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醫(yī)院病案管理制度及流程范文第1篇

 

關(guān)鍵詞：病案管理　病案應(yīng)用　質(zhì)量監(jiān)控

 

    我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？?a href="http://m.rqylqx.com/haowen/336651.html" target="_blank">醫(yī)院，每年出院病案近萬(wàn)份，并逐年增長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐探索，形成了一套嚴(yán)格的病案管理流程和良好的病案質(zhì)量監(jiān)控模式，現(xiàn)報(bào)告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質(zhì)量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個(gè)科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實(shí)行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門(mén)診則由門(mén)診部專門(mén)負(fù)責(zé)收發(fā)病案的工作人員負(fù)責(zé)將每1份病案及時(shí)收集。加強(qiáng)病房工作人員的責(zé)任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質(zhì)量。對(duì)于每i份病案，嚴(yán)格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時(shí)送交病案室，而且還要保證病案的質(zhì)量。

1.2病案資料的整理及輸人計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(yè)(包括患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡等)輸人計(jì)算機(jī)中，對(duì)病案資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序管理，直接對(duì)病案信息資料進(jìn)行檢索，保證在短時(shí)間內(nèi)提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護(hù)人員、法律工作者提供服務(wù)，同時(shí)達(dá)到節(jié)約開(kāi)支和提高工作效率的目的。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學(xué)化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、時(shí)效性四大原則，將病案資料整理、輸人計(jì)算機(jī)后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員(即對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員)借閱時(shí)必須以胸牌為標(biāo)識(shí)，其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護(hù)人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學(xué)、科研、病案討論等)需要病案外借時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科出具書(shū)面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時(shí)間最長(zhǎng)一般為1個(gè)月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過(guò)程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時(shí)做好核對(duì)工作。

1.4病案的復(fù)印管理隨著人們健康意識(shí)的提高、社會(huì)健康保障體系的完善，社會(huì)對(duì)病案的利用率越來(lái)越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復(fù)印病案的目的主要是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及保險(xiǎn)索賠等。復(fù)印病案資料的申請(qǐng)人是患者本人時(shí)必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請(qǐng)人為患者親屬時(shí)，必須出據(jù)申請(qǐng)人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關(guān)系證明材料。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)公司或者公安司法機(jī)關(guān)，申請(qǐng)人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請(qǐng)人的有效身份證明。通過(guò)核實(shí)申請(qǐng)人有效身份的證明后，方可對(duì)病案資料進(jìn)行復(fù)印，復(fù)印內(nèi)容包括病案首頁(yè)、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)果等。經(jīng)申請(qǐng)人對(duì)復(fù)印病案資料的核對(duì)后，病案室對(duì)復(fù)印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁(yè)打印制，以避免病歷記錄不及時(shí)，確保患者或家屬隨時(shí)封存病歷、復(fù)印病歷時(shí)病歷的完整性

 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學(xué)的重要資料和信息來(lái)源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本依據(jù)。因此，建立一種科學(xué)、規(guī)范的病案管理流程與質(zhì)控，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)際操作，該院的病案管理流程取得良好實(shí)用效果。近10年來(lái)從未丟失過(guò)一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學(xué)研究及社會(huì)服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會(huì)價(jià)值與法律價(jià)值。

2病案質(zhì)量監(jiān)控

2.1完善病案質(zhì)量控制體系

2.1.1設(shè)立完善的病案質(zhì)量監(jiān)控小組為進(jìn)一步提高病案管理水平，對(duì)原病案管理委員會(huì)成員進(jìn)行了調(diào)整，由主管業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對(duì)病案管理中，特別是病案書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，向各科室通報(bào)檢查結(jié)果，及時(shí)改進(jìn)不足。針對(duì)病案檢查中存在的問(wèn)題，制定相關(guān)的管理制度和改進(jìn)措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回?zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)科室環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量檢查工作。科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對(duì)出院病案進(jìn)行檢查。運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行抽查，病案室專人負(fù)責(zé)終末病案檢查。

2.1.2制定標(biāo)準(zhǔn)，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，制定了我院的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求》，明確了病歷書(shū)寫(xiě)的要求、書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容、書(shū)寫(xiě)的時(shí)限、書(shū)寫(xiě)的格式等。并制定了《病案質(zhì)量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制住院醫(yī)師要嚴(yán)格按要求書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結(jié)合查房嚴(yán)格審閱病歷，及時(shí)糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標(biāo)管理考評(píng)的重要組成部分，成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，并負(fù)責(zé)在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知科室予以解決，并對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋。組織資深專家專門(mén)負(fù)責(zé)審核出院病歷質(zhì)量，對(duì)共性的間題如病歷記錄不及時(shí)、病歷不滿頁(yè)打印、化驗(yàn)單粘貼不及時(shí)、檢查結(jié)果異常無(wú)分析、更換藥物及停藥無(wú)記錄等問(wèn)題，每月最少一次在醫(yī)院質(zhì)控月刊上通報(bào)，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問(wèn)題。對(duì)出錯(cuò)較多的科室、人員辦班培訓(xùn)，加強(qiáng)教育。定期舉辦病歷展評(píng)，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點(diǎn)評(píng)同時(shí)展出，用展覽的方式學(xué)習(xí)。

3體會(huì)

醫(yī)院病案管理制度及流程范文第2篇

山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪 271100

[摘要] 目的 探討醫(yī)院病案管理中的問(wèn)題及解決對(duì)策。方法 收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問(wèn)題的病案，對(duì)其檢查后，將問(wèn)題找出，并制定相應(yīng)的解決方案。結(jié)果 180份病歷資料中107例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問(wèn)題。結(jié)論 醫(yī)院病案管理主要存在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫鎲?wèn)題，醫(yī)院管理者應(yīng)強(qiáng)化病案管理意識(shí)，完善病案管理制度，將病案管理實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。

