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2002年4月4日，國務(wù)院第55次常務(wù)會(huì)議通過了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以下簡(jiǎn)稱新條例，廢止了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》以下簡(jiǎn)稱原辦法。本文擬結(jié)合原辦法和新條例之有關(guān)規(guī)定，就醫(yī)療事故及其責(zé)任的性質(zhì)、醫(yī)療事故侵權(quán)案件的認(rèn)定以及醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用等問題，談一些粗淺看法，以求教學(xué)理界和實(shí)務(wù)界各位同仁。

一、醫(yī)療事故及其責(zé)任性質(zhì)

原辦法將醫(yī)療事故界定為在診療護(hù)理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的事故。新條例則將醫(yī)療事故界定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。二者最明顯的區(qū)別在于后果不同：前者規(guī)定構(gòu)成醫(yī)療事故必須是導(dǎo)致患者功能障礙，后者則規(guī)定為過失造成患者人身損害?？梢姡^去不能認(rèn)定為醫(yī)療事故的造成人身損害但尚未造成患者功能障礙的醫(yī)療損害，現(xiàn)在便可以確認(rèn)為醫(yī)療事故。這一規(guī)定，實(shí)質(zhì)上是擴(kuò)大了醫(yī)療事故的范圍，使醫(yī)療事故的內(nèi)涵與外延更加明晰，更加科學(xué)。

關(guān)于醫(yī)療事故法律責(zé)任的性質(zhì)，是學(xué)界爭(zhēng)論已久的問題。通說認(rèn)為，醫(yī)療損害糾紛中存在責(zé)任競(jìng)合情形，即當(dāng)醫(yī)患雙方存在醫(yī)療合同時(shí)，醫(yī)療損害行為由于沒有適當(dāng)?shù)芈男辛x務(wù)而構(gòu)成違約，也因?yàn)閾p害了患者的生命權(quán)、身體權(quán)或者健康權(quán)而構(gòu)成侵權(quán)。但究竟是依據(jù)合同追究醫(yī)療者的違約責(zé)任，還是依據(jù)侵權(quán)行為法追究醫(yī)療者的侵權(quán)責(zé)任，往往是醫(yī)療損害糾紛首先必須解決的一個(gè)問題。對(duì)此，新條例將醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)確定為侵權(quán)責(zé)任。其中，該條例第二條明確規(guī)定：所謂“醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！庇纱艘?guī)定可以看出，新條例強(qiáng)調(diào)“過失”在構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任要件中的重要性，體現(xiàn)了過錯(cuò)責(zé)任原則作為我國侵權(quán)行為法中最基本的歸責(zé)原則精神，而依據(jù)我國合同法的規(guī)定，違約責(zé)任的歸責(zé)原則規(guī)定為無過錯(cuò)責(zé)任原則。此外，新條例關(guān)于醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目中明確規(guī)定了“精神損害撫慰金”，即精神損害賠償，但至今我國的立法和司法均未承認(rèn)違約責(zé)任中包含有精神損害賠償。從這些規(guī)定不難看出，在我國，醫(yī)療損害賠償民事責(zé)任的性質(zhì)應(yīng)為侵權(quán)責(zé)任，其歸責(zé)原則為過錯(cuò)責(zé)任原則。

二、醫(yī)療損害賠償?shù)恼J(rèn)定

筆者認(rèn)為，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件不同于一般侵權(quán)損害賠償?shù)臉?gòu)成要件，有其特殊性，其要件應(yīng)為：

1.行為人具備責(zé)任能力。醫(yī)療損害的行為人應(yīng)具有特殊的身份，即國外立法上所稱的“專家責(zé)任”。正是這種特殊的身份才使得患者對(duì)其產(chǎn)生了信賴。因此，醫(yī)療損害賠償中的行為人必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他醫(yī)務(wù)人員。如果是非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非醫(yī)務(wù)人員致人損害，雖可能構(gòu)成侵權(quán)損害賠償，但并非醫(yī)療損害賠償。

2.行為的違法性。對(duì)此，新條例第二條作了明確規(guī)定，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。在司法實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)注意的是治療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的確認(rèn)。就此，筆者認(rèn)為，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)針對(duì)不同病類盡快制訂相應(yīng)的治療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，以便于實(shí)踐操作。

3.損害結(jié)果與行為之間的因果關(guān)系。在一般侵權(quán)損害賠償中，因果關(guān)系的認(rèn)定往往較難，而在醫(yī)療損害賠償案件中，由于其專業(yè)性、技術(shù)性更強(qiáng)，故其因果關(guān)系的認(rèn)定則更加困難?；诖耍⒎ㄉ显O(shè)立了醫(yī)療事故鑒定制度。原辦法第十二條、十三條就醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定弊端較多，集中體現(xiàn)為權(quán)力過于集中，缺乏必要的監(jiān)督，鑒定成為必經(jīng)程序，鑒定過程透明度不高。針對(duì)這一情況，新條例作出了新的規(guī)定，也是與過去原辦法相比一個(gè)最大的變化。新條例中將鑒定由衛(wèi)生行政部門組織改為醫(yī)學(xué)會(huì)組織，醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)由醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)改為專家鑒定組，鑒定方式明定為合議制，專家鑒定組成員由雙方當(dāng)事人在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下隨機(jī)抽取，并可以有法醫(yī)參加等。這些規(guī)定，使得醫(yī)療損害賠償在因果關(guān)系的認(rèn)定上更加公正、科學(xué)和準(zhǔn)確。

