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病案管理辦法范文第1篇

1 建立病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織

我院針對(duì)病案質(zhì)量與醫(yī)療安全建立專門的病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織：簡(jiǎn)稱為“一個(gè)體系、四級(jí)質(zhì)控”。一個(gè)體系：完善院、科監(jiān)管組織體系的建設(shè)，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估、分析，拿出針對(duì)性措施進(jìn)行全程監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、反饋、總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)并組織實(shí)施。四級(jí)質(zhì)控：一級(jí)臨床科室對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量自控；二級(jí)醫(yī)政辦、職能部門對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管；三級(jí)病案室對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估；四級(jí)病案質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。實(shí)行院級(jí)、職能部門、科室自我檢查管理的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)層層有人負(fù)責(zé)、環(huán)環(huán)有專人管理的責(zé)任追究制。確保病案質(zhì)量有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲。保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落到實(shí)處。

2 建立病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)評(píng)估系統(tǒng)

3 建立病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)管理目標(biāo)

3.1 一級(jí)臨床科室對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量自控：

自控時(shí)間：每半個(gè)月

自控范圍：臨床科室100%的病案

具體辦法：每個(gè)病區(qū)指定主治醫(yī)師為質(zhì)控醫(yī)師，由質(zhì)控醫(yī)師輪流進(jìn)行病案質(zhì)量控制，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)同進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)不規(guī)范或缺頁(yè)缺項(xiàng)的病案，及時(shí)通知醫(yī)師完善。送交病案室的病案不能缺頁(yè)，不能有丙級(jí)病案。質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真填寫《臨床科室病案書寫質(zhì)量自查本》，并每半月將自查情況匯總一次，通過內(nèi)網(wǎng)上傳醫(yī)政辦和病案室。由醫(yī)政辦將病案自查結(jié)果和醫(yī)院職能部門的日常業(yè)務(wù)評(píng)估成績(jī)相結(jié)合，作為科室工作評(píng)定指標(biāo)。

3.2 二級(jí)醫(yī)政辦、職能部門對(duì)運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管：

監(jiān)管時(shí)間：每月一次

監(jiān)管范圍：臨床科室10%的運(yùn)行病案

具體辦法：醫(yī)院職能部門組織抽調(diào)主治醫(yī)生以上醫(yī)務(wù)人員組成檢查組對(duì)臨床科室運(yùn)行病案進(jìn)行質(zhì)量抽查。每份病案每項(xiàng)錯(cuò)誤扣罰10元，沒有錯(cuò)誤的病案每份獎(jiǎng)勵(lì)50元。檢查的結(jié)果和存在的問題以簡(jiǎn)報(bào)和院周會(huì)的形式反饋。監(jiān)控的結(jié)果與醫(yī)師年終考核和職稱評(píng)定相結(jié)合。

3.3 三級(jí)病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案質(zhì)量評(píng)估：

監(jiān)管時(shí)間：日常工作日

監(jiān)管范圍：100%歸檔病案

具體辦法：我院病案室從病案管理階段過渡到了病案信息管理高級(jí)階段，負(fù)責(zé)為科、教、研、職能部門提供醫(yī)療信息服務(wù)，同時(shí)負(fù)責(zé)歸檔病案書寫質(zhì)量質(zhì)控工作。病案室病案質(zhì)控人員嚴(yán)格按照河南省衛(wèi)生廳頒布的《河南省病案書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》（衛(wèi)辦綜發(fā)豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕107號(hào)）要求，準(zhǔn)確評(píng)估每一份歸檔病案。認(rèn)真記錄每位臨床醫(yī)師病案書寫存在的問題，填寫《臨床醫(yī)師歸檔病案存在問題記錄表》，及時(shí)通知督促臨床醫(yī)師到病案室完善病案，同時(shí)要求臨床醫(yī)師認(rèn)真閱讀《臨床醫(yī)師歸檔病案存在問題記錄表》內(nèi)容并簽字。通過查找病案質(zhì)量缺陷分析造成病案缺陷原因，最終能達(dá)到彌補(bǔ)病案缺陷，避免病案缺陷再次發(fā)生。

病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案質(zhì)量評(píng)估分為兩個(gè)部分：病案首頁(yè)填寫和病案醫(yī)療記錄。對(duì)病案醫(yī)療記錄質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)是永恒的主題，任何階段都是重點(diǎn)監(jiān)控的部分?，F(xiàn)階段電子病案、臨床路徑、信息化管理及未來(lái)按病種付費(fèi)的一段時(shí)間，要求醫(yī)師準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)，特別是診斷與手術(shù)、操作名稱的完整填寫，主要診斷與主要手術(shù)正確選擇，要求病案室編碼員對(duì)診斷與手術(shù)準(zhǔn)確編碼。因此，現(xiàn)階段，病案首頁(yè)填寫和病案醫(yī)療記錄質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)同樣重要。我院對(duì)病案首頁(yè)的填寫加大管理力度，分為以下幾個(gè)方面：

①嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)數(shù)據(jù)：我院使用的病案首頁(yè)格式是由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，很多項(xiàng)目是為了滿足醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息要求設(shè)定。因此，病案首頁(yè)信息是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)最重要的基本數(shù)據(jù)，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量，做到規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整，提高全院醫(yī)療工作人員的認(rèn)識(shí)和責(zé)任感，規(guī)范制度、強(qiáng)化目標(biāo)、細(xì)化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全國(guó)新版病案首頁(yè)，將住院病案首頁(yè)內(nèi)容錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)并保存。同時(shí)期，根據(jù)衛(wèi)生部要求更換《全國(guó)最新國(guó)際疾病分類詞庫(kù)》，并印成冊(cè)發(fā)放給臨床科室，作為各臨床科室國(guó)際疾病和手術(shù)操作分類工具書，病案室定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行疾病分類和手術(shù)分類的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類，對(duì)病案疾病診斷編碼有了進(jìn)一步的正確認(rèn)識(shí)。2013年起，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)管司要求，更換《北京最新手術(shù)操作分類詞庫(kù)》，對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行編碼，配合衛(wèi)生部醫(yī)管司開展的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，實(shí)現(xiàn)了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)接。

②保證病案首頁(yè)信息的正確性：對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量控制是現(xiàn)階段病案室工作重中之重，通過病案質(zhì)檢人員、編碼人員、錄入人員三個(gè)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行把控。首先，病案室質(zhì)控人員通過查閱病案醫(yī)療記錄，核對(duì)病案首頁(yè)基本信息填寫，存在問題立即通知醫(yī)師進(jìn)行完善，完成第一層的把關(guān)。其次，病案室編碼員通過重點(diǎn)查閱入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告單、病理報(bào)告單，核對(duì)病案首頁(yè)疾病診斷、手術(shù)操作名稱和主要診斷、主要手術(shù)選擇，并進(jìn)行正確編碼；對(duì)疑難疾病與手術(shù)，通過和主管醫(yī)師、科主任溝通或查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)資料等方式，確定正確編碼；對(duì)編碼員自己不能確定的編碼，通過大家分析、討論方式，確定正確編碼，完成第二層的把關(guān)。最后，病案首頁(yè)編碼錄入員通過病案首頁(yè)錄入質(zhì)控系統(tǒng)糾正錯(cuò)誤編碼，并將正確的患者基本信息和準(zhǔn)確編碼錄入病案首頁(yè)管理系統(tǒng)，完成最后的把關(guān)工作。

③努力提高病案首頁(yè)編碼的正確性：病案室提高編碼員編碼質(zhì)量分為四步。核對(duì)疾病分類編碼：每月定期抽取每個(gè)編碼員一定的數(shù)量病案，對(duì)照編碼員在系統(tǒng)中編碼和病案進(jìn)行核對(duì)；分析編碼員存在問題：把核對(duì)編碼中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行分析、總結(jié)、整改，并記錄形成病案室疾病分類學(xué)習(xí)內(nèi)容與相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)相結(jié)合，進(jìn)行內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)；指導(dǎo)編碼員進(jìn)行編碼：對(duì)出現(xiàn)的問題舉一反三，對(duì)每個(gè)人進(jìn)行教育，避免其他編碼員再犯同樣的錯(cuò)誤；制定評(píng)價(jià)編碼員正確率圖表：為進(jìn)一步提高編碼準(zhǔn)確率，病案室將編碼員編碼的病案數(shù)量和編碼員編碼存在問題用柱形圖表示，對(duì)編碼員的準(zhǔn)確率進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，通過這種方法，編碼員的準(zhǔn)確率平均達(dá)到99.7%。我院病案首頁(yè)基本信息填寫完整、準(zhǔn)確，主要診斷選擇正確率達(dá)到100%，編碼準(zhǔn)確率高達(dá)99.7%，為醫(yī)院醫(yī)療基本信息能順利上傳國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)管司，通過“三甲動(dòng)態(tài)評(píng)審”奠定了基礎(chǔ)。

3.4 四級(jí)病案質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)督：定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，收集臨床科室對(duì)病案管理工作的意見和建議。根據(jù)病案書寫規(guī)范，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師和護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流病案書寫和病案管理經(jīng)驗(yàn)。

4 制定多種病案質(zhì)量控制管理辦法

根據(jù)我院實(shí)際情況，醫(yī)院出臺(tái)了多個(gè)管理辦法，包括《鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案控制和示蹤制度》、《鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案評(píng)比辦法》、《鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案歸檔獎(jiǎng)懲辦法》等規(guī)章制度，確保病案質(zhì)量控制工作持續(xù)有序地開展。