[

關(guān)鍵詞 ] 病案管理；信息技術(shù)；問(wèn)題分析；管理建議

[中圖分類號(hào)]R19　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02

病案管理指的是在法律要求范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療全部過(guò)程的病案記錄進(jìn)行保存、分類、使用等起到監(jiān)督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，將信息技術(shù)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域病案管理作為體現(xiàn)醫(yī)院信息管理水平的重要指標(biāo)，病案管理在醫(yī)院的職能也發(fā)生了巨大的改變，涉及到治療、科研、保險(xiǎn)等各個(gè)領(lǐng)域。能夠有效的使用信息技術(shù)管理病案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)從單純的經(jīng)濟(jì)化管理到全方位的醫(yī)療管理的重大轉(zhuǎn)變，真正做到數(shù)據(jù)共享，達(dá)到醫(yī)院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最終目標(biāo)，但是目前電子病案管理還存在著各種不足，面臨著多種問(wèn)題。該研究旨在分析該院病案管理工作中存在的不足，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問(wèn)題的住院病歷資料，科室分布：兒科35份，婦科43份，外科48份，內(nèi)科54份。

1.2方法

采用回顧性分析方法，對(duì)180份存在問(wèn)題的病歷資料進(jìn)行認(rèn)真檢查，找出其中存在的問(wèn)題，并制定相應(yīng)的解決方案。

2 結(jié)果

180份病歷資料存在的問(wèn)題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫?，其?07例（59.44%）為內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題，73例（40.56%）為管理質(zhì)量問(wèn)題。內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題包括首頁(yè)書(shū)寫(xiě)混亂（8.89%）、病程記錄不規(guī)范（16.67%）、書(shū)寫(xiě)潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、護(hù)理記錄不規(guī)范（10.56%）等；管理質(zhì)量問(wèn)題包括歸檔不及時(shí)（7.78%）、保管不嚴(yán)格（11.11%）、節(jié)約不規(guī)范（9.44%）、工作失誤（8.33%）、深加工不規(guī)范（3.89%）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1病案管理問(wèn)題發(fā)生的原因分析

該研究結(jié)果顯示：病案管理問(wèn)題主要體現(xiàn)在內(nèi)容質(zhì)量和管理質(zhì)量?jī)煞矫?，?nèi)容質(zhì)量問(wèn)題包括首頁(yè)書(shū)寫(xiě)混亂、病程記錄不規(guī)范、書(shū)寫(xiě)潦草、病案涂改、護(hù)理記錄不規(guī)范等；管理質(zhì)量問(wèn)題包括歸檔不及時(shí)、保管不嚴(yán)格、節(jié)約不規(guī)范、工作失誤等。深入分析這些問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題的產(chǎn)生主要與以下因素有關(guān)。

3.1.1病案管理意識(shí)薄弱首先是領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，認(rèn)為病案管理工作技術(shù)性不強(qiáng)，工作量少，導(dǎo)致人員設(shè)備配置不足，管理制度不健全，病案管理意識(shí)薄弱。部分人員忽視病案的重要性，認(rèn)為醫(yī)生會(huì)診過(guò)程中，病案的內(nèi)容也可以同樣從病人身上獲得，導(dǎo)致他們疏于對(duì)于病案的管理，出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、病程記錄存在拷貝現(xiàn)象等，大大降低了醫(yī)院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度難以落實(shí)，有些制度即使落實(shí)了也對(duì)醫(yī)師起不到什么大的作用，舉例來(lái)說(shuō)，一份不達(dá)標(biāo)的病歷扣十塊錢的獎(jiǎng)金，對(duì)工作人員來(lái)說(shuō)根本沒(méi)有感覺(jué)。另外還有病案復(fù)印、查閱、借出的流程監(jiān)管不健全的問(wèn)題，導(dǎo)致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理設(shè)備配置不科學(xué)微縮技術(shù)、光盤(pán)存儲(chǔ)技術(shù)、條形碼技術(shù)等需要先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，各個(gè)部門(mén)存在資源配置不平衡，部分部門(mén)設(shè)備資源不足，導(dǎo)致管理工作不能高效進(jìn)行。

3.1.4 管理人員素質(zhì)參差不齊管理人員素質(zhì)參差不齊。部分管理人員缺乏對(duì)信息技術(shù)知識(shí)、電腦技能的掌握，在實(shí)際操作中出現(xiàn)問(wèn)題，部分管理人員病理知識(shí)，自身專業(yè)不高，很多都是其他專業(yè)轉(zhuǎn)行未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)就參與工作，不能很好地實(shí)現(xiàn)分類管理，協(xié)助治療。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院病案管理的對(duì)策

