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勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，社保經(jīng)辦部門(mén)先后制訂了一系列管理措施，逐步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行山東省“三個(gè)目錄”,實(shí)行住院登記管理，平均統(tǒng)籌金考核，門(mén)診慢性病費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付管理，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)卡持卡結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了投保、繳費(fèi)、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率。鑒于近年來(lái)參保人員大病住院醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)周密測(cè)算，進(jìn)一步提高了住院統(tǒng)籌比例和年度住院累計(jì)限額，減輕了參保職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為保障參保人員的權(quán)益，必須要完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，科學(xué)論證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收支，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題

一是患者要求用好藥?；颊咴谥委煏r(shí)，醫(yī)療服務(wù)的作用對(duì)象是寶貴的身體，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有不可重復(fù)性、不可更改性和不可逆轉(zhuǎn)性；在接受治療服務(wù)時(shí)誰(shuí)也不敢拿自己的身體“試藥”，無(wú)論治療結(jié)果是好是壞，都要自己承擔(dān)，因此在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療方式時(shí)往往不能理性對(duì)待治療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)，患者在尋醫(yī)用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài)，尤其是在一些嚴(yán)重的病癥上選擇高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)口藥等，很多患者更是想辦法去統(tǒng)籌地區(qū)以外去治療，這意味著較高的醫(yī)療費(fèi)用或者是支付一部分不必要的醫(yī)療費(fèi)。二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的誤導(dǎo)?；颊咧委煏r(shí)，醫(yī)師在治療時(shí)普遍將病情嚴(yán)重化，這樣治療效果好是醫(yī)療水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高醫(yī)療消費(fèi)期望值，加大醫(yī)療費(fèi)用支出。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步、疾病研究水平的提高使得滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支逐步增大；而且人均壽命的延長(zhǎng)、老齡化社會(huì)的到來(lái)，加大了社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益訴求增加了醫(yī)療保險(xiǎn)壓力。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)往往為了本身利益訴求提供過(guò)度服務(wù)。過(guò)度服務(wù)醫(yī)療服務(wù)主體在給患者提供醫(yī)療診治過(guò)程中提供超出實(shí)際治療需要的服務(wù)，只要表現(xiàn)為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。造成醫(yī)療過(guò)度服務(wù)的原因有：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“謹(jǐn)慎治療”增加了醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的高危險(xiǎn)性和現(xiàn)代人們維權(quán)意識(shí)的提高，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，傾向于采用保守性治療，向患者提供更多更好更昂貴的治療方案，提供實(shí)際上沒(méi)有太大幫助的醫(yī)療服務(wù)，例如常規(guī)性檢查，促使醫(yī)療成本增加。二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益與患者醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)有正相關(guān)關(guān)系?；颊哂煤盟?，享受高消費(fèi)護(hù)理?xiàng)l件為醫(yī)院的利益獲得提供了條件，這種“互惠互利”促進(jìn)了醫(yī)患雙方的利益最大化，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療基金支付壓力。醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)現(xiàn)象加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。部分醫(yī)院和患為了自身利益違規(guī)治療、帶藥等情況進(jìn)一步加大了醫(yī)療基金管理風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，持卡住院結(jié)算、刷卡門(mén)診買(mǎi)藥為參保人員就診提供了方便，也給予了部分患者冒名頂替住院、冒卡拿藥的機(jī)會(huì)，再者由于醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算的復(fù)雜性，個(gè)別醫(yī)院有偽造住院率等情況的發(fā)生，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金有違規(guī)支出的現(xiàn)象，導(dǎo)致了統(tǒng)籌醫(yī)療基金的損失。

合理有效管理醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策

讓多個(gè)部門(mén)在維護(hù)合理使用減少浪費(fèi)的目標(biāo)下他系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)，從而減少政策執(zhí)行阻力。做好制度約束，要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度，建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信用考評(píng)機(jī)制，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議和退出機(jī)制，規(guī)范落實(shí)參保住院登記管理制度，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的正常運(yùn)行有良好的環(huán)境。加強(qiáng)內(nèi)外控制，做好監(jiān)管稽核。完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)督稽核減少醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員的尋租現(xiàn)象，建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的良好的合作關(guān)系，減少對(duì)立情緒，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制，強(qiáng)化管理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能素質(zhì)，嚴(yán)格審核監(jiān)督機(jī)制規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為，做好醫(yī)療保險(xiǎn)住院稽核檢查、費(fèi)用審核、考核結(jié)算的全過(guò)程管理監(jiān)督。杜絕參保人員掛床住院、冒名頂替等情況發(fā)生，加大醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處罰力度，對(duì)違規(guī)現(xiàn)象嚴(yán)肅處理并通報(bào)，避免規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理有效使用。

作者：孟冬冬單位：勝利油田社會(huì)保險(xiǎn)管理中心