5 開展病案管理持續(xù)改進(jìn)工作

“三級(jí)甲等”醫(yī)院評(píng)審中，我院取得了好的成績(jī)，病案質(zhì)控工作方面展現(xiàn)了許多工作亮點(diǎn)，為了持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高病案書寫質(zhì)量，醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)召開會(huì)議，統(tǒng)一了檢查檢驗(yàn)報(bào)告單電子版格式，完善了輸血病程記錄、介入治療記錄等電子病案模板。職能部門加大了病案書寫監(jiān)管力度，由主管院長(zhǎng)帶隊(duì)，各職能部門聯(lián)合定期對(duì)臨床科室進(jìn)行檢查，評(píng)估是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。通過對(duì)比分析，找出差距，嘉獎(jiǎng)鼓勵(lì)先進(jìn)，對(duì)不斷發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)對(duì)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和制度進(jìn)行修改，確立新的目標(biāo)，促進(jìn)病案質(zhì)量管理良性循環(huán)，保證病案質(zhì)量控制的效果。

病案管理辦法范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 電子病案；醫(yī)務(wù)管理；優(yōu)越性

【中圖分類號(hào)】 R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1007-8231（2011） 07-0296-02

電子病案是指計(jì)算機(jī)化的病案,電子病案是醫(yī)療信息發(fā)展的必然趨向,也是病案管理的發(fā)展方向,對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)水平,降低整個(gè)醫(yī)療成本,合理使用資源具有重要作用川。應(yīng)用電子病案提高臨床效率和醫(yī)療質(zhì)量是不可缺少的環(huán)節(jié),電子病案不僅是記錄醫(yī)療過程的新工具,還將為醫(yī)療領(lǐng)域帶來(lái)巨大的變革。

1傳統(tǒng)紙張病案存在的問題

1.1效率低傳統(tǒng)病案仍然處于單純的資料保管、等待索取與被動(dòng)提取狀態(tài),沒有充分履行病案管理為醫(yī)、教、研服務(wù)之職能,病案儲(chǔ)存分散、占用空間大、保存殘缺、數(shù)據(jù)保持時(shí)間較短,使醫(yī)療文檔缺乏規(guī)范性、科學(xué)性和合理性。給臨床工作造成了一定的影響,降低了工作效率。

1.2人力、物力、財(cái)力耗資很大。

1.3傳統(tǒng)病案管理方式的局限性病案找起來(lái)困難、檔案存儲(chǔ)空間大、病案安全性差、大量的醫(yī)學(xué)信息無(wú)法萃取利用。

2電子病案的優(yōu)越性

2.1信息集中、使用方便,易檢索電子病案管理系統(tǒng)只需一張光盤或一個(gè)服務(wù)器,就可以把紙病案記載的各項(xiàng)內(nèi)容輸嘆電腦,將各科室患者信息匯集在一起存儲(chǔ)起來(lái),并且采用先進(jìn)的數(shù)據(jù)檢索技術(shù),在網(wǎng)絡(luò)上能快速檢索住院患者信息、住院患者管理等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù),醫(yī)生能在任何時(shí)間、地點(diǎn)為任意一個(gè)授權(quán)者提供任何所需要的患者信息,在很短的時(shí)間內(nèi)就可以得到科學(xué)客觀的結(jié)果,可以通過電子病案管理資源追蹤患者疾病的發(fā)展情況,電子病案還方便醫(yī)生查閱同一個(gè)在不同科室的患者診療情況。電子病案的省力性、規(guī)范性是最大的優(yōu)點(diǎn)。人到哪家醫(yī)院,都能提出自己的病案,為病案的使用帶來(lái)便利,提供了更準(zhǔn)確的患者信息,減少了醫(yī)院差別,打開了分析資料的大門。

2.2病案具有共享性、二次開發(fā)享有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在醫(yī)院通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)與銀行、醫(yī)療中心、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生關(guān)系,使醫(yī)療活動(dòng)變得方便、快捷、簡(jiǎn)單。電子病案能增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部的溝通,各部門能從電子病案中獲得醫(yī)囑,醫(yī)務(wù)人員能解釋醫(yī)囑,回答有關(guān)患者的治療問題,并獲得資源。

外部醫(yī)生可以互相聯(lián)系,與其它機(jī)構(gòu)分享彼此患者的信息、協(xié)調(diào)治療,提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),將一些著名專家的成功病案整理公開出版,使這些專家學(xué)者的成功經(jīng)驗(yàn)得以發(fā)揚(yáng)。電子病案是醫(yī)院較高階段所要執(zhí)行的功能,也是國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理者和信息開發(fā)者十分關(guān)注的問題。