針對(duì)病案管理問(wèn)題的發(fā)生原因，可從以下方面采取措施，強(qiáng)化管理，以提升病案管理質(zhì)量。

3.2.1 強(qiáng)化病案管理意識(shí)的培養(yǎng)加強(qiáng)醫(yī)院整體對(duì)病案管理工作的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)病案管理工作在醫(yī)療體系中的重要地位，醫(yī)療病案統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)院部門(mén)乃至上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)都有重要的參考作用，為科研部門(mén)的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供入院人數(shù)，診療付費(fèi)情況，此數(shù)據(jù)可用來(lái)分析醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行改善，而且對(duì)于病人而言，病案是工傷、評(píng)殘、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)，而且，隨著現(xiàn)代人健康意識(shí)的加強(qiáng)，很多人都會(huì)選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對(duì)于以后的就診提供主要的依據(jù)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的參評(píng)主要依據(jù)。雖然進(jìn)入計(jì)算機(jī)管理，但社會(huì)的需求和發(fā)展，使病案室的工作量日益增多，所以堅(jiān)持對(duì)于病案管理的重要性培養(yǎng)是加強(qiáng)病案管理建設(shè)的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明確化，從整理、分類、編入、調(diào)閱、質(zhì)量控制等責(zé)任分別落實(shí)到人身上，簽訂責(zé)任書(shū)，從而增強(qiáng)工作人員的責(zé)任心。對(duì)于病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不完整、不規(guī)范的，以及化驗(yàn)結(jié)果不及時(shí)回報(bào)的，都要返回到科室進(jìn)行補(bǔ)充修改，加強(qiáng)管理人員與醫(yī)生護(hù)士的緊密聯(lián)系，不清楚的地方要請(qǐng)教醫(yī)生，把病案的問(wèn)題都放在提交前去完成，保證病案的質(zhì)量。配置專業(yè)的內(nèi)外科、護(hù)理專業(yè)的工作人員對(duì)每天整理完成的病歷進(jìn)行審核復(fù)查，如果發(fā)生問(wèn)題，則及時(shí)通關(guān)病歷管理人員進(jìn)行補(bǔ)充修改調(diào)整，避免病歷上架前一些嚴(yán)重錯(cuò)誤的出現(xiàn)。

保證病歷及時(shí)歸檔，患者出院后病案室的工作人員能快速、準(zhǔn)確地復(fù)印病歷，將會(huì)對(duì)患者報(bào)銷、轉(zhuǎn)院、理賠、等工作帶來(lái)很大的支持，整體提高醫(yī)院的工作質(zhì)量水平。

3.2.3 加強(qiáng)病案管理硬件設(shè)備的配備病案管理中引進(jìn)條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù)、光盤(pán)技術(shù)、無(wú)紙病案技術(shù)、縮微技術(shù)、錄音聽(tīng)打系統(tǒng)等先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，實(shí)現(xiàn)大量病案資料的交叉檢索。不僅要求每個(gè)部門(mén)都有相關(guān)的計(jì)算機(jī)設(shè)備，而且要求加強(qiáng)病案管理部門(mén)的設(shè)備配置,加大投入，并且要求設(shè)備及時(shí)更新，定期維護(hù)，保證設(shè)備的正常運(yùn)行[3]。

3.2.4 加強(qiáng)管理人員素質(zhì)建設(shè)管理工作需要多方面的技能，病案的開(kāi)放性和各個(gè)方面的利用價(jià)值，都在本質(zhì)上要求了病案工作人員的素質(zhì)的進(jìn)一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識(shí)，還需要掌握基礎(chǔ)的病理知識(shí)，并且需要熟練使用設(shè)備，熟練操作相關(guān)的工作軟件[4]。

首先要求病案工作人員每年都要進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，有條件的應(yīng)多參加病案管理學(xué)會(huì)舉辦的各種學(xué)習(xí)班，對(duì)當(dāng)前病案管理的發(fā)展加深認(rèn)識(shí)和了解，掌握國(guó)際國(guó)內(nèi)發(fā)生的新病種和新的醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，有助于工作的開(kāi)展和進(jìn)步，加強(qiáng)基礎(chǔ)病理的學(xué)習(xí)，并通過(guò)與醫(yī)師護(hù)士的交流不斷提升自己的醫(yī)學(xué)水平。

其次要注重加強(qiáng)電腦知識(shí)的培訓(xùn)與更新，不會(huì)操作電腦就等于無(wú)法實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，這對(duì)于熟悉傳統(tǒng)制度的工作人員無(wú)疑是一個(gè)新的挑戰(zhàn)，不會(huì)電腦操作就跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理發(fā)展的步伐，就會(huì)被時(shí)代淘汰，知識(shí)和技能的更新不僅是對(duì)工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個(gè)人意識(shí)的體現(xiàn)。

每年輪流安排一位優(yōu)秀員工外出學(xué)習(xí)，進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和病案管理知識(shí)培訓(xùn)，不僅提高了本專業(yè)水平，開(kāi)闊了眼界，而且還可以補(bǔ)充很多專業(yè)知識(shí)，掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，對(duì)提高業(yè)務(wù)能力是個(gè)極大的促進(jìn)[5]。

綜上所述，病案管理是占醫(yī)院管理工作中的很大一部分比重，病案管理從最初的紙質(zhì)病案到當(dāng)今的光盤(pán)、索引、條形碼等信息化的管理技術(shù)，正反映了病案管理工作不斷進(jìn)步不斷發(fā)展的趨勢(shì)，相信通過(guò)不斷的制度改進(jìn)，不斷的探索，未來(lái)的病案管理工作一定會(huì)越來(lái)越規(guī)范越來(lái)越完善。

[

參考文獻(xiàn)]

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醫(yī)院病案管理制度及流程范文第3篇

[關(guān)鍵詞]病案管理；探索；實(shí)踐

[中圖分類號(hào)]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）07（a）-175-02

我院在60年的發(fā)展過(guò)程中， 在病案管理方面根據(jù)不同時(shí)期的實(shí)際情況制定并形成了自身相應(yīng)的制度和規(guī)定。本院現(xiàn)有庫(kù)存病案40余萬(wàn)件，其中部分永久保存外，常規(guī)可利用最長(zhǎng)保存年限的病案為30年，實(shí)際開(kāi)放流通借閱病案年限為15年，每年借閱量約6 000余次，并逐年增加。這些規(guī)定和制度對(duì)完好保管醫(yī)療檔案、提供醫(yī)療研究、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、為醫(yī)療糾紛提供科學(xué)依據(jù)等方面起到了重要的作用。

1 基本經(jīng)驗(yàn)和作法

病案管理工作在醫(yī)院管理中具有重要意義，尤其在新形勢(shì)下越來(lái)越顯現(xiàn)出它的價(jià)值。本院病案管理工作也隨著醫(yī)院的發(fā)展，經(jīng)歷了一個(gè)不斷進(jìn)步和加強(qiáng)的過(guò)程。病案管理工作過(guò)去一直參照檔案管理的規(guī)定執(zhí)行，但它又不同于一般的檔案，它具有分類的科學(xué)性、科目的多樣性、管理的復(fù)雜性、利用的常用性、文字的法律性等多種屬性。

