾紛傾向病歷科室內(nèi)必須由副主任醫(yī)師以上級(jí)別進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控，每月形成《科室病歷質(zhì)量控制月報(bào)表》，上交醫(yī)療質(zhì)量管理科。

3.2加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)控力度我院實(shí)施電子病歷系統(tǒng)以來：可以隨時(shí)監(jiān)控所有在院病人的醫(yī)療記錄,從而使質(zhì)量控制的重點(diǎn)從終末前移到具體的診療環(huán)節(jié)中, 特別是醫(yī)療文件的及時(shí)性、書寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性及書寫的規(guī)范性。還可以及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通, 充分發(fā)揮事前提醒預(yù)防、事中跟蹤監(jiān)督控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷、及時(shí)解決問題，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。

3.3改變終末病歷質(zhì)控模式

3.3.1按照國家軍隊(duì)的相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)于終末病案質(zhì)量的控制我們做了大膽探索和改進(jìn)，取消既往為片面追求甲級(jí)病案率而進(jìn)行返修現(xiàn)象，杜絕了臨床醫(yī)師對(duì)終末病歷返修的依賴性，促進(jìn)病案質(zhì)控重心前移到各科室。

3.3.2院病案質(zhì)量督查專家?guī)煊?8位本院四級(jí)以上知名專家組成。對(duì)死亡、疑難危重、非計(jì)劃二次手術(shù)、糾紛等重點(diǎn)病案進(jìn)行例例質(zhì)控，逐項(xiàng)把關(guān)，查找內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，形成病案質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告，全院通報(bào)。

4加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，規(guī)范病案書寫

醫(yī)教部質(zhì)量管理科每月舉辦一批“住院醫(yī)師病案書寫及質(zhì)量控制培訓(xùn)班”，由具有豐富臨床管理經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師和專家進(jìn)行病案質(zhì)量的專題講座，解析病案缺陷的原因，闡述減少缺陷，防范糾紛的有效對(duì)策。嚴(yán)抓崗前培訓(xùn)制度，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師、研究生、新招聘住院醫(yī)師實(shí)施上崗準(zhǔn)入制度，病歷書寫培訓(xùn)考核合格后方可進(jìn)行臨床工作。

總之，病案管理應(yīng)當(dāng)遵循客觀真實(shí)、準(zhǔn)確規(guī)范、注重質(zhì)量、依法管理的原則〔5〕。良好的病案質(zhì)量不僅反映醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和文化素質(zhì)，而且也體現(xiàn)醫(yī)院診療和管理水準(zhǔn)。所以，提升病案質(zhì)量，是提高醫(yī)院整體質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

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［3］朱婭婭，金麗君，許文玲.加強(qiáng)病案管理 促進(jìn)醫(yī)療安全［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2008，11：77-78

病案管理質(zhì)量控制范文第5篇

【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供了便利，也為統(tǒng)計(jì)科研數(shù)據(jù)提供了信息資源庫，同時(shí)為醫(yī)療保險(xiǎn)、勞動(dòng)鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法等提供相應(yīng)的憑證資料。與此相對(duì)應(yīng)的病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，既有利于維護(hù)患者的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認(rèn)可，在相關(guān)考核中取得了好評(píng)。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會(huì)與大家交流探討。

一 病案質(zhì)量管理的原則

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實(shí)相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評(píng)價(jià)及相關(guān)評(píng)價(jià)意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷率達(dá)到95.3％以上，同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點(diǎn)是監(jiān)控乙級(jí)病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

二 病歷質(zhì)量管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級(jí)監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實(shí)行五級(jí)監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實(shí)行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級(jí)組織環(huán)環(huán)相連，各個(gè)部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個(gè)完整的評(píng)價(jià)和自我完善的體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會(huì)議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例，聽取質(zhì)控中心向其匯報(bào)季度工作總結(jié)，提出下一步工作計(jì)劃，對(duì)嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對(duì)其缺陷做出處罰及落實(shí)整改全院措施。

（二）質(zhì)控中心辦公室實(shí)施對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實(shí)相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評(píng)級(jí)和扣分與獎(jiǎng)金及晉升掛勾。同時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對(duì)所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對(duì)象為終末病歷、運(yùn)行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對(duì)存在的問題及時(shí)匯總后反饋臨床科室，由科室及時(shí)進(jìn)行整改。

（三）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個(gè)主診小組，同時(shí)實(shí)行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時(shí)抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實(shí)整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。

（四）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組單元內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實(shí)組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)的主要承擔(dān)者，包括指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，是實(shí)時(shí)監(jiān)控的重要一環(huán)。

（五）醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的基本單元是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過不斷學(xué)習(xí)自我完善，確保病歷質(zhì)量各個(gè)要素的完備及內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

三 我院提高病歷質(zhì)量的一些措施

（一）加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評(píng)比活動(dòng)。如組織病歷書寫的講座、評(píng)比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項(xiàng)目，使其通過不斷的自我充實(shí)和改進(jìn)，及在上級(jí)主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對(duì)行政管理人員組織院內(nèi)外培訓(xùn)再教育，邀請(qǐng)上級(jí)單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實(shí)際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評(píng)價(jià)體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，在迎接上級(jí)主管部門質(zhì)量考核同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.重視院外考核時(shí)上級(jí)專家的匯總分析意見，其不僅是對(duì)我院考核的全面點(diǎn)評(píng)，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。