2.3病案保存完整、內(nèi)容全面電子病案不僅包括紙張病案的全面內(nèi)容,還記錄了CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波等影像、圖片和聲像動(dòng)態(tài)、心電圖、腦電圖等,集文檔病案、圖像病案、影像病案為一體,運(yùn)用了多項(xiàng)計(jì)算機(jī)技術(shù),保持了病案的原始性、完整性、真實(shí)性、實(shí)用性。一方面,從根本上解決了病案儲(chǔ)存占用空間大、難以長(zhǎng)期保存等問題;另一方面,使病案在醫(yī)療、教學(xué)、科研中的作用得到充分發(fā)揮。

2.4數(shù)據(jù)利用廣泛、保持時(shí)間長(zhǎng)電子病案在診療、醫(yī)學(xué)研究、統(tǒng)計(jì)分析、預(yù)防保健、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)等廣泛利用,采用光盤作為數(shù)據(jù)備份介質(zhì),光盤可以保存100年。電子病案實(shí)現(xiàn)了病歷信息的采集、存儲(chǔ)傳遞、表現(xiàn)和加工利用的資源化。

3運(yùn)用電子病案的對(duì)策

3.1轉(zhuǎn)變觀念、主動(dòng)適用、更新知識(shí)病案管理人員必須全方位積累和掌握多方面的經(jīng)驗(yàn)和技藝,既懂計(jì)算機(jī),又有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí),使自己成為高素質(zhì)復(fù)合型人才,探索有效的管理辦法,縮短實(shí)施電子病案的磨合期。

3.2完善管理制度為了確保電子病案的原始性和真實(shí)性,一定要完善電子病案的歸檔管理,實(shí)施電子病案的分級(jí)保密管理,做好電子病案的調(diào)用和交換管理,采用實(shí)時(shí)檢查與終末檢查相結(jié)合的方法,形成全過程管理川。

3.3打印病案,內(nèi)容要準(zhǔn)確完整,規(guī)格統(tǒng)一,字體統(tǒng)一,紙質(zhì)統(tǒng)一,頁(yè)眉統(tǒng)一,裝訂統(tǒng)一,行距統(tǒng)一。未按規(guī)格操作等應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理職能部門解決。

隨著時(shí)代的進(jìn)步和信息技術(shù)的發(fā)展,電子病案形成了傳統(tǒng)病案所不具備的特性和優(yōu)點(diǎn),醫(yī)院信息管理系統(tǒng)最近幾年也很快發(fā)展起來(lái),電子病案是醫(yī)院信息化建設(shè)的基礎(chǔ)工程,是計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物,是醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉愛民,陳玉才.國(guó)際病案管理[M].哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社,2003:191一199.

病案管理辦法范文第3篇

[關(guān)鍵詞]電子病案;規(guī)范管理

[中圖分類號(hào)]R197.324

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1006-1959(2009)12-0020-02

電子病案的實(shí)施,將以其獨(dú)特的科學(xué)化、現(xiàn)代化的運(yùn)作方式向現(xiàn)有的傳統(tǒng)病案管理模式提出重大挑戰(zhàn)。這是病案管理現(xiàn)代化的必由之路。如何使電子病案真正發(fā)揮其優(yōu)越性、實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)量、高效率、低成本和安全性管理,必須建立一套科學(xué)的、完整的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾娮硬v管理規(guī)范。這是擺在我們病案管理人員面前的一項(xiàng)亟待解決的重要任務(wù)。

1 電子病案應(yīng)用中面臨的問題

1.1 電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化問題:電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和代碼標(biāo)準(zhǔn)化。電子病案技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化困難在于各家開發(fā)的軟件不統(tǒng)一,又想保持自己的優(yōu)勢(shì),而不愿統(tǒng)一;其次,是系統(tǒng)在使用過程中往往要建立一定的慣例,開發(fā)軟件時(shí)要適應(yīng)這些慣例都很困難。而作為電子病案,其最重要的作用是:提供個(gè)人衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù),“服務(wù)病人,服務(wù)全人類”。沒有標(biāo)準(zhǔn)化的信息技術(shù),各個(gè)醫(yī)院都是單獨(dú)的獨(dú)立單元,無(wú)法達(dá)到信息共享。要發(fā)揮電子病案的作用,首要的問題就是電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化問題?，F(xiàn)在電子病案在我國(guó),仍至在全球,沒有一個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)電子病案管理標(biāo)準(zhǔn)化。電子病案的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享,但目前的電子病案許多還只是局限于醫(yī)院的醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站,甚至在全院內(nèi)連統(tǒng)計(jì)、查詢還不能實(shí)現(xiàn)。