本院病案室工作人員少，工作量大，客觀上雖然給工作帶來(lái)一定的困難，病案室人員在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家的有關(guān)政策、先進(jìn)的管理方法和現(xiàn)代科學(xué)應(yīng)用技術(shù)，從不斷建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度入手，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)、回收、裝訂、編碼、登記、歸檔、借閱及外調(diào)服務(wù)等工作流程制定了一系列的規(guī)章制度，提高了病案管理的工作效率和準(zhǔn)確率，取得了良好的效果。

一是嚴(yán)格執(zhí)行出院病案回收制度，認(rèn)真落實(shí)管理責(zé)任制。對(duì)病案管理實(shí)行責(zé)任制，明確各自的職責(zé)，加強(qiáng)崗位責(zé)任制，提高工作責(zé)任心。從病案收集、整理、裝訂、編碼、質(zhì)控、歸檔、借閱、復(fù)印等病案管理流程環(huán)環(huán)相扣。

二是認(rèn)真把好病案質(zhì)量關(guān)，扎實(shí)做好病案編碼工作。病案編碼工作技術(shù)性非常強(qiáng)，工作需要非常仔細(xì)，同時(shí)還要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，及時(shí)了解現(xiàn)代國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，特別是計(jì)算機(jī)新技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，要不斷熟悉和掌握國(guó)際疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)和方法，確保編碼的準(zhǔn)確性。并且同時(shí)對(duì)首頁(yè)是否完整、疾病診斷是否正確、術(shù)語(yǔ)是否準(zhǔn)確；對(duì)診斷不清，主次不分，術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤，無(wú)簽字的病案通過(guò)質(zhì)控及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生進(jìn)行修正。

三是嚴(yán)格病案借閱和復(fù)印制度，保證病案的安全性。病案室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中病案復(fù)印、復(fù)制、借閱的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，并以制度公告形式宣傳告知本院醫(yī)務(wù)人員、外調(diào)人員；對(duì)外調(diào)人員申請(qǐng)復(fù)印、復(fù)制、借閱病案由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審批；外調(diào)人員在經(jīng)同意借閱、復(fù)印、復(fù)制前必須提供病人授權(quán)委托書(shū)、病人身份證、所在單位、所需查詢內(nèi)容、外調(diào)人員的姓名、時(shí)間等，并進(jìn)行詳細(xì)登記，本院醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)借閱病案則在病案室進(jìn)行登記，病案室工作人員才能按規(guī)定提供相應(yīng)的病案資料。

2 適應(yīng)新的形式 強(qiáng)化制度建設(shè)

2002年8月2日根據(jù)國(guó)家頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。這對(duì)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)新形勢(shì)下規(guī)范和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，杜絕、減少和正確處理各類法律糾紛，正確地維護(hù)好各方的利益，具有非常重要的指導(dǎo)意義。

同年，國(guó)務(wù)院和最高人民法院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中，明確患者將不再承擔(dān)對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果及醫(yī)療過(guò)程有無(wú)差錯(cuò)的舉證責(zé)任，而由掌握相關(guān)的證據(jù)材料并具有較強(qiáng)的證據(jù)能力的醫(yī)療單位承擔(dān)，對(duì)于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則[2]。同時(shí)隨著我國(guó)不斷推行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，病案作為法律文書(shū)的屬性越來(lái)越得到強(qiáng)化，社會(huì)對(duì)于醫(yī)療事故處理的法律意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，病案作為處理醫(yī)療事故的原始資料，也無(wú)疑是醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)公司、法律公證機(jī)關(guān)等各方面關(guān)注的焦點(diǎn)，雖然這是社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)，但給醫(yī)療單位的管理，特別是病案管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。所以對(duì)醫(yī)院而言，應(yīng)當(dāng)把病案管理的重點(diǎn)放在規(guī)范病案資料的形成、保管、使用上，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，提出了新的更高要求，即依法治檔，科學(xué)、規(guī)范管理病案，依法維護(hù)好各方面的利益。

由于本院過(guò)去的《病案管理制度》中的病案借閱制度項(xiàng)規(guī)定病案的借閱，凡本院的醫(yī)務(wù)人員及上級(jí)主管單位都可在病案室調(diào)閱病案，造成病案的廣泛借閱，病案在外有否修改無(wú)法監(jiān)控，并且時(shí)有病案丟失的情況發(fā)生；還有因醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)參差不濟(jì)，有些病人通過(guò)醫(yī)院的熟人把病案借出后不歸還的情況；醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)病案的重要性認(rèn)識(shí)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，造成病案丟失而無(wú)法彌補(bǔ)；部分有學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值的病案，有些醫(yī)生借出后不愿歸還等等，雖然我院制定了相關(guān)處罰條例，但尚不能根本解決這些問(wèn)題。

國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》出臺(tái)后，本院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，專門(mén)組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并根據(jù)這些法律文件的精神，不斷健全和完善病案管理的各項(xiàng)制度，重新制訂了新的《病案管理制度》《病案借閱制度》等。該制度嚴(yán)格規(guī)范了病案借閱的規(guī)定。

