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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)范文第1篇

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式受農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)境的影響,不同國(guó)家具有不同的宏觀環(huán)境和微觀環(huán)境,比如,經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政治法律環(huán)境、人口環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境、科學(xué)技術(shù)環(huán)境、保險(xiǎn)產(chǎn)品等。這些因素導(dǎo)致各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式具有相同點(diǎn)和各自的不同特色,尤其不同點(diǎn)是一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障體系的重要組成部分, 肩負(fù)著保障群眾健康,穩(wěn)定社會(huì)和國(guó)民收入再分配的作用,歷來(lái)受到世界各國(guó)政府的重視。尤其是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在世界經(jīng)濟(jì)一體化快速發(fā)展的當(dāng)今社會(huì),仍然是世界各國(guó)關(guān)注的難題之一。下面是我收集的幾個(gè)相對(duì)發(fā)展比較成熟和健全的國(guó)家的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式：

(一 ) 美國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式：美國(guó)采用的是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式, 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是按照市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上, 賣方是贏利或非贏利的私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司; 買方是企業(yè)、 社會(huì)團(tuán)體、政府或個(gè)人。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)源于參保者個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi), 一般而言,政府財(cái)政不出資或不補(bǔ)貼。

1 美國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)。首先, 由市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理，比如70年代中期以來(lái)，美國(guó)采用“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于參保個(gè)人及其雇主所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)政府只負(fù)責(zé)老年人和貧困者的醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要由個(gè)人和企業(yè)負(fù)擔(dān),政府基本不負(fù)擔(dān)。

2 美國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式存在問(wèn)題。首先, 社會(huì)公平性差。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是按照市場(chǎng)法則進(jìn)行自由經(jīng)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式, 政府只負(fù)責(zé)針對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障,而其他大部分人都由雇主或者商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行解決。目前這種模式的公平性和效率都受到越來(lái)越多的質(zhì)疑。其次,在美國(guó),雖然也存在為貧困人群和無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療救助制度,但大多數(shù)民眾仍在加入各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),并主要到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。再次,醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群有限。盡管美國(guó)政府舉辦了醫(yī)療照 顧制度、醫(yī)療救助制度和少數(shù)民族免費(fèi)醫(yī)療等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,但在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中,它們并不占有主要地位,其覆蓋的人群范圍十分有限。在美國(guó),80%以上的國(guó)家公務(wù)員、私營(yíng)企業(yè)雇員和農(nóng)民都沒(méi)有受到社會(huì)保險(xiǎn)的保護(hù),而是參加了商業(yè)保險(xiǎn)制度。

(二 ) 英國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式：英國(guó)采用國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式,此模式是醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來(lái)自稅收,政府通過(guò)預(yù)算分配方式,將由稅收形成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門,醫(yī)療保險(xiǎn)享受對(duì)象看病時(shí)基本上不需支付費(fèi)用的制度。實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式基本上由國(guó)家開(kāi)辦醫(yī)院,提供醫(yī)療服務(wù),在公立醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員的工資直接由國(guó)家分配。

1 英國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)。首先,政府直接參與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的組織管理，政府不僅為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供組織保障,而且為其提供大量資金,保證了國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。其次,政府參與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督。為了使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠很好的配合農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的順利進(jìn)行,政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價(jià)格,若超過(guò)政府的規(guī)定條件,醫(yī)院將受到質(zhì)詢,或?qū)τ诔^(guò)部分,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不給予報(bào)銷。最后,醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行免費(fèi)或低收費(fèi)。比如, 1964年,英國(guó)頒布了《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法 》規(guī)定,只要是英國(guó)公民,無(wú)論其有多少財(cái)產(chǎn),都可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療,患者只需付掛號(hào)費(fèi)。

2 英國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式存在問(wèn)題。主要是財(cái)政負(fù)擔(dān)重。實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度,政府衛(wèi)生總預(yù)算中很大一部分來(lái)自國(guó)外援助,醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較低,可持續(xù)發(fā)展性較差。

(三 ) 日韓農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式：日韓農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),由國(guó)家出面以社會(huì)保 險(xiǎn)的形式組織的、向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫?具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性和社會(huì)性等特征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基 金來(lái)源于國(guó)家、集體與個(gè)人三方面 ,通常個(gè)人只需承擔(dān)少部分的費(fèi)用。

1 日韓農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)。首先,政府是強(qiáng)有力的組織者 。政府規(guī)定居民必須全部參加醫(yī)療保險(xiǎn),并按不同的職業(yè)分別納入不同醫(yī)療保險(xiǎn)組織。其次,先立法后實(shí)施。比如,韓國(guó)1963年通過(guò)了《 醫(yī)療保險(xiǎn)法 》先是在企業(yè)強(qiáng)制實(shí)施,后擴(kuò)大到,政府職員與私立學(xué)校教師,1988年擴(kuò)展到全國(guó)農(nóng)村,覆蓋率為90%的農(nóng)村人口,其余10%貧困線以下的農(nóng)民由政府提供醫(yī)療救濟(jì)。最后,醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源多元化。醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由雇主和雇員繳納,政府僅僅給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼,按照社會(huì)統(tǒng)籌和互助共濟(jì)的原則對(duì)勞動(dòng)者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償。

2 日韓農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)勢(shì)。首先,財(cái)政負(fù)擔(dān)較輕。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下, 逐步加重患者自費(fèi)負(fù)擔(dān),同時(shí)通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方進(jìn)行大力限制,達(dá)到對(duì)過(guò)度需求的約束目的,從而抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)和醫(yī)保繳費(fèi)率的不斷提高。其次,公平效率兼顧。由政府出面組織,政府承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的全部管理費(fèi)用,而且補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大部分費(fèi)用。堅(jiān)持城鄉(xiāng)社會(huì)保障的統(tǒng)籌發(fā)展,社會(huì)保障水平在城鄉(xiāng)間的差距不斷縮小,從某種程度上實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障的城鄉(xiāng)平等化。

日本農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展：

（一）農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)：

1 “國(guó)民健康保險(xiǎn)”: 一是參加國(guó)民健康保險(xiǎn)的對(duì)象主要包括農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、無(wú)業(yè)者、不能享受“雇員健康保險(xiǎn)”的退休人員及上述人員直系親屬以內(nèi)的撫養(yǎng)家屬等，亦即主要是以沒(méi)有固定職業(yè)與穩(wěn)定收入的群體。它適用于日本全國(guó)所有地區(qū)此類身份的市町村居民，通常又將其稱為“地區(qū)保險(xiǎn)”。