1.2 電子病案的立法問題:電子病案面臨立法問題主要有兩個(gè)方面;①法律效力。②隱私權(quán)。電子病案的法律效力是社會(huì)各界共同關(guān)注也是最重要的問題,電子病案是以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式存儲(chǔ)數(shù)據(jù),具有可分離性和易更改性,改動(dòng)之后無(wú)痕跡,社會(huì)上許多人不認(rèn)同它的法律效力。由于電子病案還存在醫(yī)護(hù)人員與病人談話內(nèi)容的記錄、病人無(wú)法做到親手簽字等問題。病案作為法律文書,在醫(yī)患糾紛的訴訟中是判明責(zé)任的重要法律依據(jù)。牽涉到病案資料的舉證,病人與醫(yī)院雙方利益的處理問題。紙質(zhì)病案是由醫(yī)務(wù)人員親手書寫并簽名具有法律認(rèn)可的病案,而電子病案是由計(jì)算機(jī)技術(shù)生成的病案還不確認(rèn)它的法律效力。在研制電子病案的同時(shí)法律部門應(yīng)當(dāng)制訂出技術(shù)保證和切實(shí)可行的相關(guān)的法律法規(guī),明確電子病案產(chǎn)生以后的法律認(rèn)可程序。

1.3 電子病案的規(guī)范化管理:目前電子病案的開發(fā)建設(shè)中仍缺乏配套的系統(tǒng)管理的整體框架。由于對(duì)電子病案質(zhì)量(包括從電子病案的錄入、簽名到存儲(chǔ)調(diào)用等)沒有相應(yīng)的管理目標(biāo)索引,仍有較多人存在對(duì)

電子病案的模糊認(rèn)識(shí),尤其有相當(dāng)一部分醫(yī)院及信息的管理人員對(duì)建立什么樣的電子病案,怎樣建立電子病案系統(tǒng)認(rèn)識(shí)不清,從而影響了電子病案的正常發(fā)展及電子病案優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。及時(shí)制訂與新手段相適應(yīng)的醫(yī)療流程規(guī)范、系統(tǒng)功能規(guī)范、病案信息安全規(guī)范等一系列制度,以確保醫(yī)療安全和病案的提高。并出臺(tái)相應(yīng)的管理辦法鼓勵(lì)引導(dǎo)維護(hù)電子病案沿著正確的軌道前進(jìn)是當(dāng)前我國(guó)電子病案建設(shè)的一項(xiàng)重要工作。

2 電子病案的管理措施

2.1 加強(qiáng)電子病案管理的制度化建設(shè):由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、各科室質(zhì)控人員組成質(zhì)控組織,負(fù)責(zé)對(duì)電子病案質(zhì)量實(shí)施管理、督導(dǎo)和檢查。細(xì)化病案管理規(guī)定,依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》,結(jié)合“醫(yī)院管理年活動(dòng)”的具體要求,對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢查和把關(guān)。電子病案在國(guó)際上已經(jīng)由研究階段進(jìn)入了實(shí)用階段,成為新世紀(jì)的新病案。電子病案其意義廣大,它可以使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從管病到管人,從管醫(yī)療到管健康的轉(zhuǎn)變,真正體現(xiàn)一切以病人為中心的服務(wù)宗旨。它可以使區(qū)域性醫(yī)療資源共享,減少重復(fù)檢查、重復(fù)用藥,降低病人費(fèi)用,最大程度方便病人的設(shè)想得到實(shí)現(xiàn)。它不單是醫(yī)療記錄的新工具、新技術(shù),而且以其實(shí)用、精確、規(guī)范、快捷,共享,極大地提高醫(yī)院的工作質(zhì)量、勞動(dòng)效率、管理深度和服務(wù)水平。它組合了臨床不同工作體系(如實(shí)驗(yàn)室檢查、放射檢查、藥品管理和財(cái)務(wù)系統(tǒng)等),提供電子通信環(huán)境,實(shí)現(xiàn)信息共享,從而更大地促進(jìn)病案管理的科學(xué)化和高效率。電子病案為病案管理實(shí)現(xiàn)信息交流網(wǎng)絡(luò)化、咨詢業(yè)務(wù)智能化、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、病案工作程序化奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

病案管理辦法范文第4篇

關(guān)鍵詞：精細(xì)化管理；醫(yī)院病案；效果評(píng)價(jià)

