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一、兩種制度并軌的必要性和可行性分析

可行性分析。兩種醫(yī)療保險制度能否實(shí)現(xiàn)無縫對接，是在充分考慮它們在資金籌集和醫(yī)療保障水平的一致性基礎(chǔ)上建立的。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在上述兩方面是否具有一定的同質(zhì)性。首先，從城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平角度看，城鎮(zhèn)居民中未參加就業(yè)的人數(shù)與農(nóng)村居民相差不多，并且這兩種醫(yī)療保險制度的繳費(fèi)額度都不高，繳費(fèi)金額也沒有很大差距。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度中規(guī)定，每年每人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為560元，在新農(nóng)合的繳費(fèi)制度中，每年每人的政府補(bǔ)貼有就240元。在充分考慮兩者所處的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和承受能力差異的基礎(chǔ)上，對并軌后的醫(yī)療保險繳金額稍作調(diào)整，把城市的繳費(fèi)額度適當(dāng)下調(diào)，農(nóng)村的繳費(fèi)額度適當(dāng)上調(diào)，適當(dāng)加大對農(nóng)村醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助力度，降低對城市醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助幅度，在此基礎(chǔ)上，實(shí)行兩種醫(yī)療保險制度的并軌運(yùn)行基本可行。其次，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)水平的不斷提高，對農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)組織的投入不斷擴(kuò)大，醫(yī)資力量、醫(yī)療設(shè)備水平與城市的差距逐漸縮小。因此，城鄉(xiāng)之間的總體醫(yī)療服務(wù)水平差異也在逐步縮小，為促使兩種醫(yī)療保險制度的并軌管理提供了有力的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。再次，這兩者所提供的醫(yī)療保險服務(wù)對象都是以流動性較大的城市自由職業(yè)者和農(nóng)民工為主。因此，他們在服務(wù)對象上沒有本質(zhì)的區(qū)別。在實(shí)行制度并軌方面無需做太大的調(diào)整。只需將醫(yī)療保險的服務(wù)對象進(jìn)行完善整合，就可以完成并軌后的醫(yī)療保險制度。

二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌實(shí)施中存在的瓶頸分析

在全國各地進(jìn)行的并軌試點(diǎn)中，一般會把新農(nóng)合由衛(wèi)生部門整體劃歸給社會保障部門來進(jìn)行管理。但這種并軌實(shí)施方法可能會帶來一些問題。

（一）把新農(nóng)合由衛(wèi)生部門整體劃歸到社會保障部門來進(jìn)行管理，可能會產(chǎn)生運(yùn)行機(jī)制不暢和運(yùn)行效率下降等問題。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的并軌實(shí)施會涉及到領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和人事關(guān)系的變動，機(jī)構(gòu)整合統(tǒng)一，資金集中管理。目前，我國新農(nóng)合的整體運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)等全部歸屬于衛(wèi)生部門進(jìn)行監(jiān)督和管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金的籌集和報銷手續(xù)則歸屬于人力資源和社會保障部門來完成，這其中的醫(yī)療服務(wù)部分又歸屬于衛(wèi)生部門。衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面發(fā)揮著重要作用。它掌握著充裕的衛(wèi)生資源配置權(quán)和人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求信息，通過統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源的配置、合理提供醫(yī)療服務(wù)，最大限度地來滿足人們對醫(yī)療服務(wù)的需求，合理引導(dǎo)就診人員流向，促使基本醫(yī)療服務(wù)下沉，不斷提高衛(wèi)生資源的公共使用率，節(jié)約醫(yī)藥花銷。將衛(wèi)生部門向社會保障部門整體并軌后，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人、事、物都將發(fā)生整體性的變革，新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢將會喪失，在并軌初期將會影響到新農(nóng)合現(xiàn)有的正常運(yùn)行及發(fā)展。此外，在現(xiàn)行的新農(nóng)合體系中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所在新農(nóng)合運(yùn)行中發(fā)揮著十分重要的作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所職工的管理工作是由衛(wèi)生行政部門來負(fù)責(zé)，并對其進(jìn)行考核獎勵，職工的績效水平與新農(nóng)合的實(shí)施情況相掛鉤。如果將新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)與社會保障部門并軌后，可是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生所的監(jiān)管考核工作仍由衛(wèi)生行政部門來實(shí)施，可能會出現(xiàn)待遇降低或職工積極性下降等問題，可能會造成人才的流失，對新農(nóng)合的發(fā)展以及并軌后的醫(yī)療保險制度產(chǎn)生不利影響。