2 國(guó)民養(yǎng)老保險(xiǎn)國(guó)民養(yǎng)老金作為全體國(guó)民共同加入的基礎(chǔ)養(yǎng)老金, 具有參保資格的人員分為三類：20至60歲的農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者等（第一號(hào)被保險(xiǎn)者）；厚生養(yǎng)老金制度的加入者（第二號(hào)被保險(xiǎn)者）和第二號(hào)參保者的配偶（第三號(hào)被保險(xiǎn)者）。

3 護(hù)理保險(xiǎn): 作為整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)新的組成部分，護(hù)理保險(xiǎn)也適用于廣大農(nóng)村的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者。其主要特點(diǎn)：一是接受護(hù)理者為臥床不起或患有癡呆癥等疾病而喪失生活自理能力的患者，其中第一號(hào)被保險(xiǎn)者限于65歲以上需要保護(hù)者。二是實(shí)施主體為各市町村地方自治體，負(fù)責(zé)征收護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)并具體管理護(hù)理事務(wù)。護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，第一號(hào)被保險(xiǎn)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)依收入多少而異，凡每月養(yǎng)老金在18萬(wàn)日元以上第一號(hào)被參保者從其養(yǎng)老金中自動(dòng)扣除。三是患者是否接受護(hù)理服務(wù)，需經(jīng)個(gè)人提出申請(qǐng)并經(jīng)當(dāng)?shù)貙＜覈?yán)格審查。四是護(hù)理保險(xiǎn)的財(cái)源，國(guó)家負(fù)擔(dān) 25％，都道府縣和市町村各自12.5％，其余50％來(lái)自護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按服務(wù)的類型及患者的身體病患程度，劃分為5種不同類型，其中患者接受護(hù)理服務(wù)時(shí)，個(gè)人只負(fù)擔(dān)所需服務(wù)費(fèi)用的10％，缺口部分的50％由公費(fèi)負(fù)擔(dān)，17％由65歲以上的第一號(hào)被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)，剩下的33％由40歲至64歲的第二號(hào)被保險(xiǎn)者共同負(fù)擔(dān)。這一新型的社會(huì)保險(xiǎn)，將老齡人口的生活護(hù)理負(fù)擔(dān)由過(guò)去的單一政府行為轉(zhuǎn)變?yōu)榘?0周歲以上絕大部分參保者的社會(huì)行為，減輕了政府的財(cái)政壓力，也為包括廣大無(wú)固定職業(yè)和收入者年老之后可能出現(xiàn)的護(hù)理服務(wù)需求提供了更可靠的社會(huì)保障。

日本農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)：

(1)在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中注重政府的作用

(2)在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中注重法律的作用

(3)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣，保障全面

(4)老人的醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立

(5)比較完善的醫(yī)療服務(wù)體系

（四）臺(tái)灣農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1995年3月，臺(tái)灣地區(qū)對(duì)先行的健康保險(xiǎn)制度進(jìn)行了改革，并開(kāi)始全面推行 “全民健康保險(xiǎn)制度”：

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)范文第2篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)；發(fā)展；進(jìn)步

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2014）01-0-01

一、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人自愿參加。國(guó)家鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，贏利性的醫(yī)療保障。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。相對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險(xiǎn)市場(chǎng)上，雖然各家壽險(xiǎn)公司都涉足了醫(yī)療保險(xiǎn)這塊領(lǐng)域，開(kāi)辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)，但是業(yè)務(wù)量并不大。

制約我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。首先，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)保障中定位不清，大多和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接。由于社會(huì)醫(yī)療保障制度從1998年才開(kāi)始實(shí)行，政策法規(guī)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的業(yè)務(wù)是否劃歸商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有明確規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司很難在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)方面清晰定位，直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以向社會(huì)提供充足、合適的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，難以滿足多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。費(fèi)用賠付風(fēng)險(xiǎn)不能得到有效的控制，缺乏合理的利潤(rùn)創(chuàng)造模式。

二、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題對(duì)策

（一）營(yíng)造良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境

首先應(yīng)充分認(rèn)識(shí)發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義，爭(zhēng)取各方面的支持。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義在于：健全社會(huì)保障體系，完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制；支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；滿足健康保險(xiǎn)需求，提高人民生活質(zhì)量；增強(qiáng)消費(fèi)者信心，拉動(dòng)消費(fèi)，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。在中國(guó)特色的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療改革，沒(méi)有商業(yè)健康保險(xiǎn)的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來(lái)的。因而政府就應(yīng)該支持它的發(fā)展，賦予商業(yè)健康保險(xiǎn)一個(gè)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)平等的地位，將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來(lái)，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。

（二）提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感

保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有規(guī)范化的管理

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展過(guò)程中需要整合內(nèi)部資源，樹(shù)立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)理念和技術(shù)，推動(dòng)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理。改變現(xiàn)有多家經(jīng)營(yíng)但都不轉(zhuǎn)的模式，設(shè)定獨(dú)立核保、理賠、精算定價(jià)系統(tǒng)，確保技術(shù)優(yōu)勢(shì)。利用系統(tǒng)化和專業(yè)化的管理，如：經(jīng)營(yíng)理念的專業(yè)化，就是要認(rèn)識(shí)健康保險(xiǎn)的特殊性，樹(shù)立按照健康保險(xiǎn)自身特點(diǎn)實(shí)施專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念。其次是管理制度的專業(yè)化，就是要把握健康保險(xiǎn)自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)服務(wù)體系、專業(yè)化的核算和考評(píng)體系等。第三是經(jīng)營(yíng)管理人才的專業(yè)化，就是要完善商業(yè)健康保險(xiǎn)的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險(xiǎn)專業(yè)人才。

三、我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景及趨勢(shì)

（一）多管齊下、全面發(fā)展

從包括企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)領(lǐng)域、個(gè)人儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)領(lǐng)域、健康保險(xiǎn)領(lǐng)域、農(nóng)村保險(xiǎn)領(lǐng)域等四個(gè)方面全方位發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，廣泛的擴(kuò)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋區(qū)域，綜合多次醫(yī)改中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)地位的顯著提高，發(fā)動(dòng)各個(gè)生活階層的群眾關(guān)注商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。從投入、收益等多個(gè)方面推廣商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。逐步建立多層次的多方位的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（二）我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)廣大

