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醫(yī)療保障范文第1篇

本文通過(guò)總結(jié)分析英、德、日、美等國(guó)的做法和經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)的新醫(yī)改應(yīng)與政府改革與社會(huì)創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來(lái)；應(yīng)與保障與改善民生目標(biāo)相一致，并整體納入社會(huì)全領(lǐng)域改革的大框架；要引入利益制衡機(jī)制。

[關(guān)鍵詞]國(guó)外 醫(yī)療保障 社會(huì)導(dǎo)向醫(yī)療制度 管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)制

[中圖分類(lèi)號(hào)]F840.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1004-6623（2013）02-0098-03

一、國(guó)外幾種典型的醫(yī)療保障制度

（一）英國(guó)的全民健康服務(wù)（HNS制）

“二戰(zhàn)”后，英國(guó)政府通過(guò)了全民健康服務(wù)法案（the National Health Service Act 1946，簡(jiǎn)稱(chēng)NHS），并于1948年7月正式啟動(dòng)。該法案的基本原則是：為所需者提供免費(fèi)醫(yī)療；經(jīng)費(fèi)來(lái)自國(guó)家稅收撥款，而非個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)；每一個(gè)人都有權(quán)享受服務(wù)，包括短期逗留或來(lái)訪者。

NHS提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩級(jí)服務(wù)制?；A(chǔ)醫(yī)療是主體，負(fù)責(zé)居民非急診類(lèi)看病。為了保證HNS的有效運(yùn)行，英國(guó)政府還建立了一支分布于各個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高素質(zhì)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，建立了先進(jìn)的后臺(tái)服務(wù)支持系統(tǒng)。英國(guó)政府先后發(fā)表醫(yī)改白皮書(shū)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，包括拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源，鼓勵(lì)私人資本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)人大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；注重將利用外資和國(guó)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理技術(shù)結(jié)合起來(lái)；高度重視社區(qū)初級(jí)醫(yī)保團(tuán)和初級(jí)醫(yī)保信托的建設(shè)、通過(guò)用合同管理取代事實(shí)上的身份管理，使全科醫(yī)生成為英國(guó)基層醫(yī)療保健體系的中堅(jiān)力量等。

（二）德國(guó)的社會(huì)導(dǎo)向醫(yī)療制度

德國(guó)是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。早在1883年德國(guó)政府就頒布了《疾病保險(xiǎn)法》，此后德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善。2007年，德國(guó)政府宣布實(shí)施《法定疾病保險(xiǎn)——強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》，新一輪醫(yī)改啟動(dòng)。主要包括建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系；改善醫(yī)療服務(wù)，注重用藥經(jīng)濟(jì)性；適當(dāng)合并現(xiàn)有法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，成立一個(gè)國(guó)家性質(zhì)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合會(huì)，實(shí)行自我管理；改革融資方式，創(chuàng)建衛(wèi)生基金。此后，德國(guó)政府又于2009年設(shè)立健康基金，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能從該基金中領(lǐng)取每個(gè)醫(yī)療參保人統(tǒng)一數(shù)額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）日本的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)制

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩類(lèi)：一是由國(guó)家、政府或者政府許可的醫(yī)療保險(xiǎn)者提供的公共醫(yī)療保險(xiǎn)；二是民間保險(xiǎn)公司或私人診所提供的保險(xiǎn)和醫(yī)療。職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來(lái)源于職員和雇主繳費(fèi)以及政府補(bǔ)貼；以非工資收入者為對(duì)象的國(guó)民健康保險(xiǎn)，沒(méi)有固定的保險(xiǎn)費(fèi)率；加入者的保險(xiǎn)費(fèi)一般以戶(hù)為單位，根據(jù)其家庭收入和人口確定，由地方政府征收。不同的保險(xiǎn)種類(lèi)，國(guó)家補(bǔ)貼比例不完全相同，如職工健康保險(xiǎn)，國(guó)家負(fù)擔(dān)比例為13%，而國(guó)民健康保險(xiǎn)則達(dá)50%。保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式也有兩種：一種是現(xiàn)物支付，二是償還式支付。

