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一、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性

（一）適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟需求隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，形成了多種勞動用工制度并存的格局。基本醫(yī)療保險在用藥種類、診療項目和服務(wù)設(shè)施等方面都有一定程度的限制，為滿足不同人群的實際醫(yī)療需要，只有建立以基本醫(yī)療保險制度為主體，多形式、多層次的補充醫(yī)療保險制度為輔的醫(yī)保制度，才能切實保障勞動者的切身利益。

（二）提高了企業(yè)集體職工醫(yī)療保險待遇。按照基本醫(yī)療保險“廣覆蓋、低保障”的原則，難以滿足職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。企業(yè)補充醫(yī)療保險對落實“更加注重以人為本，更加注重保障和改善民生”和“建立多層次醫(yī)療保障體系”的政策，減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，吸引和留住人才，調(diào)動職工積極性，保障企業(yè)職工身心健康，促進企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。

（三）補充醫(yī)療保險有利于穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍。本企業(yè)是典型的老集體企業(yè)，由于歷史原因，造成特殊的集體制企業(yè)群體。在職集體職工總數(shù)近200人，退休集體職工也有近300人，年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化。近年來患重大疾病的人數(shù)更是呈不斷上升的趨勢，住院治療人數(shù)每月高達幾十人。在保障職工基本醫(yī)療保險的前提下，企業(yè)盡其所能增加補充醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)，有助于穩(wěn)定職工隊伍，體現(xiàn)“以人為本”“和諧發(fā)展”的企業(yè)正能量。

（四）補充醫(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了更大的空間，使集體職工獲得更大的醫(yī)療保障和實惠。

二、補充醫(yī)療保險的基本原則

根據(jù)企業(yè)的實際生產(chǎn)經(jīng)營狀況受市場經(jīng)濟和政策影響，企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的制定和繳費方式也會不同。企業(yè)制定方案時應(yīng)遵循遵章守法、量力而行、合理負(fù)擔(dān)、針對實用的原則。有效提高參保人員的保障意識和保障水平

（一）合法性原則企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要遵守國家的法律法規(guī)，遵循國家勞動保障相關(guān)條例，切實保障企業(yè)職工的合法權(quán)益，不要以為補充醫(yī)療保險只是本單位內(nèi)部的事，任意決策，釀成違章違法行為。

（二）合理負(fù)擔(dān)原則企業(yè)補充醫(yī)療保險方案應(yīng)遵照合理負(fù)擔(dān)的原則。企業(yè)和參保人員共同繳費，各自合理分擔(dān)，高效利用，也可根據(jù)實際情況由企業(yè)單獨承擔(dān)，使其真正發(fā)揮應(yīng)有的價值。

（三）針對性的原則補充醫(yī)療保險其目的主要是根據(jù)實際情況解決基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的，其次是患重大疾病的集體職工醫(yī)療費用個人承擔(dān)費用過大的問題。切實解決困擾個人遇到重大疾病時個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重的困境，努力向著醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低的方向發(fā)展，以達到補充醫(yī)療保險方案的目的，要有針對性的要求，體現(xiàn)“雪中送炭”的精神。

（四）以人為本的原則。企業(yè)在制定補充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與地方基本醫(yī)療保險制度相銜接，本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工醫(yī)療保險待遇，穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍。

三、建立企業(yè)集體職工補充醫(yī)療保險的條件

（一）須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納相關(guān)費用。

（二）在確保經(jīng)濟效益不受影響的情況下，及時繳納其他社會保險費用。

（三）在醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇情況下，建立科學(xué)的可持續(xù)性的補充醫(yī)療保險體系。

四、補充醫(yī)療保險的基本設(shè)想

（一）目前公司試行補充醫(yī)療保險的情況

1、本企業(yè)較早地試行了補充醫(yī)療保險辦法，其籌集標(biāo)準(zhǔn)與管理方式近幾年來沿用《企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法(試行)》（太原熱電制[2006]94號）文件中的相關(guān)規(guī)定。本企業(yè)目前的補充醫(yī)療保險基金的使用辦法是：對超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌封頂線的部分由該企業(yè)補充醫(yī)療保險基金分別按住院費用的80%、門診費用的70%的比例來支付。最高支付額為15萬元。對于未劃入重大疾病范圍的但符合有關(guān)規(guī)定的慢性病種的職工，其個人賬戶結(jié)零后，一般門診就醫(yī)時產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險支付百分之五十，，當(dāng)年最高支付限額為1000元。以完善現(xiàn)行的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險制度的作用，因此制定補充醫(yī)療保險制度既具有現(xiàn)實意義又具有長遠的歷史意義。

