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一、三大基本醫(yī)療保險基金收支情況考察

本文首先通過公開的數(shù)據(jù)考察三大基本醫(yī)保基金收支總體情況，通過各年份基金收入與基金支出數(shù)據(jù)，探究基金收支總體運行特征；其次，通過各省份醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)，考察各省份基金運行特征是否與總體特征一致；最后，考察“縣市統(tǒng)籌”格局下縣市基本醫(yī)?；鹗罩Ь唧w情況，進而全面考察基金收支運行特征。

1．三大基本醫(yī)療保險基金收支運行情況考察

衛(wèi)生部主編的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》有關(guān)新農(nóng)合基金收支的數(shù)據(jù)是殘缺的，在全國歷年數(shù)據(jù)中缺失了有關(guān)基金收入的數(shù)據(jù)，而在分省數(shù)據(jù)中缺失了基金支出數(shù)據(jù)。因此，在表1中的基金收入是根據(jù)參保人數(shù)與人均籌資數(shù)據(jù)計算獲得的。2003年新農(nóng)合基金運行以來，基金收入均高于基金支出，但基金當年結(jié)余率呈下降趨勢。從當年結(jié)余的絕對數(shù)據(jù)來看，2009年基金結(jié)余僅為21．4億元，當年結(jié)余率僅2．3％，基金收支較為平衡，原因是2009年是新醫(yī)改實施的第一年，各級政府增加對新農(nóng)合財政補助的同時大幅度提高了農(nóng)民醫(yī)療保險待遇水平，包括提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例。2012年基金略有結(jié)余，降低起付線和提高封頂額、擴大醫(yī)療衛(wèi)生項目和藥品種類是基金支出增加的主要原因。總體來看，新農(nóng)合基金當年結(jié)余率呈現(xiàn)逐步下降的趨勢，有些年份較好地實現(xiàn)了基金平衡，基金累計結(jié)余率比較穩(wěn)定，維持在33％以上。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險起步比較晚，隨著覆蓋面的擴大和政府財政補助的增加，基金收支絕對規(guī)?？焖僭鲩L。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金當年結(jié)余絕對規(guī)模上升比較快，但增長幅度呈下降趨勢，2012年基金當年結(jié)余201．7億元，僅為23％。從累計結(jié)余來看，均穩(wěn)定在80％以上的較高水平。1998年以來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入和支出均呈現(xiàn)快速增長的趨勢，從絕對規(guī)模來看，基金收入從1998年的60．6億元增長到2012年的6061．9億元，基金支出從1998年的53．3億元增長到2012年的4868．5億元，當年基金結(jié)余也增長到1193．4億元，而基金累計結(jié)余達到了7250．1億元。考察基金結(jié)余情況我們發(fā)現(xiàn)，基金當年結(jié)余率水平直到2009年以前，基本維持在20％至30％之間，其中2001年和2002年更是超過了30％的水平。此外，基金累計結(jié)余率一路走高，2012年接近120％。上述數(shù)據(jù)表明，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的確存在累計結(jié)余水平高的現(xiàn)象，需要引起足夠的重視。

2．分省份基本醫(yī)療保險基金考察

當前，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，大多數(shù)區(qū)域還處于縣市統(tǒng)籌層次，基本醫(yī)保基金被切割成若干個“小池子”。基于這個原因，有必要考察分省份和市縣醫(yī)?；鹗罩闆r，因為全國基本醫(yī)?；鹗罩卣鳠o法涵蓋各區(qū)域醫(yī)?；鹗罩卣鳍?。表4反映了2011年各省份城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行基本情況，基金收入均高于當年基金支出水平，基金當年結(jié)余普遍在20％水平，其中，經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域（珠三角、長三角、京津地區(qū)）基金結(jié)余絕對規(guī)模較高，從相對規(guī)模來看，全國各省份當年基金結(jié)余水平在20％左右，而累計結(jié)余在100％以上，有些省份超過140％的水平。表5反映了2011年各省份城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金運行基本情況，絕大多數(shù)省份當年基金收入都高于當年支出，基金整體規(guī)模相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹛幱谳^低水平，僅有廣東省基金收入突破100億元。從基金結(jié)余數(shù)據(jù)來看，無論當年基金結(jié)余率還是累計結(jié)余率各省份的差距都很大，有的省份當年基金結(jié)余率接近50％，有的還發(fā)生當年基金收不抵支的現(xiàn)象，基金累計結(jié)余多數(shù)省份突破100％，特殊的是上海市基金累計結(jié)余僅5．2％。