（四）新加坡的醫(yī)療保障制

在新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，最重要的舉措就是實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，主要采用三種醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目：一是實(shí)行保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。規(guī)定儲(chǔ)蓄比例為薪金6%～8%，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)用和重病醫(yī)療費(fèi)用。另設(shè)特別基金，存入比例為薪金4%，主要用于養(yǎng)老金和特殊情況下的使用。二是實(shí)行健保雙全制度。主要解決一些重病和慢性病患者的就醫(yī)問(wèn)題，籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)是從會(huì)員保健儲(chǔ)蓄賬戶(hù)中按照不同年齡段提取少量費(fèi)用，統(tǒng)籌管理，調(diào)劑使用。三是實(shí)行保健儲(chǔ)蓄基金。該基金由政府撥款或捐助款項(xiàng)，利用基金的利息撥付給公立醫(yī)院，專(zhuān)門(mén)用于解決少部分有可能得不到很好醫(yī)療服務(wù)的貧困家庭。此外，從1995年開(kāi)始，新加坡政府還按照國(guó)有民營(yíng)的模式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行公司化改造。

（五）美國(guó)的管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)制

美國(guó)政府只保證老人、兒童、低收入者等弱勢(shì)人群的衛(wèi)生保健，大部分人的衛(wèi)生保健都是通過(guò)市場(chǎng)提供。由保險(xiǎn)方、投保方和醫(yī)療服務(wù)供給方簽訂合同，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。資金籌集由私營(yíng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，繳費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)主要由私營(yíng)機(jī)構(gòu)提供，醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，政府通過(guò)制訂法律，規(guī)范監(jiān)督保險(xiǎn)合同各方履約。美國(guó)的這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系被稱(chēng)為“管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)”，其管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織（HMO）、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織（PPO）、專(zhuān)有提供者組織（EPO）、記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（POS）。

奧巴馬上臺(tái)后，提出“讓人人都能享有醫(yī)療保險(xiǎn)”的醫(yī)改法案，并于2010年3月21日經(jīng)議會(huì)討論通過(guò)，該法案的核心是，成立公營(yíng)保險(xiǎn)公司，與私營(yíng)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)，從而壓低參保價(jià)格，制止私營(yíng)保險(xiǎn)公司“有病不能人”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤(rùn)的作風(fēng)。

二、國(guó)外典型醫(yī)保制度的實(shí)施效果

不同的醫(yī)保模式，實(shí)施效果和改革取向也不盡相同。英國(guó)NHS模式體現(xiàn)了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，反映了財(cái)政支出過(guò)快增長(zhǎng)的巨大壓力以及由國(guó)家統(tǒng)一支付的運(yùn)營(yíng)弊端，表明政府的高度介入和強(qiáng)力控制，難以做到公平與效率兼顧，只有將政府授權(quán)及其有限責(zé)任與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制有效結(jié)合，才能充分滿足醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)化與均衡配置和效率實(shí)現(xiàn)，但建立的全科醫(yī)生“看門(mén)人”制度，有利于化解供需矛盾，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

德國(guó)及日本模式，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等和公平與效率兼顧原則，籌資方式以雇員和雇主共同承擔(dān)社保繳費(fèi)，采取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或基金會(huì)“第三方支付”的組織形式，較好滿足了醫(yī)療保障的全社會(huì)覆蓋，其中德國(guó)確立了“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)原則”，并實(shí)施法定醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)制度安排，能夠較好適應(yīng)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)。

新加坡模式的適應(yīng)性較強(qiáng)，是通過(guò)組建醫(yī)院集團(tuán)進(jìn)行管理運(yùn)營(yíng)，以獲得較高的運(yùn)行效率，重要的是采行以個(gè)人強(qiáng)制儲(chǔ)蓄為主的籌資方式，能夠較好應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用危機(jī)，其個(gè)人儲(chǔ)蓄帳戶(hù)支付方式也具有較強(qiáng)的費(fèi)用遏制激勵(lì)，從而很大程度上控制了醫(yī)療需求方的費(fèi)用增長(zhǎng)，提供了一種解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的有效途徑或長(zhǎng)效機(jī)制。

美國(guó)模式的運(yùn)行效率相對(duì)較高，主要依托管理型醫(yī)療組織的體系支撐，能夠有效激活競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，但這種高度市場(chǎng)化、商業(yè)化的體制反映了醫(yī)療保健可及性、健康需求滿足的公平性，卻導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面明顯不足，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)較弱，健康績(jī)效水平相對(duì)較差，尤其是醫(yī)療成本和費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)上升且難以遏制。