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)外一般都擁有相當(dāng)大的市場(chǎng)，如西歐、美國(guó)、日本等地的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都相當(dāng)發(fā)達(dá)，尤其是美國(guó)，85%以上的人口擁有各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“統(tǒng)計(jì)部門”1998年4月份公布，至2月底，臺(tái)灣島內(nèi)參加健康保險(xiǎn)投保人數(shù)達(dá)到2006萬(wàn)人，投保率高達(dá)96%.其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國(guó)的健康保險(xiǎn)投保率很低，以保險(xiǎn)業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)的廣州市為例，其健康保險(xiǎn)投保率只有10%左右。因此市場(chǎng)廣度很大，用很大的推廣和應(yīng)用空間。

（三）加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)研究

已經(jīng)有許多學(xué)者就商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)方面進(jìn)行了廣泛的探索，取得了很大的成績(jī)，但也存在一些問(wèn)題，單一性研究較多，切研究具有時(shí)代局限性，研究成果不系統(tǒng)，零散現(xiàn)象明顯，缺乏實(shí)證研究，沒(méi)有形成的模型或框架，所以還需要進(jìn)一步的研究以確?，F(xiàn)實(shí)的可操作性。本研究通過(guò)對(duì)我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)特別是武漢市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析，指出其中存在的不足，并提出切實(shí)可行的運(yùn)作模式。

（四）搞好市場(chǎng)調(diào)研，掌握市場(chǎng)需求為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)開(kāi)拓新紀(jì)元

我國(guó)地域遼闊，人口眾多。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡，帶來(lái)了保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的不平衡，因而存在著明顯的區(qū)域性和個(gè)體需求上的差異性。為使醫(yī)療保險(xiǎn)條款能夠被市場(chǎng)所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求情況，設(shè)計(jì)出科學(xué)的、合理的醫(yī)療條款，擬定切實(shí)可行的實(shí)施細(xì)則。要根據(jù)市場(chǎng)變化，對(duì)目前經(jīng)營(yíng)的一些醫(yī)療險(xiǎn)種進(jìn)行淘汰和再開(kāi)發(fā)，加強(qiáng)對(duì)險(xiǎn)種的管理，推出受市場(chǎng)歡迎的新險(xiǎn)種。及時(shí)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種是保險(xiǎn)公司發(fā)展的重要途徑，大力開(kāi)發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)是我國(guó)壽險(xiǎn)業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險(xiǎn)的開(kāi)發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來(lái)，此乃壽險(xiǎn)公司比較明智的選擇。

參考文獻(xiàn)：

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)范文第3篇

關(guān)鍵詞：大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)作模式；合作經(jīng)營(yíng)

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：1003－3890（2009）02－0084-04

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要在于分散兩種風(fēng)險(xiǎn)：一種是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，一種是超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風(fēng)險(xiǎn)的工具――大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補(bǔ)償而建立的保險(xiǎn)形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要部分，也是各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中市場(chǎng)需求最大的險(xiǎn)種。對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，正是這部分被排除的大額風(fēng)險(xiǎn)才是真正的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生可能影響被保險(xiǎn)人乃至整個(gè)家庭的基本生活。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該成為當(dāng)前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展重頭。

一、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨(dú)立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？梢?jiàn)蘇州的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)全權(quán)負(fù)責(zé)舉辦的，并且具有強(qiáng)制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋?lái)源為參保職工個(gè)人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運(yùn)作是由政府負(fù)責(zé)，進(jìn)入財(cái)政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95％，個(gè)人自負(fù)5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司（中國(guó)人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民作為被保險(xiǎn)人，其發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠付。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，應(yīng)同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，兩者保費(fèi)一并繳納，故也有一定強(qiáng)制性。保費(fèi)按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集。對(duì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司賠付60%，但醫(yī)療費(fèi)用最高賠付限額為7.5萬(wàn)元/人/年。本辦法確定的保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會(huì)――總工會(huì)與保險(xiǎn)公司合作。山東省總工會(huì)通過(guò)和泰康人壽保險(xiǎn)公司、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司合作，為山東全省近千萬(wàn)的職工量身設(shè)計(jì)“價(jià)格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險(xiǎn)保障計(jì)劃。目前已投入市場(chǎng)的有5個(gè)險(xiǎn)種，分別是職工團(tuán)體綜合保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃、女職工團(tuán)體安康保障計(jì)劃、職工團(tuán)體年金保險(xiǎn)保障計(jì)劃。其中的職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障計(jì)劃就是我們所說(shuō)的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是工會(huì)以團(tuán)險(xiǎn)的形式規(guī)模性地向保險(xiǎn)公司投保，將職工的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立主辦，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與

保險(xiǎn)公司合作舉辦及由工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點(diǎn)比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)也必然不同。我們將從強(qiáng)制性、公平性、逆選擇、費(fèi)率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)控制等角度來(lái)說(shuō)明三種模式的各自特點(diǎn)（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨(dú)立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點(diǎn)包括：第一，強(qiáng)制參保降低逆選擇的可能性。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)是典型的低概率、高損失的風(fēng)險(xiǎn)，非常需要有量的積累。這種強(qiáng)制性的方式能讓盡可能多的人參與進(jìn)來(lái)，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風(fēng)險(xiǎn)更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)放在同一個(gè)體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，可以減少運(yùn)營(yíng)成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強(qiáng)的談判能力，在醫(yī)療費(fèi)用控制方面有一定的優(yōu)勢(shì)，而且在保險(xiǎn)支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨(dú)立操作也有其缺陷：第一，把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)變?yōu)榧兇獾恼袨?，加重了政府的?fù)擔(dān)，使社保機(jī)構(gòu)無(wú)法專司基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理之職。第二，在同時(shí)運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，一旦基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機(jī)構(gòu)難免會(huì)向補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

該項(xiàng)合作具有的明顯優(yōu)勢(shì)有：第一，有利于提高大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保費(fèi)按時(shí)足額繳納，使保險(xiǎn)公司可以從保險(xiǎn)銷售渠道中脫離出來(lái)，專門從事險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、賠償服務(wù)、統(tǒng)計(jì)分析、費(fèi)率厘定和基金管理等工作。保險(xiǎn)公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)和管理特長(zhǎng)，使大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時(shí)提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，保障經(jīng)營(yíng)安全。保險(xiǎn)人缺乏對(duì)醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制和能力，而社保機(jī)構(gòu)作為政府管理部門，可以運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)管理等各項(xiàng)手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強(qiáng)。該項(xiàng)合作僅是通過(guò)雙方協(xié)議的形式確定下來(lái)，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人發(fā)生變動(dòng)，這項(xiàng)合作能否長(zhǎng)期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫(kù)沒(méi)有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時(shí)掌握病人的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，給工作帶來(lái)不便。

