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      基本醫(yī)療保險管理及提升的問題

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      基本醫(yī)療保險管理及提升的問題

      [摘要]基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度,也是社會保險制度中最重要的保險種類之一,而基本醫(yī)療保險的管理是基本醫(yī)療保險能否很好的實施、勞動者能否得到應有待遇的前提保障,其直接關(guān)系到能否減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟壓力,因此,探討基本醫(yī)療保險管理的有效方案,并運用于具體實踐是很有必要的。基于此,本文分別分析了異地就醫(yī)、城鎮(zhèn)職工門診、三甲醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題,并提出了解決措施。

      [關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險;管理;提升

      在信息化高速發(fā)展的今天,各行各業(yè)都在突飛猛進,人們的個人修養(yǎng)和認識水平也在不斷提高,關(guān)注健康,減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題,而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險的管理是醫(yī)保順利實施的基礎(chǔ),所以,本文根據(jù)實際情況,分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題,提出了一些醫(yī)保管理措施。

      1異地就醫(yī)

      1.1異地就醫(yī)存在的問題異地就醫(yī)結(jié)算困難,就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付,再回到當?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門,流程繁瑣,且整個過程時間也很漫長,有些地區(qū)最少要幾個月甚至更長。個別地區(qū)職工的醫(yī)??ê歪t(yī)療保險相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用,除了定點醫(yī)院,其他醫(yī)院都是全費醫(yī)療。1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,加強省內(nèi)異地就醫(yī)的管理,建立和完善信息化醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算平臺,根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個人信息、病例內(nèi)容和費用結(jié)算情況等信息建立信息庫,藥品、醫(yī)療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標準,規(guī)范管理,完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法,簡化結(jié)算流程,提高結(jié)算效率,從而實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算,設(shè)立異地就醫(yī)辦理機構(gòu),負責省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。1.3加強異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)加強對異地就診人員的管理,把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點進行分類,實行管理責任制,切實做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對于退休人員,其在異地定點醫(yī)院和零售藥店享有和當?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理,跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險應支付的部分,可以通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平,加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級集中,統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等,通過省級異地就醫(yī)結(jié)算,完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào),逐步通過建立信息平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。1.5進一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策規(guī)范醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理,財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況,不斷完善有關(guān)的會計核算辦法,根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)的具體用款計劃,依照相關(guān)規(guī)定及時全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費用。加大醫(yī)療保險費用的資金投入,提高相關(guān)部門的支持力度,確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費的有效落實。

      2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理

      2.1存在的問題2.1.1醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善,定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后,甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)根本沒有計算機,藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作,門診發(fā)票的打印都是脫機進行,有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離,發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)沒有進行網(wǎng)絡(luò)連接,缺乏系統(tǒng)的管理,沒有專門的監(jiān)管機構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費,結(jié)算后再報銷醫(yī)保部分,這種情況下,醫(yī)療所用的費用越高,按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式,在某種程度上,鼓勵了醫(yī)院為患者提供更高價的服務(wù),還有一些人為了牟取私利,甚至會出現(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費用的違規(guī)行為。2.1.3定點單位的違規(guī)行為在一些定點醫(yī)療機構(gòu),計算機的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接,發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發(fā)票,誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等,甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品,騙取醫(yī)保費用。還有些醫(yī)療機構(gòu)為了營業(yè)額等私利,擅自使用門診慢性病的定點資質(zhì)。2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險管理的措施2.2.1建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)建立健全獨立的醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構(gòu),專門負責醫(yī)療保險的基金管理、使用和運營的監(jiān)管工作,不斷提高醫(yī)療保險基金核查的專業(yè)性和自主性,這樣不僅可以提高工作效率,而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題,找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷,隨時發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞,督促定點醫(yī)療單位或經(jīng)辦機構(gòu)及時進行修正,確保基本醫(yī)療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍,做到用藥合理,有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī),亂用藥現(xiàn)象,為醫(yī)保費用審核提供費用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費的結(jié)算方式可采取按病種付費,通過科學、合理的數(shù)據(jù)測算,確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應付費用的支付標準,超過標準的部分可以通過參?;颊叩那闆r說明和專家會診結(jié)果,確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制,加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度,使相關(guān)部門通力協(xié)作,確保醫(yī)?;鸢踩?、有效的使用,對于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應的處分,從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

      3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險管理

      3.1存在的問題隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展,物價水平的不斷提高,人們對健康水平的要求也越來越高,個別患者為了套取醫(yī)保資金,通過關(guān)系住進醫(yī)院,占著床位,不顧及真正需要住院的患者需求,嚴重影響醫(yī)院的正常秩序,且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量,同時,由于三甲醫(yī)院是地方最先進的醫(yī)院,信譽和知名度也導致前來看病的患者增多,而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費達不到患者需求增加的水平,且由于醫(yī)保費用的控制比較嚴格,致使三甲級醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中,既要面對參?;颊呓】敌枨蟮母咭?,又要考慮到本單位醫(yī)保費的具體支付能力,同時還要顧及醫(yī)院的增收問題,因此,經(jīng)濟壓力大,管理困難重重。3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理的措施成立專門的監(jiān)管機構(gòu),建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險制度,并做好相關(guān)病例的審核工作,不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查,抽查病例為當月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規(guī)行為,一旦發(fā)現(xiàn)問題,按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴格執(zhí)行自費藥品患者家屬簽字制度,降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征,當病情確實需要使用時,必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中,大力加強和規(guī)范收費行為,嚴禁亂收費現(xiàn)象,不得分解收費、重復收費,不得私自巧設(shè)項目擅自收費,隨意更改收費標準,對各種違章行為嚴懲不貸。

      4結(jié)語

      隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,人們生活水平的不斷提高,人們對健康的要求也越來越高,而基本醫(yī)療保險是健康的前提保障和有力后盾,因此,加強和提升基本醫(yī)療保險的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下,只有緊跟時展的步伐,提升基本醫(yī)療保險的管理水平,為患者解決后顧之憂,才能促進經(jīng)濟發(fā)展和社會的進步。

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      作者:李濤 劉庚 單位:濱州市中心醫(yī)院

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