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1對象與方法

1.1對象

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn):2001年8月至2002年2月入住四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,擇期行脊柱、髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)的病人。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):①骨折內(nèi)固定術(shù)后取內(nèi)固定者。②行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者。③脊髓損傷伴截癱者。④術(shù)前>3d未解大便者。⑤有習(xí)慣性便秘者。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病情變化轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護>24h者。②術(shù)后3d內(nèi)轉(zhuǎn)出骨科者。③飲食習(xí)慣不同的少數(shù)民族病人。④有消化性潰瘍或消化道息肉等高纖維膳食禁忌證者。

1.2方法

1.2.1分組:由于飲食教育措施包括書面閱讀資料和口頭講解,同病室病人間極易相互影響,故以病室為單位,采用隨機區(qū)組分配的方法決定進入實驗組或?qū)φ战M的病人。兩組共納入120例,實驗組60例,對照組60例。實驗組中1例轉(zhuǎn)ICU,1例在3d內(nèi)轉(zhuǎn)出骨科,1例取消手術(shù),均被剔除,實際病例數(shù)為57例;對照組中1例轉(zhuǎn)ICU被剔除,實際病例數(shù)59例。兩組一般情況見表1。

1.2.2教育方法:①實驗組:由專人為病人發(fā)放飲食教育資料,并進行相關(guān)知識講解。分2次進行,首次在術(shù)前1d,發(fā)給病人資料并向病人及家屬講解術(shù)后合理的進食方法,首次教育內(nèi)容相對固定。第2次教育一般在術(shù)后第2日,先觀察病人術(shù)后第1日的進食情況、食欲情況、食物種類,再根據(jù)病人提出的問題予以回答,并給予相關(guān)教育指導(dǎo)。第2次指導(dǎo)有針對性,相對較靈活。②對照組未給予額外的教育。

1.2.3資料收集方法:時間為從手術(shù)當(dāng)日開始直至術(shù)后第6日,或追蹤至術(shù)后首次解出大便。內(nèi)容包括術(shù)后首次進食直至術(shù)后第6日的進食種類及量,首次排便情況,病人的飲食行為及對相關(guān)問題的認識。為保證資料收集標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一,預(yù)先對3位資料收集員(非教育者)進行培訓(xùn),并在每位參與者預(yù)收集資料2d后集中討論遇到的問題及解決的辦法。由于術(shù)后前3d的飲食結(jié)構(gòu)將直接影響到病人術(shù)后的首次大便情況,故將術(shù)后前3d進食資料分為主食類(包括米飯、面食、糕點)、蔬菜類、水果類、肉食類(包括豬肉、雞、鴨、魚、兔等畜禽類及水產(chǎn)品)、蛋奶類5個項目進行統(tǒng)計。

1.2.4便秘評分方法:為使評價便秘的指標(biāo)客觀化,本研究采用頭腦風(fēng)暴法(Delphi)[2]把便秘的定性評價轉(zhuǎn)化為定量評分,使之具有更好的可操作性。方法:①邀請骨科、臨床營養(yǎng)科和相關(guān)醫(yī)療護理專家(副教授以上職稱)9名,列出與診斷非腹部手術(shù)后病人便秘相關(guān)的判斷因素,并按其重要性排序。②把第1步所得的相關(guān)項目制成表格,再次請上述9位專家為每一項目賦予權(quán)重值。③

1.2.5統(tǒng)計方法:用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包,對分類計數(shù)資料進行χ2檢驗,分組計量資料行t檢驗,并對與便秘相關(guān)的多因素行多元線性逐步回歸分析,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后各類食物進食率比較根據(jù)資料分別統(tǒng)計出各類食物的進食人數(shù),并與當(dāng)日該組進食總?cè)藬?shù)相比,計算出該組病人該類食物的進食率。

2.2兩組各類食物進食量比較

2.3兩組便秘情況比較實驗組的便秘評分為3.06±3.61分,對照組的便秘評分為5.04±3.62分。兩組比較對照組明顯高于試驗組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.99,P<0.05)。

2.4與便秘相關(guān)的多因素多元線性逐步回歸分析為綜合分析飲食相關(guān)因素對便秘發(fā)生與預(yù)防的影響,把病人術(shù)后第1、2、3日攝入的主食、蔬菜、水果量,以及年齡、手術(shù)部位、麻醉時間等可能與便秘相關(guān)的因素采用多元線性逐步回歸分析,結(jié)果建立如下回歸方程:Y^=5.532-0.013X(Y^為便秘評分,X為術(shù)后第1日主食量)。由方程可知,以上各因素中僅術(shù)后第1日主食量與術(shù)后便秘評分有統(tǒng)計學(xué)意義,且術(shù)后第1日主食量與降低術(shù)后便秘的發(fā)生有關(guān)。

3討論

病人教育是醫(yī)院健康教育的重要內(nèi)容之一。通過教育可提高病人的住院適應(yīng)能力和自我保健能力,幫助病人較快恢復(fù)健康,而其中飲食教育又是病人教育的重要組成部分。