（三）工會(huì)、行業(yè)協(xié)會(huì)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)純商業(yè)化運(yùn)作，最大的優(yōu)點(diǎn)是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實(shí)際情況向保險(xiǎn)公司投保，費(fèi)率和保額也都可以協(xié)商。這種保險(xiǎn)通常包含在一些員工福利計(jì)劃中以團(tuán)險(xiǎn)的形式投保。[4]其缺點(diǎn)是：第一，保險(xiǎn)費(fèi)率較高，投保組織有逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)存在；第二，由于缺乏強(qiáng)制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個(gè)企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風(fēng)險(xiǎn)有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費(fèi)能力差異較大，公平性不足。第三，保險(xiǎn)公司缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。第四，保險(xiǎn)公司針對(duì)大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險(xiǎn)和津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)等也能提供一定程度的補(bǔ)償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)縫銜接，團(tuán)體醫(yī)療福利保障計(jì)劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍沒(méi)有固定為產(chǎn)品，每個(gè)團(tuán)體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟(jì)范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的合理發(fā)展模式和建議

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司合作開(kāi)辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會(huì)與保險(xiǎn)公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)先期由醫(yī)保部門獨(dú)立操作有其必要性：可以強(qiáng)制性地實(shí)現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個(gè)更高的統(tǒng)籌層次上實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。作為一個(gè)行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進(jìn)的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域不應(yīng)只承擔(dān)舉辦者的職責(zé)，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動(dòng)發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分賬運(yùn)作、獨(dú)立核算。同時(shí)從大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性質(zhì)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)來(lái)看，采取純商業(yè)化的運(yùn)作模式暫時(shí)來(lái)說(shuō)也是不可取的，因?yàn)榭蛇x擇性太大，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)公平性和大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險(xiǎn)公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運(yùn)作”的模式是未來(lái)主流發(fā)展趨勢(shì)。[5]工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司的合作，也將隨著保險(xiǎn)公司的不斷成熟、國(guó)家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險(xiǎn)理念的鞏固而快速發(fā)展起來(lái)，成為控制大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)我們提供如下建議：

（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險(xiǎn)公司的合作方面

1. 有效控制風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費(fèi)用呈剛性增長(zhǎng)，政府應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線，在賠付率過(guò)高的年份對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。保險(xiǎn)公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實(shí)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極參與對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強(qiáng)公司在合作中的主動(dòng)性，注重經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益兩手抓，為持續(xù)長(zhǎng)遠(yuǎn)合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。

2. 進(jìn)一步理順合作關(guān)系。對(duì)內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計(jì)上，應(yīng)體現(xiàn)針對(duì)性和靈活性，簡(jiǎn)化理賠程序；對(duì)外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時(shí)掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過(guò)借助醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)這一先進(jìn)的科技手段，開(kāi)發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由患者自行同定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，其余費(fèi)用由保險(xiǎn)公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負(fù)擔(dān)和繁瑣手續(xù)，另一方面及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭(zhēng)取政府及相關(guān)部門的支持與認(rèn)可，力爭(zhēng)以文件形式明確公司在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的角色與地位，進(jìn)一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時(shí)及時(shí)總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗(yàn)，注意加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動(dòng)其他業(yè)務(wù)發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國(guó)統(tǒng)一的相對(duì)集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過(guò)將基金運(yùn)營(yíng)平臺(tái)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼?，可以在一個(gè)更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)池，提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對(duì)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理形成一定的集中度，實(shí)現(xiàn)“分級(jí)管理，統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)”?？梢杂舍t(yī)保主管機(jī)構(gòu)通過(guò)招標(biāo)的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這樣全國(guó)范圍內(nèi)的資金都集中流動(dòng)在這幾家保險(xiǎn)公司，既有利于借助保險(xiǎn)公司已有的內(nèi)控機(jī)制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強(qiáng)管理的統(tǒng)一性。

（二）關(guān)于工會(huì)、行業(yè)或企業(yè)與保險(xiǎn)公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過(guò)稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵(lì)合作，不斷宣傳保險(xiǎn)原理，提高企業(yè)與職工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護(hù)的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個(gè)企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴(kuò)大，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2. 保險(xiǎn)公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開(kāi)發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，合理控制風(fēng)險(xiǎn)；提高服務(wù)質(zhì)量?？山梃b國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作模式，有效控制來(lái)自醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)；積極開(kāi)發(fā)保費(fèi)低廉，保障程度高的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以滿足市場(chǎng)的需求。[7]

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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)范文第4篇

醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才是指掌握醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、金融保險(xiǎn)學(xué)等基礎(chǔ)理論，具備一定的計(jì)算機(jī)與財(cái)務(wù)知識(shí)，熟悉醫(yī)療保障領(lǐng)域的基本理論、法規(guī)與政策，能夠運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技能和方法，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)與運(yùn)營(yíng)管理的應(yīng)用型人才。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才的職業(yè)崗位與醫(yī)療保障制度模式緊密相關(guān)，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內(nèi)涵也將隨著醫(yī)療保障制度的變遷而不斷演變。總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過(guò)程，是一個(gè)從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計(jì)再到制度實(shí)施的過(guò)程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實(shí)踐的過(guò)程。按照醫(yī)療保險(xiǎn)人才在這個(gè)過(guò)程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應(yīng)用型兩大類人才。理論型醫(yī)療保險(xiǎn)人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔(dān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識(shí)的重任;應(yīng)用型醫(yī)療保險(xiǎn)人才把發(fā)現(xiàn)的規(guī)律、創(chuàng)造的知識(shí)變成可以實(shí)施或接近實(shí)施的制度形態(tài)，主要承擔(dān)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、制度運(yùn)營(yíng)管理與操作的任務(wù)。同時(shí)，依據(jù)應(yīng)用型人才運(yùn)用的知識(shí)和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問(wèn)題的復(fù)雜程度，還可以將醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才進(jìn)一步細(xì)分為專家型、管理型和實(shí)務(wù)型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學(xué)專業(yè)基本理論、專門知識(shí)和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識(shí)轉(zhuǎn)化為制度方案與政策設(shè)計(jì)；管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、運(yùn)營(yíng)決策與管理等活動(dòng)，將醫(yī)療保障制度與政策轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應(yīng)的運(yùn)行規(guī)則;實(shí)務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運(yùn)行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實(shí)務(wù)技能來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項(xiàng)具體功能?；卺t(yī)療保險(xiǎn)人才內(nèi)涵以及對(duì)不同類型的應(yīng)用型人才職能的基本認(rèn)知，可以歸結(jié)出醫(yī)療保險(xiǎn)不同層次應(yīng)用型人才應(yīng)具備的知識(shí)能力要素。