三、對(duì)我國(guó)新醫(yī)改的幾點(diǎn)建議

2009年啟動(dòng)的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，取得了不少成績(jī)，也存在諸多問(wèn)題。應(yīng)從發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度改革的啟迪中，探索該領(lǐng)域進(jìn)一步改革的政策思路。

第一，新醫(yī)改應(yīng)與政府改革和社會(huì)管理創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來(lái)，進(jìn)一步明確政府的主體責(zé)任和主導(dǎo)者角色。包括在醫(yī)療資源分配和健康保障方面承擔(dān)的政府籌資、購(gòu)買(mǎi)、規(guī)劃和監(jiān)管責(zé)任，公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域體現(xiàn)的有限政府責(zé)任，以及在公共健康體系建構(gòu)和維護(hù)中政府負(fù)有的道德責(zé)任。政府不僅應(yīng)在覆蓋全體居民基本衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮主導(dǎo)作用，還要在基于公共衛(wèi)生財(cái)政分配公平方面建立以需求為導(dǎo)向的轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。

第二，新醫(yī)改應(yīng)整體納入社會(huì)全領(lǐng)域改革的大框架。以社會(huì)健康福利的分配制度改革為切入點(diǎn)，確立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障普惠制和公共醫(yī)療衛(wèi)生普及制?？偨Y(jié)并適時(shí)推廣來(lái)自新醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新模式，為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)藥改革提供關(guān)鍵支持，也為構(gòu)建全民社會(huì)保障新體系提供制度創(chuàng)新樣本或參照模式。

第三，新醫(yī)改的主體構(gòu)建需要引入利益制衡機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公益優(yōu)先原則的利益分享。新醫(yī)改不僅是一個(gè)由國(guó)家戰(zhàn)略安排和區(qū)域?qū)嵺`推動(dòng)的改革探索歷程，也是一項(xiàng)國(guó)家介入、政府主導(dǎo)和政策協(xié)調(diào)，以及社會(huì)力量廣泛參與的持續(xù)改革行動(dòng)。因此，新醫(yī)改既要引入某種利益制衡機(jī)制，又要在公益優(yōu)先原則下實(shí)現(xiàn)多方參與者的利益分享，滿足公共健康利益的社會(huì)化訴求和制度保障。

醫(yī)療保障范文第2篇

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開(kāi)看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下，2007年國(guó)務(wù)院專(zhuān)門(mén)頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），就開(kāi)展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問(wèn)題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷(xiāo)上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門(mén)診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開(kāi)大處方、開(kāi)用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門(mén)診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒(méi)有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開(kāi)完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái)，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無(wú)論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：病人因沒(méi)錢(qián)而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求?？傮w來(lái)看，我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來(lái)，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開(kāi)展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒(méi)有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒(méi)有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺(jué)性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來(lái)，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱(chēng)”變?yōu)椤靶畔?duì)稱(chēng)”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過(guò)建立醫(yī)藥專(zhuān)營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來(lái)。在資金的管理和使用上，要建立專(zhuān)項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)統(tǒng)一管理和使用，也可以通過(guò)成立基金會(huì)，由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái)，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王振平.我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度初探[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（10）：p677~678.

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[3]鄭秉文.社會(huì)保障體制改革攻堅(jiān)[M].北京:中國(guó)水利水電出版社，2005.p79.

醫(yī)療保障范文第3篇

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度有待改善

農(nóng)村的新農(nóng)合基金工作人員數(shù)量較少，工作人員工作量極大，報(bào)銷(xiāo)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。由于農(nóng)村人員知識(shí)水平有限，很多人對(duì)保障制度不了解，可能加重工作人員的工作量，導(dǎo)致部分工作人員服務(wù)態(tài)度差。而工作人員的服務(wù)態(tài)度將會(huì)影響群眾對(duì)于基本醫(yī)療保障制度的參與率以及滿意度。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度也會(huì)對(duì)參保人員對(duì)于是否參保這一決定產(chǎn)生直接影響。