病案管理指對(duì)于每個(gè)病患的病情用藥情況、醫(yī)藥處方以及檢查結(jié)果等重要的信息進(jìn)行記錄管理的過程，對(duì)于醫(yī)院進(jìn)行其他工作、分析醫(yī)院醫(yī)療水平以及協(xié)調(diào)與患者之間關(guān)系等方面有著重要的意義[1-2]。以往的病案管理僅僅是對(duì)病患案例進(jìn)行簡(jiǎn)單的保存和分類，隨著近年來(lái)醫(yī)院病案數(shù)量的增加以及對(duì)新醫(yī)改的響應(yīng)，精細(xì)化管理在病案管理中得到廣泛應(yīng)用，我院在2012年下半年度實(shí)施精細(xì)化管理模式，旨在探究該管理方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將我院在2015年收治的6000例患者的病案根據(jù)不同的管理方式進(jìn)行分組，其中上半年度3000例病案作為對(duì)照組，對(duì)其進(jìn)行傳統(tǒng)的病案管理；將下半年度的3000例病案作為觀察組，并對(duì)其采用精細(xì)化管理體系進(jìn)行管理，在進(jìn)行本次研究前均排除了影響病案及調(diào)查結(jié)果的因素。此外，兩組的病案在內(nèi)容方面無(wú)明顯的差異（P>0.05），同時(shí)對(duì)我院進(jìn)行病案管理工作的醫(yī)務(wù)人員的工作效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)比兩種管理方案對(duì)工作效率的影響。

1.2管理方法

1.2.1對(duì)照組管理方法 本組共3000例病案，由我院病案科室工作人員16人采用傳統(tǒng)的管理辦法進(jìn)行管理，主要是對(duì)病案進(jìn)行簡(jiǎn)單的分類和做好保管工作。

1.2.2觀察組管理方法 采用精細(xì)化管理方案對(duì)3000例病案進(jìn)行管理，具體的管理方法包括：①病歷首頁(yè)細(xì)化：患者就醫(yī)時(shí)要憑其個(gè)人的有效證件進(jìn)行實(shí)名制辦理，急診病患可先治療后補(bǔ)辦，在病案首頁(yè)要仔細(xì)填寫患者的住址、單位及聯(lián)系方式等重要信息，同時(shí)醫(yī)生要在首頁(yè)填寫相應(yīng)的治療方案、疾病分類及診斷結(jié)果，并由管理人員進(jìn)行編碼管理[3]。②管理流程化和量化：對(duì)于大量的病案的管理要形成自回收、整理、裝訂到編碼錄入的完整流程，流程中每個(gè)環(huán)節(jié)都由專人負(fù)責(zé)，避免病歷缺頁(yè)的出現(xiàn)，在病歷的回收和移交過程，經(jīng)手人員均要簽字，并對(duì)病案起始頁(yè)及化驗(yàn)單進(jìn)行記錄。③建立電子管理系統(tǒng)：對(duì)所有的病歷進(jìn)行編碼儲(chǔ)存錄入電子檔案，以便日后可及時(shí)查詢。④標(biāo)準(zhǔn)化管理：在管理過程中要遵循ISO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行管理，并制定嚴(yán)格的借閱復(fù)印制度。

1.3觀察指標(biāo) 將病案管理實(shí)施情況作為考核標(biāo)準(zhǔn)，具體包括對(duì)病案首頁(yè)合格率、醫(yī)患糾紛發(fā)生率以及病案缺頁(yè)漏項(xiàng)情況的評(píng)價(jià)；另將管理人員工作效率作為評(píng)價(jià)的另一指標(biāo)，主要包括技術(shù)、理論和日?？?jī)效的考核（百分制，60分及格）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)為P

2結(jié)果

2.1兩組病案管理效果 觀察組的首頁(yè)合格率達(dá)99.3%，缺頁(yè)漏項(xiàng)和糾紛率僅為0.1%和0，相比較另一組差異明顯（P

2.2兩組的管理工作效率 觀察組在以下三項(xiàng)考核中均明顯的優(yōu)于對(duì)照組（P

3討論

病案是醫(yī)院方面對(duì)患者的治病過程、處方制定以及檢查結(jié)果等重要信息的記錄，它同時(shí)也關(guān)系到患者以及醫(yī)生自身的合法權(quán)益[4]。

以往的病歷管理過程中存在著諸多的問題，主要表現(xiàn)在對(duì)病案管理的雜亂化和不重視，其次表現(xiàn)在病歷的首頁(yè)中患者重要的信息并未得到重視，在病歷的轉(zhuǎn)移和借閱過程不夠嚴(yán)謹(jǐn)和標(biāo)準(zhǔn)等問題上，這也直接導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛問題的顯著增高以及糾紛發(fā)生后責(zé)任無(wú)從查起等一系列問題[5]。本次研究中我院病案科工作人員對(duì)病案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、量化及錄入電子檔案等管理。并將責(zé)任落實(shí)到每個(gè)管理人的身上，切實(shí)的提高了對(duì)于大量病案的管理、錄入以及核查等工作的效率。

通過比較兩組的調(diào)查結(jié)果，實(shí)施精細(xì)化管理的一組在首頁(yè)合格率上高達(dá)99.3%，明顯的高于傳統(tǒng)組，在缺頁(yè)漏項(xiàng)以及醫(yī)患糾紛方面發(fā)生率僅為0.1%和0，明顯的低于對(duì)照組，而觀察組的管理人員考核成績(jī)也明顯高于另一組。

綜上所述，對(duì)醫(yī)院中的病案進(jìn)行精細(xì)化的管理可以有效地提高醫(yī)務(wù)管理人員的工作效率，大大的降低病案的缺頁(yè)等情況，對(duì)于減少醫(yī)患糾紛提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量有著重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]孔立志，劉丹，李娓，等.住院病案精細(xì)化質(zhì)量管理體系的建立與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（5）：42-45.