二、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的新要求

新醫(yī)改就我國(guó)醫(yī)療保障改革目標(biāo)、體系框架、制度運(yùn)營(yíng)、監(jiān)督管理以及信息技術(shù)平臺(tái)建設(shè)等方面提出了指導(dǎo)性改革要求，從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)人才培養(yǎng)，特別是應(yīng)用型人才培養(yǎng)提出了新要求。

1.強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實(shí)踐，突出知識(shí)的應(yīng)用性。

新醫(yī)改要求做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，其目的是提高醫(yī)療保障制度的彈性，更大范圍地覆蓋不同群體特征的民眾，方便民眾就醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員必須理論聯(lián)系實(shí)踐，準(zhǔn)確把握現(xiàn)行醫(yī)療保障制度特征，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接和異地就醫(yī)服務(wù)與管理過(guò)程中存在的各種問(wèn)題與障礙，運(yùn)用管理學(xué)和醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論、知識(shí)和技能，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度和政策設(shè)計(jì)，改進(jìn)管理方案和運(yùn)營(yíng)規(guī)則，構(gòu)建高效的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，有效化解制度銜接問(wèn)題，消除各種就醫(yī)結(jié)算障礙。

2.融合不同學(xué)科知識(shí)，集成多種專業(yè)技能。

新醫(yī)改要求強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員必須熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)的核保與理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等業(yè)務(wù)內(nèi)容。醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員必須掌握不同學(xué)科的知識(shí)與專門技能，能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、理學(xué)、法學(xué)等學(xué)科知識(shí)相融合，把保險(xiǎn)技能、醫(yī)學(xué)技能、風(fēng)險(xiǎn)管理技能系統(tǒng)集成，善于運(yùn)用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)開(kāi)展工作，對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施有效監(jiān)控，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

3.不斷學(xué)習(xí)，勇于創(chuàng)新。

新醫(yī)改要求發(fā)揮市場(chǎng)力量，創(chuàng)新醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式的不斷創(chuàng)新必將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)崗位的內(nèi)涵和外延產(chǎn)生影響，也對(duì)從業(yè)人員的知識(shí)、技能和素質(zhì)提出新的要求。作為醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才，只有不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，才能具備與醫(yī)療保障的實(shí)踐要求相適應(yīng)的知識(shí)、能力和素質(zhì)結(jié)構(gòu)。只有通過(guò)不斷學(xué)習(xí)并在實(shí)踐中不斷應(yīng)用和驗(yàn)證，才能將不同學(xué)科知識(shí)不斷融合，技能不斷集成，具備適應(yīng)崗位變動(dòng)的能力。我國(guó)醫(yī)療保障改革碰到的許多新問(wèn)題可能是前所未有的，其復(fù)雜程度之高，很難從教科書(shū)上或國(guó)外經(jīng)驗(yàn)直接獲得答案，需要醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查閱資料，探索規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從中找出解決問(wèn)題的方法。醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員需要具備自主學(xué)習(xí)能力和開(kāi)拓創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)、政策法規(guī)、運(yùn)營(yíng)管理、技術(shù)工具等方面善于學(xué)習(xí)、善于借鑒、善于總結(jié)、不斷創(chuàng)新、大膽實(shí)踐。

4.增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任意識(shí)，凝聚團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

醫(yī)療保障制度的改革是新醫(yī)改核心內(nèi)容之一，是關(guān)系民生的重大改革。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才不僅要有較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要有高度的社會(huì)責(zé)任意識(shí)才能保證改革沿著正確方向推進(jìn)，使醫(yī)療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時(shí)，醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)業(yè)務(wù)范圍廣、利益關(guān)系復(fù)雜的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障制度，涉及制度設(shè)計(jì)、政策規(guī)劃、管理決策、組織實(shí)施和評(píng)估評(píng)價(jià)等工作，這些工作單憑一己之力是無(wú)法完成的，需要大量不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員通過(guò)合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級(jí)、多樣化、高效率的醫(yī)療保障服務(wù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才高度的社會(huì)責(zé)任意識(shí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神是確保醫(yī)療保障制度改革取得成功的必要條件。

三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的措施

1.制定基于醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才內(nèi)涵的培養(yǎng)方案。

高校應(yīng)用型人才培養(yǎng)方案的制定需要依據(jù)高等教育改革綱要，結(jié)合辦學(xué)理念、辦學(xué)資源與辦學(xué)定位，圍繞社會(huì)對(duì)人才的需求特征和學(xué)生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養(yǎng)目標(biāo)，構(gòu)建“按社會(huì)需求設(shè)專業(yè)，按就業(yè)要求設(shè)課程，結(jié)合課程與學(xué)生特點(diǎn)靈活施教”的人才培養(yǎng)體系，形成科學(xué)合理、切實(shí)可行的人才培養(yǎng)方案。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)方案需要回應(yīng)醫(yī)療保障改革的基本要求，既要加強(qiáng)基礎(chǔ)理論課程教學(xué)，也要重視以實(shí)際應(yīng)用能力培養(yǎng)為核心的實(shí)踐教學(xué)，使學(xué)生具備較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和良好的學(xué)習(xí)能力和動(dòng)手能力，適應(yīng)新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療保障改革的新要求，避免出現(xiàn)“功底淺薄，后勁不足”的現(xiàn)象。同時(shí)，鑒于當(dāng)前大多數(shù)高校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)歸類于管理學(xué)科，習(xí)慣于依據(jù)管理學(xué)專業(yè)特點(diǎn)制定培養(yǎng)方案，一定程度上忽視了醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的交叉學(xué)科和跨學(xué)科特點(diǎn)。因此，在制定培養(yǎng)方案時(shí)，有必要適當(dāng)?shù)瘜I(yè)的學(xué)科特點(diǎn)。高校應(yīng)在牢牢把握醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，從職業(yè)崗位所需的知識(shí)能力要素結(jié)構(gòu)來(lái)設(shè)置培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)規(guī)格以及相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，突出針對(duì)性和應(yīng)用性。