二、可解決的相關(guān)措施

(一)強(qiáng)化城鄉(xiāng)一體化觀念

政府應(yīng)堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的觀念，打破戶(hù)籍限制，平等對(duì)待城市和農(nóng)村居民，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)管理體制和經(jīng)辦操作流程，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療均等化和同質(zhì)化。政府應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村醫(yī)療保障制度的具體實(shí)施情況以及存在的問(wèn)題和需要增加并調(diào)整適合農(nóng)村消費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。例如增加商業(yè)醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督和防疫保健功能，這樣既滿足了醫(yī)療保障的社會(huì)福利性要求，又能夠從保健、診治、防疫等多方面、多層次切實(shí)提高農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的差距，盡最大可能提高醫(yī)療保障服務(wù)的綜合效益。

(二)逐步提高基本醫(yī)療保障水平

要實(shí)行以保障大病治療為中心，逐步向門(mén)診、小病進(jìn)一步推進(jìn)的策略。一是逐步提高門(mén)診費(fèi)用的支付比例，擴(kuò)大其報(bào)銷(xiāo)范圍，將常見(jiàn)病、多發(fā)病等普通門(mén)診加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，擴(kuò)大受益面;二是積極引導(dǎo)和鼓勵(lì)參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診等就醫(yī)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率，探索建立雙向轉(zhuǎn)診制度，逐步提高在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例;三是逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保金額最高支付限額以及報(bào)銷(xiāo)比例，在現(xiàn)階段要重點(diǎn)提高農(nóng)村居民的報(bào)銷(xiāo)比例及范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，切實(shí)減輕參保居民大病重病負(fù)擔(dān)。

(三)提高工作人員的綜合素質(zhì)及服務(wù)水平

由于工作內(nèi)容復(fù)雜、工作量大等因素，醫(yī)療保障部門(mén)部分工作人員服務(wù)態(tài)度有待改善，相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，做好工作人員綜合素質(zhì)的培訓(xùn)，使之樹(shù)立“全心全意為人民服務(wù)”的觀念。隨著社會(huì)保險(xiǎn)政策的不斷完善，新的社會(huì)保險(xiǎn)政策不斷出臺(tái)，使部分社會(huì)保險(xiǎn)工作人員的政策水平、業(yè)務(wù)知識(shí)水平有所滯后，要加強(qiáng)對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)和政策培訓(xùn)，提高經(jīng)辦能力，滿足業(yè)務(wù)工作全面推進(jìn)的需要。

(四)簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接簡(jiǎn)便

由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣，人員分類(lèi)細(xì)，參保形式多，待遇保障差異大，業(yè)務(wù)流程繁雜，所需材料復(fù)雜，特別是農(nóng)村地區(qū)，大部分人員知識(shí)水平有限，無(wú)法順利完成報(bào)銷(xiāo)。所以精簡(jiǎn)社會(huì)保障體系中的報(bào)銷(xiāo)程序，特別是進(jìn)一步簡(jiǎn)化新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)程序勢(shì)在必行。

(五)加大醫(yī)療保障制度知識(shí)的宣傳力度

加大宣傳和普及醫(yī)療保障制度改革的相關(guān)知識(shí)和政策，使這項(xiàng)惠及全民的制度深入人心，讓醫(yī)保真正落實(shí)到位，讓人民群眾人人都感受到醫(yī)保帶來(lái)的便利。在宣傳過(guò)程中，應(yīng)充分利用電視媒體、自媒體等線上資源和社區(qū)、報(bào)紙、公告欄等線下資源，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，節(jié)約醫(yī)療成本，充分發(fā)揮醫(yī)療資源的最大效用。由于各種原因，我國(guó)當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行的是“自愿”參保的原則，但從醫(yī)療保障的福利特性和保險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制來(lái)看，應(yīng)該推行“強(qiáng)制”參保的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

(六)建立健全監(jiān)管體系

醫(yī)療保障范文第4篇

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) “看病難”問(wèn)題 結(jié)合

一、引言

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口（包括就業(yè)以后失業(yè)，并領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的）、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口，三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了中國(guó)特色“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。

醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N。

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題。

1.管理部門(mén)不統(tǒng)一，制度間差異大

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助分屬3 個(gè)行政部門(mén)管理。城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理與經(jīng)辦分割依然存在，導(dǎo)致基本醫(yī)保制度的“碎片化”，這既損害了醫(yī)保的公平性，也為人口的正常流動(dòng)人為設(shè)置了障礙。