尤其應(yīng)當(dāng)注意的是，新條例關(guān)于患者權(quán)利新增加了一些規(guī)定。如患者依法享有知情權(quán)和選擇權(quán)。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員侵害了患者這些權(quán)利時(shí)，是否會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療損害的結(jié)果發(fā)生﹖對(duì)此，我認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同情況區(qū)別對(duì)待，主要審查侵害這些權(quán)利與患者人身損害有無必然的因果關(guān)系。如果沒有內(nèi)在的因果關(guān)系，則屬于一般侵權(quán)行為而非醫(yī)療損害行為。

4.行為人主觀上的過失。過失本為行為人實(shí)施某種行為時(shí)的一種心理狀態(tài)，故其判斷比較復(fù)雜。但新條例明確規(guī)定醫(yī)療事故的行為人必須是過失性造成患者人身損害。對(duì)此，在專家的責(zé)任中，存在違反專家所負(fù)有的高度注意義務(wù)的“高度注意義務(wù)違反型”，以及違背委托人所給予的信賴、信任的“忠實(shí)義務(wù)違反型”。我認(rèn)為，日本學(xué)者的這一見解，揭示了醫(yī)務(wù)人員過失性行為的本質(zhì)，即無論是違反了高度注意義務(wù)，還是違反了忠實(shí)義務(wù)，均為行為人的過失性行為。至于過失行為的程度，僅在確定具體賠償數(shù)額時(shí)具有實(shí)際作用，而對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療損害賠償責(zé)任并無影響。

關(guān)于醫(yī)療損害是否必須發(fā)生在治療護(hù)理過程中我個(gè)人認(rèn)為不應(yīng)作為構(gòu)成醫(yī)療損害賠償?shù)谋貍湟?。原因在于：醫(yī)療損害作為侵害人身權(quán)利的一種行為，導(dǎo)致的后果是患者的人身損害。至于這種損害的出現(xiàn)有可能發(fā)生在治療護(hù)理過程中，就像人身損害中的明傷一樣；而有的損害的出現(xiàn)則可能發(fā)生在治療護(hù)理過程之后，甚至持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，就像人身損害中的暗傷一樣。此外，這種提法亦不科學(xué)、會(huì)產(chǎn)生歧義。這里的“醫(yī)療損害”有可能解釋為損害行為，也可能解釋為損害后果。如果作為損害后果，則有可能出現(xiàn)上述兩種情形。

三、醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用

關(guān)于醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用主要涉及兩個(gè)問題：

其一，醫(yī)療損害的賠償標(biāo)準(zhǔn)與一般的民事侵權(quán)損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，由于立法上規(guī)定得不一致，導(dǎo)致在司法實(shí)踐中如何適用的問題。如新條例第五十條就患者的誤工費(fèi)規(guī)定為：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計(jì)算，對(duì)收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計(jì)算。而最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見》第一百四十三條則規(guī)定，誤工賠償費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，可以按照受害人的工資標(biāo)準(zhǔn)或者實(shí)際收入的數(shù)額計(jì)算。此外國家賠償法第二十七條還規(guī)定，賠償因誤工減少收入的每日的賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算，最高額為國家上年度職工年平均工資的5倍。

其二，新條例第五條就精神損害賠償規(guī)定為，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最高不超過3年。而最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條規(guī)定，法律、行政法規(guī)對(duì)殘疾賠償金、死亡賠償金等有明確規(guī)定的，適用法律、行政法規(guī)的規(guī)定。這樣，在司法實(shí)踐中必然出現(xiàn)究竟執(zhí)行新條例的賠償標(biāo)準(zhǔn)，還是執(zhí)行最高人民法院司法解釋中規(guī)定的、在實(shí)踐中普遍掌握的民事賠償標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，我個(gè)人認(rèn)為，新條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)問題的規(guī)定雖然比原辦法的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)有了很大提高，但賠償標(biāo)準(zhǔn)仍然過低。我國目前是發(fā)展中國家，這樣規(guī)定是可以理解的，但隨著時(shí)間的推移，我相信醫(yī)療損害的賠償標(biāo)準(zhǔn)會(huì)再進(jìn)一步提高的。至于精神損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)問題，我認(rèn)為，新條例和最高法院的司法解釋并不矛盾，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行新條例的有關(guān)規(guī)定。