2.優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程體系設(shè)置。

課程體系是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)規(guī)格的基本載體。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)課程體系應(yīng)包括通識(shí)基礎(chǔ)課程、大類學(xué)科基礎(chǔ)課程、專業(yè)核心課程和專業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程。其中通識(shí)基礎(chǔ)課程要充分考慮學(xué)生未來(lái)發(fā)展需要，培養(yǎng)學(xué)生具備基本的知識(shí)結(jié)構(gòu)、技能和素質(zhì)。同時(shí)也可以考慮開(kāi)設(shè)通識(shí)課程選修課，進(jìn)一步拓展學(xué)生的基本素質(zhì);大類學(xué)科基礎(chǔ)課程則著重為學(xué)生打造較為扎實(shí)的醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、金融保險(xiǎn)學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能;專業(yè)核心課程要保持相對(duì)穩(wěn)定，一般保留7門課程，以交叉學(xué)科課程為主(如醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、保險(xiǎn)精算學(xué)、保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理等課程)，反映專業(yè)的交叉性學(xué)科特征。教學(xué)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)理論性和實(shí)務(wù)性相結(jié)合，突出多學(xué)科知識(shí)的融合性和應(yīng)用性，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)崗位對(duì)知識(shí)、能力和素質(zhì)的基本要求;專業(yè)方向和跨學(xué)科選修課程可以根據(jù)學(xué)生的個(gè)性和興趣，實(shí)施多元化的課程設(shè)置以供學(xué)生自主選擇，達(dá)到擴(kuò)充學(xué)生的理論知識(shí)視野和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的目的，使學(xué)生更加明確醫(yī)療保險(xiǎn)職業(yè)與崗位對(duì)知識(shí)、能力和素質(zhì)的具體要求，為將來(lái)選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動(dòng)作好準(zhǔn)備。

3.培養(yǎng)學(xué)生社會(huì)責(zé)任意識(shí)、綜合實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。

實(shí)踐教學(xué)是鞏固理論知識(shí)、培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣、培育職業(yè)精神、拓展實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力的重要手段和基本途徑。醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用型人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于實(shí)踐教學(xué)，在制定培養(yǎng)方案時(shí)需要專門設(shè)置實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建與理論課程體系相配套、相銜接的實(shí)踐教學(xué)體系，在實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中培養(yǎng)和提高學(xué)生的動(dòng)手能力和創(chuàng)新能力。實(shí)踐教學(xué)體系由實(shí)驗(yàn)課、實(shí)訓(xùn)課、學(xué)科競(jìng)賽、學(xué)生科研、畢業(yè)實(shí)習(xí)(論文設(shè)計(jì))等多個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括專業(yè)核心課程和專業(yè)方向課程開(kāi)設(shè)的實(shí)驗(yàn)課;涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)、醫(yī)療保險(xiǎn)、社保管理、衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)院管理與病案管理等課程內(nèi)容的實(shí)訓(xùn)課或短期實(shí)訓(xùn);以專題演講、程序設(shè)計(jì)、數(shù)學(xué)建模、市場(chǎng)營(yíng)銷等形式組成的學(xué)科競(jìng)賽內(nèi)容以及由“三下鄉(xiāng)”、“挑戰(zhàn)杯”、大學(xué)生科研活動(dòng)以及畢業(yè)實(shí)習(xí)與畢業(yè)論文指導(dǎo)等形式構(gòu)成的社會(huì)實(shí)踐與專業(yè)綜合實(shí)踐活動(dòng)。經(jīng)過(guò)這些實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任意識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、職業(yè)技能，達(dá)到“鞏固知識(shí)、訓(xùn)練技能、激活創(chuàng)新、服務(wù)社會(huì)”的目的。

4.提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力與問(wèn)題分析解決能力。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)范文第5篇

國(guó)外合作醫(yī)療保險(xiǎn)的理論模式

初級(jí)醫(yī)療合作社它是由一個(gè)特定社區(qū)的消費(fèi)者成立，重點(diǎn)是在于以社區(qū)為基地，為居民提供綜合、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。會(huì)員擁有的醫(yī)療卡上有不同醫(yī)生的醫(yī)療記錄、治療和保健策略等內(nèi)容，作為病人的個(gè)人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫(yī)療服務(wù)管理模式。

社區(qū)醫(yī)院合作社社區(qū)醫(yī)院合作社是由于消費(fèi)者希望引入或者維持本地的醫(yī)院服務(wù)而成立的。它的運(yùn)作可以是社區(qū)醫(yī)療保健中心，資金可以來(lái)自社員會(huì)費(fèi)和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區(qū)的人民和組織聯(lián)手組成，一般和地方政府有密切聯(lián)系。

醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品購(gòu)買合作社它是由醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品的消費(fèi)者，通過(guò)與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價(jià)，以保證其會(huì)員可以較優(yōu)惠的價(jià)錢得到產(chǎn)品和服務(wù)，也可以和政府有關(guān)部門商議，建立另類保健計(jì)劃，社區(qū)可以在公營(yíng)醫(yī)療系統(tǒng)外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務(wù)供貨商簽訂按人頭收費(fèi)的合約。

醫(yī)療保險(xiǎn)合作社醫(yī)療保險(xiǎn)合作社的成立是為會(huì)員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。它的成員可以由個(gè)人或團(tuán)體組成。這些保險(xiǎn)服務(wù)是互濟(jì)性質(zhì)的，實(shí)行成員之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，但合作社也可以透過(guò)向其它商業(yè)或醫(yī)療保險(xiǎn)合作社購(gòu)買再保險(xiǎn)，或者加入他們，組織協(xié)會(huì)網(wǎng)絡(luò)，更好地管理風(fēng)險(xiǎn)。

綜合服務(wù)與保險(xiǎn)合作社它是由保險(xiǎn)供給者（保險(xiǎn)公司）和服務(wù)供給者（合作社）組成聯(lián)盟，要求消費(fèi)者以預(yù)付方式購(gòu)買服務(wù)套餐，然后向提供者購(gòu)買標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健服務(wù)。融購(gòu)買者與提供者角色為一體的好處是能提供預(yù)防性的醫(yī)療保健，同時(shí)方便醫(yī)療照顧的持續(xù)性和綜合性的財(cái)政安排模式，同時(shí)由于它是由消費(fèi)者監(jiān)管，這種監(jiān)管架構(gòu)又能夠減少對(duì)消費(fèi)者者的不利。

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的四種醫(yī)療保障典型模式

國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已日趨成熟與規(guī)范。按照保險(xiǎn)繳費(fèi)的渠道不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有四種模式：