對(duì)借閱病案詳細(xì)規(guī)定：凡本院在職的醫(yī)務(wù)人員、各職能部門(mén)相關(guān)的管理人員等可在本院病案室借閱病案，借閱時(shí)需登記所查病人的姓名、住院號(hào)、出院病人單位、身份等，同時(shí)登記查閱人姓名、單位、身份、用途、時(shí)間等項(xiàng)目。①公安、檢查、法院、法律援助機(jī)構(gòu)及病人相關(guān)單位需向本院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并出示介紹信和工作證，方可在病案室查閱病案；②各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所相關(guān)人員，需向本院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，并出示介紹信、工作證、病人授權(quán)委托書(shū)、病人身份證復(fù)印件等可查閱病人病案。③其他人員查閱病人病案時(shí)，需出示病人授權(quán)委托書(shū)、病人身份證或病人身份證復(fù)印件、查閱人身份證。④病人本人需查閱自己的病案時(shí)，應(yīng)出示本人身份證。

本院醫(yī)務(wù)人員、各職能部門(mén)相關(guān)的管理人員等借閱的病案只能在病案室閱讀。對(duì)借出病案詳細(xì)規(guī)定：本院病案室病案的借出必須符合以下條件：本院在職的醫(yī)務(wù)人員借出病案，需經(jīng)所在科科主任同意，并在醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字同意下方可借出；②本院在職的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)再次入院住院治療的病人病案，經(jīng)本院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字同意，并出示本次的病人入院證方可借出；③本院臨床科室需組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療研究及學(xué)術(shù)討論的本科室危重、死亡等疑難雜癥病案，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字同意方可借出；④本院臨床科室跨科室借閱病案，需本科室主任簽字，并在醫(yī)務(wù)科陳述理由后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字并注明歸還時(shí)間方可借閱；⑤出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病案，需在當(dāng)事人雙方都在場(chǎng)的情況下封存病案，由主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或者醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)簽字，借出需本科室主任簽字，并在醫(yī)務(wù)科陳述理由后，由醫(yī)務(wù)科登記借出。

通過(guò)采取以上嚴(yán)格的管理措施后，杜絕了隨意借出病案、修改病案和病案丟失等情況的發(fā)生，從而減少了因病案涂改產(chǎn)生的醫(yī)院與病人之間、醫(yī)院與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間、醫(yī)院與司法機(jī)關(guān)之間等各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

對(duì)于本院醫(yī)療科研需調(diào)閱病案實(shí)行：①申報(bào)課題：因科研調(diào)閱病案數(shù)量大、學(xué)科復(fù)雜，必須把所準(zhǔn)備收集的相關(guān)方面的資料向醫(yī)務(wù)科報(bào)批，并提前通知病案室；②病案組織：經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后到病案室陳述需要調(diào)閱的相關(guān)系列內(nèi)容，病案室進(jìn)行分批查找，由病案室派專人負(fù)責(zé)抽調(diào)并做好專題登記；③時(shí)間控制：病案抽調(diào)后通知醫(yī)生在規(guī)定地方、規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成調(diào)閱，并一律在病案閱覽室閱覽，不得外借。以防止積壓、遺忘、損壞，促進(jìn)病案科研資源正常流動(dòng)。

3 嚴(yán)格制度管理 依法服務(wù)社會(huì)

病案管理工作是一項(xiàng)專業(yè)性、綜合性非常強(qiáng)的工作，它要求管理人員除了要具備病案管理的專業(yè)知識(shí)外，還要具備一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還要具備法律知識(shí)和對(duì)內(nèi)對(duì)外的溝通協(xié)調(diào)能力，以應(yīng)對(duì)大量復(fù)雜的工作。

在醫(yī)院內(nèi)部，僅病案回收流程就繁瑣復(fù)雜，從住院部、醫(yī)生、護(hù)士到病案室，這個(gè)過(guò)程中存在著醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案法律的責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不規(guī)范，對(duì)病情、手術(shù)、查房記錄不及時(shí)，內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不完整、隨意涂改；個(gè)別醫(yī)院為了評(píng)估升級(jí)，把不符合要求的病案重新修改抄寫(xiě)，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為了親朋好友醫(yī)療保險(xiǎn)的索賠，提供虛假病案；或?yàn)檠谏w、逃避工作失職的責(zé)任或技術(shù)事故，修改炮制虛假病歷等問(wèn)題。病案管理工作人員不僅要參與整個(gè)過(guò)程，還要在此過(guò)程中督促及時(shí)上交病歷，做好監(jiān)督病案質(zhì)量、編碼、裝訂、保管、借閱等工作，由于目前病案有醫(yī)務(wù)工作者、患者、律師、保險(xiǎn)、司法檢察、公安人員等多個(gè)用戶，用途越來(lái)越廣泛，在其各個(gè)環(huán)節(jié)中，病案也容易成為矛盾的焦點(diǎn)，因此在工作常出現(xiàn)用戶爭(zhēng)吵，甚至病人家屬吵鬧圍堵辦公室等不良事件，這就需要病案管理工作人員不僅要耐心解釋，同時(shí)還要做到冷靜應(yīng)對(duì)，積極勸說(shuō)當(dāng)事人，必要時(shí)協(xié)調(diào)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)等工作。

因此，要依法做好病案管理工作，嚴(yán)格制度管理。嚴(yán)格制度、依法治檔是病案管理的內(nèi)在要求，依法治檔不僅要維護(hù)法規(guī)的規(guī)范性，還要建立完善的制度來(lái)規(guī)范行為，所有醫(yī)護(hù)人員和病案管理人員是實(shí)施法規(guī)的主體，所以，醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)政策、法律法規(guī)的原則和要求，提高對(duì)法律法規(guī)重要性的認(rèn)識(shí)，做到懂法、守法。目前，面對(duì)病案的公開(kāi)化以及醫(yī)患糾紛增多的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還必須明確自己在病案形成和利用過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節(jié)上的法律責(zé)任，只有這樣，才能牢牢依法規(guī)范自己的行為，有效杜絕敷衍、涂改、隱匿病案的現(xiàn)象。要充分認(rèn)識(shí)病案作為醫(yī)療訴訟中司法鑒定的原始法律依據(jù)的重要性，醫(yī)護(hù)人員肩負(fù)著對(duì)醫(yī)院及自身的維權(quán)責(zé)任和對(duì)患者利益的維護(hù)責(zé)任的雙重責(zé)任身份。加強(qiáng)病案管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)系統(tǒng)的管理過(guò)程，而完善的制度、明確的職責(zé)，可以規(guī)范人們的行為，保證病案管理系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)此，在病案管理中后依照有關(guān)法規(guī)的要求，制定與病歷記錄、傳遞、利用、病案建立、保管、醫(yī)務(wù)人員與患者查閱以及復(fù)印和復(fù)制病歷等一系列可行性的規(guī)章制度和相關(guān)的管理程序。同時(shí)應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員的工作職責(zé)。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員才會(huì)有法可依、有章可循。