3.1飲食教育能有效降低骨科術(shù)后病人便秘的發(fā)生本研究發(fā)現(xiàn),通過對病人實施術(shù)前及術(shù)后的飲食教育,實驗組術(shù)后首次大便評分為3.06±3.61,明顯低于對照組5.04±3.62(P<0.05),提示飲食教育能有效降低術(shù)后病人便秘,即該實驗所采用的飲食教育措施對預(yù)防病人術(shù)后便秘有效。

3.2飲食教育的必要性

3.2.1術(shù)后進食的食物種類不合理:通過分析發(fā)現(xiàn),實驗組經(jīng)過飲食教育,其主食類、蔬菜類的進食比例高于對照組。但按照中國營養(yǎng)學(xué)會為中國居民推薦的平衡膳食寶塔,人群中谷類食物(即主食類)、蔬菜類及水果類等食物(特別是前兩類),不論病人以植物性食物為主,還是以動物性食物為主,均應(yīng)出現(xiàn)在日飲食中[3]。然而我們發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后前3d的主食類進食率均不足100%,蔬菜類的進食情況更差,對照組術(shù)后前3d的蔬菜類進食率均<70%,而實驗組在術(shù)后第2、3日的蔬菜類進食率均高于對照組(P均<0.05),提示有必要對病人及家屬進行再次強化教育。兩組病人的水果類、肉食類和蛋奶類進食比例較接近,顯然病人及家屬對該幾類食物較重視。分析原因可能是:①病人及家屬重視水果而忽視蔬菜類食物,或認為水果可以替代蔬菜,或未認識到蔬菜類食物對機體的重要性。②醫(yī)院供應(yīng)的飲食類別在一定程度上影響了病人對食物的選擇。

3.2.2食物進食量不合理:按照擇期手術(shù)每天所需能量計算[4],兩組每日需供應(yīng)主食量150~250g。實驗組除術(shù)后第1日進食量不足150g外,術(shù)后第2、3日進食量均達150g,而對照組術(shù)后進食量均不足150g的最低標(biāo)準(zhǔn),且兩組術(shù)后第1、2日主食量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從兩組進食蔬菜的情況比較可知,實驗組術(shù)后前3d蔬菜的進食量均高于對照組,且第3日兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上分析提示,術(shù)后第2日的再次教育提高了病人對蔬菜的重視程度,同時也說明病人的飲食教育需反復(fù)強化。兩組病人進食的水果、肉食及蛋奶類的量基本達到或超過居民平衡膳食寶塔的要求,且攝入量非常接近,說明病人及家屬重視對水果、肉食及蛋奶類的攝入。

3.2.3術(shù)后進食時間過度推遲:從多元線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn),在與病人便秘相關(guān)的多種因素中,僅術(shù)后第1日的主食量與術(shù)后便秘評分存在直線負相關(guān)關(guān)系(Y^=5.532-0.013X),且如果術(shù)后第1日的主食量能保證>150g,便秘評分即可<3.6分,則基本可以防止便秘的發(fā)生。這進一步提示我們,術(shù)后早期恢復(fù)飲食是預(yù)防便秘的關(guān)鍵。此外,病人及家屬對有關(guān)飲食營養(yǎng)的認識還存在其他誤區(qū),如不恰當(dāng)?shù)氖澄锝捎^。從調(diào)查表中發(fā)現(xiàn),關(guān)于骨科病人有無食物禁忌的問題,回答沒有禁忌的僅60例(實驗組、對照組各30例),認為有禁忌的56例(實驗組27例,對照組29例),兩組沒有差別。說明飲食教育僅在一定程度上改變了病人的飲食認識和行為。健康教育中有關(guān)知、行、信的理論認為:知(知識和學(xué)習(xí))是基礎(chǔ),信(信念和態(tài)度)是動力,行(包括產(chǎn)生促進健康行為,消除危害健康行為等行為改變過程)是目標(biāo),但知、信、行三者間存在因果關(guān)系,沒有必然性[5]。而且人類所有的行為模式都是在社會化和社會生活過程中從其他社會成員那里學(xué)習(xí)來的[6],通過學(xué)習(xí)來改變已有的行為相當(dāng)困難,其中有兩大關(guān)鍵步驟:信念的確立和態(tài)度的改變。由此可見,對病人進行健康教育以改變其長期的認識和行為不是一件輕而易舉的事。對于來自不同文化、信仰、地域、民族、經(jīng)濟基礎(chǔ)的病人,由于其飲食習(xí)慣受到種種習(xí)俗與認識的影響,往往千差萬別,因此要改變其中的不合理成分,必須對其進行反復(fù)、多次強化,同時還需要傳授大量健康教育知識,所以護理人員所承擔(dān)的健康教育工作任重道遠。

4小結(jié)

本研究結(jié)果表明,進行飲食教育確能有效降低骨科術(shù)后病人的便秘評分,即能夠降低術(shù)后便秘的發(fā)生;飲食結(jié)構(gòu)不合理主要是術(shù)后主食、蔬菜類的攝入量不足;而術(shù)后未及時恢復(fù)飲食,進食時間過度推遲,也是加重便秘的重要因素。因此,飲食教育的重點應(yīng)放在強調(diào)術(shù)后適宜的主食量和蔬菜量上面,特別應(yīng)該重視病人術(shù)后第1日的進食情況。