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目前天津市社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險存在的主要問題

1醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)

1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工。

1.2拖欠嚴(yán)重隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制不斷完善，政府對職工的醫(yī)療保險支出正在逐步加大，出現(xiàn)支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。

1.3監(jiān)管力度不夠由于醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的管理隊伍，加以監(jiān)管。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)

以藥養(yǎng)醫(yī)問題突出據(jù)統(tǒng)計，1978年國有經(jīng)濟(jì)單位職工的醫(yī)療費(fèi)支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費(fèi)竟增長到777億元，增長了28倍，占保險福利費(fèi)總額的30%。

非正常醫(yī)療費(fèi)用支出現(xiàn)象較為嚴(yán)重由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在政策待遇上存在差別，有些醫(yī)師在給患者看病時，存在“看人下方子”的現(xiàn)象。

3參保人員

醫(yī)療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴(kuò)大、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算更加便捷，一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費(fèi)人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。

醫(yī)保違規(guī)騙?，F(xiàn)象突出天津市醫(yī)保結(jié)算中心僅2004年度累計拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理住院醫(yī)療費(fèi)4666.1萬元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計211.79萬元。有的參保人員冒名就醫(yī)，隨意借用或出借醫(yī)保卡，轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品。

天津市規(guī)范發(fā)展社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險的政策建議

1針對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的政策建議

1.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面在醫(yī)療保險的擴(kuò)面上，包括天津市非農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生、兒童或具有天津市學(xué)籍的學(xué)生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民。

1.2強(qiáng)化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的承辦機(jī)構(gòu)，即社險中心，要強(qiáng)化基金的管理和使用，做到開源節(jié)流，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞。應(yīng)該收的收上來，不該花的絕不花。

1.3嚴(yán)格保險基金支出管理一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制；三是加強(qiáng)審計監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

1.4優(yōu)化審核結(jié)算流程，提高審核效率和質(zhì)量一是根據(jù)年度醫(yī)?；鹫魇疹A(yù)算制定年度支出預(yù)算，確?；鹗罩胶狻６歉淖兡壳伴T診和住院醫(yī)療費(fèi)逐條審核模式，實(shí)行計算機(jī)自動、人工、篩查相結(jié)合的模式。三是加快建立談判機(jī)制，對在國家藥品目錄范圍內(nèi)的藥品及醫(yī)用材料實(shí)行最高限價措施。四是加強(qiáng)民營醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)資格的準(zhǔn)入與管理，維護(hù)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

2針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策建議

建立醫(yī)師獎懲機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)師合理施治建立醫(yī)師年度考評機(jī)制，對考核優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎勵。對考核不及格的醫(yī)師或者涉及違規(guī)醫(yī)師給予批評、直至追究刑事責(zé)任等處罰措施。

加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競爭準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對高檔醫(yī)療設(shè)備，國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。

3針對參保人員的政策建議

加強(qiáng)食品安全的監(jiān)督，培養(yǎng)健康的生活方式堅持“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的措施做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

利用街道和居委會的行政資源，對被保險人進(jìn)行綜合調(diào)查引進(jìn)國外先進(jìn)的保險調(diào)查員機(jī)制，加大對騙保人員的懲戒力度，必要時采取追究刑事責(zé)任等措施。

作者：杜霞單位：天津市環(huán)湖醫(yī)院財務(wù)科