2.院內(nèi)考核實(shí)行終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實(shí)行科室控制、病案室篩選后及時(shí)反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點(diǎn)監(jiān)控乙級(jí)病案，核實(shí)后對(duì)經(jīng)治醫(yī)師落實(shí)責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實(shí)整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會(huì)討論分析、定性。對(duì)評(píng)比出的優(yōu)秀個(gè)人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)行明確的獎(jiǎng)懲制度。運(yùn)行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對(duì)現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對(duì)危重、重點(diǎn)病人實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報(bào)及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及是否符合手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范的要求，對(duì)未能按照要求完善術(shù)前準(zhǔn)備的，責(zé)令暫停手術(shù)；督查六類特殊住院病例的相關(guān)制度的執(zhí)行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規(guī)范術(shù)前討論記錄及醫(yī)患溝通記錄，嚴(yán)重并發(fā)癥病例是否及時(shí)采取有效治療措施。對(duì)存在問題及時(shí)反饋，院周會(huì)上通報(bào)。

3.運(yùn)行病歷監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控雙管齊下，兩種方案在實(shí)際運(yùn)行過程中是互為補(bǔ)充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側(cè)重于終末病歷考核，帶來了臨床醫(yī)師在病歷的完成上不注重時(shí)效性，包括不及時(shí)書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師不及時(shí)簽名，上級(jí)醫(yī)師不及時(shí)審批，醫(yī)患溝通忽視書面告知等，導(dǎo)致在檢查時(shí)，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫(yī)事爭議時(shí)，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對(duì)存在的問題，我院制定了運(yùn)行病歷質(zhì)量考核細(xì)則，對(duì)運(yùn)行實(shí)時(shí)病歷質(zhì)量考核，側(cè)重于病歷完成的時(shí)效性。通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應(yīng)提高。

（三）針對(duì)質(zhì)控體系的各個(gè)層面，落實(shí)整改措施

1.質(zhì)控委員會(huì)對(duì)全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實(shí)。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會(huì)討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對(duì)患者入院后何時(shí)進(jìn)行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對(duì)危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實(shí)施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅(jiān)持落實(shí)考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。

2.質(zhì)控中心辦公室是實(shí)施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。在實(shí)踐中對(duì)在質(zhì)量檢查中存在的問題及時(shí)分析、反饋，提出改進(jìn)意見，堅(jiān)持檢查與反饋相結(jié)合，使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從制定、執(zhí)行至檢查、分析，再反饋監(jiān)督、改進(jìn)提高，形成一個(gè)良性循環(huán)。每月對(duì)科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報(bào)，每季度發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督意見書，意見書涵蓋對(duì)科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應(yīng)的整改意見，所有臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并落實(shí)簽字后及時(shí)返還質(zhì)控中心辦公室審核。對(duì)部分存在明顯缺陷的及時(shí)發(fā)放意見書，并與經(jīng)治醫(yī)師建立談話學(xué)習(xí)制度。

3.以科主任為首的質(zhì)控小組對(duì)在日常工作中監(jiān)控科內(nèi)病歷質(zhì)量，重點(diǎn)在于落實(shí)對(duì)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，其次完成質(zhì)控中心責(zé)令整改措施，并組織落實(shí)科室醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的學(xué)習(xí)，科內(nèi)實(shí)行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動(dòng)記錄中。

4.主診組側(cè)重于對(duì)自我檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行內(nèi)部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節(jié)，同時(shí)完成上級(jí)部門下發(fā)的專項(xiàng)整改意見。

5.醫(yī)務(wù)人員是落實(shí)整改措施的個(gè)體，主要是完成缺陷內(nèi)容的學(xué)習(xí)，通過不斷完善自身素質(zhì)達(dá)到提高病歷書寫及內(nèi)涵的目的。

四 借助信息化系統(tǒng)同步提高病歷質(zhì)量

各國對(duì)電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫(yī)學(xué)報(bào)告的發(fā)表，強(qiáng)調(diào)了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實(shí)現(xiàn)無紙化操作。國內(nèi)隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作。其對(duì)患者的信息錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、查詢等帶來的優(yōu)勢(shì)必然超過傳統(tǒng)方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標(biāo)，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實(shí)施電子病歷的病區(qū)來看，病歷質(zhì)量控制較未實(shí)行科室有進(jìn)一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實(shí)行電子病歷質(zhì)量監(jiān)控仍需我院學(xué)習(xí)。

病案管理是一門擁有較多傳統(tǒng)理念的學(xué)科，已正式成為檔案學(xué)的一個(gè)分支，并成為一門特別的學(xué)科，自身有著涉及多學(xué)科、多部門的特點(diǎn)。隨著相應(yīng)學(xué)科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢(shì)必導(dǎo)致病案管理與時(shí)展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識(shí)，提高自我素質(zhì)，同時(shí)通過加強(qiáng)多部門管理和監(jiān)控，引起管理體系中各個(gè)層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對(duì)策[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(3):47-49.