2.醫(yī)?；鹳Y金使用效率有待提高

醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于醫(yī)患雙方。

3.現(xiàn)行醫(yī)保政策助長(zhǎng)“看病難”現(xiàn)象

目前醫(yī)保政策雖然規(guī)定個(gè)人定點(diǎn)醫(yī)院中必須有一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但并沒(méi)有賦予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的職能，再加上患者本來(lái)就由于基層醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、人才等方面的劣勢(shì)而對(duì)其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫(yī)院尤其是大醫(yī)院就診。在治療階段，由于住院治療的醫(yī)保報(bào)付率和封頂線都要明顯高于門(mén)診治療，從而使患者在不必住院時(shí)要求住院，增加了醫(yī)院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，盈利性的醫(yī)療保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是僅針對(duì)投保人的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N健康險(xiǎn)。消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。由于是盈利性質(zhì)的，其往往保費(fèi)高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是賠付比例也更高，是為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可供選擇。

在分析保險(xiǎn)公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對(duì)于保險(xiǎn)保護(hù)效果的預(yù)期。需要明確的一個(gè)觀念是，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫(yī)療費(fèi)用，或者需要長(zhǎng)期看護(hù)的情況，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障。

四、推進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)保體系建設(shè)的政策思考

商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)能夠提高醫(yī)療服務(wù)水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向。

（一）加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)。

主要是厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、適應(yīng)人群、職責(zé)邊界以及經(jīng)辦主體，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，更好地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，提高我國(guó)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。

（二）出臺(tái)保險(xiǎn)參與醫(yī)保項(xiàng)目的管理辦法。

對(duì)經(jīng)營(yíng)主體、經(jīng)營(yíng)模式、費(fèi)率和管理費(fèi)、經(jīng)營(yíng)期限等進(jìn)行明確規(guī)定，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司根據(jù)自身實(shí)際和能力，理性參與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，以盈虧基本平衡為原則科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率、減少惡性競(jìng)爭(zhēng)、努力實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障項(xiàng)目能夠持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

（三）形成與政府部門(mén)更緊密的合作機(jī)制。

保險(xiǎn)公司與社保、衛(wèi)生部門(mén)要建立長(zhǎng)期合作的關(guān)系，保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)在醫(yī)療保障體系中的投入；社保部門(mén)則要樹(shù)立更為穩(wěn)定、可持續(xù)的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控；衛(wèi)生管理部門(mén)則要擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司進(jìn)行病歷查詢(xún)，并不斷完善駐院監(jiān)管制度。

（四）建立保險(xiǎn)醫(yī)療信息系統(tǒng)的共享平臺(tái)。

創(chuàng)新利用信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，探索建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)。根據(jù)難易程度，遵循先內(nèi)后外的建設(shè)原則，首先在保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)建立醫(yī)療賠付信息共享系統(tǒng)，積累疾病種類(lèi)、用藥情況、費(fèi)用支出等重要數(shù)據(jù)，為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)提供基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上，與衛(wèi)生、社保等部門(mén)的醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)施數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高理賠效率和服務(wù)質(zhì)量。

（五）研究支持健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收政策。

從大局出發(fā)，研究出臺(tái)針對(duì)企業(yè)、個(gè)人投保醫(yī)療健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策。各地根據(jù)自身特點(diǎn)，對(duì)企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個(gè)人投保健康保險(xiǎn)的相關(guān)費(fèi)用能夠在一定程度上抵扣個(gè)人所得稅。從而構(gòu)建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

五、結(jié)論

我們應(yīng)該結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保障的特點(diǎn)，制定一個(gè)優(yōu)良的解決方法。

醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)首先要減去門(mén)檻費(fèi)用，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別有所不同，一般為500-900元不等。（總費(fèi)用-門(mén)檻費(fèi)-自藥費(fèi)）*賠付比例%，賠付比例隨繳費(fèi)年限會(huì)有所變化，從65%-80%不等。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付算法一般為：（總費(fèi)用-社保已報(bào)-自費(fèi)藥）*90%，這樣二者結(jié)合報(bào)銷(xiāo)下來(lái)就基本解決了全部醫(yī)療住院費(fèi)用，所以在享受政府基本醫(yī)療保障的同時(shí)，再買(mǎi)一份合適的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，就可以合理的改變看病難的現(xiàn)象。

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分別好比汽車(chē)的剎車(chē)和安全氣囊，前者保障了我們基本的醫(yī)療需求，而后者在出現(xiàn)“事故”的時(shí)候給我們最有效的保護(hù)。

參考文獻(xiàn)：

醫(yī)療保障范文第5篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保費(fèi)用；制約機(jī)制；醫(yī)療保障