病案作為特殊檔案的應(yīng)用，最終目的是要服務(wù)社會(huì)、服務(wù)醫(yī)療事業(yè)、服務(wù)患者。隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)自身生命和健康更加關(guān)注，患者的維權(quán)意識(shí)也在不斷增強(qiáng)。新的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是以尊重病人知情權(quán)和決定權(quán)，讓病人主動(dòng)參與醫(yī)療有關(guān)決定，這是一種新型的指導(dǎo)――合作或共同參與的現(xiàn)代醫(yī)患模式，也是構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系的必然趨勢(shì)。所以提高醫(yī)務(wù)人員的法律觀念和以制度規(guī)范行為日趨緊迫和重要，必須加大有關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，經(jīng)常性地組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)檔案法》《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)文件，結(jié)合本院有關(guān)規(guī)定，以典型案例作為示范，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，警鐘長(zhǎng)鳴，使病案法規(guī)、制度化建設(shè)工作具體化、形象化、常態(tài)化、規(guī)范化，不斷培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員盡職盡責(zé)、愛(ài)崗敬業(yè)的職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德，以及較高的法律素質(zhì)，才能收到良好的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定[Z]、2002.

醫(yī)院病案管理制度及流程范文第4篇

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；效果研究

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書(shū)面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當(dāng)重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 收集我科2014年1月、2月、3月三個(gè)月運(yùn)行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級(jí)病案率僅75～85%，見(jiàn)圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員做病案質(zhì)量分析。

1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識(shí)和信息。

2現(xiàn)行病歷書(shū)寫(xiě)工作流程

2.1住院醫(yī)師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對(duì)患者基本信息，詳細(xì)詢問(wèn)病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號(hào)、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對(duì)自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫(yī)師開(kāi)始書(shū)寫(xiě)病歷。

2.2.1根據(jù)采集的病史，整理思路，理清順序，對(duì)已有的檢查、檢驗(yàn)，缺哪些檢查，對(duì)目前的診斷還需哪些進(jìn)一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗(yàn)時(shí)間、是否為1個(gè)月內(nèi)，如超過(guò)時(shí)間或病情發(fā)展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會(huì)診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當(dāng)，是否滿足要求。

3上級(jí)醫(yī)師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級(jí)醫(yī)生對(duì)住院醫(yī)師的病史采集提出補(bǔ)充完善病史，爭(zhēng)取獲得更多有價(jià)值的線索，以簡(jiǎn)化診療程序，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能更早確診及治療。

3.2對(duì)住院醫(yī)師的診療思路進(jìn)行分析判斷，指出一些遺漏的問(wèn)題，治療的方向，修正一些錯(cuò)誤。通過(guò)調(diào)查了解到在病歷書(shū)寫(xiě)流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉(zhuǎn)快（主要為復(fù)查患者較多導(dǎo)致），電子病歷系統(tǒng)不完善，手術(shù)醫(yī)師：開(kāi)晨會(huì)、學(xué)習(xí)傳達(dá)文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門(mén)診患者、換藥、示教等，簽字單據(jù)太多，流程太多，太繁瑣，優(yōu)化流程；

3.2.2住院醫(yī)師太少，經(jīng)管患者數(shù)太多，醫(yī)師管的具體事務(wù)太多，如新農(nóng)合、醫(yī)保都要醫(yī)師開(kāi)好落實(shí)（本來(lái)可以由出入院處完成）。甚至主治醫(yī)師副主任醫(yī)師都做住院醫(yī)師用，仍在書(shū)寫(xiě)病歷。問(wèn)病史不夠耐心、不仔細(xì)。

3.2.3上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷中存在的沒(méi)及時(shí)指出。上下級(jí)醫(yī)師配合默契度不夠。上下級(jí)醫(yī)師在對(duì)一些具體問(wèn)題的理解存在差異，難以統(tǒng)一思想。

3.2.4患者主訴表達(dá)不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報(bào)告單，部分醫(yī)師聽(tīng)不懂患者當(dāng)?shù)胤窖?，可能誤解等。

3.2.5設(shè)備 打印機(jī)及醫(yī)用電腦故障、電子病歷信息系統(tǒng)不好使用及故障等。

3.2.6環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師寫(xiě)好后需待上級(jí)醫(yī)生審核，上級(jí)醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書(shū)越來(lái)越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監(jiān)管不力、無(wú)相關(guān)管理制度、未與績(jī)效考評(píng)掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等。

3.2.8年輕住院醫(yī)師病歷問(wèn)題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書(shū)問(wèn)題較突出..