3．縣市統(tǒng)籌格局下基本醫(yī)?；疬\行特征

從全國基本醫(yī)保基金收支運行情況來看，三大基本醫(yī)保都呈現(xiàn)結(jié)余，其中又以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保結(jié)余水平最高，其累計結(jié)余絕對規(guī)模超過7000億元。從各省份基本醫(yī)保基金運行情況來看，省份之間的差異明顯，其中，江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保累計結(jié)余超過500億元，而寧夏、青海、海南則不足50億元。上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保累計結(jié)余僅1．2億元，而廣東省則突破了60億元。本文還考察了湖南邵陽市、安徽蚌埠市、江蘇淮安市基本醫(yī)保基金運行情況，發(fā)現(xiàn)縣市醫(yī)保基金運行與全國層面和省級層面均有較大的不同：第一，基金結(jié)余分布不平衡，人均基金結(jié)余差異大。邵陽市市本級統(tǒng)籌基金結(jié)余占總結(jié)余60％以上，市本級人均結(jié)余與縣級人均結(jié)余之間相差20倍；蚌埠市市本級人均結(jié)余與縣級人均結(jié)余之間相差30倍。第二，縣級政府財力拮據(jù)引發(fā)的“賬面結(jié)余，實際赤字”現(xiàn)象。部分財力困難的縣區(qū)難以按時撥付基本醫(yī)保基金，但年初預(yù)算登記了收入，因此，虛增了基金收入，醫(yī)保部門只能預(yù)支了以后的醫(yī)療保險費。邵陽市有5個縣級統(tǒng)籌出現(xiàn)赤字，最高赤字率達到91％；淮安市有3個縣級統(tǒng)籌出現(xiàn)赤字，最高赤字率達到79％。第三，基本醫(yī)保收益率低，普遍縮水?；踞t(yī)?；饍H限于通過銀行獲取存款收益，與同期的通貨膨脹率相比較，基金貶值①。

二、基本醫(yī)療保險基金收支不平衡的根源

1．對基本醫(yī)療保險規(guī)律的認識存在偏差

建立基本醫(yī)保制度的根本目的在于滿足全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，規(guī)避疾病帶來的經(jīng)濟風險。一方面，基本醫(yī)療保險內(nèi)在的“大數(shù)法則”原理分散了疾病帶來的經(jīng)濟風險，因此，可以通過科學的風險估算測出醫(yī)保收入和支出的規(guī)模，進而實現(xiàn)基金的收支平衡；另一方面，疾病本身所表現(xiàn)出人群、區(qū)域和年齡段概率表明，在正常情況下，基金收入和支出規(guī)模只需滿足常態(tài)疾病概率的發(fā)生。如果說出現(xiàn)非常態(tài)特征，比如人口老齡化或大規(guī)模公共衛(wèi)生危機，那么，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余就顯得重要了。因此，收支平衡和適當結(jié)余成為醫(yī)保基金運行的指導(dǎo)原則。漠視醫(yī)保制度客觀規(guī)律，打破基金收支平衡，一味追求基金的高結(jié)余或赤字，和不考察疾病發(fā)生的常態(tài)和非常態(tài)特征，反對基金適當結(jié)余的認識都是存在偏差的。

2．基本醫(yī)療保險制度仍存在缺陷

基本醫(yī)療保險制度的缺陷所引發(fā)的收支不平衡主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，三大基本醫(yī)療保險基金收支估算遵循不同的游戲規(guī)則。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險通過估算當期基金支出規(guī)模來確定基金收入，并通過法律強制個人、企業(yè)履行繳費責任，在確?；鹗罩胶獾那疤嵯箩t(yī)保待遇水平較高。此外，也在基金支出方面進行了較為嚴格的制度設(shè)計控制醫(yī)療費用報銷總水平。而其他兩大基本醫(yī)療保險是通過政府補貼誘導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿性參保，無法事先估算基金收入與支出總規(guī)模②。這一制度的收支邏輯必然是嚴格控制基金支出總水平，人為降低基本醫(yī)保待遇水平，以防止基金缺口出現(xiàn)而增加政府財政壓力。另外，基本醫(yī)保財政補貼在各級政府間分配，給財力困難的中西部縣區(qū)增加了財政負擔，可能出現(xiàn)“賬面結(jié)余，實際赤字”的現(xiàn)象。第二，“統(tǒng)賬結(jié)合模式”下個人賬戶基金大量沉淀。設(shè)計個人賬戶的初衷是向基金積累制轉(zhuǎn)型，以及應(yīng)對醫(yī)療保險難以覆蓋門診的不足，因此要求個人賬戶適度結(jié)余。但是，截至2012年三大基本醫(yī)保個人賬戶基金累計結(jié)余占總結(jié)余的三分之一，違背了制度設(shè)計的初衷。第三，“縣市統(tǒng)籌”格局下醫(yī)保基金“小風險池”帶來的諸多不利影響。醫(yī)保基金“小風險池”受多種外部因素的影響，如地方經(jīng)濟發(fā)展水平、價格水平、人口特征、疾病譜的變化等，無法保障基金收支平衡。從而在實踐中，對基金結(jié)余和赤字形成兩種不同的態(tài)度，強調(diào)結(jié)余和避免赤字。此外，“縣市統(tǒng)籌”格局下醫(yī)?；甬惖劂暯永щy，一方面造成續(xù)保繳費中斷，另一方面就是異地醫(yī)保報銷困難。