福利保險(xiǎn)型模式英國(guó)是最早實(shí)行福利型醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的國(guó)家，醫(yī)療保健制度主要由國(guó)家保健服務(wù)制度和私人醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。在英國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用中，來(lái)自政府稅收的費(fèi)用約占79％，患者自付費(fèi)用部分約占醫(yī)療費(fèi)用總開(kāi)支的4%。該種模式的特點(diǎn)是：政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供低價(jià)甚至免費(fèi)服務(wù)。

社會(huì)保險(xiǎn)型模式作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)始國(guó)，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直堅(jiān)持并積極奉行“互助共濟(jì)”、“以服務(wù)作為實(shí)物所得”(被保險(xiǎn)人在取得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，原則上無(wú)需自己支付費(fèi)用)、“多元化保險(xiǎn)”和“自我管理”的原則。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。18歲以下無(wú)收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的費(fèi)用。德國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織，各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由職工和雇主代表組成的代表委員會(huì)實(shí)行自主管理。

商業(yè)保險(xiǎn)型模式20世紀(jì)60 年代初美國(guó)提出了國(guó)家醫(yī)療保障制度目標(biāo)，美國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以民間、營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主體，主要關(guān)注老年人、殘疾人、低收入者以及失業(yè)者，也就是人們所說(shuō)的“老年醫(yī)療保健”以及“窮人醫(yī)療補(bǔ)助”這兩個(gè)方面。美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)模式的主要特點(diǎn)是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)的以盈利為目的的制度，其優(yōu)點(diǎn)是受保人會(huì)獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)型模式作為世界上最富有效率的醫(yī)療保障制度國(guó)家，新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度由個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃、大病保險(xiǎn)計(jì)劃和窮人醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃三部分組成。其中個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃屬于全民強(qiáng)制性質(zhì)，而大病保險(xiǎn)計(jì)劃則是自愿性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，窮人醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃則屬于政府提供的免費(fèi)醫(yī)療救助項(xiàng)目。這種適合本國(guó)國(guó)情、覆蓋城鄉(xiāng)民眾的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動(dòng)者晚年生活的醫(yī)療保障問(wèn)題，但過(guò)度的儲(chǔ)蓄可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。

發(fā)展中國(guó)家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

當(dāng)前世界上中等收入國(guó)家醫(yī)療保障制度大致有三種類型：

免費(fèi)醫(yī)療保障制度主要國(guó)家有馬來(lái)西亞、南非等6個(gè)原屬于英國(guó)殖民地國(guó)家。在這種制度下，政府對(duì)鄉(xiāng)村地區(qū)的成員提供免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)以及醫(yī)療條件差的地區(qū)其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負(fù)擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的、面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療免費(fèi)制度。巴西的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)由社會(huì)福利部管理，下設(shè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，由該協(xié)會(huì)自辦保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)布局上，巴西著力重建遍及城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，第一級(jí)以農(nóng)村或城鎮(zhèn)社區(qū)門診部為基礎(chǔ)，主要針對(duì)“小病小禍”，使大多數(shù)居民免費(fèi)獲得初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)；第二級(jí)以?？坪推胀ňC合醫(yī)院為樞紐，主要針對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病，解決大多數(shù)患者的住院診治問(wèn)題；第三級(jí)則以大型綜合醫(yī)院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫(yī)學(xué)教學(xué)科研。居民患病后，必須首先在當(dāng)?shù)爻跫?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)初級(jí)醫(yī)療醫(yī)生同意，才能轉(zhuǎn)到中級(jí)或高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。在經(jīng)費(fèi)投入方面，巴西的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)堅(jiān)持以政府投入為主，同時(shí)實(shí)行多種渠道籌集資金。農(nóng)民以稅收附加的形式交納保險(xiǎn)金，再加22%左右的國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼。醫(yī)療保險(xiǎn)基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會(huì)福利部通過(guò)銀行和財(cái)政籌集，根據(jù)各州和地區(qū)按接診人次上報(bào)的實(shí)際需要，經(jīng)社會(huì)福利部審查和綜合平衡，將經(jīng)費(fèi)下?lián)艿街?，各州再根?jù)預(yù)算，經(jīng)州長(zhǎng)批準(zhǔn)，下?lián)芙?jīng)費(fèi)。

城鄉(xiāng)有別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度這些國(guó)家包括墨西哥、智利、韓國(guó)以及泰國(guó)等?？傮w上看，這些國(guó)家包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障制度覆蓋了城市居民，而鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度則相對(duì)較為滯后。20 世紀(jì)90 年代以來(lái)著手進(jìn)行國(guó)家健康保險(xiǎn)制度重建，逐步建立起面向城鄉(xiāng)各個(gè)階層的疾病保障制度，減少政府在社會(huì)保險(xiǎn)方面的直接參與作用，加強(qiáng)政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的法律保證以及制度規(guī)范和制度監(jiān)督上。墨西哥全國(guó)共有三大醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)：全國(guó)職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的主要對(duì)象是企業(yè)工人和農(nóng)業(yè)工人，會(huì)員約為4600萬(wàn)；國(guó)家職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的主要對(duì)象是政府工作人員和文教科研人員，會(huì)員約為800萬(wàn)；免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)的對(duì)象是城市和偏僻地區(qū)的貧困居民，受益對(duì)象大多數(shù)為農(nóng)民，約有1400萬(wàn)。農(nóng)村貧困居民的醫(yī)療服務(wù)由全國(guó)職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的農(nóng)村事務(wù)部總協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)管理，由政府和協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，利用協(xié)會(huì)的人才和物力為沒(méi)有能力支付醫(yī)療費(fèi)用的貧困農(nóng)民提供免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)，費(fèi)用全部由政府負(fù)擔(dān)。農(nóng)業(yè)工人的醫(yī)療保健服務(wù)由保險(xiǎn)協(xié)會(huì)下屬的醫(yī)院提供，全國(guó)各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500多所，為保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的參加者提供免費(fèi)醫(yī)療。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)分一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)。一級(jí)為診所，只看門診，設(shè)少量床位；二級(jí)為綜合醫(yī)院；三級(jí)為醫(yī)療中心，是最高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)協(xié)會(huì)成員的醫(yī)療實(shí)行劃區(qū)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫(yī)療。貧困農(nóng)民則到由政府開(kāi)辦的醫(yī)院就醫(yī)，也可到政府與協(xié)會(huì)簽訂合同的診所和醫(yī)院醫(yī)治。