4 U階段--問(wèn)題的根本原因分析

找出導(dǎo)致問(wèn)題的根本原因是電子病歷系統(tǒng)不完善，住院醫(yī)師太少，經(jīng)管病人數(shù)太多，住院醫(yī)師寫(xiě)好后需待上級(jí)醫(yī)生審核，上級(jí)醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書(shū)越來(lái)越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監(jiān)管不力、無(wú)相關(guān)管理制度、未與績(jī)效考評(píng)掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等各種原因進(jìn)行分析。

5 S階段--選擇流程改進(jìn)的方案

通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，擬定并選擇改進(jìn)方案：①科室全體醫(yī)師開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)；②醫(yī)務(wù)科出臺(tái)《病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》；③科室制定書(shū)寫(xiě)時(shí)間規(guī)定及上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)間規(guī)定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫(yī)師應(yīng)多掌握當(dāng)?shù)胤窖?，?zhǔn)確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績(jī)效考核機(jī)制；⑥各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)技能培訓(xùn)；⑦醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)監(jiān)管力度；⑧醫(yī)院加大引進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化人員配置。

6運(yùn)用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語(yǔ)單詞Plan計(jì)劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Action處理的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行科學(xué)程序）管理方法的特點(diǎn)進(jìn)行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不斷提高應(yīng)用中的意義[1]。

P階段--計(jì)劃階段：F發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計(jì)劃階段；C、3月份確定流程，調(diào)研現(xiàn)狀；U、3月份繪制魚(yú)骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進(jìn)計(jì)劃D實(shí)施改進(jìn)方案C檢驗(yàn)效果A流程標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)）

D階段--實(shí)施階段：①召集全體醫(yī)師召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫(yī)務(wù)科出臺(tái)《病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》，抽出固定時(shí)間學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)管理規(guī)定》；③規(guī)定：上下級(jí)醫(yī)師有意見(jiàn)分歧時(shí)無(wú)條件遵守上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)；④績(jī)效考評(píng)內(nèi)容加入病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)。

C階段--檢查階段：①前期醫(yī)務(wù)科派專人不定時(shí)到科室或病案室抽查；②后期t務(wù)科可根據(jù)科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)定扣除績(jī)效工資，評(píng)分高的可適當(dāng)激勵(lì)，見(jiàn)圖2。

A階段--處理階段：①經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)，甲級(jí)病案率逐步提高，明顯提高了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高了工作效率；②在整個(gè)改進(jìn)過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)配合仍需加強(qiáng)；③人員不足和熟練醫(yī)師不足存在于整個(gè)流程的始終。

7結(jié)論

醫(yī)院日常管理中，運(yùn)行病歷的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措[2]，實(shí)施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級(jí)病案率明顯提高，PDCA循環(huán)的應(yīng)用對(duì)病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動(dòng)作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)院病案管理制度及流程范文第5篇

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院管理  電子檔案  問(wèn)題  對(duì)策

        隨著信息時(shí)代的高速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療相關(guān)信息技術(shù)也日新月異，醫(yī)院檔案的管理范圍也從以往的傳統(tǒng)的文書(shū)文檔發(fā)展為多層次，多形式的檔案模式，電子文檔管理是醫(yī)院檔案管理中的新內(nèi)容及新要求，如何提高醫(yī)院的電子文檔檔案管理質(zhì)量，是醫(yī)院檔案管理中亟待解決的問(wèn)題。加強(qiáng)檔案管理的現(xiàn)代化建設(shè),是醫(yī)院檔案實(shí)行現(xiàn)代化管理的根本任務(wù)[1]。通過(guò)對(duì)電子文件管理存在問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行探討，推進(jìn)電子檔案的管理。

        1  醫(yī)院電子檔案管理中存在的問(wèn)題

        1.1  檔案管理職責(zé)不明確，管理線條多

        醫(yī)院檔案管理一般由設(shè)在行政辦公室的綜合檔案室負(fù)責(zé)，綜合檔案室一般只管理文書(shū)檔案、科技檔案、會(huì)計(jì)檔案、人事檔案等，由于醫(yī)院歷史的原因及醫(yī)院行業(yè)管理的要求，醫(yī)院的醫(yī)療病歷檔案由專門(mén)的病案室管理，而臨床的一些x線檔案、病理切片檔案、檢驗(yàn)檢查檔案、各種影像檢查圖文檔案及一些日常網(wǎng)絡(luò)辦公產(chǎn)生的電子資料檔案分屬于各個(gè)業(yè)務(wù)科室自己管理，電子病歷及一些醫(yī)療電子網(wǎng)絡(luò)信息則由信息科管理，在一個(gè)單位內(nèi)形成了多部門(mén)管理的現(xiàn)狀，導(dǎo)致檔案管理職責(zé)不明確，管理線條多，管理不到位的現(xiàn)象。

        1.2  醫(yī)院電子檔案管理的意識(shí)和制度不健全

        有些醫(yī)院雖然建立了檔案管理，但實(shí)際運(yùn)行效果不夠理想，不少部門(mén)人員檔案意識(shí)較淡薄，一些人員經(jīng)常把檔案材料隨意存在自己的辦公室，不能及時(shí)歸檔，導(dǎo)致檔案材料丟失或欠缺。平時(shí)單位組織的學(xué)習(xí)多與專業(yè)技術(shù)有關(guān)，很少組織檔案管理方面的學(xué)習(xí)，檔案管理的宣傳力度及認(rèn)識(shí)均不夠。同時(shí)，由于對(duì)醫(yī)院電子檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)及范疇還不夠明確，導(dǎo)致醫(yī)院電子檔案管理的制度建設(shè)相對(duì)落后，跟不上檔案管理的需求。

        1.3  電子檔案管理不規(guī)范，缺失、損壞現(xiàn)象較普遍

        由于醫(yī)院的電子檔案多頭管理的原因。目前很多電子檔案材料多由科室自行保管，缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的管理，同時(shí)由于電子檔案需要依賴計(jì)算機(jī)貯存，科室在日常計(jì)算機(jī)管理時(shí)對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全、病毒防范、權(quán)限管理、資料存貯和保管等方面均存在不到位現(xiàn)象，同時(shí)如何對(duì)電子檔案進(jìn)行規(guī)范地收集、整理、鑒定、歸檔及檔案管理的具體要求等知識(shí)均十分匱乏，導(dǎo)致了電子檔案的缺失和損壞現(xiàn)象較普遍。