（二）并軌實(shí)施后的道德風(fēng)險及其致使醫(yī)療成本上升的問題。在新農(nóng)合制度在運(yùn)行中，其主導(dǎo)者是政府，主要參與者有以下三方：分別是作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、作為醫(yī)療服務(wù)需求方的農(nóng)民以及作為第三方支付機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合基金組織。作為提供方的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在為患者選擇醫(yī)療方案時，會受到利益的驅(qū)使而選擇價格較高、成本較低的方案來進(jìn)行治療。此外，一些定點(diǎn)合作醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施新農(nóng)合制度時超出藥品報銷目錄進(jìn)行用藥、違規(guī)使用有特殊限定條件的藥品，或?yàn)榛颊唛_具大量價格過高的藥品并進(jìn)行一些不必要的身體檢查等過度服務(wù)，或自行擴(kuò)大醫(yī)療范圍、延長營業(yè)時間、增加醫(yī)治項(xiàng)目，有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至為患者提供有害的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來換取更大的利益的道德風(fēng)險。作為需求方的患者同樣也存在著道德風(fēng)險。醫(yī)療保險為患者減免了大部分的醫(yī)療費(fèi)用，參加醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民會借此優(yōu)勢出現(xiàn)小病大治、重病長治以及多購高價藥品等道德風(fēng)險。目前，醫(yī)療保險中門診的報銷比例小于住院的報銷比例，參保的居民在患小病會傾向住院治療，現(xiàn)行的新農(nóng)合政策中規(guī)定，門診的報銷比例為30%—50%，住院的報銷比例為60%—85%，這兩者之間的最大報銷差額高達(dá)35%，促使了更多的患者放棄門診治療而選擇住院治療。這種傾向會隨著門診的報銷比例與住院的報銷比例的差額增大而更加突出。而這些道德風(fēng)險的背后所導(dǎo)致的就是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的直接上升。在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌實(shí)施之后，由于現(xiàn)行兩者的報銷比例不同，一定會提高其中一方的報銷比例，由此也會引發(fā)一些道德風(fēng)險特別是小病大治、重病長治等問題。醫(yī)療費(fèi)用將會增加，這會對醫(yī)療保險基金的正常運(yùn)行帶來一定影響。

（三）新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌實(shí)施后可能會出現(xiàn)以新農(nóng)合基金補(bǔ)貼城鎮(zhèn)醫(yī)保以及醫(yī)療基金運(yùn)行的安全問題。從國家現(xiàn)行的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)來看，新農(nóng)合的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)在50%—90%之間，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是40%—80%之間，從補(bǔ)償率方面來看，農(nóng)村高于城市，如果實(shí)施兩種制度并軌后將統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，這對于農(nóng)民來說是一種不公平的調(diào)整。同時，根據(jù)國家統(tǒng)計局2012年的宏觀數(shù)據(jù)顯示，2012年，我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24565元，同期農(nóng)村居民人均可支配收入為7917元，且城鎮(zhèn)的醫(yī)療成本相對于農(nóng)村的醫(yī)療成本高出很多，兩種醫(yī)保制度并軌實(shí)施后，若繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)在城鄉(xiāng)中統(tǒng)一，勢必會出現(xiàn)利用新農(nóng)合醫(yī)療基金來補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金的窘境。在兩種醫(yī)保制度并軌實(shí)施后，醫(yī)療基金也會合并管理，但是由于目前的社?；鹜锨番F(xiàn)象較為嚴(yán)重，很有可能會出現(xiàn)使用以前的新農(nóng)合基金來填補(bǔ)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金不足的現(xiàn)象。