2、繳費的方式與比例本企業(yè)的補充醫(yī)療保險費用由企業(yè)繳納，職工個人不繳費。保險對象是基本醫(yī)療保險的參保人員。企業(yè)按照國家有關(guān)文件的規(guī)定，按上年企業(yè)工資總額的一定比例提取，作為補充醫(yī)療保險費用，且直接從成本中列支。該費用納入專戶，?？顚Ｓ?，與基本醫(yī)療保險分別建賬，單獨核算。

3、商業(yè)醫(yī)療保險方面，公司目前實行住院費用個人自付部分超過3000元者方可報銷。即：個人自付部分超過3000-5000元按個人自付部分15%報銷，5000元以上按個人自付部分的20%報銷。

（二）完善后的補充醫(yī)療保險基金的使用范圍

1、需要長期吃藥的患慢性病人員對于所患疾病不在基本醫(yī)療保險中的大額疾病項目的，但又需要長期服藥的，而且其帳戶劃撥額與實際醫(yī)藥費差別太大的群體大都是65歲以上的退休人員。他們的退休收入偏低，醫(yī)療包袱太重。因此，企業(yè)需為職工尋求一個合理的解決辦法，減輕其負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。

2、“大病”等人員對于超過最高支付限額的病例，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，職工個人難以承受。我公司從2003年基本醫(yī)療保險改革以來，對于這種特殊的“大病”及“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療保險很難解決，原企業(yè)補充醫(yī)療保險方案也力不從心的情況。因此，面對這一難題我們應(yīng)對的方法是：企業(yè)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險中特殊病例的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，科學(xué)、合理地進行資金籌集和承保能力的測算，保證籌集到相對足夠的醫(yī)療費用，應(yīng)對此類情況。并且分別制定針對大額疾病門診、住院費用和一般疾病門診的補充醫(yī)療保險支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。五、報銷方式及標(biāo)準(zhǔn)。本企業(yè)補充醫(yī)療保險基金完善后的使用辦法是：

（一）大額疾病門診、住院費用采取的支付標(biāo)準(zhǔn)為：對于未超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的費用，在基本醫(yī)療保險支付后個人負(fù)擔(dān)的費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險為在職集體職工支付30%，為退休集體職工支付60%；

（二）對于超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的情況，在基本醫(yī)療保險支付后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險為集體職工支付85%。

（三）對于大額疾病門診、住院費用的補充醫(yī)療保險最高支付額可達15萬。可依據(jù)地方基本醫(yī)療保險中大額疾病保險的最高額度來調(diào)整。

（四）對于不在基本醫(yī)療保險大額疾病保障范圍內(nèi)，但又需要長期服藥，所患疾病屬于慢性病種的職工，其個人賬戶結(jié)零后，一般門診、急診定點藥店費用的企業(yè)補充醫(yī)療保險采取限額給付的方式。限額給付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工不超過2000元年/人，退休人員不超過3000元年/人。

總之，制定補充醫(yī)療保險制度，其目的是為了彌補基本醫(yī)療保險的欠缺和適應(yīng)人們不斷增長的醫(yī)療需求。企業(yè)可根據(jù)參保人員的實際情況，進行合理規(guī)劃和分配使用。制定切實可行的方案，使有限的資金發(fā)揮最大的作用。更加合理、有效的發(fā)揮其功效。同時對補充醫(yī)療保險制度出現(xiàn)的各類情況，科學(xué)統(tǒng)計，精心調(diào)查分析，在翔實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上針對性地，最大限度地為企業(yè)職工提供醫(yī)療保障。因此，能否建立比較完善、切實可行的補充醫(yī)療保險體系，關(guān)乎到基本醫(yī)療保險制度改革的順利推進、關(guān)乎到職工的切身利益、關(guān)乎到民生大計及社會的和諧穩(wěn)定。應(yīng)本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工生活水平，穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍，建立此項制度，更有助于提高其歸屬感，增強企業(yè)凝聚力。并且，根據(jù)現(xiàn)有的運行情況，我們應(yīng)不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，勇于探索、敢于創(chuàng)新，使得補充醫(yī)療保險制度更為完善，發(fā)揮其最大的效益。我們應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的運行情況，不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，勇于探索、敢于創(chuàng)新，使得補充醫(yī)療保險制度更為完善，發(fā)揮其最大的效益。

作者：傅海蓉單位：大唐太原第二熱電廠