[2]梁喜.運(yùn)用精細(xì)化管理模式提高醫(yī)院病案管理的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（9）：103-105.

[3]黃先彤，楊鳳林.精細(xì)化管理理論在醫(yī)院病案管理中的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（13）：152.

病案管理辦法范文第5篇

關(guān)鍵詞病案遠(yuǎn)程調(diào)閱；商業(yè)保險(xiǎn)；安全性

1病案遠(yuǎn)程調(diào)閱及其應(yīng)用現(xiàn)狀

在病案遠(yuǎn)程調(diào)閱的發(fā)展過程中，曾有醫(yī)院將原始病案的影像存于U盤介質(zhì)，審核人員可通過電腦異地查閱，提高了病案利用的質(zhì)量和效率，杜絕了紙質(zhì)病案的丟失或毀損，減輕了病案搬運(yùn)的工作強(qiáng)度[6]，但這種利用U盤介質(zhì)異地查閱模式，未實(shí)現(xiàn)真正意義上的病案遠(yuǎn)程調(diào)閱，數(shù)據(jù)管理存在安全隱患，病案數(shù)據(jù)可能泄露。真正意義上的病案遠(yuǎn)程調(diào)閱是依據(jù)國(guó)家病案管理規(guī)范制定電子病案數(shù)據(jù)規(guī)范，對(duì)電子病案進(jìn)行集成和標(biāo)準(zhǔn)化交換，通過醫(yī)療數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，借助計(jì)算機(jī)技術(shù)，在互聯(lián)網(wǎng)的模式下，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程音視頻的傳輸和臨床信息數(shù)據(jù)共享，安全傳輸數(shù)字化病案，從而實(shí)現(xiàn)異地查閱，已經(jīng)廣泛用于遠(yuǎn)程醫(yī)療，包括遠(yuǎn)程診斷、會(huì)診、臨床教學(xué)及遠(yuǎn)程教育等方面[7-8]。也有學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)程病案復(fù)印可有效解決異地病案調(diào)閱和復(fù)印問題，是一種成本不高但效率高、方便客戶異地調(diào)閱和復(fù)印病案的新模式，但認(rèn)為這種新型病案復(fù)印模式勢(shì)必帶來(lái)病案信息安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前尚未見病案遠(yuǎn)程調(diào)閱應(yīng)用于商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)道，某醫(yī)院聯(lián)合商業(yè)保險(xiǎn)公司推行線上病案遠(yuǎn)程調(diào)閱的勘察模式。首先商業(yè)保險(xiǎn)公司調(diào)查任務(wù)，勘察員上傳5項(xiàng)證明材料至調(diào)查平臺(tái)，路由器分配到接入平臺(tái)；然后醫(yī)院病案管理人員審核證明材料，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)檢索病案并模塊上傳到接入平臺(tái)；最后商業(yè)保險(xiǎn)公司通過調(diào)查平臺(tái)接收數(shù)據(jù)。

2相關(guān)的法律法規(guī)

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》第二十條的規(guī)定，公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供保險(xiǎn)公司介紹信、身份證、工作證、商業(yè)保險(xiǎn)合同、患者身份證5項(xiàng)證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。某醫(yī)院病案管理員通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的圖片分類功能，開放對(duì)某商業(yè)保險(xiǎn)公司特有模塊(病案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等客觀病案資料)權(quán)限，對(duì)滿足勘察條件的病案資料，系統(tǒng)自動(dòng)傳輸。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第七十條的規(guī)定：書證應(yīng)當(dāng)提交原件。物證應(yīng)當(dāng)提交原物。提交原件或者原物確有困難的，可以提交復(fù)制品、照片、副本、節(jié)錄本。某醫(yī)院與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂病案遠(yuǎn)程調(diào)閱協(xié)議，規(guī)定勘察人員提供的5項(xiàng)證明材料圖片須與原件一致，且原件可獲得。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得偽造、篡改或者銷毀病歷資料。某醫(yī)院嚴(yán)格遵照各項(xiàng)法律法規(guī)的規(guī)定，制定并落實(shí)各項(xiàng)病案管理制度，確保數(shù)字化病案與紙質(zhì)病案完全一致，并將紙質(zhì)病案妥善保管。數(shù)字化病案符合民事訴訟的證據(jù)要求，具有法律效力。根據(jù)上述法律法規(guī)的規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行病案勘察時(shí)將5項(xiàng)證明材料的圖片傳送到安全信息系統(tǒng)，病案管理人員核對(duì)無(wú)誤，將客觀需要的數(shù)字化病案資料回傳給保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)了病案遠(yuǎn)程調(diào)閱。此模式下，證明材料和數(shù)字化病案與原件一致，且原件可獲得。將商業(yè)保險(xiǎn)公司線下勘察移至線上是可行的，符合法律法規(guī)的規(guī)定，是病案管理現(xiàn)代化的體現(xiàn)。