實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，如何合理地控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提高全體參保人員的基本醫(yī)療保障水平，一直是困擾當(dāng)前醫(yī)保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認(rèn)為就應(yīng)當(dāng)從機(jī)制本身入手，充分運(yùn)用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個(gè)制約機(jī)制。

一、建立健全對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制

對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)激增長(zhǎng)，患者這個(gè)消費(fèi)主體應(yīng)承擔(dān)重要責(zé)任。但就另一方面來(lái)說(shuō)，醫(yī)療消費(fèi)屬于一種特殊的消費(fèi)形式，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說(shuō)，控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)自始至終掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中。而且從實(shí)行多年的醫(yī)療改革實(shí)踐來(lái)看，情況也正是如此。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革已由過(guò)去的醫(yī)療保險(xiǎn)本身制度建設(shè)逐步拓展為醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革的前提之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否密切配合醫(yī)療體制改革，已成為決定醫(yī)療保險(xiǎn)最終運(yùn)行質(zhì)量的關(guān)鍵要素。為此，政府必須對(duì)基本醫(yī)療核心制度徹底改革，最終為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供一個(gè)規(guī)范有序的運(yùn)行空間。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：

1、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的定點(diǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要派出專(zhuān)門(mén)人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對(duì)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)院和藥店不得讓其進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，對(duì)如發(fā)生有嚴(yán)重違規(guī)行為的已經(jīng)取得資格認(rèn)定的醫(yī)院與藥店，也要堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格。

2、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要直接控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍與水平，對(duì)未列入基本醫(yī)療目錄

的服務(wù)項(xiàng)目與藥品，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。另外，對(duì)少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過(guò)“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務(wù)項(xiàng)目為合理服務(wù)項(xiàng)目的行為要堅(jiān)決予以打擊。以有效地遏制醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給。

3、實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)及藥品的統(tǒng)一定價(jià)制度。我們要防止醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度市場(chǎng)化，就必須要讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一確定，而不能根據(jù)供需由市場(chǎng)自然形成。當(dāng)前市場(chǎng)上的種種引導(dǎo)醫(yī)院重檢查、重設(shè)備，“吃檢查、吃藥品”的價(jià)格制度，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫(yī)療價(jià)格體系，努力加快價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高，把大型設(shè)備檢查的價(jià)值降低。

4、實(shí)行住院費(fèi)用定額結(jié)算制度。對(duì)大多數(shù)普通的住院患者實(shí)行費(fèi)用定額結(jié)算制度，是控制住院費(fèi)用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時(shí)，通常以上年度實(shí)際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)或單位醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c醫(yī)院對(duì)設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，來(lái)確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。并以此作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算住院費(fèi)用的主要依據(jù)。

5、實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的考核評(píng)議制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診、住院、檢查、用藥、收費(fèi)、管理等情況在年終進(jìn)行綜合考核評(píng)議，并將考核評(píng)議結(jié)果與下年度的費(fèi)用結(jié)算掛鉤，同時(shí)按得分高低，實(shí)行年終一次獎(jiǎng)懲制度，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

二、要建立健全對(duì)參保對(duì)象的制約機(jī)制

“利益”原則告訴我們，一種個(gè)人不承擔(dān)或只承擔(dān)極小部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任的醫(yī)療制度，是無(wú)法在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下正常運(yùn)轉(zhuǎn)下去的。因此，在現(xiàn)行制度中，應(yīng)該把強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)作為一個(gè)重要問(wèn)題來(lái)對(duì)待，并以此為基礎(chǔ)，建立一個(gè)強(qiáng)有力的個(gè)人制約機(jī)制，最終促使參保對(duì)象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統(tǒng)籌基金。而個(gè)人制約機(jī)制的建立，應(yīng)當(dāng)著重通過(guò)以下三個(gè)方面來(lái)完成：

1、建立個(gè)人賬戶(hù)包干制度。其核心內(nèi)容為：個(gè)人賬戶(hù)資金屬個(gè)人所有，可以自主使用，節(jié)余歸己，超支自付，并實(shí)行滾存結(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。同時(shí)還允許個(gè)人賬戶(hù)上的上年積累資金可以用來(lái)抵消住院治療時(shí)個(gè)人的自負(fù)費(fèi)用。當(dāng)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行包干后，不僅可以初步控制門(mén)診醫(yī)療總費(fèi)用，而且還有利于從個(gè)人角度建立起對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)督機(jī)制。