（四）新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度并軌實(shí)施后農(nóng)村患者會涌向城市，給城市醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來壓力。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平上看，新農(nóng)合定點(diǎn)合作醫(yī)院在醫(yī)師水平和服務(wù)條件上與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)合作醫(yī)院還有一定差距，同時報銷政策采用的是基數(shù)越高，自付比例越低的逐級遞減制度。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度并軌實(shí)施后，將會統(tǒng)一報銷比例，統(tǒng)一規(guī)定預(yù)繳納資金額度，且可以在市區(qū)定點(diǎn)范圍內(nèi)的任意合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。城市定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)資水平和醫(yī)療設(shè)備醫(yī)相比鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)要好，這樣就會形成部分農(nóng)村患者為了更好的醫(yī)治而到城市進(jìn)行治療，給原本就已經(jīng)緊張的城市醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來了更大的壓力。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站以及村衛(wèi)生所的建設(shè)。目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)仍然存在許多問題。突出體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生所的職工綜合素質(zhì)較低、醫(yī)資力量缺乏、醫(yī)療設(shè)備老舊。第二，村衛(wèi)生所的建設(shè)工作有待加強(qiáng)?？h鄉(xiāng)村三級醫(yī)療防疫是我國衛(wèi)生防疫保健體系的特點(diǎn)和優(yōu)勢，村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為該體系的基礎(chǔ)，發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用。但是，這些為農(nóng)民提供最直接、最基本的村醫(yī)療衛(wèi)生所多是由先前的私人診所演變而來，存在著一定的壟斷性，且在技術(shù)水平和從業(yè)素質(zhì)上都有待提升。

三、推行實(shí)施新農(nóng)合與居民醫(yī)保制度并軌的對策與建議

中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)【2009】6號）中明確指出，“隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》（國發(fā)【2009】12號文件）要求各地“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源”。不難看出，逐步推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是新醫(yī)改方案中所提出的既定方針和目標(biāo)，與中央精神和醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展規(guī)律相符合，為醫(yī)療保障制度的改革與發(fā)展提供不二選擇。自2010年下半年起，各級財政部門統(tǒng)一了城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度提供財力支持。第一步：構(gòu)建合理的管理體制。將人力資源社會保障部門和衛(wèi)生部門所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合。實(shí)現(xiàn)政策的無縫銜接與協(xié)調(diào)，避免兩部門出現(xiàn)攀比現(xiàn)象。通過機(jī)構(gòu)的整合，強(qiáng)化工作體系的一體化，避免在醫(yī)療保險制度實(shí)施過程中的“真空地帶”和“重復(fù)地帶”出現(xiàn)，減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的盲區(qū)和重疊部分；完善財政支出對醫(yī)療保險業(yè)的補(bǔ)償合理化、高效化，從根本上減少醫(yī)療保險基金在支取時的漏洞。第二步：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌實(shí)施。將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度進(jìn)行整合，把農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民中的非就業(yè)人員（未參加職工醫(yī)療保險人員）全部納入到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中來，實(shí)現(xiàn)兩險合一險，將原來的三項(xiàng)醫(yī)保制度整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項(xiàng)制度。第三步：在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項(xiàng)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)之上，再將二者進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)制度框架與管理模式的統(tǒng)一，按需求、分層次、全覆蓋，所有社會成員不論年齡、身份、就業(yè)形式、戶籍性質(zhì)，均可依法自愿選擇相關(guān)層次的醫(yī)療保險。在法律法規(guī)強(qiáng)制以外的醫(yī)療保險中，可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)情況，選擇適合自己的醫(yī)保類型，并隨著自身的經(jīng)濟(jì)條件的變化，實(shí)現(xiàn)不同層級、不同身份的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)間自由變更。并且，通過公共財政收入的再分配，不斷優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的資源配置，逐步縮小城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，最終建立起城鄉(xiāng)所有居民一體化的醫(yī)保體系，讓每一位公民都享有公平的醫(yī)療保障。將城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行統(tǒng)籌管理并不是簡單地將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合進(jìn)行合并，而是從科學(xué)、合理、可行的角度出發(fā)，根本上解決老百姓看病難、看病貴的問題。對現(xiàn)有的醫(yī)療保險資源進(jìn)行整合，構(gòu)建戰(zhàn)略型的數(shù)據(jù)庫。建立和完善社會統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步提高社會全體成員的醫(yī)療保障水平。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險行業(yè)的健康、有序發(fā)展。綜上所述，在新農(nóng)合政策形勢的推動之下，受城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、城鎮(zhèn)化進(jìn)程、戶籍改革等條件的影響，讓制度覆蓋到全體受惠居民，是現(xiàn)如今面臨的一個主要難題，而通過新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的途徑，可以實(shí)現(xiàn)政策的統(tǒng)一化、系統(tǒng)化，進(jìn)一步地促進(jìn)我國醫(yī)療保障工作的升級。

作者：鄭瑞英單位：北京農(nóng)學(xué)院