3數(shù)據(jù)安全

3.1協(xié)議及流程

某醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了安全協(xié)議和信息保密條款，明確雙方的法律責(zé)任和義務(wù)，確保數(shù)據(jù)不做他用。制定了標(biāo)準(zhǔn)化操作流程并定期評(píng)審和更新。通過組織全員培訓(xùn)，熟悉操作流程，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，樹立良好的法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)。

3.2數(shù)據(jù)格式及加密

某醫(yī)院數(shù)字化病案是對(duì)原始紙質(zhì)病案的高清、無(wú)遺漏、無(wú)損翻拍，實(shí)現(xiàn)全部歷史病案數(shù)字化和在架病案的實(shí)時(shí)數(shù)字化；某商業(yè)保險(xiǎn)公司將勘察所需的5項(xiàng)證明材料高清翻拍。數(shù)據(jù)格式均為圖片格式(.jpg)。在接入平臺(tái)之前，前置機(jī)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換和認(rèn)證。數(shù)據(jù)的各個(gè)字段采用3DES(又稱TripleDES)對(duì)稱加密，符合信息安全標(biāo)準(zhǔn)(ISO8372:1987、ISO/IEC9797:1993)，較數(shù)據(jù)加密標(biāo)準(zhǔn)(DES)更為安全。

3.3身份驗(yàn)證及權(quán)限設(shè)置

病案管理員和保險(xiǎn)勘察員通過單獨(dú)的賬號(hào)密碼及系統(tǒng)發(fā)送到該用戶備案手機(jī)號(hào)的動(dòng)態(tài)密碼進(jìn)行身份驗(yàn)證。遵循最小權(quán)限原則，嚴(yán)格控制系統(tǒng)權(quán)限，科學(xué)設(shè)置保險(xiǎn)勘察員和病案管理員的職責(zé)權(quán)限，不容許任何人員單獨(dú)進(jìn)行整個(gè)業(yè)務(wù)的操作。

3.4日志追蹤和網(wǎng)絡(luò)安全體系

所有系統(tǒng)操作都完整地記錄在日志中，并能追蹤操作過程，可確認(rèn)及追究責(zé)任人。日志記錄的信息包括用戶ID、日期時(shí)間、終端身份和位置、行為(登入、登出、創(chuàng)建、刪除、修改等)、主要標(biāo)識(shí)(客戶號(hào)碼等)、行動(dòng)記錄(事前及事后的數(shù)據(jù)傳變)。日志保存按照相關(guān)法律及監(jiān)管要求，至少保存1年。禁止非授權(quán)用戶訪問日志設(shè)備和日志信息；禁止編輯或刪除日志文件；任何對(duì)日志文件的訪問(如讀、寫、刪除)嘗試都會(huì)被記錄；將項(xiàng)目系統(tǒng)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)進(jìn)行備份并定期測(cè)試。用戶端應(yīng)用防火墻，對(duì)網(wǎng)絡(luò)、外設(shè)接口、存儲(chǔ)介質(zhì)和打印機(jī)等4種泄密途徑采取事前、事中、事后全面防護(hù)，確保用戶端數(shù)據(jù)安全，與防病毒、外部安全產(chǎn)品一起構(gòu)成完整的網(wǎng)絡(luò)安全體系。屏蔽向外拷貝功能，防止文件從存儲(chǔ)介質(zhì)外泄。僅具有打印權(quán)限的員工賬號(hào)才可進(jìn)行打印操作。

4信息安全保障

4.1信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級(jí)

依據(jù)《信息安全等級(jí)保護(hù)管理辦法》第七條的規(guī)定，信息系統(tǒng)的安全保護(hù)等級(jí)分為五級(jí)，第三級(jí)為信息系統(tǒng)受到破壞后，會(huì)對(duì)社會(huì)秩序和公共利益造成嚴(yán)重?fù)p害，或者對(duì)國(guó)家安全造成損害。由于該項(xiàng)目涉及患者的隱私且覆蓋面廣，信息系統(tǒng)受到破壞后會(huì)造成廣大群眾的隱私及醫(yī)療數(shù)據(jù)的泄露，對(duì)公共秩序和公共利益造成危害，項(xiàng)目的信息系統(tǒng)安全保護(hù)等級(jí)為第三級(jí)。