2、建立費(fèi)用自負(fù)制度。在個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行包干以后，個(gè)人所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任主要就體現(xiàn)在住院醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中。此時(shí)個(gè)人責(zé)任制約機(jī)制便表現(xiàn)為：通過(guò)個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例所造成的經(jīng)濟(jì)后果讓醫(yī)療消費(fèi)者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統(tǒng)籌基金。而具體的費(fèi)用自負(fù)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)環(huán)節(jié)上：①在統(tǒng)籌基金起付住院費(fèi)用之前，個(gè)人要完全承擔(dān)一定數(shù)額的費(fèi)用（其多少由當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)或單位經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療水平狀況而定，這筆金額俗稱(chēng)住院門(mén)檻）。②在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用時(shí)，個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用（這個(gè)比例數(shù)是按住院總費(fèi)且劃級(jí)確定，通常是5%-20%，且總費(fèi)用愈高，比例愈低）。這種新的費(fèi)用自負(fù)制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養(yǎng)、無(wú)病保養(yǎng)”等不正?，F(xiàn)象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌互濟(jì)作用。

3、健全對(duì)違規(guī)行為的嚴(yán)格處罰制度。雖然規(guī)定了門(mén)檻費(fèi)用和個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的住院費(fèi)用，但總還會(huì)有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機(jī)方式，把本應(yīng)在門(mén)診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或把非參保對(duì)象的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給統(tǒng)籌基金支付。對(duì)此，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定出嚴(yán)格的專(zhuān)項(xiàng)處罰制度，并不斷加大稽查力度，對(duì)一經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，最大可能地減少保險(xiǎn)基金的額外流失。

三、要建立健全對(duì)參保單位的制約機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，雖然參保單位在管理職工醫(yī)療保障方面，職能有所弱化，但醫(yī)療保險(xiǎn)改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的落實(shí)工作。

1、在繳費(fèi)方面，必須要報(bào)全、報(bào)實(shí)所有本單位職工的繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)足與不足，不但關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡大局。且關(guān)系到劃入職工個(gè)人賬戶(hù)資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對(duì)于參保單位來(lái)說(shuō)，應(yīng)按國(guó)家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，并做到按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。對(duì)久拖不繳的單位，醫(yī)療保險(xiǎn)改革部門(mén)應(yīng)適時(shí)采取停止就醫(yī)的制約措施，并在其他部門(mén)配合之下采取一些相應(yīng)的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實(shí)全體參保對(duì)象的年齡結(jié)構(gòu)。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，職工的年齡結(jié)構(gòu)既是單位繳費(fèi)的依據(jù)，同時(shí)也是職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。因此單位應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地認(rèn)真填報(bào)。

3、單位應(yīng)當(dāng)參與承擔(dān)少數(shù)參保對(duì)象的大額醫(yī)療費(fèi)用。參保單位在對(duì)本單位職工進(jìn)行器官、組織移植等發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用以及享受統(tǒng)籌基金總額超過(guò)規(guī)定以上的費(fèi)用必須要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。

四、要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部制約機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自身制約機(jī)制建設(shè)，不僅直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)改革政策能否得到快速、正確的貫徹執(zhí)行，而且還關(guān)系到黨和政府為人民服務(wù)的窗口形象。因此，在構(gòu)建機(jī)構(gòu)人員自身制約機(jī)制的過(guò)程當(dāng)中，要將克服機(jī)關(guān)不良作風(fēng)、提高工作技能、增強(qiáng)服務(wù)大局意識(shí)作為突破口。具體要做到“四個(gè)堅(jiān)持”，即：①堅(jiān)持公平公開(kāi)、一視同仁；②堅(jiān)持醫(yī)?；饘?zhuān)款專(zhuān)用、力保收支平衡；③堅(jiān)持以完善內(nèi)部規(guī)章制度為重點(diǎn)，做到按章辦事、違者必究；④堅(jiān)持高效服務(wù)，做到患者利益至上。內(nèi)部工作人員要以良好的職業(yè)道德和自身形象去影響和引導(dǎo)參保對(duì)象以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革規(guī)定，切實(shí)化解來(lái)自供需（醫(yī)患）雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，確保參保職工醫(yī)療保障。

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