醫(yī)療保險(xiǎn)“福利危機(jī)”及其調(diào)整措施

從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，西方各國(guó)普遍推行擴(kuò)張性社會(huì)保障政策，相繼出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)度膨脹、醫(yī)療資源分布不均且浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問(wèn)題。20世紀(jì)80年代以來(lái)，各國(guó)紛紛采取各種措施，以降低經(jīng)營(yíng)成本，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。主要改革措施有如下內(nèi)容：

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督比如政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價(jià)格，對(duì)于超過(guò)的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷；規(guī)定醫(yī)院每年總支出的最高限額，實(shí)行總量控制；醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開(kāi)具的處方單要接受專門的監(jiān)督委員會(huì)審查。近年來(lái)，在美國(guó)興起了由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院簽訂合同，使醫(yī)院實(shí)行自我約束，以控制醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的做法，大大節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)英國(guó)通過(guò)建立內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制來(lái)規(guī)范醫(yī)院的行為。如準(zhǔn)許地方衛(wèi)生局從自己管轄范圍以外的醫(yī)院引進(jìn)低成本的醫(yī)療服務(wù)，甚至可以引進(jìn)私人醫(yī)院服務(wù)，這就形成了醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院墨西哥社會(huì)保障協(xié)會(huì)主管全國(guó)私營(yíng)企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)，一方面自辦醫(yī)療單位，實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)醫(yī)療。依據(jù)病情，逐漸轉(zhuǎn)移第一級(jí)分片診所、第二級(jí)綜合醫(yī)院、第三級(jí)專科醫(yī)院。另一方面注意保健和預(yù)防宣傳，建立體育場(chǎng)館等公共健康實(shí)施，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用。

引入新醫(yī)療保險(xiǎn)模式――管理式醫(yī)療概論管理式醫(yī)療是一個(gè)處于發(fā)展中的概念，目前雖無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義，但具有嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核、對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、制定服務(wù)質(zhì)量改善計(jì)劃等基本特征。在服務(wù)中保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩項(xiàng)功能的整合，極大地改變了對(duì)醫(yī)療提供者的激勵(lì)，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15％－40％的醫(yī)療費(fèi)用。

此外，增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，提高病人自付費(fèi)用也是比較理想的改革措施。

對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的啟迪

他山之石，可以攻玉。借鑒國(guó)外鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)探索和建構(gòu)中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟迪很多。

必須發(fā)揮政府在農(nóng)村新型合作醫(yī)療中的職能西?舒爾茨指出，對(duì)于現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)來(lái)說(shuō)，人的知識(shí)、能力、健康等人力資本的提高，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)比物質(zhì)資本和勞動(dòng)力數(shù)量的增加重要。醫(yī)療保障是一種典型的公共產(chǎn)品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當(dāng)?shù)耐度牒椭С帧Ｒ皇秦?cái)政投入，各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)把對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼作為一項(xiàng)預(yù)算內(nèi)財(cái)政支出，列入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃，以保證資金的穩(wěn)定性，并要根據(jù)財(cái)政狀況不斷地增加投入。同時(shí)，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)慈善捐贈(zèng)，以進(jìn)一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策支持。國(guó)家或省級(jí)政府要出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療得到法律的保障和監(jiān)督，保障和促進(jìn)這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。三是管理監(jiān)督。政府要轉(zhuǎn)變職能，重點(diǎn)應(yīng)該是從“辦”醫(yī)到“管”醫(yī)，從行政管理轉(zhuǎn)為依法管理。在加強(qiáng)對(duì)全社會(huì)醫(yī)療資源監(jiān)督管理力度的同時(shí)，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠適應(yīng)社會(huì)不斷變化的需求，及時(shí)調(diào)整自己。

建立合作醫(yī)療的法律法規(guī)，做到有法可依、有法必依保持合作醫(yī)療制度的良性運(yùn)行機(jī)制是個(gè)復(fù)雜艱巨的課題。從各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)踐來(lái)看，要建立良性的運(yùn)行機(jī)制，必須加快社會(huì)保險(xiǎn)立法，運(yùn)用立法來(lái)規(guī)范和統(tǒng)一衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)操作機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和患者的行為，并且制定基本醫(yī)療消費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)藥的使用實(shí)行必要的限制和管理。而且，最好立法規(guī)定醫(yī)療保障的適度強(qiáng)制性。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)依靠企業(yè)、個(gè)人自發(fā)性地加入民間商業(yè)保險(xiǎn)，形成一批被各類保險(xiǎn)“遺忘的群體”，這也是美國(guó)醫(yī)療改革所提示的最大教訓(xùn)。只有適度的強(qiáng)制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農(nóng)民的醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目。

加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，逐步縮小城鄉(xiāng)差別城鄉(xiāng)分割的社會(huì)保障制度是中國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大障礙。在傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元體制分割下，對(duì)于務(wù)農(nóng)的農(nóng)村人口、失去土地的農(nóng)村人口及農(nóng)民工而言，城鎮(zhèn)社會(huì)保障制度可望不可及；而農(nóng)村社會(huì)保障又嚴(yán)重供給不足，使農(nóng)村居民難以享受到醫(yī)療服務(wù)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對(duì)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多種形式，滿足農(nóng)民的多種醫(yī)療服務(wù)需求。

必須建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度在當(dāng)前財(cái)政支付能力有限的情況下，構(gòu)建完整的預(yù)防、醫(yī)療和救助體系尤為重要。醫(yī)療救助是指政府和社會(huì)對(duì)貧困人口中因病而無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人實(shí)施專項(xiàng)幫助和支持的行為，包含三方面的內(nèi)容。一要在逐步加大貧困地區(qū)衛(wèi)生扶貧投入、重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、預(yù)防傳染病、地方病發(fā)生的基礎(chǔ)上，把重建農(nóng)村公共衛(wèi)生室作為突破點(diǎn)，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平、平抑藥價(jià)、恢復(fù)公共衛(wèi)生預(yù)防保健體系等，從而在整體上改善農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療狀況。二是建立合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以最大限度地減輕患病農(nóng)民的醫(yī)療支出。三是建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度，以幫助貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療并為醫(yī)療費(fèi)用支出特別巨大的貧困農(nóng)民提供適當(dāng)補(bǔ)償。醫(yī)療救助的方式有很多，按照當(dāng)前農(nóng)村的情況，主要可采取減免貧困農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)和合作醫(yī)療繳費(fèi)、給予超過(guò)一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)的重病農(nóng)民適當(dāng)?shù)囊淮涡匝a(bǔ)償、組織城市醫(yī)生下鄉(xiāng)服務(wù)等。