        1.4  檔案管理人員素質(zhì)有待提高

        由于醫(yī)療是一門(mén)專業(yè)性很強(qiáng)的專業(yè)，目前醫(yī)院的檔案管理人員在文化程度、醫(yī)療技術(shù)知識(shí)、醫(yī)療管理流程、電子信息技術(shù)、檔案專業(yè)知識(shí)等方面均有待提高，在醫(yī)療人才培養(yǎng)中，多重視醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)方面的提高，對(duì)檔案管理人員的素質(zhì)提高的意識(shí)不夠，投入不足，導(dǎo)致許多檔案管理人員的思想觀念、管理水平跟不上時(shí)代的發(fā)展，直接影響了檔案管理水平的進(jìn)一步提高。

        1.5  檔案管理硬件不能滿足要求

        醫(yī)院的電子檔案管理涉及科室面廣，計(jì)算機(jī)在醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，部分科室已經(jīng)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，但全院網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一規(guī)范管理還有待完善，相應(yīng)的檔案管理需要的硬件投入不足，能夠適合電子檔案管理的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相對(duì)較少，導(dǎo)致電子檔案管理往往不能滿足要求。

        2  提高醫(yī)院電子檔案管理的對(duì)策

        2.1  建立完善醫(yī)院的檔案管理網(wǎng)絡(luò)

        醫(yī)院檔案信息量大、類別多，可采取相應(yīng)的高科技手段，為數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)紙化創(chuàng)造契機(jī)[2]。建立健全醫(yī)院檔案管理的醫(yī)院、檔案室、科室三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)院檔案管理的重要保證，通過(guò)三級(jí)檔案管理網(wǎng)絡(luò)的建立，明確醫(yī)院電子檔案管理的職責(zé)、線條及要求，這種管理模式有利于統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一保管，有利于組織監(jiān)督各相關(guān)部門(mén)的檔案管理工作；有利于明確各部門(mén)的職責(zé)；有利于電子檔案保管的安全、完整和規(guī)范，同時(shí)有利于通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)多元化信息資源的共享及權(quán)限的統(tǒng)一規(guī)劃。

        醫(yī)院的電子檔案管理可以實(shí)行檔案管理與其他信息管理分開(kāi)的方式，這種方式主要由信息科和綜合檔案室兩部分組成，信息科負(fù)責(zé)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理、圖書(shū)管理和計(jì)算機(jī)管理，綜合檔案室主要對(duì)各種門(mén)類、載體的檔案進(jìn)行統(tǒng)一管理，并對(duì)本單位的檔案工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和檢查。二個(gè)部門(mén)職責(zé)明確，互相配合，共同協(xié)作。

        2.2  制定相應(yīng)的電子檔案管理制度

        要做好醫(yī)療電子檔案的管理工作，制度建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院建立相應(yīng)的電子檔案管理制度的內(nèi)容應(yīng)包括建立電子檔案收集和歸檔制度，電子檔案的利用、保管制度，制訂電子檔案的保管期限、歸檔范圍等規(guī)定，并將這些制度和規(guī)定納入醫(yī)院的崗位責(zé)任制和考核辦法中去，建立健全醫(yī)療電子檔案的動(dòng)態(tài)管理制度，使醫(yī)院的電子檔案管理按規(guī)范化的流程進(jìn)行管理。

        2.3  加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)

        檔案管理人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和了解醫(yī)療活動(dòng)的規(guī)律、工作流程、信息技術(shù)應(yīng)用、網(wǎng)絡(luò)安全、醫(yī)學(xué)管理等知識(shí)。特別是對(duì)于數(shù)字化醫(yī)療信息手段、數(shù)字化設(shè)備、數(shù)字化醫(yī)療管理、網(wǎng)絡(luò)管理安全等技術(shù)的應(yīng)用，需要檔案管理人員需要及時(shí)更新自己的知識(shí)才能有效地參與到醫(yī)院電子檔案管理的工作中去。要提高科研人員對(duì)電子檔案的認(rèn)識(shí),要有科研人員在一絨的自覺(jué)收集保存才能使電子檔案完整[3]。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)檔案管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度及本單位的檔案管理規(guī)定，提高對(duì)檔案管理知識(shí)的認(rèn)識(shí)及理解。

        2.4  加大檔案管理的投入

        電子檔案管理的好壞，關(guān)系到醫(yī)療安全及檔案信息的完整，也是醫(yī)院教學(xué)、科研的需要，最終達(dá)到檔案能夠得到充分利用的目的。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視對(duì)檔案管理硬件及軟件方面的投入，配置各方面性能較優(yōu)越的計(jì)算機(jī)、軟件，刻錄儀器及選擇科學(xué)的存貯方式。還要配置高性能的保障網(wǎng)絡(luò)安全的軟件，如防火墻技術(shù)、數(shù)據(jù)加密技術(shù)等，保障電子檔案的正常、有序運(yùn)行。

        隨著科學(xué)技術(shù)及信息技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，醫(yī)院檔案的管理也出現(xiàn)了許多新的變化，醫(yī)院檔案管理必須不斷地從管理思想、管理方法、管理手段及管理創(chuàng)新等方面不斷改進(jìn)，緊跟時(shí)代的步伐，檔案管理人員也要不斷學(xué)習(xí)，不斷提高自己，不斷以創(chuàng)新的精神去改進(jìn)工作，以滿足醫(yī)院對(duì)檔案管理不斷提高的需要，為醫(yī)院的檔案管理事業(yè)做出貢獻(xiàn)。 

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 蔣莉君.談醫(yī)院檔案管理.西部醫(yī)學(xué).2008(20)02：444-445.