三、促進基本醫(yī)療保險基金收支平衡的政策建議

三大基本醫(yī)?；鹗罩Ш?，既表現(xiàn)為全國和省級層面的醫(yī)保基金高結(jié)余，也體現(xiàn)在縣市層面醫(yī)?；鸾Y(jié)余與赤字并存。因此，亟需確立基本醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的收支運營目標，并有針對性地盤活醫(yī)保沉淀資金和規(guī)避基金大幅赤字的可能性。

1．確立基本醫(yī)?；鹗罩н\營目標事實上，我國政府主導(dǎo)的全民醫(yī)療保險體系框架建立之初，就明確了“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的基本方針和基本醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的收支運營目標，并相繼出臺了對三大基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余的具體規(guī)定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6個月到9個月平均支付水平，累計結(jié)余超過15個月平均支付水平的為結(jié)余過多狀態(tài)，累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的為結(jié)余不足狀態(tài)。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率原則上控制在15％以內(nèi)，累計結(jié)余率不超過當年統(tǒng)籌基金的25％。本文認為，在上述較為寬泛規(guī)定的基礎(chǔ)上，需要進一步科學地明確和細化各類醫(yī)?；鹗罩н\營全國性統(tǒng)一目標，并根據(jù)各地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟發(fā)展水平、價格總水平等外在因素和繳費水平、待遇水平、報銷比例和范圍（起付線、封頂線、基本診療項目、基本藥物范圍）、支付方式等內(nèi)在要素，彈性化設(shè)計符合區(qū)域特征的基本醫(yī)保基金收支運營細則。

2．建立醫(yī)保基金收支預(yù)警系統(tǒng)

充分運用基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的收支數(shù)據(jù)，引入壽險精算學基金長期平衡測算方法，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的收支運營目標，適時適度提高基本醫(yī)保待遇水平。篩選出覆蓋人口規(guī)模、流動人口指標、人均繳費基數(shù)、財政補貼標準、報銷比例、待遇水平、基金當期結(jié)余率、基金當期赤字率、基金累計結(jié)余率、基金累計赤字率、基金保值增值等關(guān)鍵、有效的評價指標，通過科學測算確定調(diào)整幅度、基金結(jié)余率水平和基金赤字率水平，構(gòu)建基金收支風險預(yù)警系統(tǒng)，對醫(yī)療保險基金可能出現(xiàn)的風險作出預(yù)判，加強對基金收支運行狀況的監(jiān)管。

3．盤活基本醫(yī)保沉淀資金

第一，積極盤活醫(yī)保個人賬戶資金。廣東、福建、浙江等省探索將個人賬戶改造成家庭賬戶，個人賬戶資金可以為家庭成員繳納參加基本醫(yī)保的保費；江蘇泰州規(guī)定，個人賬戶資金可以用于參保者健康體檢和住院醫(yī)藥費用的自付部分；江西宜春規(guī)定，個人賬戶資金可以支付預(yù)防接種和健康體檢費用；沈陽、蘇州等地規(guī)定，個人賬戶資金可以購買商業(yè)醫(yī)療保險。本文認為，現(xiàn)行制度中的醫(yī)保個人賬戶并不具備疾病風險分擔功能，僅是參保者的個人儲蓄和即期收入。上述醫(yī)保個人賬戶創(chuàng)新實踐值得肯定，但難以消除個人賬戶的制度缺陷。改造醫(yī)保個人賬戶的思路在于，統(tǒng)一現(xiàn)行社會保險制度中的所有個人賬戶和個人的住房公積金賬戶以及企業(yè)年金賬戶，以家庭為單位整合成家庭單一賬戶，賬戶資金提供家庭成員一攬子保障和投資計劃，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、住房、教育、投資資產(chǎn)、家庭財產(chǎn)保險等，政府所要做的僅是對各項支出計劃設(shè)計一個上限。第二，謹慎地消化基本醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶沉淀資金。人口老齡化、困難群體和離退休參保者繳費不足以及居民不斷提升的醫(yī)療衛(wèi)生需求必將放大未來醫(yī)保支出水平，須謹慎而又適當?shù)刂贫ɑ踞t(yī)?；鸾Y(jié)余水平。2014年初城鄉(xiāng)居民大病保險試點展開，保險籌資由現(xiàn)有醫(yī)?；鸾Y(jié)余解決，即從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出結(jié)余基金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險。本文認為，大病保險籌資在不增加城鄉(xiāng)居民繳費負擔的同時，消化了基本醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的沉淀資金，值得肯定。但需要科學地進行測算，以防基本醫(yī)保基金赤字，影響正常支付。

作者：董黎明單位：安徽財經(jīng)大學財政與公共管理學院